T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı
ÇENE, YÜZ BÖLGESİ NEVRALJİK AĞRILAR,
TANI VE TEDAVİLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Ece ŞENGÜN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN
İZMİR - 2015
ÖNSÖZ
Eğitimim boyunca ve bu tezi hazırlamamda bana destek veren değerli hocam
Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e ve sevgili Dr. Onur ÖZTATAROĞLU’ na, her zaman
yanımda olan İnt. Dr. Şahin KAYA’ ya teşekkür ederim.
Ayrıca eğitim ve öğretim hayatım boyunca maddi ve manevi desteklerini
benden esirgemeyen annem Behice, babam İsmail ve kardeşlerim Pelin, Emre
ŞENGÜN’ e sonsuz teşekkürler.
İZMİR – 2015
Stj. Diş hekimi Ece ŞENGÜN
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
1. GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………….
1
2. GENEL BİLGİLER …………………………………………………….
2
3. N.FASİALİS VE N.TRİGEMİNUS’UN İNNERVASYON
ALANLARI ………………………………………………………………..
4
3.1. N. Fasialis …………………………………………………………..
4
3.2. N. Temporalis ……………………………………………………….
5
3.2.1 N. Ophtalmicus ……………………………………………….
6
3.2.2. N. Mandibularis ………………………………………………
6
3.2.3. N. Maxillaris ………………………………………………….
6
4. KRANİOFASİYAL NEVRALJİLER ………………………………….
8
4.1. Trigeminal Nevralji …………………………………………………
8
4.1.1. Etyolojisi ……………………………………………………...
8
4.1.2 Fizyopatolojisi ………………………………………………...
10
4.1.3 Tanı Kriterleri ………………………………………………….
10
4.1.4.1 İdiopatik Trigeminal Nevralji
……………………………
11
4.1.4.2 Semptomatik Trigeminal Nevralji ………………………..
11
4.1.4.3 Herpes Zoster ve Post Herpetik Trigeminal Nevralji …….
12
4.1.4.4 Anestezi Doloroza ………………………………………...
12
4.2. Glossofaringiyal Nevralji ……………………………………………
12
4.3. Oksipital Nevralji ……………………………………………………
13
4.4. N. İntermedius Nevrajisi ……………………………………………
14
4.5. Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi(Sluder Nevrajisi) ve varyantları
15
4.6. Post-Herpetik Fasiyal Nevralji ……………………………………..
15
4.6.1 Klinik Bulgular ………………………………………………..
16
4.6.2 Patoloji ………………………………………………………...
16
4.6.3 Prognoz ………………………………………………………..
17
4.6.4 Risk Faktörleri ………………………………………………..
17
4.6.5 Postherpetik Nevralji’ nin Önlenmesi ………………………..
17
4.7. Vegal Nevraljier …………………………………………………….
18
4.7.1 Semptomlar ……………………………………………………
18
4.7.2 Tanı …………………………………………………………….
19
4.8. Temporomandibuler Eklemle İlişkili Nevralji ……………………
19
4.9 Servikal Nevrajiler ………………………………………………….
19
4.10. Atipik Fasiyal Nevralji ……………………………………………
20
4.10.1 Unilateral Atipik Fasiyal Nevralji …………………………...
20
4.10.2 Bilateral Atipik Fasiyal Nevralji ……………………………..
21
5. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI ……………………………………………
22
5.1 Trigeminal Nevralji Tedavisi ……………………………………….
22
5.1.1 İlaç Tedavileri
……………………………………………….
22
5.1.2 Girişimsel Tedaviler …………………………………………..
24
5.1.2.1 Ekstradural Sensorial Kök Bölünmesi ……………………
24
5.1.2.2 Periferal Nöroktomiler ……………………………………
25
5.1.2.3 Preganglionik Operasyonlar
26
……………………………..
