Aksiyel SpA’ya
Yaklaşım
Dr.Hatice Bodur
Spondiloartrit Konsepti
Spondilartropatiler (SpA)
Alt grup
Klinik Tablo
Ankilozan spondilit
Aksiyal tutulum
Psoriatik artrit
Periferik eklem tutulumu
Reaktif artrit
Entesopati
IBH ilişkili artrit
Ekstra-artikuler bulgular
Andiferansiye SpA
HLA-B27 pozitifliği
Tanısal Gecikme
• AS ilk semptom ve tanı arasındaki
gecikmenin en uzun olduğu hastalıktır
• Tanı süresi ~ 5-7 yıl (1)
• Ülkemizde 4,3 yıl (2)
1. Rudwaleit M et al . How to diagnose axial spondyloarthritis
early. Ann Rheum Dis 2004; 63:535-543
2. Bodur H et al. Clinical Rheumatology 2008
MNY Kriterlerinin
Dezavantajları
• Klinik Kriterler:
– Spinal mobilite/göğüs ekspansiyonu kısıtlılığı =
yapısal hasar bulgusu  geç dönemde oluşur
• Radyolojik Kriterler:
– Yapısal hasar bulgusu  nispeten geç
dönemde oluşur
– SI eklem radyografisini okumak güçtür
– MRG bulgularını içermez  MRG’de sakroiliit
radyografiye göre 3-7 yıl önce saptanır
MNY kriterleri erken tanıda
yararlı değildir
• MNY kriterleri erken evre için duyarlı
değildir
• Aktif inflamasyona değil yapısal hasara
odaklanır
• Ekstraspinal semptomlar ,yeni duyarlı
görüntüleme yöntemleri, HLA B27, aile
öyküsü, NSAİİ’ye yanıt düşünülmemiştir
Aks SpA
• Aksiyel SpA kavramı, tüm hastalık
spektrumunu (radyografik olmayan
hastalıktan bambu omurgaya)
kapsamaktadır
• Erken evrede mNY kriterlerinin duyarlılığı
düşüktür
• Yeni ASAS aksiyel SpA kriterleri,
sınıflandırma için ve potansiyel olarak tanı
için de yararlıdır
•
•
•
•
AksSpa terimi AS teriminin yerini alabilir mi ?
Klinik heterojenitesi AS’den daha fazladır
Farklı ama örtüşen antiteler !
Cinsiyet farkı 2/1
nr-aksSpA %34-43 erkek, AS %65 erkek
• HLA B27 (+)
nr-aksSpA %72,6 , AS %84,3
Erken Tanı Niçin Önemlidir ?
• Erken SpA kohortlarında erken nr- aksSpA
ve yerleşik AS ağrı ve tutukluk oranları
benzer bulunmuştur ve etkili tedavi
gerektirir
• Erken tanı ile uygun ve etkili tedavi
başlanır
• Kısa hastalık süresi, iyi fonksiyonel durum
tedaviye iyi yanıtın belirleyicileridir
Erken Tedavi Niçin Önemlidir ?
