HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
BELİRTİ VE BULGULAR
Belirti ve Bulgu terimleri deneyimli tıp
elemanları tarafından bile
Genellikle yanlış kullanılır.
Semptom(belirti): hastanın söylediğidir.
Bulgu: Acil Tıbbi Teknikerin
(Paramediğin) bulduğudur.
BULGULAR ATT(Paramedik)
TARAFINDAN SAPTANDIĞINDAN,
BELİRTİLERDEN DAHA
GÜVENİLİRDİR.
TANIYA GÖTÜRÜCÜ (DİAGNOSTİK)
BULGULAR
NABIZ: Kalp hızının ve ritminin
göstergesidir. Kalbin sol ventrikülünün
sistolü sırasında aortaya attığı kanın,
damar duvarına yaptığı basıncın deri
yüzeyinden hissedilmesidir
*Erişkin bir bireyde normal nabız sayısı 60
İle 80 vuruş arasındadır
*Çocuklarda ve bebeklerde dakikadaki
nabız sayısı 90 ile 140 vuruştur.
Kalbin sol ventrikülünün bir sistol ile
aortaya attığı kan miktarına STROK
VOLÜM denir
(yaklaşık 60-70ml).
KARDİYAK OUTPUT ise kalbin bir dakikada
aortaya pompaladığı kan miktarıdır.
KARDİYAK OUTPUT =
Strok Volüm X Nabız Hızı
Örneğin; nabız hızı 72 olan bireyin strok volümü
70ml
Den düşünüldüğünde, kardiyak output’u
5040ml’dir.
NABIZ SAYISINI------->Yaş,cins,fiziksel ve
emosyonel aktivite, hastalıklar, kullanılan ilaçlar
etkiler.
NABIZ DEĞERLENDİRMESİ
*1 dakikada 100 vuruşun üzerinde olan nabız
taşikardi
*1 dakikada 60 vuruşun altında olan nabza
bradikardi
*Normal nabız 60-100/dk
*Nabzın ritmik olmamasına aritmi denir
*Ritmik nabız düzenli nabızdır.
*Zayıf ve ipliksi nabız filiform nabız olarak
değerlendirilir.
* Nabız ritm, volüm, arteriyel duvarların
elastikiyeti ve simetrik alanlardaki eşitliği açısından
değerlendirilir.
* Sağlıklı bir arter palpe edildiğinde, pürüzsüz,
esnek ve yuvarlak olarak hissedilir.(Arterioskleroz)
* Sağ ve sol radyal arterde nabız özellikleri(hız,
ritm) aynıdır. Farklı olması bölgeye olan kan
akımındaki bir problemi gösterir.
PERİFERAL NABIZ BÖLGELERİ
*Arteria Temporalis
*Arteria Carotis
*Arteria Brachialis
*Arteria Radialis
*Arteria Femoralis
*Arteria Poplitealis
*Arteria Posterior Tibialis
*Arteria Dorsalis Pedis
NABIZ MUAYENESİ
KAROTİS

BRAKİYAL,
NABIZ
MUAYENESİ

RADİAL,

FEMORAL,
POPLİTEAL
Arterio
dorsalis
pedis,
birinci ve
ikinci
metatarsın
arasında
bulunur.
Tibialis
posterior
medial – iç
malleolin
arkasında,
NABIZ ALMADA TEMEL İLKELER
*Nabız apikal ve periferal alınır.
*Hasta işlemden önce 15dk dinlendirilir.
*Nabız düzensizse 1 dk alınır
*Periferal nabız alımında baş parmak veya tek
parmak kullanılmaz.
*Çocuklarda nabız ölçümü, derece alma
işleminden önce yapılır
*Arterio-venöz fistül, anjio varsa o arter üzerinden
nabız alınmaz
*Atrial fibrilasyonda ve 2-3 yaş altındaki
çocuklarda nabız apeksten 1 dk sayılır.
*Nabız yorumlanarak kayıt yapılır.
SOLUNUM:
SOLUNUMUN
EVRELERİ
1-VENTİLASYON
* İnspirasyon (soluk alma)
* Ekspirasyon (soluk verme)
Solunum hızı ve derinliği, beyin sapında
MEDULLA OBLANGATA’ da
bulunan solunum merkezi tarafından
kontrol edilir.
Yeni doğan bebekte solunum hızı
dakikada 30-35’dir
2 yaşındaki çocukta dakikada 25’dir.
Yetişkin bireyde solunum hızı dakikada 1620’dir.
Solunum ile nabız arasındada bir bağlantı vardır.
Yaklaşık 4 kalp atımına karşılık 1 kez solunum
yapılır
Vücut ısısındaki 0,6 C lik artış solunumu 4/dk
artırır.
SOLUNUM TİPLERİ
1-Eupne:Normal solunum.
2-Apne:Solunumun geçici ve kalıcı olmak üzere bir süre
durması.
3-Taşipne:Solunumun normalden hızlı ve yüzeyel
olması.Solunum sayısı dakikada 24’ün üzerindedir. (korku)
4-Bradipne:Solunum hızının yavaş olmasıdır. Solunum
sayısı dakikada 10’un altına inmiştir. (uyku)
5-Hiperpne:Solunum derinliği artmıştır. (Egzersiz)
6-Hiperventilasyon: Solunum hızı ve derinliğinin birlikte
artmasıdır.
7-Hipopne: Solunumun derinliğinin azalmasıdır. Uykuda
görülür.
8-Cheyne-stokes solunum:Solunum hız ve derinliğinin
artması sonra düşmesi ve apne’nin ortaya çıkmasıdır.
(beyin kanaması, kalp hastalıkları ölüm öncesi görülen bir
solunum şeklidir)
9-Biot’s solunum:Bu tip solunumda taşipne ve apne
süreleri düzenli olarak birbirini izler.
10-Kusmaul solunum: Solunum anormal biçimde
derinleşmiştir ve hızı artmıştır. Hızı Dk/20’den daha
fazladır.(metabolik asidoz, böbrek yetmezliği)
11-Dispne: Solunum güçlüğüdür. (ortopne)
12-Anoksi: Yerel ya da genel oksijenin tamamen
yokluğudur.
13-Hipoksi: Hücrelerin ve dokuların yeterli miktarda oksijen
alamaması, yani oksijen yetersizliğidir.
14-Siyanoz: O2 gereksiniminin yeterli karşılanamadığı
durumlarda deri ve müköz membranların kirli, mavimsi-mor
bir renk almasıdır.
SOLUNUM HIZINI SAYMADA
TEMEL İLKELER
*Solunum sayılmadan önce hasta 15 dk dinlendirilir.
*Solunum 1 dk sayılır
*ATT(Paramedik) hastaya solunumu saydığını
hissettirmemelidir.
*Solunum sayılırken hastanın üzeri açılır
*Göğsün yükselip alçalması(1 inspiryum+1
ekspiryum) bir solunum olarak sayılır
*Solunum nabız sayımından sonra nabız alınır gibi
sayılır.
*Solunum yorumlanarak kayıt edilir.
SAĞLIK PERSONELİ hastanın solunumunu
değerlendirirken, hastanın normal solunum örüntüsünü,
solunum işlevini etkileyen herhangi bir hastalığı olup
olmadığını, solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem
arasındaki ilişkiyi ve solunum hız ve derinliğini etkileyen
herhangi bir neden (ilaçlar, egzersiz) olup olmadığını göz
önüne almalıdır.
Solunumun özellikle dinlenme anında ve hastanın
en rahat olduğu zamanda değerlendirilmesine dikkat
edilmelidir!!!!!!!!!!!!!!
KAN BASINCI:
KAN BASINCI: Kalbin sistolü sırasında sol
ventrikülün aortaya attığı kanın
aort duvarında yaptığıbasınca
karşılık, damar duvarının
verdiği direncin mmHg cinsinden
değerine denir.
SİSTOLİK KAN BASINCI:Sol ventrikül sistolde iken
kanın büyük bir basınçla, arteriyel sisteme
geçtiğinde arter içindeki en yüksek basınçtır.
DİASTOLİK KAN BASINCI:Ventriküllerin diyastolü
sırasında, arter içindeki kanın basıncına denir.
Kan basıncı;
Sistolik ve diyastolik
basınçlar