5.1.2.4 Gangliolizis ………………………………………………..
26
5.1.2.5 Gasser Ganglionuna Alkol,Fenol ve Sıcak Su Enjekte Edilmesi 29
5.1.2.6 Trigeminal Traktomi ………………………………………
30
5.1.2.7 Mikrovasküler Dekompresyon …………………………….
30
5.1.2.8 Alternatif Tedaviler ………………………………………..
32
5.2 Glossofaringeal Nevralji Tedavisi …………………………………...
32
5.3 Oksipital Nevralji Tedavisi …………………………………………..
33
5.4 N. İntermedius Nevrajisi Tedavisi …………………………………..
33
5.5 Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi Tedavisi …………………………
33
5.6 Post-Herpetik Nevralji Tedavisi ……………………………………..
35
5.7 Vegal Nevraljilerin Tedavisi …………………………………………. 35
5.8 TME ile İlişkili Nevraljilerin Tedavisi ………………………………. 36
5.9 Servikal Nevrajilerin Tedavisi ……………………………………….. 36
5.10 Atipik Fasiyal Nevralji Tedavisi
…………………………………… 38
6. TARTIŞMA VE SONUÇ …………………………………………………. 39
7. KAYNAKLAR …………………………………………………………….. 41
8. ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………………………... 43
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Ağrı genellikle vücut dokusunu tahrip eden veya etme özeliğinde olan
durumlarda oluşan ve vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanır şekilde algılanan
rahatsız edici bir histir. Ağrı tanı değil bir semptomdur. Yüz bölgesinde ağrı
oluşturabilecek patolojiler çok çeşitlidir. Ayrıca hiçbir lezyon olmadığı halde ağrı
hissi oluşturabilecek çeşitli faktörler vardır. Stres bu faktörler arasında en önde
gelendir.
Yüz bölgesi saçlı deri hattı, kulak, alt çenenin ön, yan ve arka kenarı ile
çevrili alanı kapsar. Bu bölge içinde oral kavite, nazal kavite ve paranazal sinüsler,
gözler, kulaklar ve tükrük bezleri bulunur. Yüz ağrıları birinci sırada bu bölgeyi
oluşturan yumuşak doku, kemik doku, sinüsler, eklemler, bezler, sinirler ve
damarlardaki
patolojilerden
kaynaklanır.
İkinci
sırada
ise
vücudun
diğer
bölgelerindeki patolojilere bağlı olarak oluşan ve yüz bölgesine yayılan ağrılar gelir.
Frontal kemiğin daha derininde tanımlanan ağrılar ise baş ağrıları kapsamına girerler.
(1)
Nevralji, sinir ağrısı demektir ve asıl özelliği çoğunlukla küçük bir
stimulasyonla veya stimulasyon olmaksızın aniden başlaması ve kısa süreli, şiddetli,
keskin nöbetler halinde olmasıdır. Elektrik şokuna benzeyen ağrı genellikle yüzün
tek tarafında ve spazmotiktir.(2)
Bu çalışmadaki amacımız, diş hekimlerini yakından ilgilendiren, yüz
bölgesinde görülen nevraljik ağrıların tanımlanması ve tedavi yöntemlerini
incelemektir.
2. GENEL BİLGİLER
Nevralji özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden
ayrıcalı nitelikler taşır. Bu durum kısmen farklı fizyopatolojik mekanizmalarla
oluşması nedeniyledir. Yine bu nedenlere bağlı olarak klinik tablo özellikleri ve
tedavisi de diğer ağrılı sendromlardan oldukça ayrıdır. Nevraljik ağrı çok kısa süreli
(saniyelik) fakat çok şiddetli, şimşekvari, keskin, vurucu bir ağrıdır. Nevraljik ağrı
özellikleri şöylece özetlenebilir (3) :
a. Çok ani başlar ve çok kısa sürer. (keskin, patlayıcı ağrı)
b. Kısa ya da geniş zaman aralıkları ile tekrarlar. Devamlı bir ağrı değildir.
