Epilepsili Hastalarda Ani,
Beklenmedik Ölüm
3. EPİLEPSİ
SEMPOZYUMU
4-6 Haziran 2015/Tuzla
Dr. A.Özlem Çokar
Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Nöroloji Kliniği
Epilepsi ve Mortalite
• Epilepsi hastalarında ölüm oranı genel populasyona göre
daha yüksektir
• Epilepsi hastalarında ani, beklenmeyen ölümün
yıllık insidansı 1-2/1000
• Yeni tanı almış olanlarda 1/10.000
• Kronik, tedaviye dirençli olgularda 5.9/1000
• Epilepsi cerrahisi sonrası nöbetleri devam eden olgularda
ise 9.3/1000
Epilepsili olgularda ölüm nedenleri
1) Altta yatan etiyolojik neden ile ilişkili
- Primer ve sekonder SSS tümörleri
- Serebrovasküler hastalıklar,
- Kalıtımsal nörodejeneratif hastalıklar
2) Komorbid durumlar
- SSS dışı tümörler
- İskemik kalp hastalıkları
- Pnömoni ve diğer solunum yolu hastalıkları
Epilepsili olgularda ölüm nedenleri
3) Epilepsi ile doğrudan ilişkili
- Status epileptikus
- Açıklanamayan ani ölüm (SUDEP)
4) Epilepsi ile dolaylı olarak ilişkili
- Nöbete bağlı kazalar (kafa travması, suda boğulma,
yanma, vb)
- Nöbet sonrası aspirasyon pnömonisi
- Suisid
5) Antiepileptik tedaviye bağlı gelişebilecek yan etkiler
nedeniyle
- İlaç toksisitesi
- İdiyosinkratik reaksiyonlar
SUDEP Nashef, 1997
Epilepsi hastalarında;
•
•
•
•
•
•
•
Ani,
Beklenmeyen,
Tanıklı ya da tanık olmadan ,
Travma ve suda boğulma ile ilişkili olmayan,
Nöbetlerle birlikte ya da nöbet olmaksızın,
Status epileptikusa bağlı olmayan
Anatomik ya da toksikolojik nedeninin açıklanamadığı (otopsi)
Ölüm
SUDEP TANISI İÇİN KRİTERLER Annegers, 1997
• Epilepsi tanılı olguda tekrarlayan provoke olmamış
nöbetler
• Beklenmedik ölüm (sağlık durumunda özellik yok iken)
• Ölüm ani (dakikalar içinde), eğer biliniyorsa
• Normal aktiviteler sırasında ortaya çıkan (yatak içinde
veya çevresinde, evde, işte vb) ve uygun koşullar altında
ölüm
• Ölümün belirgin bir tıbbi sebebinin olmaması
• Ölümün doğrudan nöbete ya da status epileptikusa bağlı
olmaması
SUDEP SINIFLAMA
Annegers, 1997
• Kesin (definite) SUDEP
Tüm kriterleri dolduran ve postmortem inceleme yapılmış
olgular
• Muhtemel (probable) SUDEP
Tüm kriterleri dolduran ancak postmortem inceleme
yapılmamış olgular (ölümün alternatif bir açıklaması yok)
• Olası (possible) SUDEP
Ölümün ani ve beklenmedik bir şekilde olması ancak yetersiz
bilgi nedeniyle ölümün diğer nedenlerinin dışlanamadığı
durum
SUDEP
Kesin SUDEP
Postmortem incelemede
• Akciğer ve beyinde konjesyon,
• Minör aspirasyon,
• Kalpte mikroskopik miyokardiyal hasarlanma,
perivasküler ve intertisyel fibrozis
• Hippokampüste akut nöronal hasar
• ‘Near-SUDEP’:
Kardiyopulmoner arrest sonrası resüsitasyonla yaşama dönen
hastalar
Kardiyopulmoner arreste neden olan başka bir neden ya da
yapısal bir lezyon yok
SUDEP
Patofizyolojisi tam olarak bilinmiyor
İktal ve/veya peri-iktal
• Solunum
• Kalp
• Beyin sapı disfonksiyonu
• Genetik faktörler?
• Antiepileptik ilaçlar??
• Mültifaktöryel
SOLUNUMSAL NEDENLER
Peri-iktal solunum güçlüğü veya anormal solunum tanıklı
SUDEP olgularında bildirilmiştir.
