25.04.2014
GİRİŞ
GEBELİKTE TRAVMA
DR.ÖMER DOĞAN ALATAŞ
Gebelikte travma
◦ Preterm doğum
◦ Dekolman plasenta
• Gebe kadında travma nonobstetrik
morbidite ve mortalitenin önemli
nedenidir
• Travmatik olaylardan sonra anne
yaralanmasının şiddeti fetal distresinin
belirleyicisi olabilir
 Anne ve fetus için başarılı sonuçlar
sağlanması
◦ Hastane öncesi bakım
◦ Acil hekimi
◦ Fetomaternal kanama
◦ Travma cerrahisi
◦ Gebelik kaybına sebeb olabilir
◦ Ebe ve yenidoğan uzmanı
ABD de yapılan bir çalışmada her yıl
32.810
gebenin motorlu taşıt yaralanmasının
olduğu
 Motorlu araç çarpışmaları künt karın travmasının
%70’ini oluşturur Bunu düşme ve darp izler
 Düşme sıklığı muhtemelen maternal denge ve
koordinasyon içindeki değişiklikler nedeniyle,
gebelik ilerlemesi ile artar
 Minör abdominal travma fetal ölüm ile sonuçlanabilir
ve bunun %0. 9’unun canlı doğumla
sonuçlandığı tahmin edilmektedir
1
25.04.2014
PATOFİZYOLOJİ
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• Gebeliğe bağlı
– Hipertansiyon
– Plasenta previa
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Maternal kan hacmi
◦ 28. Haftada %45 oranında artmıştır bu durum
Gebeliğin fizyolojik anemisini oluşturur
– Preeklampsi ve eklampsi gibi durumlar travmanın
değerlendirilmesini ve tedaviyi güçleştirebilir
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• Travma sonrası göreceli hipervolemik durum
• Kardiyak output
– 1,0-1,5 L / dak ‘ya artar
• Anne kalp hızı
– 10-20 atım / dk’ya artar
– Sistolik ve diyastolik kan basınçları 10-15
anne resüsitasyonu sırasında klinisyeni yanıltır
ve klinik bulguları yorumlamayı zorlaştırır
• Hamile bir hasta hipotansiyon veya şokun klinik
belirtileri ortaya çıkmadan önce dolaşımdaki kan
hacminin % 30-% 35’ini kaybedebilir
mmHG azalır
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• Gebeliğin 3. Trimesterde uterus
travmalara daha açık olur
• Uterin kan akımı 600 mL / dakikaya artar
• Gebeliğin 18-20. haftasında, genişleyen
uterus supin hipotansiyon sendromununa yol
açabilir
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• Gebelik ilerledikçe
– Diyafragma 4 cm kadar yükselir
– Tidal volüm %40 kadar artar
– Rezidüel volüm %25 oranında azalır
– Ventilasyondaki kompansatuar artış respiratuar
alkalozla sonuçlanır
– Serum pH’ı renal kompanzasyonla korunur
2
25.04.2014
GEBELİKTEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• GI azalmış motilite gösterir, ve gebelik
sırasında mide boşalması gecikir
• Üst batının penetran yaralanmalarında
• Bu GÖR ve aspirasyon riskini arttırır
• Karaciğer gebelikte genellikle etkilenmez ve
komplex barsak yaralanma riski artar
abdominal kanamanın en sık nedeni gebe
• İnce barsak genişleyen uterus ile abdomende
yukarı doğru yer değiştirir
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
• İlk trimester sırasında künt karın
travmasında direk fetal yaralanmalar
nadirdir
olmayan hastalarda olduğu gibi dalak
yaralanmasıdır
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
 Uterus keskin bir nesne veya mermi tarafından penetre
edildiğinde, fetusun yaralanma riski yüksektir
 Uterin rüptür gebelik sırasında künt travmanın nadir bir
komplikasyondur. Gebelikte <1.0% oranında yaralanma
bildirilmiştir
• Geç gestasyon döneminde görülen fetal
yaralanmalar daha çok beyin ve fetal
 Bu yaralanmaların ikinci trimester sonlarında ve 3.
