İntrauterin Gelişme Geriliği
Fetal İzlem
FETUS
prenatal
İUGG - Tanım
Önceden belirlenmiş
büyümenin
yakalanamaması
İUGG - Tanım
TANISAL ÖNEM:
 Perinatal mortalite 120/1000
Perinatal mortalite / morbiditenin
 Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada
 Ölü doğumlar  % 40 İUGG
yüksek olduğu
 İntrapartum asfiksi oranı  % 50
 Erken ve uygun perinatal tanı + yaklaşım  PNM/M 
fetal büyüme potansiyeli yetersizliği
UA / AEDF
Olgu 1 (bebek Ç.)
• 31 y, G3 P1 A1 Y1
• SAT  30+6 hafta
UA / RF
• USG  25+5 hafta
• Asimetrik IUGR
• AFI: 7 cm
MCA-PI / BSE
• EFW  780 ± 104 g
4
 UA  AEDF + RF
 MCA  BSE
 Oligohidramnios
 DV  PI 
Karar: doğum
Umbilikal ven kan analizi
– PO2: 17.1 mmHg (48.97)
– PCO2: 48.7 mmHg (35.87)
– pH: 7.223 (7.48)
– HCO3: 19.6 mmol/ (24.6)
– BE: -8.2 (-2.4)
– Glukoz: 92 mg/dl
Doğum ağırlığı 850 g
Olgu 2 (bebek M.)
• 24 y, G2 P1 Y0
• SAT  30+1 hafta
• USG  26+1 hafta
• Asimetrik IUGR
• AFI: 5 cm
• EFW  764 ± 102 g
 UA  AEDF
 MCA  BSE
Karar: yakın izlem
 Oligohidramnios
8
3. hafta
1. hafta
2. hafta
Umbilikal kord kanı analizi
– PO2: 13.2 mmHg (39.6)
Karar: sectio
Doğum ağırlığı 795 g
– PCO2: 56.7 mmHg (35.66)
– pH: 7.117 (7.478)
– HCO3: 17.9 mmol/L
– BE: -12.0
– Glukoz: 49 mg/dl
Olgu 3
• 21 y, G1 P0
• SAT  26 hafta
• USG  23 hafta
• Simetrik IUGR
• Doppler normal
Karar: yakın izlem
• AFI normal
• Patolojik u/s bulgusu yok
• Kordosentez: 46, XY
• Fetal seroloji negatif
Cornelia de lange
ayırıcı tanı
İUGG – takip
USG
Anamnez
 İlk trimester ölçümler
obstetrik öykü
 Fetal biometri
maternal koşullar
 Amniotik sıvı volümü
 Doppler
doğru SAT
İUGG - Tanı
IUGG
Sensitivite
EFW
AC
% ölçümler%
USG
65.8
62.2
BPD
Spesifite
88.9
HC
90.7
HC/AC
%
AC/FL
%
AC (mm)
49.1
28.9
AC+
Doppler
%
83.7
47.8
sensitivite
87.8
PPV
63.6
67.3
47.1
NPV
AC
89.8
89.8
84.8
81.3
EFW+Doppler
FP
8.6
FL
7.2
12.6
7.2
sensitivite
FN
7.8
oranlar
8.0
11.6
spesifite
47.8
63.3
86.0
spesifite 16.2 61.5
Gebelik Haftası
Ott WJ, 2002
İUGG – ayırıcı tanı
 Yanlış SAT
Yanlış SAT / Yapısal küçüklük
 SGA
 Fetal anomali
 fetal büyüme kısıtlılığı
AC (mm)
USG
 Fetal anomali yok Yapısal
 Fetal hareketYanlış
normal
SAT
 AFI normal
 Doppler normal
 etyoloji ?
Gebelik haftası
İUGG – ayırıcı tanı
fetal anomali
AC (mm)
USG
 Fetal anomali var
Anomalili
fetus
 İUGG: simetrik / asimetrik
 AFI normal / poli / oligo
 Doppler:
 uterin: genelde normal
Gebelik haftası
 umbilikal: normal / patol.
İUGG – fetal büyüme kısıtlanması
 Yanlış SAT
 SGA
 Fetal anomali
 fetal büyüme kısıtlılığı
 etyoloji ?
