BAġ AĞRISINA YAKLAġIM
Hazırlayan: Uz.Dr.Mert AKBAġ, FIPP.
Ağrı Nedir?
“Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku
harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kiĢinin geçmiĢteki
deneyimleriylede ilgili, hoĢ olmayan emosyonel bir
duyumdur, davranıĢ Ģeklidir”.
BaĢ ağrısı
• BaĢ
ağrısı, ağrı
nedenlerindendir.
polikliniklerine
en
sık
baĢvuru
• Birçok neden baĢ ağrısı semptomuna yol açabilmektedir.
• BaĢağrısı, gerek hekimlerin en sık karĢılaĢtıkları gerekse
hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği bir sağlık
sorunudur.
• Hayati tehlike oluĢturan hastalık belirtisi olabilmesi,
• Ağrıya bağlı iĢgücü kaybı oluĢturabilmesi,
• Sağlık harcamaları ve ekonomik götürülere neden olması
nedeniyle önem arzeder.
BaĢağrılarının toplumda görülüĢ sıklığı:
Gerilim BaĢağrısı
% 69
Migren
% 7-18
Göz / sinüs hastalıkları
%8
Sistemik infeksiyon
%7
Kafa travması
%3
Ġlaçlar
%2
Ġntrakranial tümör
%1
Türkiyede, 15-55 yaĢ grubunda, migren
prevalansı : %16.4
Erkekler için : % 10.9
Kadınlar için : % 21.8
• Bu nedenle tanı koyarken titiz davranılmalı,
tedaviden
beklenen
yanıt
alınamadığında
mutlaka tanı tekrar gözden geçirilmelidir.
• BaĢ ağrılı hastaların çoğunda tıbbi ve nörolojik
bakı normal bulunduğu için değerlendirilmede en
önemli faktör iyi alınan bir öyküdür.
BaĢ Ağrısı Öyküsünde Dikkat Edilmesi
Gereken Özellikler
1. Atak baĢlangıcı
2. Ağrının yerleĢimi ve süresi
3. Atak sıklığı ve zamanlaması
4. Ağrının Ģiddeti ve niteliği
5. ĠliĢkili özellikler
6. Tetikleyici faktörler
7. Düzelmeyi sağlayan faktörler
8. Sosyal öykü
9. Aile öyküsü
10.GeçmiĢ baĢ ağrısı öyküsü
11.BaĢ ağrısı etkileri
12.Kullanılan ilaçlar
1. Atak BaĢlangıcı
• BaĢ ağrısının ortaya çıkıĢı yaĢı ve Ģekli tanı için önemli
bilgiler verir.
• Primer baĢ ağrıları genellikle çocukluk ve genç eriĢkin
yaĢlarda baĢlarken, 50 yaĢ üzerinde baĢlayan baĢ
ağrılarında hipnik baĢ ağrısı gibi primer bir baĢ ağrısı
görülebilirken, özellikle yer kaplayan oluĢumlar ve
temporal arterit gibi sekonder nedenler dıĢlanmalıdır.
• BaĢ
ağrısının travma
değerlendirilmelidir.
veya
eforla
iliĢkisi
de
2. Ağrısının yerleĢimi ve süresi
• Ağrısının yerleĢimi baĢ ağrısının tanısında ipuçları
verebilir. Hemikraniyal baĢ ağrıları migren ve küme baĢ
ağrısı gibi primer baĢ ağrılarında sık görülürken,
sekonder nedenlere bağlı baĢ ağrılarında supratentoriyel
lezyonlar genellikle frontal bölgede lokalize olur.
• Oksipital bölgede lokalize ağrılarda ise arka çukur
lezyonları dıĢlanmalıdır.
• Ensede
lokalize ağrılarda, subaraknoid kanama,
hipertansiyon ve gerilim tipi baĢ ağrıları akla gelmelidir.
• Kraniyal nevraljilerde ise ağrının lokalizasyonu etkilenen
sinirin innervasyon alanındadır.
• Sekonder nedenlere bağlı yani organik kökenli baĢ
ağrılarında ağrının tipik bir süresi yoktur.