Trimesterde uterusa doğrudan ve güçlü bir darbe sonrası
ortaya çıkar
kafatasını içerir
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
• Uterusun rüptür bulguları oldukça
nonspesifik olabilir
– Uterin kontur palpasyon kaybı
– Fetal parçaların palpasyonu
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
• Gebelik sırasında akut karın travması ile
uterin irritabilite ve preterm doğum
tetiklenebilir
• Hamile travma hastalarında preterm
– Radyolojik olarak fetal lokalizasyon
eylemi yönetmek için tokolitik ajanlar
anormalliği tanıyı akla getirmelidir
kullanılması genellikle tavsiye edilmez
3
25.04.2014
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
• Dekolman plasenta fetal ölümün en yaygın
nedenidir .Anne ölümünde ise ikinci
sıradadır
• Dekolman plasenta gebelik sırasında hafif
MATERNAL VE FETAL YARALANMALAR
• Plasenta dekolmanı ile tutarlı bulgular;
– Karın ağrısı
– Vajinal kanama
travmalarda % 1 -5 oranında major
– Tetanik uterus kasılmalarını içerir
travmalarda %40-50 oranında
klasik olarak üçüncü trimesterde ağrılı vajinal
görülmektedir
kanama olarak tanımlanmaktadır
TEDAVİ
HASTANE ÖNCESİ BAKIM
• Dekolman plasenta DIC ya da amniyotik
sıvı embolisine yol açabilir
• Fetomaternal kanama ciddi travmalı
hastaların>% 30'unda oluşur
• Rh negatif hastaların daha sonraki
izoimmünizasyonuna neden olabilir
HASTANE ÖNCESİ BAKIM
 Yaralanmaların niteliğine veya şiddetine bağlı olarak
erken endotrakeal entübasyon düşünülmelidir
• Çocuk doğurma çağındaki yaralı kadın
değerlendirilirken Hastane öncesi bakım
sağlayıcıları her zaman gebelik olasılığını
sormalıdır
• Gebenin hipoksisini kompanse etmek zor
olduğundan tüm hamile travma hastalarına
oksijen verilmelidir
HASTANE ÖNCESİ BAKIM
 Travma yönetiminde hastane öncesi bakım uygun bir
hastaneye gitme triyajın ayrılmaz bir parçasıdır
 Periferik damar yolu ile Kristalloid infüzyonu
hastane öncesi ortamda sağlanmalıdır
 20. Gestasyon haftasının üzerindeki gebe hastalar
supin pozisyonda veya spinal immobilizasyonla sevk
 Gebe travma hastasının değerlendirilmesi için nitelikli
cerrah ve kadın doğum uzmanıyla konsülte edilmelidir
edilmelidir
4
25.04.2014
Gebe Travmada Kritik acil Müdahaleler
ACİLDE TEDAVİ YÖNETİMİ
Anne ve fetus için bir öncelik olarak anne hava yolu, solunum ve dolaşım sağlanmalı
• Hastanın acile gelişinde, hastane öncesi
Sol lateral dekübit pozisyonda hasta korunmalı
Kan grubu ve Rh istenmeli
resüsitatif önlemler gözden geçirilmelidir
Fetal yaş öğrenilmeli
• Maternal stabilite ve sağkalım fetal iyiliği
sağladığından fetus değerlendirilmeden
önce ilk girişimler annenin yeterli
resüsitasyonuna yönelmelidir
İmmünglobülin uygulanması endike olup olmadığını belirleyin
Gebe olmayan hastalarda olduğu gibi görüntüleme planlayın
Fetal izleme kısa sürede başlatılmalı ve hasta görünüşte yaralanmamış olsa bile en az 4-6 saat
devam edilmelidir
Potansiyel partner şiddeti için hastayı gözlemleyin
VOLÜM RESÜSİTASYONU
• Kadının hamile olup olmadığına dair şüphe
varsa, yatak başı idrar testi veya US ile gebelik
onaylanmalıdır
 Hava yolunu sabitleyin yeterli havalandırma sağlayın
ve oksijen verin
 Gecikmiş mide boşalması ve azalmış alt özofagus
sfinkter tonusu gastrik içeriğin aspirasyon riskini
arttırdığından, ilk olarak nazogastrik tüp yerleştirin
 Vena kava sıkıştırmayı en aza indirmek için mümkün
olduğunca hastayı sol lateral dekübit pozisyonunda
tutun
VOLÜM RESÜSİTASYONU
• Maternal kan kaybı ve hipovolemi fetal
hipoperfüzyonu arttırabildiğinden kanama
kaynaklarını belirleyin ve kontrol edin
VOLÜM RESÜSİTASYONU
• Laboratuvarda tam kan sayımı, kan grubu
ve Rh durumunun yanı sıra, dissemine
intravasküler koagülasyonu değerlendirmek
için
• Kristalloid infüzyonunu başlanmalıdır
– Fibrin yıkım ürünleri
• Anne resüsitasyonu için vazopressörler
– Fibrinojen düzeyleri
gerekliyse sınırlı kullanın
– Koagülasyon profili istenmelidir
5
25.04.2014
PELVİK MUAYENE
GESTASYONEL YAŞ DEĞERLENDİRMESİ
• Gebe travmasında karın ve fetusun
değerlendirilmesine önem verilmelidir
• Gebelik yaşı uterus fundus yüksekliğinin
palpasyonunu ile hızla değerlendirilebilir
• Dekolman plasentada uterus sert tahta gibi
olabilir ancak hiçbir bulgu da vermeyebilir
• Abdominal veya pelvik travma şüphesi varsa
– Alt genital sistem
– Vajinal kanama
– Amniyotik membran rüptürü yaralanmalarını
incelemek için steril bir pelvik muayene
yapılmalıdır
PELVİK MUAYENE
• Plasenta previanın yanlışlıkla
perforasyonunu önlemek için alt genital
sistemin spekulum muayenesi yapılana
PELVİK MUAYENE
• Membran rüptürü Değerlendirilmesi pH
kağıdı ile yatak başında yapılabilir
• Bir mikroskop lamı üzerine vajinal sıvı
kadar kör bir bimanuel muayene
kurutma sonrası görülen branchlike
yapılmamalıdır
patern ya da "eğreltiotu," manzarası
amniyotik sıvısı için tanı koydurucudur.
