VEZİKOÜRETRAL REFLÜ
Dr. Ersagun Karagüzel
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
VUR
• Mesanedeki idrarın üst üriner sisteme kaçması
• Reflü oluşmasını önleyen mekanizmalar
(Anatomik/ fonksiyonel)
 Üreterin mesaneye girişindeki flap - valv
mekanizması
 Tünel/üreter çapı: 5/1 (Paquin)
 Mesane – üreter basınç dinamikleri
VUR - İnsidans
• YD %1
• Antenatal hidronefroz (+) %16.2 (% 7-35)
• VUR olan çocuğun kardeşlerinde %27.4 (% 3-51)
• İYE’si olan çocuklarda yaşa bağımlı (% 30-50) E %29, K %14
• AÜSD olan çocuklarda % 40-60
VUR - İnsidans
• YD reflüsü erkeklerde sık
• İlerleyen yaşlarda kızlarda reflü daha sık
• Erkeklerde reflü derecesi ve renal displazi insidansı yüksek
• Erkeklerde reflünün rezolüsyon ihtimali daha yüksek
VUR - Etiyoloji
• Primer VUR
– Submukozal tünel kısalığı
– Ektopik üreter orifisleri
– Orifisin anormal konfigürasyonu
Golf çukuru > At nalı > Stadyum
VUR - Etiyoloji
• Sekonder VUR
― Alt üriner sistem disfonksiyonu (AÜSD)
― Ektopik üreter, üreterosel
― PUV, Prune Belly
― Nörojenik mesane
• Primer ve sekonder faktörler bir arada olabilir.
VUR – Risk faktörleri
 Her hasta için risk faktörleri ayrı ayrı incelenmeli
– Yaş
– Cinsiyet
– Reflü derecesi
– AÜSD
– Anatomik anormallikler
– Böbreklerin durumu
 Hastalar içerisinde “riskli olan grubu” tanımak önemli
VUR
VUR
Üriner Sistem
Enfeksiyonu
İşeme
Disfonksiyonu
VUR
?
Üriner Sistem
Enfeksiyonu
?
İşeme
Disfonksiyonu
(AÜSD)
VUR SINIFLAMA VE DERECELENDİRME
GRADE
Uluslararası VUR Çalışma Grubu Sınıflandırması
I
Renal pelvise ulaşmayan reflü, farklı derecelerde üreteral dilatasyon
II
Reflü renal pelvise ulaşır, toplayıcı sistemde dilatasyon yok,
Normal forniksler
III
Üreterde hafif veya orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok;
Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon,
Normal veya minimal deforme forniksler
IV
Üreterde orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok;
Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon;
Küntleşmiş forniksler fakat papillalar görülebilmekte
V
Üreterde gros dilatasyon ve kinkleşme,
Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon;
Papillalar görülememekte; İntraparankimal reflü
EAU Guidelines 2014
VUR DERECELENDİRME
VUR
 Olası Komplikasyonlar:
 Ateşli üriner enfeksiyonlar
 Renal skar (VUR + İYE + AÜSD birlikteliğinde ↑↑↑)
 Hipertansiyon
 Böbrek yetmezliği
 Somatik büyümede gerilik
Renal kortikal hasar
Konjenital renal displazi
Asendan üriner enfeksiyonlar
Renal skar
Reflü nefropatisi
VUR
VUR ve İYE
Renal parankim hasarı ve skar gelişimi
Hipertansiyon
Böbrek yetmezliği
VUR - Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta öyküsü ( + Aile öyküsü)
Fizik muayene (Tansiyon ölçümü)
TİT ve idrar kültürü
USG
VCUG
Renal sintigrafi (DMSA)
Videoürodinami ?? – AÜSD ?
Sistoskopi ?? – Mesane patolojileri ?