• Kortikal ve subkortikal iktal aktivite solunumu
durdurabilir
Temporal pol, hippokampus ve insulanın elektriksel stimulasyonu
solunum hareketini azaltabilir veya durdurabilir.
•
•
•
•
•
Sentral ve obstrüktif apne
Nörojenik pulmoner ödem
Hiperkapni, hipoksi, asfiksi
Bronşiyal ve oral sekresyonlarda artış
Postiktal laringospazm
KARDİYAK NEDENLER
• En sık neden : Kalp ritmi bozuklukları
İktal ve post-iktal dönemde kalp hızı ve ritmi etkilenir
(sinüs arrest, bradikardi, taşikardi...)
Parsiyel nöbetler malign iktal aritmiye, iktal asistole neden
olabilir
Apne ve hiperkapniye ikincil olarak gelişebilir
Stresle ilişkili katekolaminlerin salınımı
İktal ve interiktal dönemde otonomik regulasyonun bozulması
Temporal lob kaynaklı nöbetler!
• Miyokardiyal hasar oluşur
Nöbet sonrası görülen aşırı sempatik aktivite ventrikül duvarlarını geçici
olarak dilate edebilir ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna neden olur.
BEYİN SAPI İLE İLİŞKİLİ NEDENLER
• Beyin sapında bulunan serotoninerjik nukleuslar solunumun
düzenlenmesinde önemli rol oynamakta
•
Ani bebek ölümü sendromu ve hayvan çalışmalarında SUDEP’li
farelerde serotoninerjik nukleuslar da anormallikler saptanmıştır
• SUDEP’de postiktal/periiktal uyanma da (arousal) görevli serotonerjik
nöronlarda bozukluk olduğu düşünülmekte
• Postiktal uyanma mekanizmasındaki bu bozukluk (beyin sapında bulunan
otoresüsitasyon mekanizması da etkilenir) hava yolunda obstruksiyona
(yastık ya da yumuşak yatak vb) yanıt olarak hastanın başını çevirmesine
ya da kaldırmasına engel olmaktadır
GENETİK PREDİZPOZİSYON?
• SUDEP de karşılaşılan solunum durması, kalp ritim bozuklukları ve
asistoli’nin genetik faktörlerle aktarıldığı ve özellikle uzun QT sendromu
ile ilişkili olduğu düşünülmekte
• Bazı kanalopatiler hem epilepsi nöbetlerine hem de kardiyak ani ölüme
predizposizyon mu yaratmakta?
SCN1A, SCN1B ve SCN5A (sodyum kanallarını kodlayan genler)
KCNQ1, KCNQ2, KCNQ3 ve KCNH2 (potasyom kanallarını
kodlayan genler)
• SUDEP ve uzun QT sendromu ile ilişkilendirilmekte
• SUDEP ve SCN5A mutasyonu idiyopatik epilepsili bir olguda bildirilmiş,
• SCN1A mutasyonu ise GEFS+ 2 olguda ve Dravet Sendromlu bir olguda
bildirilmiştir.
ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR ??
•
•
•
•
Antiepileptik ilaçların SUDEP’e etkisi ?
Karbamazepin ve lamotrijinin SUDEP’te rolü?