FETOMATERNAL KANAMA
 Anne de karın travması, uterin hassasiyet,
FETOMATERNAL KANAMA
• Fetomaternal kanama oluşumunun ve
uterin kontraksiyonlar, vajinal kanama varsa
derecesini yatakbaşında tespit etmek
fetomaternal kanamadan şüphe edilmelidir
zordur
 Fetomaternal kanama tanınması önemlidir
çünkü annenin Rh negatif, fetus Rh pozitif ise
0.1 mikrolitre fetus kanı anneyi sensitize
edebilir ve bu gebeliği ve izleyen gebelikleri
tehlikeye sokabilir
• Bir APT testi ya da Kleihauer-Betke testi
laboratuar tarafından gerçekleştirilebilir
• Apt testi kanın fetüs veya anne kaynaklı olup
olmadığını ayırt etmede kullanılır
6
25.04.2014
FETOMATERNAL KANAMA
RH0 (D) İMMÜNGLOBULİN
 Keihauer-Betke testi maternal kanın bir kısmı
Rh0 (D) immünglobülini
asit yıkama suyuna uygulanır ve sonra maternal
◦ Annenin önceki sensitizasyonu
ve fetal kırmızı kan hücreleri mikroskop altında
sayılır. Daha sonra fetomaternal kanama volümü
◦ Bilinen bir Rh-negatif fetüs
ile ilgili tahmin yapılır
◦ Bilinen bir Rh negatif baba
 Kleihauer-Betke testindeki pozitif sonuç
dışında, batın travması ile gelen tüm Rh
nontravmadaki gebede de görülebilir ki bu da
negatif hamile kadınlara verilmelidir
yalancı pozitif sonuç olasılığını yükseltir
RH0 (D) İMMÜNGLOBULİN
Rh0 (D) immünglobulin Fetomaternal
RH0 (D) İMMÜNGLOBULİN
• Doz üzerinde mutabakat yoktur, ancak
kanamanın 72 saati içinde verildiği
iki seçenek kabul edilir:
takdirde Rh izoimmünizasyonuna karşı
– 50 mikrogram IM 12 haftalık gebelikte ve
300 mikrogram IM 13 haftalık gebelikte
korur
– Ya da 300 mikrogram tüm gestasyonel
yaşlar için
RH0 (D) İMMÜNGLOBULİN
TETANOZ PROFİLAKSİSİ
 12 haftalık gebelikte düşük dozun gerekçesi; gebeliğin 12.