Sistolik basınç ventriküllerin kanı fırlatma aşamasında (sistol
anı) ulaşılan en yüksek basıncı gösterir. 120 mmHg dır
Diyastolik basınç ise ventriküllerin kanı fırlatmaya başladıkları
andaki (diyastol anı) en düşük basıncı gösterir. 80 mmHg dır.
Normal genç yetişkin bireylerde kan basıncı 120/80 mmHg dır.
Kan basıncı yaşa göre değişebilir.
– Yeni doğanda sitolik basınç 40 mmHg, 1 ay sonra 80
mmHg
– Büyüme döneminde 100 den 120 ye doğru artabilir.
– Yaşlandıkça artabilir.
Kan basıncı Normal bir erişkinde :
Sistolik olarak 100-140 mmHg,
Diastolik olarak 60-90 mmHg’dir
Yeni doğanda sistolik
basınç 40mmHg,
10 yaşında 100/65mmHg,
Yetişkinlikte
120/80mmHg’dir
Sistolik ve Diyastolik basınç farkı,
Nabız basıncını verir. Normali 30-50 mmHg’dir.
Nabız basıncını etkileyen 2 büyük etken:
1- Kalbin strok volümü
2-Arter kompliansı
Örneğin: 170/100mmHg
Kan organizmada doku ve organların
gereksinimlerine uygun olacak biçimde
dağılır. Bu dağılım sırasında kan basıncında
değişiklikler ortaya çıkar.
Bu nedenle organizma çeşitli
mekanizmalarla kan basıncını
kontrol altında tutar.
KAN BASINCINI ETKİLEYEN
HEMODİNAMİK FAKTÖRLER
1-Kardiyak output
2-Periferal vasküler direnç
3-Arterlerin elastikiyeti ve gerilim kabiliyeti
4-Kanın viskositesi
5-Hormon ve enzimler
6-Kemoreseptörler
KAN BASINCI =
Kardiyak Output x Periferik Vasküler Direnç
KAN BASINCINI ARTIRAN FAKTÖRLER
Kardiyak output’un artması
Periferik vasküler direncin artması
Kan volümünün artması
Kanın viskositesinin artması
KAN BASINCINI DÜŞÜREN FAKTÖRLER
Kardiyak output’un azalması
Periferik vasküler direncin azalması
Kan volümünün azalması
Kanın viskositesinin azalması
KAN BASINCINI ETKİLEYEN
DİĞER FAKTÖRLER
*Yaş
*Sempatik sistemin uyarılması
*Cinsiyet
*Gün boyunca görülen değişiklikler
*Pozisyon
Bunların yanı sıra:
ırk, iklim ve çevre ısısı, egzersiz, konuşma, yemek
yeme, uyku, mesanenin dolu ve gergin olması,
barsaklarda distansiyon olması, sıkı giysi(korse),
arteriyal kan basıncını etkileyen diğer faktörlerdir.
HİPERTANSİYON: Bireyin kan basıncının bir süre
boyunca devamlı olarak normal değerin üzerinde
olmasıdır.Dünya Sağlık Örgütü Hipertansiyon için
sınır değeri 140/90mmHg olarak belirlemiştir.
Hipertansiyon


Kişilerin sistolik ve diyastolik kan basıncının 3
farklı ölçümde 140/95 mmHg nın üzerinde
ölçümü hipertansif olarak değerlendirilir.
Hipertansiyon nasıl oluşur ?
–
–

Kalbin pompaladığı kan miktarı artmış olabilir.
Periferik damar direnci artmış olabilir.
Daha çok periferik damar direncinin artması
yoluyla oluşur..
Hipertansiyon oluşumunda:
Şişmanlık,
Kan kollesterol düzeyinin yüksek olması,
Sigara içme,
Aşırı alkol tüketimi,
Stresli yaşam koşulları
gibi faktörler rol oynamaktadır.
Hipertansiyon nedenleri...



Nedeni bilinmeyen-esansiyel hipertansiyon
Renal hipertansiyon-böbreklerdeki bir
bozukluk
Nörojenik hipertansiyon-sinirsel kaynaklı,
şiddet, heyecan, psikolojik stresi baskı
HİPOTANSİYON: Arteriyal kan basıncının normal
değerin altında olmasıdır. Sistolik kan basıncının
90mmHg ve altında olması genellikle hipotansiyon
olarak değerlendirilir.
NEDENLERİ:
Arterlerde gelişen vazodilatasyon
Kan volüm kayıpları
Kalbin pompalama gücünün zayıflaması
Kan
basıncının
ölçümü




Sistolik ve diyastolik basınçlar oskültasyon yöntemiyle
indirekt olarak ölçülür.
Ölçüm sırasında steteskopta duyulan seslere Korotkoff
sesleri denir.
Nedeni sıkıştırılmış bir bölgeden geçen kanın oluşturduğu
türbülans ile damar çeperine çarpıp titreştirmesidir.
İlk duyulan ses esansında ölçülen basınç sistolik basıncı,
sesin kaybolduğu anda ölçülen basınç ise diyastolik basıncı
gösterir.
KOROTKOF SESLERİ
mmHg
----------------------120 SİSTOLİK
EVRE 1 Önce zayıf bir vuruş sesi
ile başlar.Sonra yavaş yavaş
ses kuvvetlenir, belirgin tok
bir vuru sesi duyulur.
----------------------110
EVRE 2 Bu dönem boyunca ıslık sesi
gibi hışırtı sesi duyulur.
----------------------100
EVRE 3 Ses hışırtılı ancak daha kuvvetlidir
-----------------------90 I DİYASTOLİK
EVRE 4 Ses giderek boğuklaşır
zayıf bir üfleme sesi duyulur
-----------------------80 II DİYASTOLİK
EVRE 5 Sesin artık hiç duyulmadığı
tamamen kesildiği noktadır



Seslerin ilk belirlendiği nokta
sistolik basıncı,
kayboldukları noktada
diastolik basıncı verir.
İlk duyulan ses güçsüz bir
sestir (1. Karotkoff sesi) ,
Esas olarak bundan sonra
güçlü olarak duyulan ses
önemlidir (2. Karotkoff sesi).
Bu sesin duyulduğu ilk yer
sistolik tansiyona karşılık
gelir.

Giderek azalan tonlarda
sesler duyulur. (3 ve 4.
Karotkoff sesleri).