• Oysa primer baĢ ağrılarında ağrının süresi de göz önüne
alınarak sınırlandırılmıĢtır. Migren atakları 4-72 saat
sürerken, küme baĢ ağrıları için bu süre 15-30 dakika
arasındadır. Epizodik gerilim baĢ ağrıları ise 30 dakika ile
7 gün arasında sürebilir.
3. Atak sıklığı ve zamanlaması
• Organik baĢ ağrıları herhangi bir primer baĢ ağrısını süre
olarak taklit edebilir. Bu nedenle ağrının sıklığı artıyorsa
ileri inceleme yapılması gerekir.
• Migren atakları sıklığı ve zamanlaması açısından kiĢisel
özellikler gösterse de diğer tetikleyicilerle
açlık, uykusuzluk, yorgunluk gibi) iliĢkili olabilir.
(menstrüel siklus,
• Küme baĢ ağrılarının ise mevsimsel özelliği vardır. Ayda
15 günden fazla olan baĢ ağrıları kronik baĢ ağrısı olarak
tanımlanır.
4. Ağrının Ģiddeti ve niteliği
• BaĢ ağrısının Ģiddeti VAS
(Vizüel analog skala)
değerlendirilir.
ile 1-10 arasında
• SAK ve hipofizer apoplekside baĢ ağrısı çok Ģiddetli olup, ani baĢlar.
Ağrının niteliği de tanı da yardımcı bir faktördür.
• Migren baĢ ağrısı genellikle zonklayıcı özellikte iken bazen de künt
ağrı Ģeklinde olabilir.
• Gerilim baĢ ağrısı mengene ile sıkıĢtırılmıĢ gibi tanımlanır.
• Sekonder nedenler
kanamaları)
(beyin tümörü, anevrizma ve arterio-venöz malformasyon
künt veya zonklayıcı özellikte baĢ ağrılarına neden olabilir.
5. ĠliĢkili özellikler
• BaĢ ağrısına eĢlik eden bulantı, kusma gibi özelliklerdir
(migren, kafa içi kitleleri).
• Temporal arteritte lokal deri hassasiyeti ve çene
kladikasyosu eĢlik edebilen özelliklerdendir.
• AteĢ ve meninks irritasyon bulgularının varlığı da
menenjiti düĢündürür.
6. Tetikleyici faktörler
• Migrende
yiyecekler)
(açlık, uykusuzluk veya aĢırı uyku, mensturasyon, stres, yorgunluk, bazı
tetikleyici faktör iken,
• Küme baĢ ağrısında (alkol) tetikler.
• Postür ve efor kafa içi kitlelerin neden olduğu baĢ ağrılarını
artırırken, egzersiz veya cinsel iliĢki de anevrizma kanamalarına
neden olarak ani ve Ģiddetli baĢ ağrısı oluĢturabilir.
7. Düzelmeyi sağlayan faktörler
• Örneğin migren baĢ ağrısı sessiz, karanlık bir odada uyku
ile rahatlıkla geçebilirken, gerilim tipi baĢ ağrısında
gevĢeme egzersizlerinin olumlu katkısı olabilir.
• Ġlacın dozu değerlendirilmelidir. Ġlaç aĢırı kullanımı ve
buna
bağlı
baĢ
bilinçlendirilmelidir.
ağrısı
konusunda
hasta
8. Sosyal öykü
• Eğitim, meslek özellikleri, alkol-sigara alıĢkanlıkları,
depresif
duygu
değerlendirilmelidir.
durumun
olup
olmadığı
9. Aile öyküsü
• Migrende benzer baĢ ağrıları ailede de sık karĢılaĢılır
(% 80’inde birinci dereceden akraba).
• Gerilim tipi baĢ ağrısında ender olsa da ailesel özellik söz
konusudur.
10. GeçmiĢ baĢ ağrısı öyküsü
• GeçmiĢ baĢ ağrısı özellikleri ve kullanılan ilaçların
dozunun bilinmesinin önemi büyüktür.