• Tetanoz profilaksisi fetüs üzerinde zararlı
etkileri yoktur ve travmada rutin olarak
sağlanmalıdır
Haftasında fetal kan volümü 4.2 mikrolitre civarındadır ve
50 mikrogram doz fetomaternal kanamanın 5
mikrolitresine kadar etkilidir
 300-mikrogram doz fetomaternal kanamanın 30
mikrolitresine kadar koruyacaktır
• Tetanoz toksoidi gebeliğin tüm trimesterlerı
için kategori C ilaç olmasına rağmen genellikle
güvenli kabul edilir
 >300 mikrogram dozlar gerekirse obstetrisyen tarafından
belirlenmelidir
•
Tetanoz antikoru plasentadan geçer, bu yüzden
de neonatal tetanoz olasılığını azaltabilir
7
25.04.2014
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• Uygun travma yönetimi için gerekli olması durumunda
herhangi bir görüntüleme testinden kaçılınmamalıdır
• Radyasyon sekeli kümülatif olduğundan
görüntüleme çalışmaları zorunlu olanlarla
• Rahimde radyasyon maruziyeti ile ilgili temel endişeler;
sınırlandırılmalıdır
– Lösemi
– Fetal kayıp
– Konjenital malformasyonlar
• Fetal viabilite için yüksek risk döllenme
sonrası ilk 2 hafta içinde ve malformasyon
– Mental retardasyon
– Mikrosefalidir
için yüksek risk 2-8 hafta arasındadır
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• Maruziyet 10-17. hafta arasında
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• Radyasyona maruz kalmaya bağlı olumsuz
oluştuğunda merkezi sinir sisteminin
fetal etkiler doz<5 rad ‘ın altındaysa
teratojenite riski yüksektir
önemsizdir ve bu gebelik sırasında kabul
• Anne abdomen ve pelvisini koruyarak, doz
edilen kümülatif doz sınırıdır
azaltma teknikleri kullanarak, görüntülenen
dilim sayısını azaltarak fetal maruziyet
azaltılabilir
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• Servikal omurga, göğüs ve pelvis filmleri gibi
Diagnostik Görüntüleme Testi
Radyasyona Maruz Kalma
Servikal omurga
<1.0 rad
Göğüs (iki Görüntü)
0.05 rad
Ön-arka pelvis
<1.0 rad
Kalça
0.2 rad
Kafa BT
<1.0 rad
Göğüs BT
<1.0 rad
Karın ve lomber BT
3.5 rad
standart travma direkt grafiler, her biri için 1
rad’dan az olmalıdır.
• Abdomino-pelvik BT ve pelvik anjiyografi yüksek
radyasyon dozu içerir. Miktarı ekipman kalitesi,
kullanılan teknikler ve çalışma süresine bağlı olarak
çeşitli varyasyonları olmakla birlikte genellikle 2 ila
5 raddır
8
25.04.2014
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• Hamilelik sırasında USG kullanımı ile herhangi bir
DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME
• BT’ de kullanılan kontrast ajanların
kontrendikasyon yoktur.
potansiyel etkileri iyi araştırılmamıştır
• USG’nin duyarlılık ve özgüllüğü gebe olmayan
hastalarla benzerdir
• iyotlu ajanlar potansiyel neonatal
• MRI sırasında kullanılan paramanyetik kontrast
hipotiroidiye neden olabilir
ajanların hayvan çalışmalarında morbidite ve
mortaliteye neden olmasına rağmen, MR’ın olumsuz
gebelik sonuçları bildirilmemiştir
TANISAL PERİTONEAL LAVAJ VE LAPAROTOMİ
TANISAL PERİTONEAL LAVAJ VE LAPAROTOMİ
• Diagnostik peritoneal lavaj künt karın travması
değerlendirilmesi için US ile büyük ölçüde yer
değiştirmiştir
• Fetüs için yeterli oksijenasyon ve uterin perfüzyon
• Periton lavajı yapıldığında, açık supraumbilical
tekniği gebe hastalarda kullanılmalıdır
•
• Travmalı gebe hastaların değerlendirilmesinde
acil laparotomi endikasyonu gebe olmayan
hastalarla aynıdır
FETAL DEĞERLENDİRME
• Fetal durumun hızlı bir değerlendirmesi fetal viabiliteyi
ve fetal distresi belirlemek için yapılmalıdır
• Fetal kalp seslerinin değerlendirilmesi bir Doppler
stetoskop veya USG kullanılması ile yapılabilir
• Travma ortamında Fetal viabilite doğrudan fetal kalp
seslerinin varlığı veya yokluğuna bağlıdır ve eğer fetal
kalp sesleri yoksa daha sonra tedavi çabaları kalan anne
sağlanırsa cerrahi ve anesteziyi iyi tolere edebilir
Gebelik 26. hafta , fetal kalp atımı mevcutsa, fetal
distress yoksa acil sezeryanda fetal sağ kalım oranı
