Duyu Sistemi
Ekstroseptif ve proprioseptif duyu
ve muayenesi


Değişik duyu organları
değişik subjektif duyular
oluşturur melodiyi
duymak güneşin batışını
görmekten,ve pürüzsüz
taşı hissetmekten farklıdır.
Aristo(384-322 İ.Ö)
Dr.Kemal Barkut




Duyu vücudumuzun dış yüzeyine yada iç organlara yapılan
herhangi bir uyaranın algılanmasıdır.
Bizim görevimiz hastanın duyumunda subjectif değişikliklerin
farkında mı ve spontan duyumları algılıyormu bunu anlamaktır .
Hasta muayeneyi anlatmalıyız ve bize yardımcı olması için
kooperasyon sağlanmaya çalışmalıyız.Korkan ve şüpheci hasta
hiçbir zaman yeterli cevap vermez.Çocukta korku olabilir
bunun için inceleme ağrılı olmamalıdır.Çok fazla dikkatli hasta
çok küçük değişiklikleri bile belirtir, olmayan değişiklikleri
bildirebilir.
Vücudun bazı bölgeleri daha hassatır; antekubital bölge supra
klavikular bölge boyun bölgelerinde yanlış cevap verebilirler.
Reseptör vasıtasıyla bilgiyi çevreden alan duyu sistemleri 3
ana fonksion için bunları kullanır.
a.Duyunun algılanması
b.Hareketin kontrolu
c.Uyanıklığın sağlanması
Algılama duyarlı hücre reseptörlerinde başlar. Her bir
reseptörün sensitif olduğu fiziksel enerji vardır.Mekanik ,
termal,kimyasal ,elektromagnetik stimuluslar elektrokimyasal
enerjiye cevrilir(transduksion) .
Nöral şifreleme (encoding) işlemi tarafından stimulus
informasyonu bir seri aksion potansielleri olarak temsil edilir.


Duyunun modern
çalışması 19. yüzyılda
Weber ve Fechner adlı
iki psikofizikçi
tarafından
başlatılmıştır.
Bu araştırmacılar
bütün duysal
deneyimin 4 ana
temel noktası
olduğunu karar
vermişlerdir.
a.Modalite;
b.Lokalizasyon
c.İntensite(şiddet)
d.Süre
Bizler duyunun tipini karakterini belirlemeli,
intensite , dağılım durasyon ve periodisitesine
bakmalıyız.Birçok durumda duyu muayenesi
nörolojik muayenenin erken safhasında
yapılmalıdır.Hasta yorulunca veya dikkati
dağılınca reaksion zamanı uzar bulgular daha
az güvenilir olur.
 Somatik duyu 4 modalitede oluşur
1.Diskriminatif dokunma -şeklini, büyüklüğünü,
yapısını derideki hareketlerini ayırteder.
2.Propriosepsion- statik pozisyon duyusunu,
gövde ve ekstremitelerin hareketini
3.Nosisepsion- doku hasarı, kimyasal iritasyon ,
ağrı
4. Isı- soğuk, sıcak

Mekanoreseptörler ve
proprioseptörler dorsal kök
tarafından geniş myelinize lifler
tarafından innerve edilir.Termal
reseptörler ve
mekanoreseeptörler myelinize
olmayan veya ince myelinli
ince çaplı aksonlar tarafından
innerve edilir ve daha yavaş
taşır
1.Nosiseptörler-3 tip
a.Mekanik
b.Termal
c.Polimodal
2.Termal res. a.Sıcak 32°-45°
(45°üzerinde ağrı res.)
b.Soğuk 1°-20°
3.Mekano res. a.Yavaş adapte
b.Hızlı adapteKılsız deri-hızlı:Meissner
yavaş:Merkel
Subkutan doku- hızlı:passini
yavaş:ruffini
Ekstremite propriosepsion- 1.
eklem kapsul mekano res.
2.Kas iğciği
2 tip ağrı tarif edilmiştir.
1.Hızlı iğne batar tarzda
2.Daha diffuz yavaş yanma
tarzında
A grubundaki fiberler daha
geniştir,anoxi ve basınca
duyarlıdır
Agrubu , β, γ, δ olarak
ayrılırlar.
A en geniş 16μ çapında 50m/s
Aδ 5-6 μ çapında -hızlı ağrı
15m/s
Aβ grubu küçük myelinli otonom sinir sisteminde
C-myelinize olmayan 1m/syavaş ağrıyla ilgilidir