(paroksismaldir)
c. Ağrı, bir kraniyal ya da periferik sinirin anatomik dağılış alanı içinde algılanır.
d. Spontan olarak ortaya çıktığı gibi, derinin belirli ve sınırlı alan ya da noktalarının
ağrılı olmayan, dokunma uyarımları ile de ortaya çıkar. Bu noktalara “tetik noktalar”
denir.
e. Nevraljik ağrının kesilmesi ile birlikte geçici olarak sinirin anatomik alanı ve tetik
noktalarında, uyaranlara karşı duyarlılık azalır. Yani geçici bir refrakter periyot
içinde ağrısız rahatlama devreleri bulunur.
f. Ağrının oluştuğu alanlarda, kısa süreli motor aktivite (örneğin fasiyal tik), ya da
vasomotor aktivite; aynı sinire ait alanda ya da segmental dağılış için ortaya çıkabilir.
g. Nevraljik ağrının inervasyon alanı içinde çoğu kez duyumun klinik muayenesi
normaldir. (idiopatik türlerde)
2 Nevraljik ağrının bu özellikleri başlıca şu klinik sendromlarda görülür (4) :
1. Trigeminal ve glossofaringiyal nevralji gibi kranio-fasiyal nevraljiler
2. Tabetik ağrı
3. Ağrılı diyabetik nöropati
4. Post-herpetik nevralji
5. Post-rizotomi ağrıları
6. Bazı travmatik periferik sinir lezyonları
Bununla beraber, yukarıdaki kinik özelikleri en iyi şekilde üzerinde taşıyan
grubu kranio-fasiyal nevraljiler meydana getirirler.
3 3. N. FASİALİS VE N. TRİGEMİNUS’UN İNNERVASYON ALANLARI
3.1.1
N. Fasialis
N. Fasialis VII. kranial sinirdir. Hem motor hem de duyusal görevleri vardır.
Otonomik fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir. Değişik görevli lifler
olmasına karşın asıl görevi yüz kaslarının motor innervasyonudur.
Sinir foramen stylomastoideustan kafatası dışına çıkar. Hemen çıktığı yerde,
parotis bezinin arka kenarından bezin içine girer. Bezin içinde beş büyük dala ayrılır.
(Şekil 1) Bu dallar yüz bölgesinin isimlerini alırlar. (5)
Şekil 1: N. Fasialis ve Dalları
Beyni pontoserebelar açıda terk eder ve porus acusticus internus’ da pars
petrosa’ ya girer. Burada önce öne dış yana ve sonra keskin bir kıvrımla arkaya dış
yana döner. (n. fasialis’ in dış dirseği). Dirsekte sensoriyal ganglion genicui bulunur.
Pars petrosa içinde aynı adlı kasa giden n. stapedius’ u ve plexus tympanicus’ a giden
r. Communicans’ ı verir. N. İntermedius iki dala ayrılır. Bunlar n. petrosus major ve
4 chorda tympanidir. Yüz dalları platisma dahil mimik kaslarını innerve eder. Plexus
parotideus’tan çıkan dallar yelpaze tarzında yüze yayılır (6) :
N. auricularis posterior
Rr. Temporales
Rr. Zgomatici
Rr. Buccales
Rr. Marjinalis mandibula
R.Colli
3.2 N. Trigeminus
N. trigeminus V. Kranial sinirdir. Baş bölgesinin asıl duyu ve çiğneme
kasarının motor siniridir. En büyük kafa çiftidir. N. trigeminus üç büyük daldan
oluşur:
1. N. Ophtalmicus (yalnızca duyu)
2. N. Maxillaris (yalnızca duyu)
3. N. Mandibularis (motor ve duyu)
N.trigeminus’ un üç büyük dalı da ganlion trigemini’ nin öne doğru uzantıları
şeklinde çıkarlar.