USG
AC (mm)
 Fetal anomali yok
 İUGG asimetrik
İUGG
 AFI sınırda normal / oligo
 Fetal hareket 
 Doppler: uterin / UA patol
Gebelik haftası
Etyoloji
İUGG
previa / ablasyo
uteroplas perf 
Hipoksi
kr inflam
kronik
HT
infarkt
PE
Asfiksi
Perinatal tromboz
mortalite/ (x10)
plasentit / vaskülit
myom
UTEROPLASENTAL
Mekonyum aspirasyonu
ödem
konn. doku hast
Nekrotizan
Perinatal koryoamnionitis
morbidite
uter.
anom enterokolit
koranjioma
Serebral kanama
Polisitemi
DM
Hipotermi
kalp
hast
Hipoglisemi
akciğer
hast
böbrek
hast
Enfeksiyon
anemi
ilaç kullanımı
sigara, alkol
İUGG
Neonatal morbidite
enfeksiyon
kalpmorbidite
anomalileri
Erişkinde
malformasyon
kromozom anom
Uteroplasental hipoperfüzyon
90
%
80
Perinatal
fetal kayıp
IUGR
100
14 12.5
100
%
80
70
75
60
60
50
50
40
40
30
25
20
20
10
0
0
0
<28 28-36 >36wNormal
Moldenhauer 2003
Maternal
kayıp
Mortalite / 100,000 canlı doğum
Desidual
arteriolopati
24 26 28 30 32 34 36 38 4042
Doğumda gebelik haftası
Yu 2007
12
10
8
6
4
2
0
23 25 27 29 31 33
Gebelik haftası
11.2
3.3
0.5
≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37
Doğumda gebelik haftası
Mortalite ABD 1979-1992
İUGG – plasental hipoperfüzyon
Amaçlar
Araçlar
 Öngörü, risk altındaki fetusun algılanması

anamnez
 1. trimester
 Serum
analitleri
 Doppler
 Gebeliğin yönetimi (anne – fetus)
 Doppler
 klinik
 Doppler
USG
 İdeal doğum zamanının belirlenmesi

Doppler

gebelik haftası
 YDYB
İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü
Spiral artelerde yetersiz
trofoblastik invazyon
Plasental faktörler
2.5
PAPP-A
2.5
2.5
PLGF
PP13
Plasental hipoksi
1.5
1.5
1.5
1.0
Trombosit ve endotelial
hücre aktivas. - hasar
Plasental hipoperfüzyon
+ PE
MoM
2.0
MoM
2.0
MoM
İnflamatuar sitokinlerin
salınımı
2.0
1.0
1.0
0.5
0.5
0.5
0.0
0.0
0.0
Erken PE : <34 hf Preterm PE : 34-37hf
Term PE : >37
İUGG – 11-14 hafta risk öngörüsü
Uterin arter PI MoM
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Normal
Erken Preterm Term
PE
PE
PE
Nicolaides, Detti 2006
İUGG / Doppler - uterin arter
Geb. yok veya
1. trim.
Erken 2. trim.
Geç 2. trim.