%75 gibi yüksek orandadır
FETAL DEĞERLENDİRME
• Normal bir fetal kalp hızı 120 den 160 atım /
dk arasında değişmektedir
• Fetal bradikardinin en muhtemel nedeni
akut hipoksidir
• Fetal taşikardi genellikle hipoksi ve
hipovolemiye bağlı olarak izlenir
resüsitasyonuna yönlendirilmelidir
9
25.04.2014
FETAL DEĞERLENDİRME
FETAL DEĞERLENDİRME
• Travma hastasında fetal hipoksinin en sık nedenleri
• Gebelik sırasında travmada USG
–
–
–
–
–
– Maternal hipotansiyon
– Hipotermi
– Solunum yetmezliği
– Dekolman plasentadır
•
FETAL DEĞERLENDİRME
• USG
ile
uterus
yaralanmalar
rüptürü
gözden
ve
kaçabilir
duyarlılığı
dekolman plasenta tanısını dışlamak için yeterli
• Dekolman plasenta genellikle yaralanma sonrası kısa bir sürede
belirgin hale gelir, Fetal monitörizasyon uterin kontraktil
aktivitesini ve fetal kalp hızını değerlendirmek için kullanılır
• Fetal distresi
değildir
• Fetal
Ancak gebelikte spesifik travma ile ilişkili
yaralanmalarda USG etkinliği
kanıtlanmamıştır
FETAL DEĞERLENDİRME
fetal-plasental
ve
Fetal boyut
Tahmini gebelik yaşı
Fetal kalp hareketleri
Fetal aktivite
Plasenta konumu ve amniyotik sıvı hacmi
değerlendirilebilir
tokodinamometre
tercihen
obstetrik
konsültasyonu ile maternal stabilizasyonun mümkün
olan en erken aşamada önerilir
– Fetal taşikardi
– Atımdan atıma veya uzun vadeli değişkenlik eksikliği
– Tokodinamometrede geç deselerasyon varlığı gösterir
23 hafta sonrasında acil sezaryen endikasyonu olabilir
•
FETAL DEĞERLENDİRME
FETAL DEĞERLENDİRME
• Künt abdominal travma durumunda
eksternal fetal görüntüleme 20 haftanın
üzerinde
gestasyona
sahip
tüm
hastalarda
hatta
belirgin
karın
yaralanması olmayanlar için de en az 4-6
saat endikedir
• Tokodinamometrede persistan kontraksiyon
veya uterin irritabilite gösteren hastalar 24
saat izlenmelidir
• Birçok kadın doğum uzmanı ilk 4 saatlik gözlem
süresince
saatte
üçten
az
kasılma
olan
hastaların güvenle taburcu edilebildiğine inanır
10
25.04.2014
TABURCULUK VE TAKİP
• Hamile bir travma hastasının taburculuğuna
karar verme
– Gebelik süresine
– Travmanın niteliğine ve şiddetine bağlıdır
Multisistem travması veya küçük ama ciddi
yaralanması olan hastalar, travma cerrahları ve
doğum uzmanı tarafından ortaklaşa yönetilmelidir
TABURCULUK VE TAKİP
• Gebeliğin> 20 haftasının üzerinde tüm
hastalar fetal izleme için gözlem veya takip
gerektirir
• İlk değerlendirme sırasında fetal distres veya
uterin irritabilite varsa, acil obstetrik
konsültasyonu gereklidir
ÖZEL HUSUSLAR
TABURCULUK VE TAKİP
• Dış fetal monitörizasyon konsültasyonla acilde
• Gebelikte emniyet kemeri kullanımı hem anne hem de
başlatılmasına rağmen, izlem genellikle bir kadın
fetüsu korumaya yardımcı olur ve hamile sürücüler ve
doğum uzmanı tarafından olmalıdır
yolcular
emniyet
kemerlerini
• Fetal kayıbın en önemli nedenleri; çarpışma şiddeti ve
emniyet kemeri eksikliği veya uygunsuz kullanımıdır
azalmış fetal aktivite algılaması durumunda hemen
tıbbi yardım isteme konusunda bilgi verilmelidir
boyunca
takmalıdır
• Taburcu olduktan sonra hastaya karın ağrısı
krambı , vajinal kanama veya sızıntısı olması
gebelik
•
MADDE BAĞIMLILIĞI
• Hamile travma hastaları uyuşturucu ve alkol
intoksikasyonu ile madde bağımlılığı açısından
değerlendirilmelidir
• Bir seride, motorlu araç çarpışmalarında hamile
kadınların % 23’ünde intox için pozitifdir
• Sosyal hizmetler departmanı gerektiği gibi uygun
danışma ve müdahaleyi düzenlemek için dahil
edilmelidir
11
25.04.2014
KİŞİLERARASI ŞİDDET
• Kadınlar gebelik sırasında partner şiddeti
açısından risk altındadır
• Travma geçiren hamile kadınların olduğu bir
çalışmada, saldırılar düşme ve motorlu araç
çarpışmaları sonrası üçüncü sırada yer
almaktadır
• Kişilerarası şiddet olasılığının taranması için,
kapsamlı bir sosyal hizmetler değerlendirmesi
yapılmalıdır
TEŞEKKÜRLER
12
Download

GEBELİKTE TRAVMA - acil tıp sitesi