N. ophtalmicus ve N. maxillaris yalnız sensitif lifler bulundururken,
N. mandibuarıs’ te sensitif ve motor lifler karışık olarak bulunur.
3.2.1 N. Ophtalmicus
Sinus cavernosus’ un dış duvarından öne fissura orbitalis superior’ a uzanır ve
bu yarığa gelmeden önce N. lacrimalis, N. frontalis ve N. nasociliaris olarak üç dala
5 ayrılır. Bunlardan N. lacrimalis, M. Rectus bulbi lateralis ile orbitanın dış duvarı
arasında uzanarak glandula lacrimalis’ e gelir. Bu sinire parasempatik lifler de katılır.
Gl. Lacrimalis’ e dallar verdikten sonra, N. lacrimalis göz kapaklarının dış
parçasında, deride ve konjunktivada dağılır.
N. frontalis, en kalın daldır ve başlıca üst göz kapağı ve aın derisine yayılır.
N. nasociliaris ise angulus tendoneus’ tan geçerek orbitaya gelir. Burun sırtı,
burun boşluğu ve göz küresine sensitif dallar verir.
3.2.2 N. Mandibularis
N. trigeminus’ un en kalın dalıdır ve hem motor hem sensitif lifler içerir.
Foramen ovale’ den geçerek cavum cranii’ den çıkar. Öncelikle iki kola ayrılır. Ön
kol başlıca motor lifleri içerir. Çiğneme kaslarına dallar verdiği için bu kola N.
masticatorius da denir. Arka kolu, N. alveolarıs inferior, N. lingualis ve N.
auriculatemporalis olmak üzere üç dal verir.
3.2.3 N. Maxillaris
Sadece sensitif lifler içeren bu dal, ganglion semilunare’ nin konveks
kenarından çıkar. Yüz derisinin maxillayı örten parçalarına ve alt göz kapakları
derisine dağılır. Ayrıca üst çene dişleri, dişetleri, sert ve yumuşak damak, sinüs
maxillaris ve burun boşluğunun arka parçaları N. maxillaris tarafından innerve edilir.
Fossa cranii media’ da ramus meningicus dalını verir. Foramen rotundum’
dan geçerek kafatası boşluğundan çıkar ve fossa pterigopalatına’ya gelir. Burada yan
dallarını verir;
6 N. zygomaticus dalı, fissura orbitalis inferiordan geçerek göz çukuruna gelir,
burada dış duvarı izleyerek öne ve aşağıya doğru ilerler.
Nn. alveolaris superior; maxillanın processus alveolaris’ inin içinde
spongiosada plexus dentalis denilen bir sinir ağı meydana getirir. Buradan çıkan
dallar aveolar kemiği, dişler ve dişetine dağılır.
N. infraorbitalis; foramen infraorbitale’den sonra uç dallarına ayrılır. Alt göz
kapağı, burun yan yüzleri ve üst dudakları örten deride dağılır. (8)
7 4. KRANİOFASİYAL NEVRALJİLER
4.1. Trigemina Nevralji
Trigeminal Nevralji uzun yıllardır bilinen, fizyopatolojisi hala tam olarak
anlaşılamamış, ancak ağrının kontrolünde çok çeşitli yöntemlerin uygulandığı ve bir
oranda da başarının sağlandığı klinik bir tablodur. Ciddi ve şiddetli bu ağrı sırasında
yüz kaslarında hep aynı tarzda oluşan ani kontraksiyon nedeniyle “ağrılı tik” de
denilir.
Trigeminal nevralji ilk kez 1671 yılında Fehr ve Schmidt tarafından tarif
edilmiştir. (9)
4.1.1 Etyolojisi
Trigemina nevraljinin açıklaması için ileri sürülen teorilerden hiç biri tam
olarak kabul edilebilir nitelikte değildir. Bu nedenle etyolojisi henüz tam olarak
bilinmemektedir. Halen tartışılmakta olan bu konu için ileri sürülen nedenler tam
olarak ispatlanamamış, tezler ya da gözlemler olmaktan ileri gidememiştir. İleri
sürülen teoriler; santral etyoloji ve periferik etyoloji olarak iki grupta toplanır.