Uteroplasental
Hipoperfüzyon
/ Erken Öngörü
Diastolik
adaptasyon
<IUGG
24 hafta
<PE
26 hafta (geç adaptasyon)
DEKOLMAN
FETAL KAYIP
PRETERM DOĞUM
İUGG / Doppler - UA
Umbilikal arter PI
Plasental villöz hasar
>%30
>%40-50
Giles WB et al. BJOG1985
>%70
İUGG / Doppler - MCA
 Fetus hareketsiz
PSV
 Ekranın %50’ni kaplamalı
NORMAL
70
50
BKE
 Gate aralığı 1 mm
 İnsonasyon açısı 0 derece
 2-3 kez tekrarlamalı
PSV   pO2 ve
 pCO2Mortalite / Morbidite öngörüsü
Perinatal
GH
(MCA fetal
– PI’ye)
tercih edilir:
• Azalmış PIMCA – PSV
Kronik
hipoksi
- PI: doğum
kayıpredistribüsyon
öncesi normalleşebilir
Yüksek
PSVveya fetal
Fetal
- PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir2-3 hafta
Patolojik
interval
ancak yüksekliğini
korur, NST
normalleşmez
İUGG / Doppler - DV
Pulsed
Doppler
örneği
0.5-1 mm
 Venöz
Doppler
arteriyel
sistemden
sonra
insonasyon
açısı
< 30bozulur
derece
Hecher K, 2001
Düşük filtre (50-70Hz)
Süpürme hızı (2-3cm/sn)
 Ventriküler fonksiyon ve
Fetal
hareketyükü
ve solunumun
kardiyak
yansıtır
olmadığı dönemlerde
 Anormal DV = Kötü
perinatal sonuç
Baschat AA, 2000
İUGG / Doppler - AoI
Aortik
isthmus
 AoI
kan
akımı indeksi (IFI)
sol subklavien
arter 
 plasental
d.arteriosus
Serebral
impedans
impedans farkını yansıtır
Normal koşullarda
 RV dolaşım  LVsistolik
dolaşım
velosite + diastolik velosite
Plasental
impedans
< serebral impedans
IFI
=
RV – LV paralel outflow
sistolik
velosite
sistemi
IFI
> 1arasında dengeleyici link
İUGG / Doppler - AoI
İUGG
Plasental impedans  
Umbilikal akım 
% 50 : AoI akım değişmez
% 75 : AoI akım  retrograd
IFI < 1
myokard O2  
IFI  LV fonksiyonu  
 serebral perf.  
 nöromorbidite  
 postnat duktal bağm.
Amniyotik sıvı
 Gerçek OH (< 500 ml) tanısında U/S sensitivite: 6.7%
Maagan et al, 1992
 OH (AFI ve/veya tek cep) 
< 0.5 cm
< 1.0 cm
< 2.0 cm
< 3.0 cm
AFI < 5.0 cm
Mercer 1984
Chamberlain 1984
Manning 1990
Halperin 1985
Phelan 1987
 Fetal mesane volümü + AFI ??
Sherer & Langer, 2001
Amniyotik sıvı
Standard
Oligohidramnios
prevalansı
AFI < 5.0cm
%8
En büyük cep<2.0cm
%1
Magann EF. Am J Obstet Gynecol, 2000
Biyofizik profil
Skor
Perinatal Mortalite ( /1000)
8-10
1.86
6
9.76
4
26.3
2
94.0
0
285.7
Manning FA; 1990
İUGG - NST
NORMAL
İUGG
NORMAL
İUGG
HASARLI
HASAR
ÖLÜM
HASARLIBEBEK
BEBEK
Metabolik asidoz - pH 
Periferal vasokonstriksiyon
Kateşolamin
Dokularda
hipoksi  taşikardi
Akselerasyon / variabilite 
Bradikardi / deselerasyon
HİPOKSİK
HASAR
HİPOKSİK
HİPOKSİKHASAR
HASAR
ÖLÜM
ÖLÜM
ÖLÜM
İUGG – izlem / yönetim
Bulgular
Yönetim
Kararlar
İUGG – izlem / yönetim
Umb. A
MCA
DV
KTG
P O2
pH
+ kompanse
Fetus: adapte
dekompanse
Fetus
Fetal Hipoksi
UA: S/D - PI artışı
dekompanse
plasental yetmezlik
Myokard disfonksiyonu
Fetal hipoksi ve asidoz
UA
Anormal
MCA
Anormal
DV
REDİSTRİBÜSYON
artışı
/ DV hızı
dilatasyonu
Fetal kalp
anormallikleri
RAAnormal
içi basınç
NST /
Anormal
Beyin,
BPP kalp, adrenal
perfüzyon 
Asidemi
Sonuç
Anormal
DV
Nörolojik Hasar
Myokard depresyonu
Doppler: ters a dalgası
Akciğer, böbrek, barsak
Variabilite 
UA - AEDF
MCA PI 
Baseline 
AFİ 
Ekojen barsak
Deselerasyon

İUGG – izlem / yönetim
Fetus adapte
+ kompanse
Fetus
dekompanse
Fetus dekompanse
PNM / M
Umblikal A.