Karbamazepin’in otonomik fonksiyonları değiştirdiği öne sürülmekte
Karbamazepin ve diğer sodyum kanalını inhibe eden antiepileptik
ilaçlar, voltaj kapılı kardiyak sodyum kanallarını inhibe ederek
kardiyak iletiyi yavaşlatır, AV ileti bloku yapabilir
• Lamotrijinin kardiyak K iyon akımını etkileyerek QT’yi uzattığı
bildirilmekle birlikte bu etkisinin olmadığını belirten yayınlarda
bulunmakta
• Bazı AEİ’ların (karbamazepin, rufinamid, pirimidon) QT’yi kısalttığı
belirtilmekte
QT kısalmasının da fatal taşiaritmi riskini arttırabileceğine dikkat
çekilmiştir
SUDEP İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
• Hasta ile ilişkili
• Nöbetlerle ilişkili
• Tedavi ile ilişkili
SUDEP İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Hasta ile ilişkili
• Genç yaş
Herhangi bir yaşta görülebilirse de en çok 25-40 yaşları
arasında
• Erkeklerde biraz daha sık
• Mental retardasyon ( IQ< 70), öğrenme güçlüğü ve diğer yeti
kayıplarının varlığı
• Yüzüstü pozisyonda uyuma
• Yoğun alkol kullanımı
• Akut stres ya da yoğun emosyonel durum
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SUDEP İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Nöbet ile ilişkili
Nöbet kontrolü ile SUDEP arasında yakın ilişki
-Tedaviye dirençli nöbetleri olan olgularda risk yüksek
Semptomatik epilepsi (yapısal lezyonlar)
Epilepsi cerrahisi sonrası nöbetsiz olan olgularda SUDEP riski
azalmıştır
Jeneralize tonik klonik nöbetler (primer ya da sekonder)(>%90)
EEG’de uzamış postiktal jeneralize supresyon varlığı
Ayda 3 ya da daha fazla sayıda geçirilen JTK nöbet
Erken başlangıçlı epilepsi (<16 yaş)
Epilepsi süresi (>15 yıl)
5 yıl süreli remisyonun döneminin olmaması
Uykuda nöbet (nokturnal nöbetler, nöbet kümeleri)
SUDEP İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Tedavi ile ilişkili
• Tedaviye uyumun iyi olmaması, antiepileptik ilaç dozunun
terapötik dozun altında olması
• Tedavide çoklu antiepileptik ilaç varlığı (3 veya >)
• Yakın zamanda ilaç dozu azaltılması/kesilmesi veya
antiepileptik ilaçların sık değiştirilmesi
• Bazı antiepileptik ilaçlar?
• Psikotropik ve anksiyolitik ilaçlar, diğer nöbet eşiğini düşüren
ilaçlar
SUDEP İÇİN DEĞİŞTİRİLEBİLİR RİSK
FAKTÖRLERİ/ÖNERİLER
• Nöbet anemnezinin iyi alınması (nokturnal nöbet) ve kontrolünün
sağlanması (uygun ilaç, uygun doz, uygun süre)
• Çoklu antiepileptik ilaçtan kaçınmak
• İlaç ve doz değişimlerinin dikkatli yapılması, ani ve sık AEİ
değişimlerinden kaçınmak
• AEİ serum düzeyini değiştirebilecek diğer ilaçların ya da durumların
varlığında gerekirse tekrar doz ayarı yapmak
(gebelik, dializ, oral kontraseptif kullanımı ya da diğer ilaç etkileşim varlığı..)
• Cerrahiye aday/uygun hastaların erken değerlendirilmesi
(Epileptojenik zon insular kortekste ise dikkat)
SUDEP İÇİN DEĞİŞTİRİLEBİLİR RİSK
FAKTÖRLERİ/ÖNERİLER
Hastanın eğitimi:
• Antiepileptik ilaçların düzenli kullanılması, ani kesilmemesi
• Alkol, ilaç, yoğun ışık, uykusuzluk gibi nöbetleri tetikleyen
etkenlerden uzak kalmak, yüksek riskli durumlardan kaçınmak
(araç sürme, yüzme vb)
• Hastanın uyuma pozisyonu
nokturnal nöbetleri olanlarda uyku monitörizasyonu
nöbet ya da apneyi saptayan aparat kullanımı vb
SUDEP İÇİN DEĞİŞTİRİLEBİLİR RİSK
FAKTÖRLERİ/ÖNERİLER
• Hastanın ailesine, beraber yaşadığı kişilere veya bakıcısına JTKN
sırası ve sonrasında neler yapması gerektiği anlatılmalı
Nöbet sonrası hastaya uygun pozisyon verilmeli,
Postiktal dönemde solunum gözlemlenmeli, (gerekirse O2)
Postiktal dönemde hastanın fiziksel stimülasyonu apne riskini
azaltmakta (sentral hipoventilasyonu azaltarak)
2 erkek olgu muhtemel SUDEP
• 35 y, hafif MR, lokantada çalışıyor, bekar, evde yalnız yaşıyor,
23 y status tablosuyla nöbetleri başlamış, kompleks parsiyel ve sJTK
nöbetleri var
3-4 ayda bir JTK nöbet geçiriyor, ilaç aksatması sık oluyor
EEG’de temporal bölgeden kaynaklı iktal aktivite
Karbamazepin ve levetirasetam kullanıyor
Bir sabah arkadaşları tarafından yatağında ölü bulunuyor
• 30y, hafif MR, otoparkta gece bekçiliği yapıyor, bekar,
Çocukluğundan beri JTK nöbetleri var,
Fenitoin kullanıyor, ancak ekonomik nedenlerle ilaç aksatması
oluyor
Bir sabah patronu tarafından yatakta yüzüstü yatmış halde ölü
bulunuyor
SUDEP İÇİN ÖNERİLER??