4.1.1.1 Santral Etyoloji
Levy ve Grand, trigeminal nevraljiyi bir Parsiyal Talamik Sendrom olarak
kabul etmişlerdir. Wilson, ağrının paroksizminin muhtemelen Trigeminal Aparat
içinde olan bazı efferent inhibitör mekanizmalardan origin alan sensorial
Epileptiform
deşarjlara
bağlanmıştır.
Bazı
yazarlar
multipl
sklerozla
ilişkilendirmişlerdir. King ve arkadaşları periferik dallardaki geniş temas liflerinin
elektriksel olarak stimülasyonu ile 5. Kraniyal sinirin Spinal Traktusun kaodal
bölgedeki ince ağrı liflerinde aktivite uyarmayı başarmışlardır. Gözlemleri
8 sonucunda trigeminal nevraljinin altında yatan mekanizmanın beyin sapında spinal
trigeminal yolarda olduğunu ileri sürmüşlerdir. Kugelberg ve Lindblom bir sonraki
paroksiz için artan eşik süresince kesin bir refrakter fazın olduğunu bulmuşlardır.
Uyarı ile cevap arasında sıklıkla 15-30 saniyelik bir süre olduğuna işaret ederek
nevraljinin santral orjinli olduğunu ileri sürmüşlerdir. List ve Williams ise en iyi
açıklamanın nörofizyolojik esaslarla yapılabileceğini ileri sürmüşler ve ağrının
paroksizminin beyin sapının Trigeminal sisteminde bulunan patolojik multinöral
reflekse bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar trigeminal sistemde sıklıkla
bulunan patolojik değişikiklerin, anormal santral eksitatör durumuna neden olan
anormal elektrik potansiyali meydana getirdiğine inanmışlardır. Bugün için
Trigeminal nevraljinin santral orjinli oduğuna dair gözemlerin yetersiz olduğu kabul
edilmektedir.
4.1.1.2 Periferik Etyoloji
Trigemina sinirin gasser ganglionundan ponsa kadar olan yolu üzerinde
karşılaştığı hafif bir bası dahi tirgeminal nevraljiye neden olabilir. Bu yol boyunca
sensorial lifler en az üç yerde basıyla karşılaşabilir. Bu bölgeler; gangliondan hemen
sonra,petroz kemik apeksi ve sinirin ponsa girdiği yer olarak tanımlanmıştır.
Sonuç olarak, trigeminal nevralji arteriosklerotik serebrovasküler hastalığın
sonucu olarak ortaya çıkan bir yanıltıcı sendrom olarak kabul edilebilir. (10,11)
4.1.2 Fizyopatolojisi
Trigemina nevraljide esas olay trigeminal kök boyunca herhangi bir yerde
belirli sayıda sinir lifinde oluşan segmental demiyelinizasyon yaşlanmanın normal
9 bir hadisesidir. Bununla beraber uzun süreli hafif sinir kompresyonlarında da
demiyelinizasyon ilk gözlenen değişikliktir.
Sinirdeki bu patolojik değişime bağlı olarak ortaya çıkan ektopik impulslar ve
ağrı taşıyıcı iflerin etaptik aktivasyonundan da (impulsun sinapstan değil de lateral
kontakt yerinden iletilmesi) bahsedilebilir.