Doppler
Anormal
Anormal
Anormal
MCA Doppler
Anormal
Anormal
Anormal
Venöz Doppler
Normal
Anormal
Anormal
NST / BPP
Normal
Normal
Anormal
İyi
Hafif asidemi
Hasar riski 
Asidemi
Nörolojik Hasar
Sonuç
Baschat 2002
Patol. UA
Doğumda gb hf
YD ağırlığı
Parametre
PN Mortalite
+ BSE
+ patol. venöz
Grup 1 (42)
Grup 2 (29)
Grup 3 (30)
35 (27-40)
31 (27-37)
30 (24-37)
1045 (6402250)etken
Anlamlı
1637 (550-2330)
0
1
RDS
gebelik haftası
0
0
IUMF
BPD
gebelik haftası
0
1
Neonatal kayıp
NECgereksin.
16 gebelik haftası
24
YDYB
1: patolojik
UA
Doppler
IVHsüresi Grup11.5
gebelik
(1-107)
34haftası
(4-120) 
Kalış
Neonatal
komp.
Dolaşım
yetm
690 (480-2233)
P
18
<0.0001
11
<0.05
7
<0.05
38
<0.05
90 (5-212)
<0.005
33
<0.05
gebelik haftası
Grup 2: +12BSE
RDS
IUMF
DV 17
1
7
BPD
PostpartumGrup
kayıp3: + patolojik
hiçbiri
venöz Doppler
12
NEC
1
1
6
IVH (grade 3-4)
0
0
2
Dolaşım yetm
3
4
17
Baschat 2000
UA-PI 
CPR 
UA - AEDF
BSE
UA - RF
DV - PI
UV puls.
DV - RAF
35
28
21
14
7
3
2
1
İUGG: Doppler patolojileri gelişim hızları
3: erken ve progresif
2: progresif
1: hafif ve non-progresif
KARAR
İZLEM
DOĞUM
Plasental rezerv değerlendirme:
en önemli araç Doppler
UA Doppler
 Normal ise, konservatif yaklaşım
 Anormal ise fetal iyilik halini belirlemek için
DV
KTG
BP
İUGG
Doppler UA / MCA
Normal
1-2 hf sonra Doppler
Normal
4 hf ara: fetal büyüme
1-2 hf ara: UA ve MCA
Normal
39.haftada doğum
Patolojik Doppler (UA-ARED)
≥ 34 hafta 
Diğer testler normal olsa bile doğurtulmalı
< 32 hafta 
32-34 Dekompansasyon
hafta 
(+)  doğum düşünülmeli
Akciğer barsak
matürasyonu ?
 ekojenik
Yenidoğan ünitesi koşulları ?
 kardiyomegali
 duktus venozusta PI artmış ve/veya ters a
 anormal NST (short-term varyabilite azalmış)
Patolojik Doppler (UA-ARED)
< 28 hafta veya 28-30 gebelik haftası + ARED 
 Hastaneye yatırıp yakın izlem önerilir
 Kortikosteroid
 Doğum
İzlem şekli
Maternal patoloji
BİREYSEL
BPS - NST
Doppler
Guideline no. 31, RCOG
İNTRAUTERİN GEÇEN SÜRE FETUS İÇİN
KAZANÇ / KAYIP ??
Hecher K et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001.
Preterm Bebeklerin Perinatal Mortalite
ve Morbiditesi
Sağlıklı
Morbidite
Mortalite
501-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
Williams 2001
1 gün kazanım
sürvi %3 (+)
Am J Obstet Gynecol, 2002
GRIT Study Group
GRIT Çalışması: İki yaşa kadar ölüm veya
ağır
handikap
Doğuma
kadar
geçen
median
süre
A randomised
trial of
timed
delivery
for the
Hemen doğum
İzlem
compromised
preterm
fetus:
short
term outcomes.
Hemen
doğum
İzlem
OR
doğurtulan grup:
0.9 gün
bekletilen
grup:29-34
4.9 gün
30-34
GH (başv./ doğum)
Toplamgebe
19
% 16 ülkesi
1.1 (0.7 – 1.8)
N=548
69 %
klinik
13 Avrupa
< 31 hafta
% 5 1400 (930-1940)
1200 (875-105)
Doğum
Ağırlığı (g) % 13
“fetusu bir an önce çıkarıp kurtarma” yaklaşımı desteklenmiyor...