Son olarak sesin
duyulduğu yer diastolik
tansiyona karşılık gelir (5.
Karotkoff sesi).
KAN BASINCINI ÖLÇMEDE
TEMEL İLKELER
*Sistemik arter kan basıncı kolda brakial arter,
bacakta popliteal veya dorsalis pedis üzerinden ölçülür.
*İlk kez yapılan ölçümlerde iki koldanda ölçüm yapılır,
yüksek olan koldan ölçümlere devam edilir
*Ölçümden önce hasta 5 dk dinlendirilir
*Ölçümden 30 dk önce sigara ve kafeinli içeceklerin
içilmemesi söylenir
*Ölçüm aygıtında manometre ‘’0’’ konumunda olmalıdır
*Ölçüm sırasında steteskobun diafram kısmı manşetin içine
yerleştirilmemelidir.
*Manşet giysi üzerine yerleştirilmemelidir.
*Ölçüm aygıtının içindeki hava her kalp atımında 2-3mmHg
hızla indirilir.
*Bulaşıcı hastalıklarda kişiye özel tansiyon aleti kullanılır.
*Yetişkinlerde manşon uzunluğu 23cm, 5yaş üzeri
çocuklarda 12cm, genişlik Yetişkinde 12-14, Çocukta 8cm
olmalıdır
*Ölçüm sonuçları kayıt edilir.
Kan Basıncının Ölçülmesi- Ortam
Manşon
Manşon Yeri
Manşonu Yerleştirme
Manometreye Bakış
Tahmini Sistolik Basınç ve
Maksimum Şişirme Düzeyi
Ölçüm
VÜCUT ISISI:
BEDEN SICAKLIĞI
Vücut sıcaklığını HİPOTALAMUS
kontrol eder.
Hipotalamik termostat; vücut sıcaklığı yükseldiğinde:
-Vazodilatasyon
-Terleme
-Isı üretiminin azalması ile ısıyı düşürmeye
çalışır.
Vücut sıcaklığı düştüğünde ise;
-Vazokontriksiyon
-Piloereksiyon
-Terlemenin azalması
-Isı üretiminin artması yolları ile ısıyı yükseltir.
VÜCUT SICAKLIĞININ
DÜZENLENMESİNDE DERİNİN
GÖREVLERİ
*Deri vücudun yalıtım sistemidir
*Deri ısıyı toplar ve dağıtır
*Sıcak ve soğuk reseptörleri yoluyla ısı duyusunu
alır
Sıcaklık Üretimi
-Egzersizler ve titreme
-Adele kontraksiyonu
-Yüksek metabolizma
-Besinler
-Bazal sıcaklık
-Hastalıklar
Sıcaklık Kaybı
-Terleme
-Yüzeyel kan dolaşımı
-Hafif giyim
-Hava hareketi-konveksiyon
-Radyasyon-ışınlama
-Buharlaşma
Isı iletimi

Radyansyon(Işınım): moleküllerin çevrelerine yaydıkları
elektromanyetik dalgalardır. Titreşimleri ne kadar hızlı ise,
çevreye yayılan ısı da o kadar fazladır. Vücut ısısının %37 si
bazal metabolizma halinde iken bu şekilde kaybedilir.

Kondüksiyon(İletme): Isının cisimlerin temas ettikleri cisimlere
aktarılması, ısı farkı ve ısı iletkenlik derecesi kondüksiyon
özelliklerini etkiler

Konveksiyon(Hava akımı): Cismin çevresindeki sıvı ya da
gazın, ısındıkça daha serin olanlarla yerini değiştirmesidir