Trigeminal nevralji konusundaki literatürlerden anlaşıldığı üzere, kök
kompresyonu ve primer bir demiyelizasyon hastalığın oluşturduğu kalın sinir
liflerinin demiyalizasyonu, paroksismal trigeminal ağrının teme fizyopatolojik
nedenidir. (12)
4.1.3 Tanı Kriterleri
a. Süresi birkaç saniye ile iki dakika arası değişen yüzde ve frontalde
paroksismal ataklar,
b. Ağrının birbirini takip eden en az dört karakteristik özelliği vardır
1. trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalına dağılım
2. Ani, şiddetli, keskin, yüzeysel, bıçak saplanması gibi ve yanıcı şekildedir
3. Ağrı şiddetlidir
4. Trigger noktalarına dikkatsizce yapılan uyarılar veya günlük aktivite
sırasında; yemek yeme, konuşma, yüz yıkama veya diş fırçalama sonucu oluşur
5. Ataklar arası hasta asemptomatiktir
c. Nörolojik defekt
d. Atakar hastalarda tipiktir
e. Fasial ağrıların hikayesi, fiziksel muayenesi ve gerektiğinde yapılan özel
araştırmaları ayırıcıdır (13)
10 4.1.4 Sınıflandırılması
Trigeminal siniri tutan Trigeminal nevralji teorik olarak dört ana başlıkta
incelenir:
a. İdiopatik (esansiyel) Trigeminal Nevralji
b. Semptomatik (sekonder) Trigeminal Nevralji
c. Herpes Zoster ve Postherpetik Nevralji
d. Anestezi Doloroza
4.1.4.1 İdiopatik Trigeminal Nevralji
Sıklıkla yaşlılarda görülen bir hastalık olup, nadiren genç yaşlarda da
görülebilmektedir.
Genç
yaşta
görüldüğünde
multipl
sklerozun
belirtisi
olabileceğinden araştırılmalıdır.
Semptomları ağrı ve bazen hafif duyu kaybıdır. Ağrı birkaç saniye veya iki
dakikadan kısa sürelidir. Elektrik şokuna benzer ve bıçak saplanması gibi çok şiddeti
ve tek taraflıdır. Ani, yoğun, keskin başlar ve sonlanır. Ataklar arası ağrısızdır.
İnterminant bir hastalıktır. Tetik alan daima ağrı tarafındadır.
4.1.4.2 Semptomatik Trigeminal Nevralji
Trigemina sensoryal sistemin ezyonlarına bağlı trigeminal nevralji ve benzeri
ağrılar ortaya çıkabilir. Beyin tümörleri, multipl sklerozis ve herpes zoster
enfeksiyonları ile birlikte veya sonrasında trigeminal nevralji ve benzeri yüz ağrıları
görülebilmektedir.
11 4.1.4.3 Herpes Zoster ve Post Herpetik Trigeminal Nevralji
Trigeminal sinirin herpes zoster tarafından tutulumu, ağrılı nöropatiye yol
açabilir. Yüz ve derin kulak ağrısı, veziküler döküntülerden önce gözlenir.
Döküntülerden sonra ağrı devam ederse post herpetik nevraljiden sözedilir. (14)
4.1.4.4 Anestezi Doloroza
Anestezia Doloroza sinir veya dallarına yapılan nörolitik bloklar sonucu
gelişen tedavi komplikasyonudur. Spinal rizotomiden sonra da benzer ağrı sendromu
görülebilir. Fakat trigeminal nevralji veya travmatik sinir yaralanması sonrası
uygulanan ablatif lezyonlar sonrası da görülür. Hasta ağrılı uyuşukluktan yakınır.
Ağrı, yanıcı, zonklayıcı veya acı şeklinde olabilir. Ağrı tetiklenmez ve
devamlıdır. Etkili farmakolojik veya ablatif tedavisi yoktur. Talamus ve internal
kapsül bölgesinde derin beyin stimülasyonu tek etkili yöntemdir. (15)
4.2 Glossofaringiyal Nevralji
Vagus ve glossofaringeal sinirin somatosensorial dallarının innerve ettiği
dilin arka kısmı, tonsil, farenksinlateral duvarı, kulak ve nazofarekste ağrı hissedilir.