Eksroseptif duyular derideki
ve mukoz membranlardaki
duyu organlarının eksternal
ajanlara veya çevresel
değişime cevabından oluşur
.3 tiptir:1.Yüzeyel ağrı 2.ısı
3.dokunma
Yüzeyel ağrı deriden veya
mukoz membranlardan
nosiseptörlerden çıkar serbest
veya dallanmış sonlanmaları
vardır.
Myelinize olmayan veya ince
myelinli halde dorsal kök
gang. Gelir burdan
dorsolateral fasikulusa veya
Lissaur tracta girerek
Rolandonun substansia
jelatinosası veya dorsal
hornun funikular hücrelerinde
snaps yapar,korda giriş
yerinden 1-2 segment
yukarıya doğru orta hattı
santral kanalın anteriorundan
geçip lateral spinotalamik
traktla yukarı çıkarlar.
Lateral spinotalamik yolda
gövdenin alt kısmından
gelen lifler daha lateral
ve dorsalde taşınır.
Kordun yüzeyine daha
yakındırlar.
Bu arada yüzden taşınan
ağrı duyuları trigeminal
sinirle taşınır 5. sinirin
descending nukleusuna
gelir burdan
çaprazlaşarak spinotalamik
yola çok yakın şekilde
her ikisi birden
talamusun nucleus
ventralis posterolateralis
ve posteromedialisinde
sonlanırlar. İmpulslar
parietal korteksin ön
bölgesine gelir.Duyusal
homokulusu oluşturacak
şekilde dağılır.

Spinoretikulotalamik
sistem daha diffuz
daha az lokalize
edilebilen daha
yavaş ve stimulus
çekildikten sonra
devam eden ağrıdan
sorumludur .Bu iki
yol inferior olive
kadar beraberdir
sonra ayrılır
talamusta tekrar
birleşirler.

Yüzeyel ağrı duyusunun en basit
muayene metodu iğne kullanmaktır.
Gözleri kapattırılır.Hissediyormusun diye
sorulmalı keskinmi küntmü olarak
yanıtlaması istenmelidir.Azalmış duyunun
olduğu bölgelerden normal bölgelere
doğru incelenmelidir.Bibirine çok yakın
bölgelerde veya hızlı ilerleyen
stiuluslarda sumasyon olur veya iletim
hızı azaldıysa hasta bir önceki
stimulasyona cevap veriyor olabilir.
Isı duyusu: sıcak, soğuk ; özel duyusal
sonlanmalar ’ruffini korpukulu ve krause
sonlanmalarından ‘ gelirler. Yüzeyel
duyuyla aynı yollardan iletilirler.Isı
yolları daha dorsomedialdedir birçok
noktada overlapping olur.
 Isı muayenesi sıcak (40˚-45) soğuk(5˚10˚) su içeren tüplerle yapılır , daha
iyisi sıcak soğuk metal tüplerdir çünki
cam ısıyı iyi geçirmez. Hasta sıcak ve
soğuk olarak belirtmelidir. Thermanestezi,
thermhypoestezi, thermhyperestezi
terimleri kullanılır.




Dokunma duyusu:
Dokunma duyusu deri
ve mukoz
membranlarda
yerleşmiş esas olarak
merkel diskleri ve
kıl folikullerinin
çevresine
yerleşmişlerdir.
İmpulslar myelinize
liflerle dorsal kök
ganglionuna gelir,
aksonlar spinal korda
dorsal kökün medial
divisyonundan girer
karşı anterior
spinotalamik trakta
çaprazlaşarak
talamusa çıkar.

Diskriminatuar ve
lokalize dokunma duyusu
: En spesifik reseptörleri
meisner korpuskuludur.
Spatial ve 2 nokta
diskriminasyonunu kapsar.
Dorsal kök ganglionuna
myelinize liflerle gelirler
.Spinal korda dorsal kök
ganglionunun medial
divisyonundan gelir
çaprazlaşmadan yukarı
doğru çıkar alt medullada
nukleus kuneatus ve
gracilis çekirdeklerinde
snaps yapar, arcuat fiberler
olarak çıkar
Trigeminal sinirle taşınan
taktil impulsları sinirin dorsal
sekonder yolu ile taşınır
ventral spinotalamic trakta
yakındır.