Evaporasyon(Buharlaşma):
Buharlaşma;
hissedilmeyen
buharlaşmadır. Deri ve AC lerden su buharı şeklinde ısı kaybıdır.
Havadaki nem oranından etkilenir.
Isı metabolizması
Hipotalamus, deri ve medulla spinalisdeki termoreseptörler
Hipotalamus
kimyasal
ve fiziksel reaksiyonlar
ısı kaybı veya ısı
oluşumu
BEDEN SICAKLIĞINI
ETKİLEYEN FAKTÖRLER
*Günün saati
*Yaş
*Hormonlar
*Stres
*Giyim miktarı
*Fiziksel aktivite
VÜCUT SICAKLIĞININ
ÖLÇÜLDÜĞÜ BÖLGELER
VE NORMAL DEĞERLERİ
Oral yol--------------36.5-.37.5C-------3-5/dk
Aksiller yol----------36C - 37C---------5-10/dk
Rektal yol-----------37C - 38C----------2-4/dk
Timpanik------------36.5C-37.5C--------1-2san
Vücut ısısının yükselmesine ATEŞ
(hipertermi)denir.
Aralıklı(intermittent) Ateş: Sabah ve akşam vücut ısısı
değişir.
Dalgalı(remittent) Ateş: 24 saat boyunca 2C’den fazla dalgalanmalar
görülür.Vücut sıcaklığı normal değere düşmez, yüksektir.
Sürekli(constant) Ateş: Sıcaklık sürekli yüksektir.Sıcaklıktaki
dalgalanmalar 2C’den azdır.
Tekrarlayan(relapsing, rekürrent)Ateş: Sıcaklık en az
24 saat normal sınırlardadır. Ancak tekrar yükselir.
KRİZ - LİZİZ
Vücudun iç sıcaklığı 37+/- dir.(Hipotalamik termostat)
HİPOTERMİ:Vücut iç sıcaklığının düşmesidir.
Hafif hipotermi: 35C-32C, üşüme, titreme,
sogukluk, solukluk,yavaş metabolizma, kas
hareketlerinde azalma
Orta Hipotermi:32C-26C, titreme durur, zihinsel ve
fiziksel aktivite yavaşlar, nabız yavaşlar, uyku hali
Şiddetli Hipotermi:26C’nin altındadır.Koma
durumundadır, 25C’nin altında ölüm görülür.
VÜCUT ISISI ÖLÇÜMÜ
*Oral
*Aksiller
*Timpanik
*Rektal
Plastik strip termometreler
Çok güvenilir değiller
DERİ RENGİ:
Deri; epidermis, dermis ve cilt altı dokulardan oluşan ve
tüm vücudu örten bir dokudur. Çeşitli organ ve sistemik
hastalıkların seyri sırasında bazı deri belirti ve bulguları
mevcut olabilir.
Derinin muayenesi sırasında uygun bir
ışık sağlanmalıdır.
Muayene sırasında deri aşağıdakiler için
gözlemlenmeli ve palpe edilmelidir.
* Renk; Muköz membranların rengi ile kıyaslayın
* Doku yapısı,
* Turgoru,
* Nemliliği,
* Pigmentasyonu,
* Lezyonları,
* Kıl dağılımı,
* Isı, sıcaklık, harareti
Anormal bulgular:
Renk:
a) Solukluk; Demir eksikliği anemisi, şok, kanamalar.
b) Sarılık; Hepatit, kolestaz, karotenemi, hemoliz, tümör.
c) Kırmızı; Yüksek tansiyon, ateş, karbonmonoksit
zehirlenmesi, kalp krizinde görülebilir.
d) Siyanoz; Kalp ve akciger hastalıkları,dolaşım bozukluğu
göstergesidir.
KAPİLLER DOLUM:
Sıkıldıktan sonra kapiller damarlara kan
dolabilme yeteneğidir. Tırnakların
altındaki kapiller yatak bu test için en
güvenilir bölgedir. Kapiller dolum hemen
ve pembe olmalıdır.
Eğer renk mavi ise test geçerli değildir.
Çünkü bu renk kapillerin arterlerden
değilde venlerden dolduğunu gösterir.
1-Kapiller-dolum testi. Ayak hafifçe yukarı kaldırılmış ve muayene edenin
parmağı ayak tabanı üzerine birkaç saniye bastırılmış.
2-Parmağın açık renkli izi kalır. Normal koşullarda iz 2 saniyeden kısa sürede
kaybolmalıdır.
3-8 saniye sonra hala görülen iz var, ciddi dolaşım bozukluğunu gösteriyor.
1
2
3
PUPİLLA BÜYÜKLÜĞÜ VE
IŞIK REFLEKSİ:
Bir göze ışık yöneltildiğinde pupilla daralırken
(pupilla ışık refleksi) diğer gözün pupillası
da büzülür (indirekt ışık refleksi)
Beyin fonksiyonlarında bir sorun olduğunu pupillerden
(gözbebeklerinden) anlayabiliriz . PEARRL kısaltması
kullanılarak soruna daha sistematik ulaşılabilir. Açılımı:
P E® pupils equal - gözbebekleri eşit
A R® and round - ve yuvarlak
R L® reactive to light - ışığa reaksiyon var
Kısaltmadaki maddeler normalde olması gerekenlerdir.
Gözbebeği yuvarlağının milimetrik ölçümü sonucu daralması
veya aşırı büyümesi, eşitsizliği veya ışığa tepki vermemesi(
ışık tutulduğunda daralmaması, karanlıkta genişlememesi)
bir sorun olduğunun göstergesidir.
Pupil Konstriksiyonu ve Dilatasyonu
KAFA TRAVMASI VEYA
FELÇ BELİRTİSİ
OLABİLİR.
UYUŞTURUCU KULLANIMI
VEYA MSS HASTALIĞI
DİNLENME HALİ VEYA
ŞUUR KAYBI
BİLİNÇ (ŞUUR) DÜZEYİ:
BİLİNÇ ; Bireyin kendisinin ve çevresinin
farkında olma durumudur.
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verilerek
bilinç düzeyi anlaşılabilir. AVPU, bilinç düzeyini belirlemek
üzere kullanılan bir kısaltmadır. Açılımı:
A ® Alert - uyanık - bilinçli
V ® Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var
P ® Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var
U ® Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor
“A” ® Bilinçli ise, kişinin yere, zamana, kişiye oryantasyonu saptanır.
“A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi ve/veya
hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince oksijenlenememesi, merkezi
sinir sisteminin yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya
aşırı doz alkol alınması, diabet-nöbet-kalp krizi sonucu
metabolizmanın bozulması olabilir.
Uyanık olma ;
(Retiküler formasyon) beyin sapında yer alan , medulladan
talamusa kadar uzanan, korteksi aktive eden özel olmayan
duyu iletim sistemidir.Uyanık olma retiküler formasyon
tarafından düzenlenir.
Farkında olma ;
Uyanık olmaya göre daha gelişmiş bir durum olup, serebral
korteksin duyu girdilerini yorumlayıp, uygun yanıt vermesini
kapsar.(Örn: Miksiyon ve Ağrıdan kaçınma)
Bilinç Düzeyleri;
1-Bilinçli olma : Uyanık ve farkında olma
2-Konfüzyon:Hasta uyanık olmasına rağmen, hem kendisinden hemde
çevresinden haberdar değildir. Şaşkınlık hali vardır.
3-Letarji :Hasta normal uykuda gibidir. Sesli uyaranlarla
uyandırılır,uyaran kesilince tekrar uykuya dalar.Uykulu hal ve farkında
olma.
4-Stupor : Tekrarlayan ağrılı uyaranlarla uyanma ve farkında olma
durumu baskılanmış.Tümüyle bilinçsiz görünümdedir.Tam koopere
değildir
5-Vejetatif (bitkisel) : Uyanık fakat farkında değil. Komadaki bir
hastanın bilinçte düzelme olmadan uzun süre bazan yıllarca
yaşamasıdır.
6-Koma: Hem uyanık değil hemde farkında değil
Bilinçsiz Hasta Değerlendirmesinde Sağlık
Personeline Yardımcı Olan Sorular
•Dolaşım ve solunum yeterlimi, cilt, muköz membran ve tırnak diplerinin
rengi normal mi?
• Kalp hızı azalıyormu? Nabız basıncı (sistolik ve diastolik basınç
arasındaki fark) artıyormu?
• Pupil kontrolü (büyüklük, eşitlik ve ışığa reaksiyon) normal mi? Kornea
refleksi var mı? Göz hareketleri normal mi?
•Göz kırpma, korneal refleks, öğürme refleksi gibi normal refleksler var mı?
Herhangi bir anormal refleks ( babinski) var mı?
•Hastanın başı, gövdesi, ekstremiteleri hangi pozisyondadır? Hasta bu
pozisyonu değiştiriyormu? Ense sertliği varmı? Felç durumu varmı? Hasta
istemsiz hareketler yapıyormu?
•Nöbetler olmuşmu?
•İnkontinans varmı? Abdominal distansiyon varmı?
•Sıvı- elektrolit dengesizliği bulguları varmı?
•Hasta ağrılı uyaranlara yanıt veriyormu?
Orta beyin ve KS3
etkilendiğinde
