IUGR’DA YÖNETİM
Prof. Dr. Faik Mümtaz Koyuncu
Celal Bayar Üniversitesi
Manisa
Small for Gestational Age
SGA
SGA infantlar, gebelik haftasına
DÜŞÜK KİLO
göre <10 prct
?
İnsidans %3-10
1.350.000
135.000
>38 GH
SGA, Neonatal mortalite; %1
AGA, Neonatral mortalite; %0.2
* AGA -appropriate for gestational age
Maturasyon Hızlanır
adrenal glucocorticoide FETUSUN
YANITIDIR
Erken veya hızlanmış maturasyon
Fetal büyüme 3 fazda gerçekleşir



1-cellular
hyperplasia
2- hyperplasy
& hypertrophy
3- hypertrophy



cell size
fat deposition
fetal weight as
much as 200
G.r. per week.
SİMETRİK / ASİMETRİK
IUGR
simetrik
Erken etkilenme;
kimyasal
viral
Genetik;aneuploidy
Cell size
Cell num.
Baş ve gövdede aynı orantılı kısıylılık
Asimetrik
Gebeliğin geç döneminde etkilenme;
plasental yetersizlik hücre
büyümesini etkiler.
Intrauterine growth restriction
(IUGR)
Maternal faktörler Plasental faktörler
Chronic
hypertension
Confined placental
mosaicism
Pre-eclampsia
Abnormal placentation
Anti-phospholipid
syndrome
Uterine abnormality
Thrombophilia
Chronic placental
abruption
Plasental fonksiyon
Kronik olarak kötüleşir
Yetersiz Pl. fonksiyon
Yetersiz oxygen
nutrient transfer
fetus
Fetal kötüleşme





Yetersiz oxygen
fetalhipoksi
Fetal hipoksi
doku hipoksi
Doku hipoksi
anaerobic metabolism
Anaerobik metabolism
lactic acid
Lactic acid


metabolik asidoz
blood / vital organ shunt (heart, brain, adrenal)
Nasıl
takip etmeliyiz?
Sıklık ?
Hangi rutin testler ?
TANI;
30-34 GH CİVARINDA;
ERKEN EVRE
GEÇ EVRE
• AMNİOTİK SIVI VOLUMU
• BÜYÜME PARAMETRELERİ
• FETAL İYİLİK HALİ
28
30
32
34
36
Tanı / takip



AFI
BPP, (CTG)
DOPPLER





UA
MCA
CPR
DV
AoI
AFI
Isolated oligohydramnios is not associated
with adverse perinatal outcomes.

CONCLUSION: Isolated oligohydramnios
is not associated with impaired fetal
growth or an increased risk of adverse
perinatal outcomes.
Zhang J. Troendle J. Meikle S. Klebanoff MA. Rayburn WF. An International
Journal of Obstetrics & Gynaecology. 111(3):220-5, 2004.
Lin, C C. Sheikh, Z. Lopata, R. Obstetrics & Gynecology. 76(6):1100-4,
1990
Perinatal outcome and amniotic fluid
index in the antepartum and intrapartum
periods: a meta-analysis.

A meta-analysis of 18 randomized
studies demonstrated that a reduced
AFI is associated with an abnormal 5min Apgar score, but there was no
association with acidosis or perinatal
death in SGA (RR 1.6, 95% CI 0.9–2.6).
Chauhan SP, et al: Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1473–1478.
Biyofizik Profil
Gradual hypoxia
Concept
Gerçek zamanlı USG parametresi:
Fetal tonus >1 30dk
Fetal hareketler >3
Solunum >30sn
AFI >2cm
NST
BFP Skorlama
10
Normal
8
6
4
Tekrar edilmesi gereken şüpheli
Anormal
Modifiye BFP

NST;

≥2 sayıda, ≥15sn süren akselerasyon / 20 dk


Fetal asit baz durumunun en kısa dönem göstergesi
MODİFİYE BFP,
AFI;
KONVANSİYONEL
BFP KADAR ETKİLİDİR
 4 kadranda kordonsuz alanda ölçülen en derin
amniotik sıvı ceplerinin toplamının ≥5 olması

Plasental perfüzyonun ve redistribusyon gibi kronik
olayların göstergesi
Antepartum fetal monitoring

Contraction stress test (CST)

>30 mmHg intra myometrial basınç, >intraarterial basınç
Geçici olarak intrauterin blood flow bozulur

Hipoksik fetus geç deselerasyon gösterir.