Ölü doğum
2 (%0.7)
9 (%3.1)
Neonatal ölüm
23 (%7.8)
12 (%4.1)
Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT):
multicentred randomised controlled trial. Thornton JG, et al. Lancet. 2004 7-13; 364: 513-20
GRIT: Morbidite / Mortalite
7,7
8
7
7
6
5
4,1
% 4
4
3
3
2
1
0,7
0
SB
ND
Immediate
Disability
Delayed
Lancet, 2004
GRIT: PNM
100
84,4
72,2
80
60
PNM (/1000)
40
20
0
immediate
delayed
Sonuç: İUGG
• Erken başlangıçlı IUGG:
– Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli
– GRIT: Growth Restriction Intervential Trial
• İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek
– Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite % 1-2 azalır
– Hedef: Gebeliğin uzatılması
• Geç başlangıçlı IUGG:
–
–
–
–
>34 hf
Doğum haftası sorun değil
Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si
Özelliği
• UA indekslerinde patoloji gelişmeden izole beyin koruyucu etki (+)
• NST: reaktivite kaybı
– Hedef: Doğru teşhis, risk varsa doğum (gebelik haftasının
uzatılması değil)
Preterm + IUGR gebelikler
Kortikosteroid & Risk?
 Plasental yatak
 Umbilikal arter Doppler
 Beyin
 Akciğer
Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid
BTM  Beyin dolaşımı
I. vazokonstriksiyon
(0-3 saat)  serebral hipoperfüzyon
II. rebound re-perfüzyon
(4 saat süreyle)
 serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres 
 mitokondrial reaktif O2 maddeleri 
 lipid peroksidasyon 
 beyinde serbest radikal 
 serebral oksidatif hasar + apoptosis 
KORTİKOSTEROİD
Fetal organ / sistemlerde
büyüme – matürasyonda önemli düzenleyici
GENOMİK ETKİ
steroid resept
NON-GENOMİK ETKİ
steroid resept
terapötik doz
> terapötik doz
dokularda
matürasyon  + farklılaşma 
DXM > BTM
Doza bağlı
apoptos
mitoz inhibisyonu
 doku büyüme 
Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid
IUGR fetus + UA – ARED
BTM  (0-4 saat) Doppler değişiklikleri
UA diastolik akımın geri gelmesi / diastolik akımın düzelmemesi
 Fetal rezerv   
 MCA akımı 
 % 90 oranda akut fetal stres
 redistirbüsyonun kırılması
 serebral re-perfüzyon 
 % 40 olguda akut fetal stres
Sonuçlar
•
Gebelik haftası IUGR olgularında neonatal
mortalite-morbiditeyi olumsuz etkiler.
•
Patolojik Doppler + modifie BPP (±) olgularında
gebelik haftası nedeniyle beklemek fetusa
zaman kazandırır / kaybettirir ??
•
Doğum kararı için gold standart test hangisi?
• Doppler
• NST
• BPP
IUGG + AREDF ± patolojik venöz Doppler
N=49
1. AREDF
2. Venöz
n
Canlı
n (%)
<32 hf
1
9
4
(44)
0
1+2
10
2
(20) 2
toplam
19
6 (32)
1
21
1+2
toplam
>32 hf
Total
İUK
n (%)
2
NDK
n (%)
Gest
hf
Doğ
ağ.
PNM
(%)
5
(56)
30.1
995
56
(20) 6
(60)
28.7
819
80
(11)
11 (58)
18 (86)
0
3
(14)
34.1
1491
14
9
6
(67)
0
3
(33)
32.8
1251
33
30
24 (80)
0
49
28 (57)
2
68
6 (20)
(4)
19 (18)
20
31.4
43
İUGG – Perinatal mortalite
PNM %
Ort gb hf
Wienerroither H (Am J Obstet Gynecol 2001)
31
32-33
Wang KG (Acta Obstet Gynecol Scand 1998)
50
31-32
Hecher K (Ultrasound Obstet Gnecol 2001)
27
29-30
Madazlı R ( J Perinatol 2002)
40
30-32
Zelop CM (Obstet Gynecol 1996)
42
27-30
Voßbeck S (Eur J Pediatr 2001)
35
28-30
Sahinoglu 2003
43
28-32
Teşekkür ederim
Download

Zeki Şahinoğlu