VUR - Tanı
 Ultrasonografi:
• Üst üriner sistem ve mesanenin değerlendirilmesi
• Eşlik eden anomaliler (Duplikasyon, üreterosel, UP darlık)
• Tek başına VUR tanısı konulamaz
• Normal olması VUR’u ekarte ettirmez
VUR - Tanı
 VCUG:
• Ayrıntılı anatomik bilgi
• Gradeleme
• Yüksek radyasyon dozu
• İnvaziv bir işlem
VUR - Tanı
 Radyonüklid Sistografi
• Radyasyon VCUG’a göre az
• Anatomik rezolüsyon daha kötü
• Evreleme yapma güçlüğü
• Yüksek yalancı negatiflik oranı
VUR - Tanı
 Voiding Ürosonografi:
• İntravezikal kontrast maddenin USG ile incelenmesi
• Duyarlılığı yüksek, radyasyona maruziyet yok
• Üst üriner sistemin eş zamanlı değerlendirilmesi avantajı
• Mesane ve üretra anatomisini değerlendirmede yetersizlik
• Yüksek maliyet, uzun işlem süresi
• Yapan kişiye bağımlılık
VUR - Tanı
 Renal sintigrafi (DMSA): Teknesyum-99M-Dimerkaptosüksinik asit
• Kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonun değerlendirilmesi
• Akut veya kronik hasarı ayırt edemez
• Kalıcı hasarın tespiti için 6 ay sonra tekrarlanmalı
VUR - Tanı
 Videoürodinami:
• Sekonder reflüsü olan olgularda
• Alt üriner sistem disfonksiyonu olan olgularda
VUR – Tanı
Kime VCUG ?
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guideline 2007
 Tekrarlayan veya atipik İYE geçiren → → → 6 ay↓ tüm çocuklara
 USG’de dilatasyon, kötü idrar akımı olan, E.coli dışı enfeksiyon veya aile öyküsü
(+) ise → → → 6 ay – 3 yaş arası çocuklara
 3 yaş ↑ çocuklara rutin VCUG önermemekte
• AAP (American Academy of Pediatrics) 2011
 Anormal USG bulguları (hidronefroz, skar, obstrüksiyon) ya da tekrarlayan İYE
varsa → → → 2 yaş ↓ çocuklarda VCUG çekilmeli
• EAU (European Assocation of Urology) 2014
 2 yaş ↓ ateşli İYE geçiren her çocuğa VCUG çekilmeli
VUR - Tanı
Top-down yaklaşım
• Ateşli İYE sonrası ilk VCUG yerine DMSA çekilmesi
• DMSA’da skar izlenirse VCUG tetkiki yapılması
• Bu yaklaşımda %5-27 VUR olgusu atlanabilir
• Reflü olmayan %50 olguda ise gereksiz VCUG tetkiki önlenmiş olur.
Hansson, J Urol, 2004
VUR - Tanı
 PIC (Positional Instillation of Contrast) Sistogram
Rubenstein JN, J Urol, 2003
• Konvansiyonel yöntemlerle reflü saptanmayan ve tekrarlayan İYE’li
hastalarda tanı değeri mevcut
• Eş zamanlı tedavi olanağı
• Teknik:
 Mesane boşaltılır
 Sistoskop üreteral orifisin yakınına görecek şekilde yerleştirilir
 Kontrastlı sıvı 1 metre yükseklikten serbest akımla verilir ve floroskopi
yapılır
 Mesane boşaltılır ve aynı işlem karşı orifiste tekrarlanır
VUR - Tedavi
 VUR tedavisindeki amaç nedir?
•
Geçirilen rekürren enfeksiyonları engellemek
•
Renal skar gelişimini engellemek
VUR – Tedavi
Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilinen anatomik veya nörolojik bir patoloji yok
Sık idrara çıkma
İdrar ve fekal retansiyon
Konstipasyon, enkoprezis, fekal soiling
İşeme ve defekasyon sırasında yetersiz sfinkter gevşemesi
Kabız ve mesanesini tam boşaltamayan çocuklar
Yüksek basınçlı ve hiperrefleksif bir mesane
Daha sık İYE, daha dirençli reflü, spontan rezolüsyonda uzama
Gool JD, J Urol, 1992
VUR – Tedavi
Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu
İşeme Disfonksiyonu
(Azalmış regülasyon)
Aşırı Aktif Mesane
(Yetersiz inhibisyon)
İşemeyi Erteleme
(Artmış istemli kontrol)
• Sıklık değişken
• Urgency değişken ama
yaş arttıkça ↓
• İnkontinans yaygın
• Sık idrara çıkma 7/gün ↑
• Urgency
• Urge inkontinans
• Tutma manevraları
• Sıklık 5/gün ↓
• Urgency
• Islanma
• Tipik tutma manevraları
• Uroflowda kesikli akım
veya zorlanma
• Belirgin rezidü idrar
• İYE yaygın
• İYE nadir
• Normal uroflow
• Rezidüel idrar yok
• İşeme normal
• Psikolojik ve davranışsal
problemler (dışa vurum
problemleri)
Lettgen, Acta Paediatr, 2002
VUR - Tedavi
• Konservatif tedavi
 İzlem (AÜSD tedavisi - Üroterapi, TİT-İdrar kx, USG, VCUG, DMSA)
 Medikal tedavi (Devamlı antibiyotik profilaksisi)
• Cerrahi tedavi
 Endoskopik subüreterik enjeksiyon (Tekrarlayan enjeksiyonlarla %85)
 Üreteroneosistostomi (Açık / Laparoskopik / Robotik cerrahi)
(%92 - %98 başarı)
Konservatif Tedavi
İzlem - Spontan rezolüsyon
• Anatomik matürasyon
• Fonksiyonel matürasyon
• YD ve süt çocuklarında ↑
• Düşük dereceli ↑
• Tek taraflı VUR ↑
• Parankim normalse
• Grade 1-2 % 80
• Grade 3-5 %30-50
Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel
summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol
1997; 157:1846. Copyright © 1997 American Urological Association.