Talamusta duyusal merkezler ağrıyı
taşıyanların hemen kaudalinde
yerleşmiştir.Parietal lobda ağrının posteriorunda
hatta birbirleri üzerine binmiş
şekildedir.Anterior spinotalamik yol çıkan lifler
kesin lokalize edilemez.
Dokunma duyusunun fonksionlarının
duplikasyonu nedeniyle spinal kord
lezyonlarında tamamen kaybolmaz.
Yüzeyel duyu mua. bir kıl fırça , bir parça
pamuk veya parmak ucunu hafif
dokundurarak yapılabilir.Hastanın farketmesi,
lokalize etmesi ve değişen intensiteleri
farketmesi yeterlidir.Hastaya şimdi veya evet
cevapları verdirilmelidir.Bu muayene en iyi
kılsız deride yapılabilir.
-anestezi- hipoestezi- hiperestezi








Köklerdeki lezyonlarda
anestezi veya hipoestezi
görülür bütün duyu
tipleri etkilenir.Spinal
korddan veya köklerinden
innerve olan spesifik
segmentlere dermatom
denir.
C1- deride yok
C5-6kolun radial alanı
,ön kol- el
C8-T1ulnar bölge önkol
el
T4-T5 meme başı
T10 göbek
T12-L1 kasık bölgesi
S4-S5 perineal bölge




Üst servikal bölgede spinal kord seviyesinde
karşılaştırıldığında spinöz seviyeden 1 segment
yukardadır.Alt servikal ve torasik bölgede 2
seviye civarında lomber bölgede 3 seviye
civarındadır. Spinal kord erişkinde L1-2
seviyelerinde sonlanır.
Syringomyelide primer pataloji santral
kanaldadır.ilk etkilenen ağrı ısı duyusunun
çaprazlaşan lifleridir, dokunma duyusu normal
kalabilir. (dissosiasyon)
Brown-sequard send.(spinal kord yarım kesisi)
de karşı ağrı ısı duyusu, aynı taraf kortiko
spinal parezi ve proprioseptif duyu kaybı
olur.Dokunma fazla etkilenmez.
Transvers lezyonlar- kesi seviyesinin altında
duyu seviyesi 1-2 segment aşagıdadır
Proprioseptif Duyu:
Proprioseptif duyu daha derin dokularda kaslarda
,ligamanlarda , kemikte, tendonda ve eklemlerde
hareket, pozisyon, vibrasyon ve basınç duyusudur.
Kinestezi ,muskuler hareket ağırlık ve pozisyon
Bathiestezi derin duyudur kaslardan eklemlerden
kaynaklanır.
Myestezi kas hissi.
Dorsal kolonların işi inanıldığından daha komplekstir
, planlama için başlatma ,proglamlama , monitor
taskı oluşturmave fazik motor davranış için
periferal inputları motor kortekse transferinde rol
oynar.
Proprioseptif bilgi kas, tendon, ve eklemlerde
nöromuskuler ve nörotendinöz iğciklerden , birlikte
pacinian ve muhtemelen golgi mazzoni
korpuskullerindendir. Bunlar kasların basınç, tansion,
gerilmelerine duyarlıdır.