Pupiller küçüktür ve ışığa
reaksiyon vermez.
Metabolik komada
Pupiller küçük
ışığa reaksiyon var
Terminal komada
(Orta beyin yetmezliği)
Ölüm gözü
(pupiller orta hatta,3-5mm,
fikse
GLASGOW KOMA SKALASI
Göz Açma
Motor Cevap
Sözel Cevap
Spondan
Sese
Ağrıya
Cevap yok
Emirleri yerine getiriyor
Ağrıyı lokalize ediyor
Normal fleksiyon
Anormal fleksiyon
Anormal ekstansiyon
Cevap yok
Oryante
Konfüze
Anlamsız cevap
Anlaşılamayan ses
Cevap yok
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
HAREKET EDEBİLME:
Şuuru açık bir insanın istemli hareketleri
yapamamasına paralizi (felç) denir.
Vücudun bir tarafında olan paralizi
(hemipleji) beyinde kanama veya pıhtılaşma
sonucu olabilir.
Yaralanma sonucu kol ve bacakların
oynatılamaması, aksi kanıtlanana kadar,
medulla spinalis yaralanmasını gösterir.
Kollar normalken bacakları hareket
ettirememek, boyundan daha aşağı
seviyede medulla spinalis yaralanmasını
gösterir.
KUADRİPLEJİ
HEMİPLEJİ
PARAPLEJİ
AĞRILI UYARANA TEPKİ:
DİAGNOSTİK BULGULARIN
KULLANILMASI:
Uygun tedaviye başlamak için diagnostik
bulguların tam değerlendirilmesi gerekir.
Diagnostik bulgular her 10-15/ dk bir
değerlendirilmelidir. Bu hastaların iyiye veya
kötüye gittiği hakkında ATT’ye bilgi verir.
Gözlemlerin yapıldığı saat ile birlikte kayıt
edilmesi çok önemlidir.!!!!!!
HASTANIN TAKİBİNDE ACİL BÖLÜM
PERSONELİ NE ÇOK YARARLI OLUR.
DEĞERLENDİRME VE
TEDAVİDE ÖNCELİKLER
İLK DEĞERLENDİRME:
OLAY YERİNE VARIŞ:
Ambulans ve Acil Bakım Teknikeri (AABT) veya Acil
Tıbbi Teknisyen (ATT) olay yerine vardığında,
öncelikle çevreyi tehlike açısından araştırmalıdır.
Aksi halde, çevreyi yeterince değerlendirmeme
sonucunda hem yardım yapacak kişi yaralanmakta
hem de yardım başarısızlıkla sonuçlanmaktadır.
Kazazedeye ulaşmaya çalışırken dikkatsizlik
sonucu yaralanmanın anlamı fazladan bir
kazazede demektir.
ÖLÜ KAHRAMANLAR HAYAT KURTARAMAZ.
YARALI KAHRAMANLAR İSE SADECE SORUN
OLUŞTURURLAR.
O NEDENLE, OLAY YERİNE GİRMEDEN ÖNCE
OLASI TEHLİKELERİ ARAŞTIRIN.
KAZA YERİNİN ÖZELLİKLERİ
* Gaz (buharından oluşmuş) bulut
A
* Tehlikeli
kimyasal madde tabelası veya kaplar
* Kimyasal madde levhaları olan araçlar
* Sıvı veya toz kimyasal madde yayıntısı
* Rüzgarın yönü, su, arazi ve kötü hava gibi tehlikeler
Elektrik kabloları vb. tehlikeler
* Yanıcı maddeler
* Kazazedenin tepesinde bulunan stabil olmayan
malzemeler(örneğin:yıkık tavan vb. gibi)
* Olay yerini görmeyi engelleyen unsurlar
* Birbirine girmiş araçların tipleri ve sayıları
* Yaralıların ortalama sayısı
İLK MUAYENE:
Kritik ve birçok sistemin etkilendiği yaralanmalarda
(multisistem travma), yaşamsal tehlike oluşturan durumların
acilen tanınması ve tedavi edilmesi önceliklidir.
Travmalı hastaların % 90 dan fazlasının yaraları hafiftir. Bu
tip hastalarda ilk ve ikinci muayeneyi yapmak için vakit
vardır. Ancak kritik durumdaki yaralılarda sadece ilk
muayene için yeterli vakit vardır. Bu hastalarda hedef, bir an
önce sorunu saptamak, resüsitasyonu başlatmak ve
hastaneye ulaştırmaktır. Bunun nedeni, sadece hastanın
hastane bakımına duyduğu gereksinim değildir; en basit
anlatımla, acil bakımın hemen yapılması, etkili yapılması ve
hastaneye götürürken ambulansta bu acil bakımın devam
ettirilmesidir.
İlk muayenede izleyeceğiniz beş adım :
A - Airway management and cervical spine control ( soluk
yolunun ve boyun omurlarının kontrol edilmesi)
B - Breathing (solunum - soluk alıp verme eyleminin kontrol
edilmesi)
C - Circulation and bleeding ( dolaşımın durumunun ve
kanamanın olup olmadığının kontrol edilmesi)
D - Disability ( hastanın yetersizliklerinin belirlenmesi)
E - Expose and protect from the enviroment (hastanın
maruz kaldığı çevresel tehlikelerin farkına varılması ve
hastanın korunması)
A adımı - SOLUK YOLUNUN VE BOYUN
OMURLARININ DURUMUNUN SAPTANMASI
Soluk yolu
En kısa zamanda soluk yolunun açık ve temiz olup
olmadığı saptanmalıdır. Şayet soluk yolunun açıklığı
şüpheli ise elle başa pozisyon ( baş-çene veya altçene pozisyonu) verilir.
Boyun omurları
Aksi saptanana kadar, travma hastalarının boyun omurlarında travma
olduğu varsayılır; o nedenle, soluk yolunun devamlılığını sağlamak üzere
başa pozisyon verilirken bu varsayım göz ardı edilmemelidir. Başın
gereksiz veya fazla hareketi ilave nörolojik sorunların ortaya çıkmasına
neden olabilir; kırık kemiklerin basısı sonucu kol ve bacaklarda felç
gelişebilir. O nedenle boynun elle tutularak veya gerekli malzeme ile
hareketinin önlenmesi (yani immobilize edilmesi, stabil hale getirilmesi)
gerekir. Ambulansta bulunan boyunluk (servical collar) boynun
sabitlenmesi için en uygun malzemedir. Yüksekten düşme, çarpma,
trafik kazası, denize tepe üstü dalma kazalarında boyun omurlarında
zedelenme varsayılıp, mutlaka boyunluk takılmalıdır. Boyunluk
yoksa, havlu veya çarşaf katlanıp rulo yapılarak boyna sarılabilir ya da
baş yanlardan desteklenebilir.
B adımı - SOLUNUMUN SAPTANMASI
Solunum BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle
saptanabilir. Göğüs hareketlerine ve simetrisine
bakılır, ağızdan ve burundan solunum sesleri
dinlenir ve hastanın ağzına ve burnuna
yaklaştırdığımız yanağımız ile solunum hissedilir;
bak-dinle -hisset için ayıracağınız zaman 10
saniyedir. Hasta bilinçli ise veya konuşuyorsa,
solunum hızı dört aşamada izlenir: solunum hızı
dakikada
12 nin altında ise, çok yavaş kabul edilir, solunum
desteği ve oksijen gerekir
12-20 arasında ise, bu hız erişkin için normaldir
20-30 arasında ise, oldukça hızlı kabul edilir, hasta
yakından izlenmelidir
30 un üzerinde ise, anormal hızlı kabul edilir ve
hipoksi, asidoz veya hipoperfüzyon (ya da üçü bir
arada) gelişebilir, hastanın solunum desteğine ve
oksijene gereksinimi vardır.
C adımı - DOLAŞIMIN SAPTANMASI VE
KANAMA KONTROLÜ
Doku ve hücrelere oksijenin ulaşması için dolaşımın
da yeterli olması önemlidir. Dolaşım nabız, kapiller
geri dolum, cilt rengi, kan basıncı ve vücut ısısı
ile saptanabilir.
Nabız
Nabız varsa, nabzın hızı, düzeni ve dolgunluğu
saptanır. Aynı zamanda uçlardaki (periferik)
nabızların alınıp alınmadığı da belirlenmelidir. Kan
basıncının ölçülmesi de unutulmamalıdır. Şayet
radyal nabız alınamıyorsa, hasta dekompanse şok
dönemine girmiştir, kritik durumun en geç görülen
belirtisidir. İlk muayenede nabız hızının tam olarak
bilinmesine gerek yoktur; ancak hızının, ritminin,
dolgunluk düzeyinin bilinmesi hastanın durumunun
değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.
Cilt(derinin durumu)
Kapiller Geri Dolum
Tırnak yatağına bastırıldığında tırnak beyazlaşır ve
bırakıldığında eski pembe rengine dönene kadar geçen
süreye kapiller geri dolum süresi denilmektedir. Normalde 2
saniyedir. Bu sürenin uzaması demek, tırnaktaki kapiller