• AĢırı ilaç kullanımı (En az 3 aydır, ayda 15 günden fazla analjezik
ve NSAI ilaçların veya 10 günden fazla triptan-ergotamin gibi
spesifik migren ilaçlarının kullanılması) nedeniyle baĢ ağrısının
sıklığı artmıĢ olabilir.
11. BaĢ ağrısı etkileri
• Primer baĢ ağrısı olan migrende iĢ gücü kaybına neden
olan Ģiddetli ağrılarla uygun bir tedavi ile mücadele
etmek gerekir.
• Yeni baĢlayan bir baĢ ağrısında sekonder nedenler
dıĢlandıktan sonra hastaya gerekli açıklamalar yapılmalı,
hasta ve yakınlarının endiĢeleri giderilmelidir.
12. Kullanılan ilaçlar
• Yeni baĢlayan bir baĢ ağrısında hastanın kullanmakta
olduğu
ilaçlar
sorgulanmalıdır
(Nitrogliserin
vazodilatatörlerin de baĢ ağrısı oluĢturabileceği akla gelmelidir).
gibi
BAġ AĞRISI TANISINDA ALARM BULGULAR:
• 50 yaĢ sonrası baĢlangıç – (temporal arterit, kraniyal kitle lezyonu)
• Akut baĢlangıç – (SAK, hipofizer apopleksi)
• Erken sabah baĢlangıcı – (kitle)
• BaĢ ağrısı progresyonu – (tümör, subdural hematom)
• Sistemik hastalıkla birlikte olan baĢ ağrısı (Malinite, AIDS- metastaz,
menenjit)
• Fokal nörolojik belirti veya bulgu – (kitle, AVM, inme, kollajen hastalıklar)
• Papil ödem – (kitle, psödotümör serebri)
BAġ AĞRISI TANISINDA ALARM BULGULAR:
• Daha önce de var olan baĢ ağrısı özelliğinde
değiĢiklikler
• Ortostatik baĢ ağrısı – (intrakraniyal hipotansiyon)
• Sistemik bulgularla (ateĢ, kilo kaybı) birlikte baĢ ağrısı
(menenjit, ansefalit, sistemik enfeksiyon)
• Oksipital yerleĢimli baĢ ağrısı – (arka çukur lezyonları)
• Sabit lateralizasyon gösteren baĢ ağrısı – (kitle
lezyonu)
• Kafa travması öyküsü – (subdural, epidural, intraserebral
hematom)
• Ense sertliğinin varlığı – (SAK, menenjit)
• KiĢilik ve davranıĢ değiĢikliği – (kitle lezyonu)
Akut ve Ģiddetli baĢ ağrısı nedenleri:
1. Nörolojik nedenler
2. Oftalmik nedenler
3. Nazal-dental-otolojik nedenler
4. Sistemik, metabolik ve toksik nedenler
Nörolojik nedenler:
• Nörovasküler nedenler
(SAK, Serebrovasküler hastalık, Temporal
arterit)
• intrakraniyal nonvasküler nedenler
( Tümör, Menenjit, ansefalit,
Hidrosefali)
• Servikal patolojiler (Arnold-Chiari malformasyonu, Servikal spinal
patolojiler)
• Primer baĢ ağrısı
• Oftalmik nedenler (Glokom, Uveit)
Nazal-dental-otolojik nedenler:
• Akut sinüzit
• DiĢ absesi
• Otit media/eksterna, mastoidit
Sistemik, metabolik/toksik nedenler:
• Viral enfeksiyonlar
• Hipoksi, CO entoksikasyonu, hipoglisemi
• Hipertansif kriz
• Miyokard enfarktüsü
• SLE; Behçet hastalığı gibi sistemik hastalıklar
BaĢ ağrısına neden olabilen ilaçlar:
• Antibiyotikler (sulfonamid, tetrasiklin)
• Kardiyovasküler ilaçlar (izosorbid, nifedipin, nitrogliserin)
• G.Ġ.S ilaçları (famotidin, ranitidin, lansoprazol, omeprazol)
• Hormonlar (östrojen, progesteron, tamoksifen)
• Psikiyatrik ilaçlar (dekstroamfetamin, SSRI, metilfenidat,
fenotiazinler)
• Diğer ilaçlar (diklofenak, dipridamol, sildenafil, levodopa, nitritler,
monosodyum glutamat, tiramin, teofilin)
• BaĢ ağrısına yaklaĢımda doğru tanı ve tedavi için baĢ
ağrısı sınıflaması ve sistematik yaklaĢım temeldir.