Konservatif Tedavi
AÜSD Tedavisi
• Davranışsal tedavi
– Eğitim (Sık ve düzenli işeme)
– İşeme eğitimi (Postür)
– Konstipasyon tedavisi ve diyet
• Antikolinerjik tedavi (Aşırı aktif mesane tablosunda)
• Pelvik taban relaksasyon tedavisi
– Tuvalet postürü
– Bio-feedback
Konservatif Tedavi
Devamlı Antibiyotik Profilaksisi (DAP)
• Amoksisilin veya Ampisilin 5-10 mg/kg/gün
– Dirençli fekal flora gelişimi
• Trimetoprim / Sulfametoksazol 2 mg/kg/gün
– 6.haftadan sonra önerilmekte
– GİS semptomları, allerji, Stevens-Johnson sendromu, lökopeni
• Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün
– Pulmoner fibrozis, interstisyel pnömoni, bulantı-kusma, hemolitik anemi,
periferik nöropati, eksfoliyatif dermatit
• Sefaleksin 2-5 mg/kg/gün
DAP Süresi
• İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi
• Kullanmak daha güvenli
• Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam
edilmeli
• Kesildikten sonra yakın takip gerekli
• Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı
Cerrahi Tedavi Kararı
• “İşeme disfonksiyonu varsa öncelikle tedavi edilmeli”
• Devamlı antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyonlar devam ediyorsa
• Reflü progresif skar oluşumuna neden oluyorsa
• Reflü grade’inde artış
• Ek anatomik bozukluklar
• Ailenin tedaviye uyumsuzluğu
• Ailenin seçimi
Cerrahi Tedavi
Subüreterik Enjeksiyon - STING
• Polytetrafluoroethylene (PTFE veya Teflon)
• Kollajen
• Otolog yağ
• Polydimethylsiloxane
• Silikon
• Kondrosit
• Dextranomer/hyaluronic acid (Deflux)
(FDA 2001)
Cerrahi Tedavi
İntraüreterik Enjeksiyon - HIT - Double HIT
• Kirsch enjeksiyon yöntemi
• İntraüreterik submukozal enjeksiyon
• HIT: Hydrodistention Implantation Technique
Kirsch AJ, J Urol 2004
• Double HIT
Cerrahi Tedavi
Subüreterik Enjeksiyon - STING
• Grade 1 ve 2 reflüde %78.5
• Grade 3’de %72, Grade 4’de %63
• Grade 5’de %51 başarı
•
Başarısız ilk enjeksiyon sonrası 2. enjeksiyonda % 68 başarı
3. enjeksiyonda % 34 başarı
• Duplike sistemlerde ve nörojenik mesanelerde başarı daha düşük
Elder JS, J Urol, 2006 (Meta-analysis)
VUR - Tedavi
 Prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli bir çalışma
 203 çocuk, 1 yaş ve ↑ ile 2 yaş arası
 Grade 3 ve Grade 4 reflüler
VUR – Tedavi
İsveç Reflü Çalışması
•
Reflünün rezolüsyonu:
 İzlem: %47
 Antibiyotik profilaksisi: %39
 Endoskopik tedavi: %71 → 2 yılda %20 rekürrens
•
Ateşli İdrar Yolu Enfeksiyonu:
 İzlem: %57
 Antibiyotik profilaksisi: %19
 Endoskopik tedavi: %23
•
Yeni skar oluşumu:
 İzlem: %11
 Antibiyotik profilaksisi: %0
 Endoskopik tedavi: %7
Cerrahi Tedavi
Kime Subüreterik Enjeksiyon ?