Bu nedenle buna vago-glossofarengeal nevralji denilmesi önerilir. Dağılımı ve
başlangıç uyaranının alışılagelmiş yeri dışında, her yönden trigeminal nevraljiye
benzemektedir.(1)
Genellikle sinirin medulla oblangata dışında ve juguler foramende
subaraknoid alana doğru ilerleyen bir arterin basısı söz konusudur. Bu sendrom
genellikle multipl sklerozlu hastalarda da görülebilir. Tonsiler fossa,dil kökü ve
farenkste şok benzeri ağrı olur. Kulak veya çene köşesine veya üst dış boyun
12 bölgesine yansıyabilir. Tetik alanlar ağrı tanımlanan alanlardır ve çiğneme, yutma,
boğaz temizleme, konuşma ile tetiklenir. Ağrı sıklıkla spontan olarak ortaya çıkar.
Gossofaringeal sinir, kalp hızı ve kan basıncı düzenlenmesinde etkili olduğundan,
nevralji atakları sırasında kardiak aritmiler ve hatta asistoli gibi istenmeyen durumlar
ortaya çıkabilir.
Öykü ile ağrının tanımlanması en önemli tanısal yaklaşımdır. Ağrının şekli ve
atakların kronolojisi trigeminal nevraljiye benzer. Glossofaringeal nevralji bazen
trigeminal nevraljinin mandibuler dalı tutulum ağrısı ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanısı,
glossofaringeal yapıların uyarılması sonucu, ağrının tetiklenmesi ile yapılabilir.
Sinirin juguler foramende bloğu veya farenksin topikal anesteziyle yapılan tetik alan
bloğunun ağrıyı kaldırması ile tanı kesinleştirilebilir. (14)
4.3 Oksipital Nevralji
Oksipital nevralji suboksipital bölge ve başın arka kısmına yayılan ağrı ile
karakterizedir. Hastaların büyük kısmında bu bölge kaslarının disfonksiyonuna bağlı
gelişen gerilim tipi baş ağrıları vardır. Bu ağrının yayılımı da oksipital nevralji ile
benzerdir. Bu hastalar içinde, gerçek nevraljiform ağrı çok azdır. Oksipital nevraljili
hastalar etyolojik olarak iki grupta toplanabilir. Etyolojik nedeni belirlenememiş
olanlar, büyük grubu oluşturur. Yapısal patalojisi saptanan olgular daha az sayıdadır.
Oksipital sinir travması, servikal artroza bağlı bası(2. Veya 3. Servikal dorsal kökleri
tutan) gibi farklı nedenlere bağlı olabilir.
Suboksipital bölgeden saçlı deriye yayılan, devamlı acı ve zonklayıcı ağrı ve
bazen buna eklenen şok benzeri ağrı tanımlanabilir. Ağrı, saçlı derinin lateraline ve
şiddeti ataklarda retroorbital bölgeye de yayılabilir. Ağrı şiddetli olduğu zaman,
13 başın arkasında hiperesteziveya dizestezi yakınması olabilir. Ağrı tetiklenmez.
Ancak oksipital sinire bası ağrıyı şiddetlendirebilir. Fiziksel ve emosyonel gerilimler
presipitan faktörlerdir. Oksipital nevralji olgularda migren veya cluster tipi
başağrılarının semptomlarına benzer semptomlar ve otonomik değişiklikler olabilir.
Ağrılı bölgenin iyi tanımlanması tanı koydurucu olabilir. Oksipital sinir bloğu
tanıya yardımcı olabilir. Migren, cluster ve myofasyal ağrı ile karışabilir. Myofasyal
ağrıların stresle ilgili olması, uzun yıllar devam eden ağrı öyküsü vermesi ve
suboksipital bölgenin lokal muayenesinde, myofasyal odakların saptanması ile ayırıcı
tanı yapılabilir. (14)
4.4. N. İntermedius Nevraljisi
VII. Kranial sinirin duysal dalı N. İntermedius dağılımında şok benzeri ağrı
ile karakterizedir. Ağrı lokalizasyonu dışında trigeminal nevraljiye benzer.