A ,β
lifler dorsal
kök gang. gelir, aynı taraf
spinal kordda fasikulus
grasilis ve kuneatusa snaps
yapar,burdan alt medullada
Nuc.gracilis ve cuneatusa
çıkar.Burda alt medullada
çaprazlaşır. Decussasioyu
takiben internal arcuat
fiberlerle medial
lemniskusla talamusa
çıkar.Fasikulus grasilis (goll
kolonu) sakral lomber ve
alt torasik sinirlerin
impulslarını, fasikulus
kuneatus (burdach kolonu)
üst torasik ve servikal
bölgeyi taşır.Talamusun
nuc. Ventralis
posterolateraliste 2. snaps
yapar. Burdan internal kap.
Posterior bacağından
geçerak parietal lob
dokunma duyusu
posteriorunda sonlanır.
Hareket ve pozisyon duyusu: Hareket hissi, kinetik
duyu aktif ve pasif hareket duyusu olarak
bilinir.Vücudun parçasının pozisyonunu veya posturunu
uzaydaki yerini bilmektir.
Arthrestezi;eklem hareketi vepozisyonunu bilmek
Statognozi; posturunu bilmek
Pasif hareketteki parmağın yönünü harek genişliğini,
parmaktaki en küçük açılanmayı bilmektir.Normal bir
kişi interphalangial eklemde 1˚-2˚açılık hareketi bile
bilebilir.Bu hissin kaybı ayakta küçük parmaktan başlar.
Muayenede parmak tamamen rahat bırakılmış ,
interfalangeal eklemden pasif hareketle hareketin
yönünü tayin etmesi söylenir.Eğer his kayıpsa daha
büyük eklemde bu tekrarlanır. Eklem hareket duyusu
kaybıyla genelde eklem duyu defisitide vardır .Pinchpress testiyle bakılır.Hastaya derinize bastırıyormuyum
yoksa çimdikliyormuyum diye sorulur.
Parmak burun testide gözler kapalı uygulandığında
pozisyon hareket incelenebilir. Gözler kapalı olarak iki
ayak bitişik duruşa bakılır (romberg).
Tabes dorsaliste hasta gözleri açıkken rahat yürüyebilir
durabilir gözleri kapanınca bacağını atar düşebilir.



Vibrasyon duyusu-pallestesia
Vibrasyon duyusu diapozonu tireştirdikten
sonra çeşitli kemik yapılara konularak
bakılır.Ağırlıklı sonlu 128hz diapozon ensık
kullanılır.256 hz diapozonla daha ince
değişimleri gösterebileceğimiz
belirtilmektedir.Vibrasyon ayak başparmağında,
lateral ve medial malleolerde , sup. İliak
kanatta, vertebranın spinöz proseslerinde ,
sternum ,klavikula , radius styloid prosesinde
,ulnada bakılabilir.Stimulusun intensite ve
durasyonu kaydedilmelidir.Birçok doktor
maksimum vibrasyonu hissetmenin ,vibrasyon
normal olarak değerlendirir fakat daha önemli
kriter diapozonu duracakken hissetmektir.
Vibrasyon hissi alt eksremitede üst
ekstremiteden fazladır.Ve alt ekstremitelerde
daha çabuk kaybolur.Lokalize spinal kord
lezyonlarında spinöz proseslere bakarak bir
seviye belirlenebilir.Pernisiöz anemi,
Dm,hipotiroidizmde ekstremitelerin distal
kesimlerinde vibrasyon kaybı olur.


Basınç hissi: Basınç daha çok dokunma
duyusu olsada subkuten dokularda hissedilir,
pozisyon hissiyle yakın ilişkidedir posterior
kolonlarda taşınır
Derin ağrı: Daha derin organlardaki ağrının
hissidir, proprioseptif bir duyudur daha diffuz
daha az lokalize edilir.Proprioseptif duyuların
yolunu izler ama lateral spinotalamik yolla
taşınır.Derin ağrı kasları veya tendonları
sıkarak veya testisleri sıkarak veya göz
çukurlarına bastırarak oluşturulur.Erken tabeste
derin ağrı kaybolur(dorsal kök gang.
değişiklikten)
Abadie bulgusu-aşil tendonunda
Biernachi bulgusu-ulnar sinirde
Pitre bulgusu-testiste






Periferal neuritte ilk kayıp vibrasyon ilk
kaybolan duyudur.
İrritatif lezyonlar-parestezi ve ağrı ya neden
olur.
Myelinize olmayan etkilenir-yavaş ve yanıcı
ağrı deprese olur-myelinize olanlar az
etkilenir-hızlı batıcı ağrı artar.
Polyneuritte daha çok distalller etkilenir.
Dorsal kök etkilenmesi-herpes zooster- ciddi
mızrak batar tarzda ağrı etkilenen
dermatomda --herediter sensoriel nöropatidede
tutulur
Radikuler lezyonlarda duyu kaybı ob.-devamlı
intermitant tarzda ağrı, öksürük, ıkınmakla
artar.
 Kaynaklar:1.DeJong’s
The neurolgic
examination-fifth edition 1992

2.Principles of neural
science- Forth edition-2000
Download

Duyu Ssistemi