• Düşük gradeli hastalara (Grade 1-3)
• Tek taraflı reflü olgularına
• Konservatif tedavide olanlar
• Düşük gradeli işeme disfonksiyonu olanlarda
Cerrahi Tedavi - Reimplantasyon
 İntravezikal teknikler
• Suprahiatal
 Politano-Leadbetter
 Mathisen
• İnfrahiatal
 Glenn- Anderson
 Cohen
 Gil-Vernet
 Ekstravezikal teknikler
 Lich-Gregoir
 Detrusorrafi (Zaontz)
 Kombine yöntemler
 Paquin
 Kelalis
 Diğer teknikler
 Psoas Hitch
 Kalicinski
 Starr (üreteral folding)
Cerrahi Tedavi
Prosedür
Avantaj
Dezavantaj
Mesane açılmıyor
Postop
kanama/spazm
daha az
Bilateral yapılırsa
pelvik sinir hasarı
sonucu retansiyon
riski
Politano - Leadbetter,
1958
Daha uzun bir
submukozal tünel
Üreteral kinkleşme/
obstrüksiyon
Glenn - Anderson,
1967
Üreteral kinkleşme
olmaz
Tünel uzunluğu sınırlı
Cohen, 1975
(Cross trigonal
reimplantasyon)
Üreteral kinkleşeme
olmaz, uzun tünel
Retrograd
kateterizasyonda
zorluk
EKSTRAVEZİKAL
Lich - Gregoir,
1961
İNTRAVEZİKAL
Cerrahi Tedavi
• Laparoskopik → Cohen, Lich - Gregoir
– Transperitoneal ekstravezikal
– Pnömovezikoskopik intravezikal üreterik reimplantasyon
• Robot yardımlı laparoskopi
• Cerrahi başarı benzer
• Uzun operasyon süresi
VUR - EAU Guidelines
Risk sınıflandırması:
 2 Yüksek riskli grup
 5 Orta riskli grup
 2 Düşük riskli grup
Kız – Erkek
Tuvalet öncesi – Sonrası
Yüksek – Düşük grade
Semptomatik – Asemptomatik
Kortikal hasar var – Yok
AÜSD var – Yok
Bilateralite
EAU Guidelines 2014
Yüksek Riskli Gruplar
Başvuru
İlk Tedavi
Yorum
Y
Ü
K
S
E
K
• Semptomatik E/K
• Tuvalet eğitimi
tamamlanmış
• Yüksek dereceli reflü
(4-5)
• Böbrekte skar (+)
• AÜSD mevcut
• İlk tedavi AÜSD’ye
yönelik
• İzlemde İYE veya
persistan reflü olursa
endoskopik/açık
cerrahi
• Erken tedavide
başarı şansı
daha fazla
(Tedaviye kadar
geçirilen
İYE atakları
önemli)
Y
Ü
K
S
E
K
• Semptomatik E/K
• Tuvalet eğitimi
tamamlanmış
• Yüksek dereceli reflü
• Böbrekte skar (+)
• AÜSD yok
• Endoskopik/açık
cerrahi
düşünülebilir
• Açık cerrrahi
endoskopiden
daha başarılı
Takip
• İYE ve AÜSD için
sıkı izlem
• 6. ayda tam
değerlendirme
tekrarı
• Postop VCUG
sadece endikasyon
varsa
• Böbrek
fonksiyonlarını
puberte bitimine
kadar izle
Orta Derecede Riskli Gruplar
Başvuru
O
R
T
A
O
R
T
A
O
R
T
A
İlk Tedavi
Yorum
• Semptomatik E/K
• Tuvalet eğitimi
tamamlanmamış
• Yüksek derece reflü
• Böbrekte skar (+)
• AÜSD mevcut
• DAP ilk seçenek
• İzlemde ateşli İYE (+)
veya persistan reflüde
cerrahi düşünülebilir
• Erkeklerde
spontan
rezolüsyon
ihtimali daha
yüksek
• Asemptomatik (PNH
veya kardeş reflüsü)
• Yüksek derece reflü
• Böbrekte skar (+)
• DAP ilk seçenek
• İzlemde ateşli İYE (+)
veya persistan reflüde
cerrahi düşünülebilir
• Semptomatik E/K
• Tuvalet eğitimi
tamamlanmış
• Yüksek derece reflü
• Böbrek normal
• AÜSD mevcut
• İlk tedavi AÜSD’ye
yönelik
• İzlemde İYE veya
persistan reflü olursa
endoskopik/açık cerrahi
Takip
• İYE ve hidronefroz
açısından izlem
• 12-24 ay sonra tam
değerlendirme
tekrarı
• İYE ve hidronefroz
açısından izlem
• 12-24 ay sonra
tam değerlendirme
tekrarı