yataklar yeterince kanlanmıyor (perfüzyon zayıf ) demektir.
Kapiller geri dolum dolaşımın tek göstergesi olamaz çünkü
birçok faktörden etkilenmektedir, örnek: ileri yaş, soğuk
hava, farmakolojik vazodilatatörlerin veya konstriktörlerin
kullanılması, spinal şok gibi.
Renk
Yeterince kanlanan derinin rengi pembemsidir.
Koyu renk ciltlerde karar vermek ne yazık ki
zordur. Tırnak yatağını ve mukoz membranları
değerlendirerek bu sorunun üstesinden
gelebilirsiniz. Morumsu(mavimsi) renk oksijen
yokluğunun, soluk (beyaz-grimsi) renk ise
kanlanmanın zayıf olduğunun göstergesidir.
Isı
Derinin bir diğer değerlendirme kriteri olmasına
rağmen dış ortamdan etkilenmesi olumsuz bir
yönüdür. Buna rağmen, soğuk cilt kanlanmanın
yetersizliğini gösterir. Tabii ki soğuğun nedeni göz
önünde tutulmalıdır.
Nem
Kuru cilt iyi kanlanmanın göstergesidir. Nemli(terli)
cilt genellikle şokun ve azalmış kanlanmanın
belirtisidir.
Kanama
Dış kanama var ise, hasta bir hastaneye veya yeterli malzemenin
olduğu müdahale yapılabilecek bir yere götürülene kadar, kanayan yer
üzerine doğrudan basınç yapılmalıdır. Aşırı kanamalarda doğrudan
basıncın yanı sıra basınçlı sargı, havalı atel, veya pnömatik antişok
giysisi uygulanabilir. Eğer iç kanamadan şüpheleniliyorsa, acil bakım
verecek eleman, hemen karın bölgesinde ve pelvis kemiğini elle
bastırarak kırık açısından muayene edip pelvis bölgesinde kanama olup
olmadığını araştırmalıdır. Çünkü bu bölgelerdeki kanamalar ciddi tehlike
oluştururlar. Şoka karşı önlem alınmalıdır.(Pnömatik antişok giysisi
giydirilip?,) damar yolu açılarak hızla sıvı verilir ve en kısa zamanda
hastaneye götürülmelidir. Travma hastalarında mutlaka hızlı bir
kanama kontrolü yapılmalıdır, acil bakımda bu en önemli hedeflerden
biri olmalıdır.
D adımı – HASTANIN YETERSİZLİKLERİNİ
SAPTAMA
Hastaya gereksinimi olan oksijen verildikten ve
dolaşımın da sürekliliği sağlandıktan sonraki
aşama hastanın beyin işlevlerini saptamaktır.
Amaç, beynin yeterince oksijen alıp almadığını
ortaya koymaktır. Bunun için bilinç düzeyine bakılır.
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran
verilerek bilinç düzeyi anlaşılabilir. AVPU, bilinç
düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.
Açılımı:
A ® Alert - uyanık - bilinçli
V ® Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var
P ® Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var
U ® Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt
vermiyor
Hastanın bilinç düzeyi
aşağıdaki terimlerden biri ile
ifade edilir.
AVPU SKALASI
1-UYANIK: Hasta gözlerini kendiliğinden açar, sorulara açık şekilde cevap
verir. Zamanı,nerede olduğunu ve adını bilir. Hasta bunları biliyorsa
“oryante” olduğu söylenir.
2-SESLİ UYARANLARA CEVAP VERİYOR: Hasta gözlerini kendiliğinden
açmaz, zamanı yeri ve kim olduğunu bilmeyebilir,fakat onunla
konuşulduğunda mantıklıdır.
3-AĞRILI UYARANLARA CEVAP VERİYOR: Sesli uyaranlara cevap vermez,
fakat ağrılı uyaranlarda hareket eder ve bağarır. Ağrılı uyarana cevap, nazik
fakat kesin olarak hasta çimdiklenerek bakılır. Uygun cevap çimdiklenen
yeri uzaklaştırmaya çalışmasıdır. Paralizili hasta bu teste cevap vermez.
Çok ağrılı uyaran asla uygulanmamalıdır.
4-CEVAP VERMİYOR: Hasta ağrılı uyarana cevap vermemektedir.
“A” ® Bilinçli ise, kişinin yere, zamana, kişiye
oryantasyonu saptanır.
“A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi
ve/veya hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince
oksijenlenememesi, merkezi sinir sisteminin
yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya
aşırı doz alkol alınması, diabet-nöbet-kalp krizi
sonucu metabolizmanın bozulması olabilir.
Tartışan, uyumsuz ve işbirliğine yanaşmayan
hastalar aksi ispat edilene kadar hipoksik kabul
edilmeli ve ona göre tedavi verilmelidir. Çevrede
benin fonksiyonlarını etkileyebilecek türde gaz
veya kimyasal madde varsa, hastanın bilinç düzeyi
kısa sürede değişebilir o nedenle uyanık
olmalısınız.
Beyin fonksiyonlarında bir sorun olduğunu
pupillerden (gözbebeklerinden) anlayabiliriz .
PEARRL kısaltması kullanılarak soruna daha
sistematik ulaşılabilir. Açılımı:
P E® pupils equal - gözbebekleri eşit
A R® and round - ve yuvarlak
R L® reactive to light - ışığa reaksiyon var
Kısaltmadaki maddeler normalde olması
gerekenlerdir. Gözbebeği yuvarlağının milimetrik
ölçümü sonucu daralması veya aşırı büyümesi,
eşitsizliği veya ışığa tepki vermemesi( ışık
tutulduğunda daralmaması, karanlıkta
genişlememesi) bir sorun olduğunun göstergesidir.
Glasgow Koma Skalası (Erişkin - Çocuk)
hem kısa hem de uzun süreli bakımda oldukça
önemli bir yere sahiptir. İkinci muayene esnasında
kullanılır. Kısa dönemde yaralanmanın şiddetini
belirlemeye yararken, uzun dönemde hastanın
iyileşme sürecindeki gidişatı belirlemeye yarar.
Beyindeki harabiyeti, hastanın hareket yetersizliğini
ve bilinç durumunu bu şekilde saptamak
mümkündür. GKS deki fleksiyon(deserebre duruş)
ve ekstansiyon (dekortike duruş)
E adımı – HASTANIN MARUZ KALDIĞI
ÇEVRESEL TEHLİKELER VE HASTANIN
KORUNMASI:
Üzerinde giysi olan kişide yeterli değerlendirme
yapmak olanaksızdır, o nedenle giysiler
çıkarılmalıdır; özellikle de travma geçiren
kazazedelerde ! Çünkü etkilenmediği düşünülen
alanda kapalı yaralanma sonucu oluşan kan
göllenmesi kazazedenin şoka girmesine neden
olabilir ve fark edilmediği için de önlem almakta geç
kalınabilir.
Muayene edilmek üzere giysileri çıkartılan hastanın
mahremiyetine saygı gösterilmeli ve sadece muayene
edilen bölge, muayene edildiği sürece açık olmalıdır. Şoka
gidiş gözlenen hastayı soyarken daha dikkatli olunmalıdır,
zaten düşen vücut ısısının daha da düşmesi şoka gidişi
hızlandıracaktır. Hava soğuksa, özellikle travmalı hastanın
korunmasına çok dikkat edilmelidir. Yukarıda saydığımız
nedenlerden dolayı hastanın üzeri örtülmelidir. Sıcak
havalarda ise bu örtü hastanın vücut ısısını yükseltecek
düzeyde olmamalıdır.
İlk muayene hayati tehlike oluşturan durumları
tespit etmenizi, ikinci muayene ise vücudun
diğer bölümlerindeki yaralanmaları veya ilk anda
göze görünmeyen yaralanmaları saptamayı
sağlar.
ESAS ŞİKAYET
ESAS ŞİKAYET HASTA BİLİNÇLİYSE
HASTADAN, DEĞİLSE
YAKINLARINDAN ALINIR.
VİTAL BULGULAR:
HASTALIĞIN HİKAYESİ:
-ALERJİ
-İLAÇLAR
-DAHA ÖNCEKİ HASTALIK
-SON YEMEK VEYA İÇKİ
-HASTALIK VEYA YARALANMA ÖNCESİ
OLAYLAR
EN SIK RASTLANAN ŞİKAYETLERDEN BİRİ
AĞRIDIR. AĞRI BİR ÇOK ŞEKİLDE
TANIMLANIR. HASTAYA AĞRININ NİTELİĞİNİ VE
ŞİDDETİNİ SORMAK ÇOK ÖNEMLİDİR.
-Ağrıya ne neden olmaktadır?
-Ağrı nasıl?
-Ağrıda yayılma varmı?
-Ağrının şiddeti nasıl?
-Zaman?
İKİNCİ MUAYENE(Baştan ayağa
muayene)
Baştan ayağa muayene olarak da
adlandırılan ikinci muayenede amaç ilk
muayenede fark edilemeyen sorunları
saptamaktır.