• Bugün kullanılan sınıflama uluslararası baĢ ağrısı
topluluğunun (IHS ) 2004 sınıflamasıdır.
• Sınıflandırmada tanı kriterlerinin bilinmesi hastanın
özelliklerinin değerlendirilmesini sağlar ve klinisyene iyi
bir rehber olur.
BaĢ ağrısı bozukluklarının uluslararası
sınıflaması- 2004
(IHS)
• Primer baĢ ağrısı
1. Migren
2. Gerilim tipi baĢ ağrısı
3. Küme baĢ ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baĢ
ağrıları
4. Diğer primer baĢ ağrıları
(primer saplanıcı, primer öksürük, primer
eksersiz baĢ ağrısı, cinsel aktivite ile iliĢkili primer baĢ ağrısı, hipnik baĢ ağrısı, primer
gök gürültüsü baĢ ağrısı, süregen hemikraniya, yeni günlük ısrarlı baĢ ağrısı)
Primer baĢ ağrısında temel yaklaĢım:
1. Dikkatli öykü
2. Nörolojik bakı
3. Uygun sınıflama
4. Uygun tedavi
Migren; Toplumda oldukça sık görülen ve tanı kriterleri
net olan bir baĢ ağrısı olmasına rağmen halen tanısı
yanlıĢ konabilmektedir.
• Sıklıkla unilateral olup, bulantı, kusma, fotofobi ve
fonofobi eĢlik eder.
• Ciddi iĢ gücü kaybı ve sosyal aktivitelerde bozulmaya
neden olur.
• Uygun ve etkin tedavilerle
(atak tedavisi ve profilaktik tedavi)
iĢ gücü kaybı azaltılmaya çalıĢılır.
Gerilim tipi baĢ ağrısı; Primer baĢ ağrılarının en sık
görülen tipidir.
• Ağrı bilateral yerleĢimli olup, dakikalar ve günlerce sürer.
• Basınç hissi veya sıkıĢtırıcı özelliktedir. Genellikle hafif
veya orta Ģiddettedir. Epizodik ve kronik Ģekilleri vardır.
• Sık ataklarda antidepresan ilaçlarla profilaktik tedavi
uygundur.
• Küme baĢ ağrısı ve diğer trigeminal
otonomik baĢ ağrısı;
Orbital, periorbital veya temporal
yerleĢimli, tek taraĢı, 15-180 dakika süreli, kraniyal otonomik
semptomların eĢlik ettiği çok Ģiddetli primer baĢ ağrısıdır.
• Paroksismal hemikraniya ve SUNCT
neuralgiform
headache
attacks
with
conjuntival
injection
(Short
and
lasting
tearing)
unilateral
diğer
trigeminal otonomik baĢ ağrılarıdır.
• Küme baĢ ağrısı atağında hızlı etkili triptan formları etkili olabilirken
profilakside kortikosteroidler ve
verapamil veya lityum etkilidir.
kalsiyum
kanal
blokeri
olan
• Diğer primer baĢ ağrılarından ; idyopatik saplanıcı baĢ
ağrısı ve cinsel aktiviteye eĢlik eden baĢ ağrıları
indometasine yanıt veren baĢ ağrılarıdır.