Geç deselerasyon; stillbirth, IUGR, düşük Apgar
Non stres test




NST; belirli bir sürede FHR deki acceleration
varlığı veya yokluğu ile karakterizedir
≥2 acc., ≥15 b/pm, ≥15sn, / 20-dk period.
< 32 gh Sağlıklı fetus, 20dk.da; ≥15 b/pm
göstermeyebilir
Miaddan uzaklaşıldıkça fetal prematuriteye
bağlı daha fazla non-rektivite vardır
Öngörülebilir olaylar

Başın kompresyonu

Uteroplasental yetersizlik

Kordon kompresyonu
Baş Kompresyonu


Uterus kontraksiyonları ilerledikçe angaje
olan baş sıkışır  vagal yavaşlama
“Erken Deselerasyon” a neden olur
deselerasyon uterin kontraksiyonla başlar ve
bitimi ile sona erer
 pattern simetriktir
 Distres işareti olarak
DÜŞÜNÜLMEZ

early deceleration
Utero –plasental yetmezlik
IUGR


Uterin kontrak. bitiminde ortaya çıkar
Azalmış utero-placental blood flow veya
gas değişimine bağlı herhangi bir faktör
nedeni ile gelişir.
late deceleration
Kordon Kompresyonu

Görünüm; başlangıçta, tekrarlayan değildir

Sık rastlanan deselerasyon dur

Cord kompresyonu nedendir;
cord compresyonu BP yi arttırır
 baroreceptorler
bradikardiye neden olur uzarsa, hipoksi

variable deselerasyon
variable deselerasyon
CTG


4 RCTs from 1970s &1980s, with 1588
cases.
‘The antenatal CTG has no significant
effect on perinatal outcome or
interventions such as IUGR/early
elective delivery.’
Cochrane review (Pattison N, McCowan L, 1998
REAKTİF İSE GÜVENEBİLİRİZ
VE
HAFTALIK KONTROL
NON-REAKTİF İSE
DİĞER TETKİKLER DÜŞÜNÜLMELİ
Antepartum Testlerde ‘Ölü
Doğum’ Oranları
1.9/1000 (NPV >%99.8)
NST
0.3/1000 (NPV>99.9)
CST
0.8/1000 (NPV>99.9)
Modifiye BPP
0.8/1000 (NPV>99.9)
BPP
Almstrom H, et al. Lancet
DOPPLER
Uterin arter Doppler
Preeklampsi ve IUGR gibi durumlarda
Anormal Uterin arter Doppler çalışmaları
yetersiz plasentasyonu işaret eder ve bu
histolojik çalışmalarla bu spiral arterlerin
maternal trofoblastlarla defektif tutulumu
kolere edilmiştir


Patolojik Ut.A Doppler bulguları, İUGG
veya preeklampsi ile birliktelik gösterir.
Ut.A Doppleri,İUGG varlığında preterm
doğumun belirlenmesinde değerlidir
Schulman H. Am J Obstet Gynecol 156; 889-93, 1987
Ruckhaberle KE, Geburtsh.u.Perinat 196 (1992) 152-158, 2001
Umbilikal Arter Doppler


Plasental yetmezlikten kuşkulanılanlarda
fetal plasental sirkülasyonun tayini için
kullanılmalı (I-A),
Azalan, kaybolan veya ters dönen diyastol
sonu akım fetal izlem / doğum için
endikasyondur. Akc. Matüritesi gerekli ise
ve doğum geciktirilecekse ters akıma
kadar çok yakın izlem.. (II-1B)
Kanada Kılavuzu 2004
MCA
Beyindeki vasodilatasyonun önemli
göstergesidir
Yüksek
MCA PI kötü prenatal sonuç veya
nörolojik gelişme için gösterge olabilir
ancak
doğum zamanlaması için yeterli
 Hipoksi belirteci yerine konabilir
değildir
CPR desteği değerlidir.
 Spesifite yüksek olmasına karşın
sensitivitesi düşüktür.