İlk muayenede yaşamsal tehlike oluşturan durumlar
belirlenirken, ikinci muayenede daha az ciddi sorunlar
belirlenir. Bu sebepten dolayı, kritik durumdaki travma
hastası ilk muayene sonrası mümkün olduğunca kısa
sürede hastaneye götürülmeli (gerekli acil bakım
sağlandıktan sonra ! ), alanda ikinci muayene ile vakit
kaybedilmemeli. Vakit olursa ambulansta ikinci
muayene yapılabilir. Oksijen tedavisi ilk muayenede
hastanın gereksinimine göre yüksek yoğunlukta olacak
şekilde başlanılmalıdır.
Durumu daha az ciddi olan ve ikinci muayene yapılacak
hastaya da durumuna göre düşük ya da orta yoğunlukta
oksijen verilmesi hastanın solunumunu rahatlatacağı gibi,
psikolojik olarak hastayı olumlu yönde etkileyecektir. İkinci
muayenenin 6 yaşından küçük çocuklarda ayaktan başa
doğru yapılması önerilmektedir. Baştan ayağa muayene,
herhangi bir şeyi atlamamak için geliştirilmiş sistematik bir
muayene yöntemidir. Hastaya, muayene edeceğinizi, ağrı
ve rahatsızlık hissettiği zaman size bildirmesini mutlaka
söyleyin. Baştan ayağa muayenenin tamamının bütün
hastalara yapılması gerekmez, hastanın durumuna uygun
olarak gerekli tanıya ulaştıracak şekilde yapılabilir.
BAŞ
Başta saçlı deri ile kemik yapı, yüzde kemik yapı ve cilt önce gözle sonra
elle muayene edilerek sıyrık, kesik, morluk, kemik asimetrisi, kanama,
yüz kemiklerinde hasar, ağızda, burunda, kulaklarda, gözlerde herhangi
bir sorun var mı araştırılır.
Burundan ve kulaktan kanama varsa, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı
da var mı araştırılmalıdır. BOS sızıntısı genellikle kafatası travmalarında
görülür, şeffaf bir sıvı akar, kanın rengi de daha açıktır. Kafa travması
olan hastalarda kulak arkasında Battle sign’s, göz çevresinde de raccoon
eyes denilen morluklar olabilir. Gözler eşitlik, büyüklük, ışığa tepki
yönünden muayene edilir. Ağız içi yara bere, yabancı cisim, takma dişler
ve nefes kokusu (aseton kokusu hiperglisemi, alkol kokusu alkol koması,
petrol ürünleri zehirlenme tanısına yardımcı olur) yönünden
değerlendirilir.
BOYUN
Önce gözle morluk, sıyrık, kesik, trakea hattında sapma, boyun
venlerinde şişkinlik, elle ile servikal omurlarda hassasiyet, deformite var
mı araştırılır. Boyun omurlarında hassasiyet varsa boyun mutlaka
boyunluk veya benzeri malzeme ile hareketsiz tutulmaya çalışılır.
Trakea normal hattından ayrılmışsa bu tansiyon pnömotoraksın
belirtisidir. Boyun venleri şişkin ise bu kalp yetmezliği, akciğer ödemi
belirtisidir.
GÖĞÜS
Göğüs gözle, elle ve steteskop ile muayene edilir. Gözle yara bere,
göğüs hareketlerinde eşitsizlik, görünür anomali; elle sternum, kaburga
kemikleri dokunarak kırık; steteskop ile her iki akciğer üst-orta - alt
loblarda solunum sesleri yönünden araştırılır.
KARIN
Gözle morluk, sıyrık, kesik, ameliyat izi, araştırılır. Göbek merkez
olacak şekilde karın dört kadrana bölünür ve her kadran el ile ağrı,
sertlik, kitle, hassasiyet yönünden muayene edilir. Eller soğuk
olmamalıdır. Eli karna sert bastırıp aniden çekmek çok tehlikelidir,
peritonit gelişmiş hastalarda ani ağrıya, dolayısıyla ağrı şokuna neden
olup hastanın durumunun daha kötüleşmesine yol açabilir. Bastırıp
aniden çekme sonucu ağrı oluşmasına REBOUND denilmektedir ve
hastane öncesinde ASLA muayene yöntemi olarak kullanılmaz! Alanda
gürültü nedeniyle iyi duyulamayacağından ve vakit kaybı nedeni
olacağından hastane öncesi barsak seslerinin dinlenilmesi
önerilmemektedir.
PELVİS (KALÇA KEMİKLERİ)
Kırık açısından değerlendirilmelidir. İki el ile kalça kemiğine önce
yanlardan sonra üstten, ayrıca tek el ile simfisiz pubis üzerinden
bastırılır. Ağrı, krepitus (çıtırtı hissi) ve deformite araştırılır. Çünkü,
kalça kemiğindeki kırıklar aşırı iç kanamalara ya da iç organlarda
ciddi yaralanmalara neden olabilirler.
EKSTREMİTELER (KOLLAR VE
BACAKLAR)
Öncelikle tüm muayenede olduğu gibi gözle kollarda ve bacaklarda yarabere, şekil bozukluğu var mı araştırılır. Üst ekstremitelerin elle
muayenesi klavikula(köprücük) kemiği ile başlar, parmak uçları ile biter.
Kas ve kemik yapı tüm ekstremitelerde dikkatle incelenir. Aynı şekilde,
kalça kemiğinden başlayan alt ekstremiteler incelenir. Hem kol hem de
bacak dolaşım ve nörolojik sistem yönünden muayene edilir. Dolaşım
için tüm periferik nabızlara ve kapiller geri doluma bakılır. Nörolojik
muayenede, dokunarak duyular; hastadan kollarını ve ayaklarını havaya
kaldırması istenerek hareket muayenesi; ellerinizi tutmasını sonra
sıkmasını isteyerek ellerdeki güçler, ellerinizi hastanın ayakları altına
dayayarak ileri itmesini isteyerek ayaklardaki güçler saptanabilir.
Nörolojik Muayene
İkinci muayenedeki nörolojik muayeneye göre daha detaylı olmalıdır.
Onun için Glasgow Koma Skalası (GKS; Erişkin, Çocuk) değerlendirilir.
GKS ‘ de pupiller, motor ve duyusal fonksiyonlar değerlendirilebilir.
Pupiller response (gözbebeği tepkileri)
Gözbebekleri PEARRL kısaltmasına göre değerlendirilir. Hatırlanacağı
gibi PEARRL, gözbebeklerinin büyüklüğünün, eşitliğinin ve ışığa
tepkisinin ölçümü için kullanılıyordu. Bu arada unutulmaması gereken
önemli nokta: toplumda önemli oranda gözbebekleri büyüklüğü farklı
olan insanlar var. Ancak ışığa verilen tepki aynıdır. Işık tutulduğunda
gözbebekleri farklı sürelerde tepki veriyorsa bu eşitsizlik olarak
değerlendirilir. Eşit olmayan pupiller kafaiçi basıncının arttığının veya
üçüncü kafa sinirine bası olduğunun belirtisi olabilir.
Fiziksel muayene sonrası hastaya gereksindiği acil
bakım verilir ve en kısa zamanda ambulansa
yüklenerek hastaneye götürülür. Hastaya muayene
esnasında ve nakil esnasında rahat edeceği
pozisyon verilebilir. Ancak, omurgalarda zedelenme
olasılığında veya varlığında sırt üstü sırt tahtasında
yatmalıdır. Komada ise, kusma olasılığı göz
önünde bulundurularak yan yatırılır(omurgada
sorun varsa, sırt üstü yatırılıp soluk yolu açıklığı
sağlandıktan sonra gerektiğinde aspire edebilmek
için aspirasyona hazırlıklı olunur).
BAŞTAN AYAĞA DEĞERLENDİRME
Tıbbi sorunlu hastalar (nontravmatik) ile
yaralanan (travmatik) hastaların
değerlendirilmesinde öncelikler;
NONTRAVMATİK HASTALARDA
TRAVMATİK HASTALARDA
İLK
MUAYENE
Genel görünüm
Pozisyon
Bilinç düzeyi
Istırabının(sıkıntısının) derecesi
Derinin durumu
* Genel görünüm
* Pozisyon
* Bilinç düzeyi
* Istırabının (sıkıntısının) derecesi
* Görünür yaralar / deformiteler
* Derinin durumu
YAŞAMSAL
BULGULAR
* Nabız ( hızı, düzeni, dolgunluğu)
* Solunum ( “ “ “ )
* Kan basıncı
* Nabız ( hızı, düzeni, dolgunluğu)
* Solunum ( “ “ “ )
* Kan basıncı
İKİNCİ
MUAYENE
(BAŞTAN
AYAĞA
MUAYENE)
Yüz: Asimetri
Gözler: Sarılık, konjunktiva,
gözbebeklerinin büyüklüğü
Ağız: Kan, kusmuk, yabancı madde,
dudaklarda siyanoz
Boyun: Jugular distansiyon
Göğüs: Şekil bozukluğu, anormal solunum