• Tedavide serotonin geri alım inhibitörlerinin yeri??
Serotonin beyin sapı respiratuar merkezi uyarılabilirliği için önemli
olduğu bilinmekte
SSRI alan hastalarda almayanlara göre iktal ve postiktal hipoksi daha
az sıklıkta bulunmuştur (Batemani, 2010)
• Opiat ve adenosin reseptör inhibitörleri postiktal EEG supresyonunu
ve nörovejetatif disfonksiyonunu azaltabilir (Shen 2010)
•
Naltrexone (opiat reseptör antagonisti), nöbet eşiğini düşürmeden
SUDEP’den korunmada rol oynayabilir mi?
• National Institute for Health and Clinical Excellence (2007; NICE)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
• Tüm epilepsili hasta ve yakınlarına SUDEP hakkında bilgi
verilmesini öneriyor
Ancak günlük pratikte !!
• Nörologların % 5’i hastalarının tümüne
% 26’sı hastalarının çoğuna
% 61’i biraz bilgi vermiş
% 7.5’i hiç bilgi vermemiş olduğu saptanmış
''Her hasta SUDEP açısından bilgilendirilmeli''
• Kim?...
Her hasta veya ailesi SUDEP açısından bilgilendirilmeli mi ?
Riskli hasta gruplarına mı (tedaviye dirençli, nokturnal nöbetleri olan,
semptomatik epilepsili veya cerrahiye aday), bilgi verilmeli ?
• Ne zaman?....
İlk nöbet sonrası mı?
İlk görüşme sonrası mı yoksa daha sonra mı?
İlk nöbet sonrası hemen ilaç başlanmalı mı?
• Ne kadarı?...
Tüm riskler hasta veya ailesi ile ayrıntılı konuşulmalı mı?
Tek başına yıkanma, denize girme, yüzü koyun uyuma vb gibi
önerilerde bulunulmalı mı?
‘Her hasta SUDEP açısından bilgilendirilmeli mi?’
EVET....
• Tedaviye başlama kararını almada önemli
• Hastanın tedaviye uyumunu arttırabilir
• Her hastanın tıbbi durumunu her yönüyle bilmesi etik hakkı
‘Her hasta SUDEP açısından bilgilendirilmeli mi?’
HAYIR....
• Yaşam kalitesini önemli oranda bozan anksiyete
• Psikojenik non-epileptik ataklar
• Her türlü yakınmada sağlık kurumlarına başvurma
• Suisid girişimi
• Anne-babanın epilepsili çocuğa aşırı korumacı yaklaşması
aktivitelerini sınırlaması
• 105 epilepsili olgu
% 14.3’ünün SUDEP hakkında bilgisi var
% 89.5’u bilgi almak istiyor
Erken dönemde ve tedavi eden nörolog tarafından
Anne-babalar bu bilginin çocuklarına verilmesini istemiyor
• Nöbet şiddetinden bağımsız olarak aileler çocukları epilepsi tanısı
alır almaz SUDEP konusunda bilgilendirilmek istiyor
• Nörologla yüz yüze yapılan ilk ya da ikinci görüşmede
bilgilendirilmeyi tercih ediyor
• Çocuklarının SUDEP konusunda bilgilendirilmesi konusunda
gönülsüzler
• SUDEP konusunda eve götürebilecekleri basılı materyel istiyorlar..
SONUÇ
• SUDEP konusunda acil hekimleri, hemşire ve diğer sağlık
personelinin farkındalığı arttırılmalı
• Hasta ve yakınlarına SUDEP konusunda bilgi verilmeli
her hastanın kendi özelinde yarar/zarar oranı gözden geçirilerek
karar verilmeli
ancak
Yüksek riskli gruplar veya ilaç uyumu iyi olmayan
hastalar mutlaka bilgilendirilmeli
• Bilgi (?) verildikten sonra 2-3 hafta sonra tekrar görüşülmeli,
eksik kalan konular ya da varsa yanlış anlaşılmalar gözden
geçirilmeli
• Acil serviste ve yoğun bakım ünitesinde SUDEP hakkında bilgi
verilmemeli
Download

Özlem Çokar - 3. Epilepsi Sempozyumu