Cerebroplacental oran (CPR)



CPR tanısal indextir
PI MCA
/ UA nın
PI
CPR, tek CPR=
başınaMCA
UA ve
sesitivitesini iyileştirir.
Herhangi bir gebelik haftasındaki FGR
tanısını kolaylaştırır
Genellikle yüksek Pl. drenç (UA), sıklıkla
azalmış cerebral dirençle biriliktedir (MCA).
AoI DOPPLER



Erken FGI de; >AoI Dopp. PI, artmış fetal
mortalite e nörolojik morbidite ile ilişkilidir.
AoI beyin ve sistemik vaskular sistem
arasındaki dirençteki dengeyi yansıtır
AoI daki revers akım kötü prognoz ve UA ile
MCA nın bozulmasının ön göstergesidir
Fouron JC, et al: Am J Obstet Gynecol 2005
Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J: Ultrasound Obstet Gynecol 2003
Ductus venosus


A-dalgasının kaybı veya ters dönmesi
IUGR ile yakın ilişkilidir
Gebelik sonlandırılmasında prediktiftir



OR İ G İ NAL ART İ CLE
The alteration in placental volume and
placental mean grey value in growthrestricted pregnancies assessed by 3D
ultrasound (Growth Restriction & 3D
Ultrasonography)
B. Artunc Ulkumen , H. G. Pala , Y. Uyar , F.
M. Koyuncu & Y. Bulbul Baytur
Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014;
PV and mean grey value of IUGR and control groups.
IUGR (n 48)
PV (cm3 )
(mean SD)
(Mean GV)
(%)(mean SD)
278.50 63.68
38.24 8.41
Control group(n 60)
P
370.98 97.82
0.004∗
38.24 8.41
0.300
Table-3: Correlation analysis between placental volume and other sonographic measurements
Placental Maternal
GA
parity
UA PI
UA/MCA
EFW
BPD
HC
AC
FL
0.346
0.269
0.344
0.328
volume
age
PI
r
0.001
0.140
0.175
-0.244
-0.319
0.319
p
0.995
0.135
0.111
0.017*
0.003*
0.003* 0.002* 0.019* 0.002* 0.004*
Kimlere yapmalıyız?
Maternal durumlar
Gebeliğe bağlı durumlar
Antifosfolipid sendromu
PIH
Tiroid hastalıkları
Bebek hareketlerinde azalma
Hemoglobinopatiler
Oligo/polihydramnios
Siyanotik kalp hastalığı
IUGR
SLE
Postterm gebelikler
Kronik renal hast/Hipertansiyon
Isoimünizasyon
DM
Çoğul gebelikler
Bu testler ne zaman
yapılmalıdır?
SGA VE/VEYA FGR LI FETUSTAKİ
BAŞLANGICIN ÖNEMİ
Distribution ofa large population of small fetuses (n = 656) in FGR or SGA.
a FGR is defined by an lJA Pl >95th centile only
b FGR is defined using a combination of CPR <5th centile, UtA Pl >95th cenrile and an EFW
<3rd centile. Note how a re markable proportion of 'SGA' defined by UA Pl are reclassified as
true FGR when the combined definition is used, particularly among lateonset FGR fetuses.
E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction
and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014
E. Gratacos, Update on the
Diagnosis and Classification
of Fetal Growth Restriction
and Proposal of a StageBased Management Protocol
Fetal Diagn Ther, 2014
E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction
and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014
SONUÇ
UA
DV
DV
UA
MCA
MCA
NST
NST
AFI
AFI
Hecher K et al. 2001
Download

Faik Mümtaz Koyuncu