Sekonder baĢ ağrısı nedenleri:
• BaĢ ve/veya boyun travması ile iliĢkili baĢ ağrısı
• Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklarla iliĢkili baĢ
•
•
•
•
•
•
ağrısı
Non-vasküler intrakraniyal nedenlerle iliĢkili baĢ ağrısı
Madde kullanımı veya eksikliği ile iliĢkili baĢ ağrısı / ilaç
aĢırı kullanım baĢ ağrısı
Enfeksiyonla iliĢkili baĢ ağrısı
Homeostaz bozukluğu ile iliĢkili baĢ ağrısı
Kranyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, diĢler,
ağız ya da yüz yapıları ile iliĢkili baĢ ağrısı
Psikiyatrik bozukluklarla iliĢkili baĢ ağrısı
Sekonder baĢ ağrısı standart tanı kriterleri:
1. BA neden olabileceği bilinen bir baĢka hastalığının
olması
2. BA’nın diğer hastalıkla zamansal iliĢkisi
3. Neden olduğu düĢünülen hastalığın tedavisinden sonra
3 ay içinde BA azalması veya kaybolması
Ġlaç aĢırı kullanım baĢ ağrısı:
BaĢ ağrısına
yatkın bir hastada semptomatik ilaçların aĢırı kullanımına
bağlı olarak ortaya çıkan baĢ ağrısıdır.
• 3 aydan daha uzun süredir analjeziklerin ayda 15 günden
fazla, triptanların ve ergotaminin ayda 10 günden fazla
kullanımları söz konusudur.
• Kesin tanı için baĢ ağrısı ilaçlar kesildikten sonra 2 ay
içinde kaybolmalıdır.
• BaĢ ağrısı tanısının altın standartı, hastanın baĢ ağrısı
öyküsünün
alınması
ve
nörolojik
muayenesinin
yapılmasıdır.
• Böyle bir yaklaĢım sekonder baĢ ağrısı sendromlarının
tanınma olasılığını artırır.
• Sınıflandırılamayan baĢ ağrılarında gereğinde KBB ve Göz
konsültasyonları yapılmalıdır.
• BaĢlangıcı yeni olan, ilerleyici baĢ ağrısına nörolojik
hastalık gibi yaklaĢılmalı ve ayırıcı tanıda ileri incelemeler
yapılmalıdır.
AYIRICI TANIDA KULLANILAN ĠLERĠ ĠNCELEMELER:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sedimentasyon
Temporal arter biopsisi
BT ve/veya MRG
Anjiografi (MRA-DSA)
MR Venografi
BOS incelemesi
BT miyelografi
Servikal radyolojik incelemeler
Kaygılanılması gereken 10 ayrı baĢağrısı
1. YaĢam boyunca hissedilmiĢ olan ilk ya da en kötü akut
baĢağrısı,
2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateĢe eĢlik eden akut
baĢağrısı,
3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eĢlik eden akut
baĢağrısı,
4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiĢtiği
ya da yeni fokal nörolojik bulguların eĢlik ettiği baĢağrısı,
5. Önceden bilinen kronik kognitif değiĢikliklerin dıĢında,
mental durum anormalliklerinin eĢlik ettiği baĢağrısı,
6.
Gözdibi
muayenesinde
spontan
venöz
kaybolduğu belirlenen baĢağrılı olgular
basınç için sensitif, spesifik değil)
pulsasyonun
(artmıĢ intrakranyal
ya da papilödem varlığı
(artmıĢ
intrakranyal basınç için spesifik, sensitif değil),
7. Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu
akut baĢağrısı,
8. Sürekli veya giderek kötüleĢen subakut baĢağrısı,
9. YaĢlılarda akut veya subakut baĢağrısı,
10. Ġmmün baskılanmıĢ, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için
yüksek riskli olgularda baĢağrısı,
Sonuç olarak, baĢ ağrılarına doğru tanısal yaklaĢım,
uygun tedaviyi sağlamakta, gereksiz incelemeleri, ilaç
kullanımını ve cerrahiyi engellemekte ve bu Ģekilde
hastaların
artmaktadır.
yaĢam
kalitesi
ve
tedavinin
baĢarısı
SABRINIZ ĠÇĠN TEġEKKÜR
EDERĠM
Download

Baþ aðrýsýna yaklaþým - Doç.Dr.Mert AKBAŞ,FIPP