sesleri
Kalp: Atım hızı, ritmi
Karın: Gerginlik, hassasiyet, sertlik, barsak
sesleri
Sırt
Ekstremiteler: Ödem, motor ve duyu
sinirlerinin durumu, distal nabızlar, kapiller
geri dolum
Kafa derisi: kanama, deformite
Kulaklar: kanama, akıntı
Burun: akıntı, kanama, deformite
Gözler: yaralanma,konjunktiva,
gözbebeklerinin büyüklüğü-eşitliği-hareketi
Ağız: kan, kusmuk, yabancı madde,
dudaklarda siyanoz
Boyun: hassasiyet, deformite, trakeada yana
kayma, jugular venlerde şişkinlik
Göğüs: yara bere, asimetri, solunum
seslerinde bozukluk
Kalp: atımlarda boğukluk, düzeni
Karın: gerginlik, kitle, ekimoz(çürük, morluk)
Pelvis: hassasiyet, stabilite
Genital organlar: yara bere
Sırt: yara bere, omurlarda hassasiyet
Ekstremiteler ( kol ve bacaklar): şekil
bozukluğu, yara bere, motor ve duyu sinirlerinin
durumu, periferik nabızlar, kapiller geri dolum
HASTAYI DEĞERLENDİRMEK İÇİN
İZLENEBİLECEK ADIMLAR :
TIBBİ SORUNLARDA (YARALANMA YOK)
TRAVMADA ( YARALANMALARDA)
BİLİNÇLİ HASTADA
BİLİNÇLİ HASTADA
Hemen konuşmaya başlayarak iletişim kurun,
muayene ve acil bakım sürecinde sözel iletişimi
sürdürün. Konuşurken hastanın soluk yolunun
durumunu ve solunumunun yeterliliğini değerlendirin.
Yaşamsal bulgularını( nabız, solunum, kan basıncı),
cildin ısısını-rengini-nemini, bilinç düzeyini
değerlendirin.
İletişim kurarak aldığınız bilgi ve şikayetler
doğrultusunda hastayı muayene edin (örnek: karın
ağrısı şikayeti varsa, detaylı karın muayenesi, PQRST,
vd sorular gibi)
Yaralanma şeklini (mekanizmasını) araştırın.
Hasta ile konuşmaya başlayın, bu esnada
solunumun yeterliliğini değerlendirin. Kanama
olasılığı için hızlı kanama kontrolü (muayenesi)
yapın. Yaşamsal tehlike oluşturan herhangi bir
durum söz konusu olduğunda konuşmaya ve acil
bakıma ara verip, hastanın durumunu düzeltin.
Yaşamsal bulguları değerlendirin.
Tam bir fiziksel muayene yapın.
Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirin.
BİLİNÇSİZ HASTADA
BİLİNÇSİZ HASTADA
Hastanın soluk yolunun açıklığına bakın ve açıklığını
sağlayın ve sürdürün. Solunumun-nabzın durumunu
(hızı-derinliği/dolgunluğu-düzeni) değerlendirin. Aşırı
kanama veya şok olasılığını araştırın, sorun varsa acil
bakım verin. Bilinç düzeyini saptayın. Fark edilen
yaşamsal tehdit oluşturan durumlarda gerekli
müdahaleyi yapın.
Yaşamsal bulguları değerlendirin.
Hastayı muayene edin, bu esnada, çevrede hasta
hakkında bilgi verebilecek kişilerden bilgi alın.
Yaralanma şeklini araştırın.
Hastayı soluk yolu, solunum, karotid nabız, aşırı
kanama veya şok bulguları açısından
değerlendirin. Vücuduna genel olarak göz
gezdirerek görünür yaşamsal tehlike
oluşturabilecek sorun var mı saptayın, varsa acil
bakım ile tehlikeye karşı önlem alın. Hasta çok
kötü durumdaysa, en kısa zamanda ambulansa
yükleyerek hastaneye götürün. Elbette yukarıda
bahsedilen işlemlerden sonra !
Yaşamsal bulguları değerlendirin.
Tam bir fiziksel muayene yapın, bu esnada
çevredeki kişilerden hasta hakkında bilgi alın.
Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirin.
Hastadan veya yakın çevresinden kısa sürede öykü almak
üzere kullanılabilecek bir kısaltma: HİKAYE
H : Hastalık öyküsü - Geçmiş hastalık, ameliyat, travma
öyküsü
İ : İlaçlar - Kullandığı ilaçlar (Sürekli, geçici, doğum kontrol
hapları)
K : Kazanın veya hastalığın ortaya çıkış nedeni
A : Alerjileri ve alışkanlıkları (sigara - alkol içimi gibi)
Y : Yedikleri/içtikleri - Son yediği saat, son yediği ve içtiği,
miktarları
E : Emareler - Belirti ve bulgular
FİZİKSEL MUAYENE ESNASINDA
RASTLANABİLECEK SORUNLARIN
SAPTANABİLMESİ İÇİN İPUÇLARI:
SOLUNUM Normali:12-20
solunum/dakika
Dakikada, 28 üstü ve 10 solunum sayısı ciddi sorun
oluşturabilirYOL AÇABİLECEK NEDENLER :
Derin, yüzeysel, güçlükle
Soluk yolu tıkanması, kalp yetmezliği, astım
Hızlı, derin
Diyabetik koma(hiperglisemi), hiperventilasyon
Ağrılı, güçlükle, yüzeysel
Solunum yetmezliği, akciğer hastalıkları, pulmoner
emboli, kalp sorunları
Sırt üstü yatarken solunumda
zorlanma
Kalp yetmezliği, akciğer enfeksiyonları, astım
Snoring (horlama)
Felç, kafatası kırığı, uyuşturucu kullanımı, alkol
zehirlenmesi
Wheezing (ıslık sesi) Ronküs
(hırıltı)
Astım, alerjik reaksiyon, üst soluk yolu tıkanması
Gurgling (gargara sesi, havanın
sıvıdan geçerken çıkardığı ses)
Soluk yolunda yabancı cisim bulunması, pulmoner
ödem (akciğerlerde sıvı birikmesi)
Crowing (kuş sesi )
Larenks spazmı, üst soluk yolunda tıkanma
Solunumda ara ara durma
Hipoksi (oksijen eksikliği), konjestif kalp yetmezliği,
kafa yaralanmaları
Yavaş solunum
Felç, kafa yaralanması, göğüs yaralanması, çeşitli
ilaçlar (narkotikler vb)
Solunum yok
Solunum durması, soluk yolu tıkanması
NABIZ
/dakika
Normal: 60-100 kalp atımı
Dakikada 100 üstü ve 60  kalp atım sayısı ciddi sorun
oluşturabilir YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
Egzersiz(aşırı hareket/çalışma), korku, yüksek ateş,
hipertansiyon, kan kaybının ilk aşaması
Hızlı, düzenli, dolgun
Hızlı, düzenli, ipliksi (filiform)
Şok belirtisi, kan kaybının ileri aşaması
Kafa yaralanması, uyuşturucu kullanımı(barbitüratlar,
narkotikler vb), bazı zehirler, çeşitli kalp sorunları
Yavaş
Nabız yok
Kalp durması dolayısıyla ölüm
PUPİLLER (GÖZBEBEKLERİ)
YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
unresponsive (tepkisiz ® ışığa tepki
yoktur),
dilate(genişlemiş, büyüktür)
Kalp durması, LSD gibi uyuşturucu ve amfetamin
kullanımı, çeşitli nedenler sonucu ortaya çıkan bilinç
kaybı
Merkezi sinir sistemi hastalıkları, eroin, morfin ya da
kodein gibi narkotiklerin kullanılması
Daralmış, tepkisiz
Anizokori (eşit olmayan göz
bebekleri)
Donuk(cansız, mat),
odaklanamayan pupiller
Felç, kafa yaralanması
Şok, koma
YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
CİLDİN RENGİ
Yüksek kan basıncı, felç, kalp krizi, aşırı doz alkol,
güneş yanığı, bulaşıcı hastalıklar, karbon monoksit
zehirlenmesi, basit kızarıklık
Kırmızı cilt
Beyaz (soluk) cilt
Mavi (morumsu) cilt
Şok, kalp krizi, korku, anemi, ruhsal stres(emotional
distress), bayılma
Asfiksi(boğulma), hipoksi,(oksijensiz kalma), kalp
krizi, zehirlenme
Sarı cilt
Karaciğer hastalıkları
Siyah-morumsu
Deri altına kan sızıntısı
YOL AÇABİLECEK NEDENLER:
CİLDİN ISISI ve NEMİ
Serin, ıslak, yapışkan
Şokun tipik belirtisi, korku (endişe)
Soğuk, nemli
Vücut ısı kaybediyor (üşüyor)
Soğuk, kuru
Vücut soğuğa maruz kalmış ve oldukça fazla ısı
kaybediyor
Sıcak, kuru
Vücut ısısı oldukça fazla artmıştır (sıcak çarpması ve
yüksek ateş var)
Sıcak, nemli
Yüksek ateş, sıcak bitkinliği
“Tavuk derisi gibi” ifade edilen
tüylerin dikleşmesi, titreme,
dişlerin birbirine çarpması, mor
dudaklar ve soluk deri
Üşüme, bulaşıcı hastalıklar, soğuğa maruz kalma,
ağrı, korku
Download

ACL101 Acil Hasta Bakımı I