• Aks SpA’da temel olarak iki ilaç grubu
etkilidir, NSAİ’ler ve anti-TNF’ler
• Erken evre hastalıkta NSAİ yanıtı daha
yüksek orandadır
• Anti-TNF tedaviye erken başlandığında
daha iyi alınır; ilaçsız remisyon oranları da
daha yüksektir
• Erken tedavinin yapısal hasarın
geciktirdiğine dair kanıtlar vardır
NSAİ’ler
TNF- i blokerlerleri
• Eski çalışmalarda semptom süresi
ortalama 10-14 yıldır
• Kısa semptom süresi ve genç yaş tedaviye
iyi yanıt açısından belirleyici olarak izlendi
• Ancak son yıllara kadar aks-SpA’da erken
tedaviye ilişkin veri yoktu
• ASAS sınıflama kriterleri, erken fazlı
çalışmaların gelişimi için büyük bir adımdır
Aksiyal SpA’da Erken
Tedavi Yaklaşımı
ASAS 40 ADA %54,5
PLS %12,5
Remisyon %22,7
Çift-Kör
Plasebo-Kontrollü
Açık Uzatma
Adalimumab 40 mg/2 hf
Adalimumab 40 mg/2 hf
Plasebo
Hafta
0
12
Primer Etkinlik Analizi
Ann Rheum Dis 2012
104
ABILITY-1 Primer Sonlanım Noktası
12. haftada ASAS40 Yanıtı
P<0.001
Ann Rheum Dis 2012
ABILITY-1:
Semptom süresi ve bazal CRP değerlerine göre ASAS40 yanıtı
P=0.02
Interaction analysis
P=.03
•
•
•
•
8 yıllık izlem
Tedavi başlangıcındaki genç yaş
Yüksek CRP değeri (CRP >14 mg/l)
VAS ile düşük halsizlik değeri ve düşük
BASFİ
28 hafta
İNF+NPR %62 remisyon
NPR %35 remisyon
Erken Tedavinin İlaçsız
Remisyona Potansiyel Etkisi ?
Erken Anti TNF Tedavisinin
Remisyona Etkisi
• Relaps oranlarında küçük farklılıklar
izlenmekle birlikte kısa semptom süreli
olgularda bazı farklar izlenmiştir
• > 10 yıl %95-100
• 7-8 yıl
%84
• 2,9 yıl
%77
• 15 ay
%60
• INFAST çalışmasında 6 ay anti -TNF’siz
izlemde %40-50 remisyon
INFAST Çalışması
• İlaçsız dönemde 6 ay izlem remisyonda
kalım oranı yüksek; %40-50
• 28. haftada remisyondaki hastalar 2 gruba
ayrılmış
• 1.grup Naproksen 1000mg/gün
• 2.grup ilaçsız
• 6 ay sonra remisyon %46 ve %42
• NSAİ’nin klnik remisyona etkisi izlenmemiş
Remisyon/Relaps
• Erken aksSpA’lılardaki, 6 aya kadar
uzayan anti-TNF’siz remisyon ya da düşük
hastalık aktivitesinin gerçekçi bir hedef
olabilir
• Ancak 6-12 aydan sonra görülen yüksek
orandaki relapsları değerlendirebilmek için
uzun süreli izlem çalışmaları gereklidir
T2T Hedefi
• RA’daki gibi hedef remisyon olmalıdır
• Gözlemsel çalışmalarda anti-TNF’yi
kesmek yerine, doz azaltmak (uygulama
aralıklarını uzatmak) daha makul ve
uygulanabilir görülmüştür (%30 hasta)
Erken Tedavinin Yapısal
Hasara Etkisi ?
İki Yıl Boyunca Uygulanan Anti-TNF Tedavi,
AS’de Radyografik İlerlemeyi İnhibe Etmemektedir
İnfliksimab2
Etanersept
mSASSS değişikliği
mSASSS değişikliği
1
Etanersept
OASIS*
OASIS*
araştırma giriş
tüm
kriterlerine uygun
hastalar
olanlar
Adalimumab
mSASSS değişikliği
3
Adalimumab
OASIS*
OASIS*
araştırma
giriş
tüm
kriterlerine
uygun
hastalar
olanlar
İnfliksimab
OASIS*
OASIS*
araştırma giriş
tüm
kriterlerine
hastalar
uygun olanlar
*OASIS = İki yıl anti-TNF tedavi uygulanmayan
geçmişteki AS kontrol grubu
Tüm karşılaştırmalarda p değeri NS.