• Üroterapiye
rağmen AÜSD
devam ediyorsa
cerrahi
düşünülebilir
• Seçilecek cerrahi
yöntem tartışmalı
• İYE, AÜSD ve skar
açısından izlem
• Başarılı üroterapi
sonrası tam
değerlendirme
Orta Derecede Riskli Gruplar
Başvuru
O
R
T
A
O
R
T
A
• Semptomatik E/K
• Tuvalet eğitimi
tamamlanmış
• Düşük dereceli reflü
• Böbrekte skar (+)
• AÜSD (+/-)
• Semptomatik E/K
• Düşük dereceli reflü
• Böbrek normal
• AÜSD mevcut
İlk Tedavi
• Tedavi yöntemi
tartışmalı
• Endoskopik tedavi bir
seçenek olabilir
• Gerekirse AÜSD tedavisi
verilmeli
• İlk tedavi AÜSD’ye
yönelik ± DAP
Yorum
Takip
• İYE, AÜSD ve skar
açısından puberte
bitimine kadar izlem
• İYE ve AÜSD
açısından izlem
Düşük Riskli Gruplar
Başvuru
D
Ü
Ş
Ü
K
D
Ü
Ş
Ü
K
İlk Tedavi
Yorum
Takip
• Semptomatik
• Tedaviye gerek
• Tedavi
• İYE ve AÜSD
• Normal böbrek
yok veya DAP
verilmeyecekse aile
açısından izlem
• Düşük dereceli reflü
İYE riski açısından
• AÜSD yok
uyarılmalı
• Asemptomatik (PNH
• Tedaviye gerek yok
• Tedavi
veya kardeş reflüsü)
veya infantlarda
verilmeyecekse aile
• Normal böbrek
DAP
İYE riski açısından
• Düşük dereceli reflü
uyarılmalı
• İYE açısından izlem
Tedavi Önerileri 1 – EAU 2014
• Reflünün derecesine ve renal skar olup olmadığına bakılmaksızın,
1 yaşından önce tanı konulan tüm çocuklara ilk olarak DAP tedavisi
başlanmalı
• Erken çocukluk döneminde böbreklerde yeni skar gelişme riski daha ↑
• DAP altındayken gelişen febril enfeksiyonlarda, hemen antibiyotik tedavisi
(gerekirse parenteral) başlanmalı
• Sık ve tekrarlayan febril enfeksiyon geçirenlerde definitif cerrahi veya
endoskopik tedavi tercih edilmeli
Tedavi Önerileri 2 – EAU 2014
• Yüksek gradeli (Grade IV/V) persistan reflülerde cerrahi tedavi düşünülmeli
• Yapılacak cerrahi tedavinin zamanlaması ve tipi hakkında bir konsensus yok
Tedavi Önerileri 3 – EAU 2014
• Persistan düşük gradeli (Grade I-III) reflülü
Semptom (-)
Böbrekler N hastalarda → Reflüyü düzeltmenin anlamlı bir katkısı olacağına
dair bir kanıt yok
• Bu grup hastalar endoskopik tedavi için aday olabilir
Tedavi Önerileri 4– EAU 2014
• 1-5 yaş çocuklarda DAP ilk tedavi seçeneği olmalı
• Reflü düşük dereceli ve asemptomatikse, DAP uygulanmadan yakın
izlem bir seçenek olabilir
Tedavi Önerileri 5 – EAU 2014
• Tuvalet eğitimini tamamlamış bütün çocuklarda,
AÜSD varlığına yönelik ayrıntılı bir inceleme yapılmalı
• AÜSD varsa ilk tedavi AÜSD’ye yönelik olmalı
Tedavi Önerileri 6 – EAU 2014
• Tanıyı takiben öncelikle medikal tedaviye başlanıp,
enfeksiyonlar ve yeni skar oluşumu durumunda girişimsel tedaviye
geçiş şeklindeki geleneksel yaklaşım sorgulanmalı
• Bu yaklaşım yerine, tedavi “farklı risk gruplarına göre” uyarlanmalı
Tedavi Önerileri 7 – EAU 2014
• Tedavi seçenekleri:
Renal skar varlığı / klinik seyir / reflü derecesi
İpsilateral renal fonksiyon / bilateralite / yaş
Mesane fonksiyonuna eşlik eden üriner sistem anomalisi
Uyum ve aile tercihine bağlı
• Renal hasarı olan yüksek riskli hastalarda, daha agresif ve multidisipliner
bir yaklaşım gerekli
TEŞEKKÜRLER
Download

VUR