GESPIC kohortundaki** 164 hastada, düşük doz ve yüksek doz
NSAİ’lerin gösterdiği yapısal etkinin* karşılaştırılması
mSASS ilerlemesi ≥ 2
AS (NY kriterleri)
25
25
20
20
15
%10,5 (n=6)
%5,3 (n=1)
10
5
hasta oranı (%)
hasta oranı (%)
Radyografik olmayan aksiyel
SpA
%21,9 (n=14)
15
%8,3 (n=2)
10
5
0
0
Düşük doz
NSAID’ler (n=57)
Düşük doz
NSAID’ler (n=64)
Yüksek doz
NSAID’ler (n=19)
Yüksek doz
NSAID’ler (n=24)
25
25
20
20
15
%5,3 (n=1)
10
5
%1,8 (n=1)
0
hasta oranı (%)
hasta oranı (%)
Yeni sindesmofitlerin oluşumuyla ilerleme
%15,6 (n=10)
15
10
%4,2 (n=1)
5
0
Düşük doz
NSAID’ler (n=57)
Yüksek doz
NSAID’ler (n=19)
* Dougados M. et al, ARD 2011; 70:249-51
** Poddubnyy D. et al, ARD 2012-Mars 29, Epub ahead of print
Düşük doz
NSAID’ler (n=64)
Yüksek doz
NSAID’ler (n=24)
Erken Dönem Yapısal Hasar
• Erken olgular mSASSS ile izlenemez,
küçük yapısal değişiklikleri ayırt
edebilecek daha duyarlı yöntemlere
ihtiyaç vardır
• Erken dönem NSAİ’nin radyografik
progresyona etkisine ilişkin veri yoktur
T1 ağırlıklı (A) ve STIR (B) sekanslarında T12 alt Tip A vertebral köşe inflamasyonu ve L1 üst
ve L2 üst Tip B vertebral köşe inflamasyonu
Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28
©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
2 yıl sonra bazal vertebral köşe inflamasyonu varlığına göre yeni sindesmofit oluşum %’si
Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28
©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
2 yıl sonra bazal vertebral köşe inflamasyonu varlığına göre yeni sindesmofit oluşum %’si
Vertebral köşe akut inflamasyon
lezyonları, tam düzelme gösterirken,
onarım sürecinin izlerini taşıyan
ilerlemiş lezyonlarda yeni
sindesmofitler gelişti
Yeni kemik oluşumu, ilerlemiş
inflamatuar vertebral lezyonlarda,
yağ metaplazisi üzerinden gelişir
Maksymowych W P et al. Ann Rheum Dis 2013;72:23-28
©2013 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
Tedavide Uygun Strateji ?
İki Konu Tartışılmaktadır
Fırsat Penceresi
• Erken tanıyı koyup inflamasyonu
baskılamaya yönelmek
• Sİ eklemde değişiklikler önlenebilir mi?
• Omurgadaki progresyon erken tedavi ile
önlenebilir mi?
• Kanıtlar var ama cevap verebilmek için
henüz yeterli veri yok !
Tedaviye Yanıtın Tahmini
• Kabul edilebilir yanıt için kestirim değeri
nedir ?
• Anti -TNF ihtiyacı için BASDAI >4 uygun
mudur?
• ASDAS, BASDAI’ye alternatif olarak
görülmektedir
• Fayda/risk ilişkisi
• Anti TNF’ler hastalık aktivitesini hızlı ve
kalıcı biçimde baskılar
• Genç yaş, yüksek CRP, düşük BASFİ iyi
tedavi yanıtının belirleyicileri
• Erkek cinsiyet, yüksek CRP ve düşük
halsizlik (VAS) tedavi devam oranı daha iyi
Özetle
• Anti-TNF’nin erken başlanmasının daha iyi
yanıtla sonuçlanacağına ait kanıtlar
artmaktadır
• Bu durum nr-aksSpA için de geçerlidir
• Erken anti-TNF tedavi ilaçsız remisyon
oranını artırır
• Oranlar halen düşüktür ve hastaların
çoğunluğunda sürekli antiinflamatuar
tedavi gerekir
Özetle
• Persistan aktif hastalar, optimal dozda
sürekli NSAİ ile tedavi edilmelidir
• Kabul edilebilir bir semptom düzeyi ve
inflamasyon sağlanamazsa anti -TNF
başlanmalıdır
• Bu önemli alanda daha ileri araştırmalar
gereklidir
Download

Dr. Hatice Bodur "Aksiyel SpA`ya Yaklaşım"