Trigeminal nevraljiye benzer etyolojiye sahiptir. Ponstan birkaç mm uzaklıkta
sinirin çapraz basısı olduğu söylenir. Hasta kulakta derinde, interminant, şok benzeri,
zonklayıcı ağrıdan yakınır. Kulak kanalında zararlı olmayan uyarılarla veya yutma ve
konuşma ile ağrı tetiklenebilir. Ataklar arası ağrısızdır. Nörolojik defisit yoktur.
Daima tek taraflıdır. Ek semptom (tinnutus, vertigo, salivasyon, ağızda acı tat gibi)
olabilir. Herpetik genikulat nevralji ile karışabilir. Ancak bunarda ağrı sürekli ve
yanıcıdır. Ayrıca dış kulak yolu ve kulak kepçesinde, ağrıyı izleyen 1-2 günde,
veziküller belirir.(14)
14 4.5 Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi(Sluder Nevrajisi) ve Varyantları
Bu tip nevraljide sfenopalatin ganglionun tutulumu söz konusudur. Genellikle
20-25 yaş arasında olur. Vasküler karakterlidir. 10-30 dakika süreli şiddetli ağrı
krizleri ile karakterizedir. Kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülür. Akut
nazofarenjit esnasında ve menapozda sık görülür. Göz, üst çene, dişler, zigoma ve
temroral bölgeye yayılan ağrı ile karakterizedir. Başın alt yarımında, göz, mastoidin
beş cm arkasına kadar olan bölgelerde hassas noktalar vardır. Paranazal sinüslerin
iltihabı da sorumlu tutulmaktadır. Birçok olguda tipik aksırma nöbetleri vardır.
Toksemi, anemi, yorgunluk ve heyecan uyarımı arttırır. Dilin 1/3 ön bölgesinde tat
duyusu azalmıştır. (16-17-18)
4.6 Postherpetik Fasiyal Nevralji
Herpes zoster, hastaların çoğunda dermotomal ağrı ile başlar ve birkaç gün
içerisinde tipik dermotomal döküntü gelişir. Bu deri dökünütüsü yaklaşık 2-4 hafta
içerisinde iyileşir fakat ağrı sıklıkla döküntü iyileştikten sonra da devam eder. Belirli
bir süre devam eden bu ağrı postherpetik nevralji (PHN) olarak adlandırılır. Herpes
zosterin en önemli ki kompikasyonu; postherpetik nevralji ve ciddi oküler
tutulumdur. Bunlardan PHN herpes zosterin en sık görülen komplikasyonudur. Ağrı
kliniğine
başvuran
hastaların
%11-15
ini
PHN’li
hastaların
oluşturduğu
bilinmektedir.
PHN daha önce lezyon kabuklandıktan sonra kalan ağrı olarak tanımlanırdı.
Son sınıflandırma sistemine göre; döküntü başlangıcının 30 günü içinde olan ağrı
Akut Herpetik Nevralji olarak tanımlanırken, akut periyodun sonundan sonra 3 aydan
daha fazla süren ağrı PHN olarak adlandırılmaktadır.
15 PHN, Herpes zoster’ li hastaların yakaşık %10 unu etkilemekle birlikte yaşla
doğru orantılı olarak arttığından PHN’ li hastaların ortalama yaşı 60’ lı yaşlardır.
PHN 40 yaş üstü hastaların %10’unda 60 yaş üstü hastaların %20-50’ sinde
görülmektedir. Böye dayanılmaz ağrı yapıp hastaarı yıpratan başka çok az tablo
vardır. Hastaların büyük bir çoğunluğu bu zor durumdan kurtulmak için intiharı bile
düşünür.
4.6.1 Klinik bulgular
PHN’ li hastalar tipik olarak deprese duygulanım, uyku bozukluğu, anoreksi,
yorgunluk, konstipasyon ve azamış libido gibi vejetatif bulguların eşlik ettiği
dayanılmaz bir ağrıdan şikayet ederler. Ağrı; sıklıkla devamlı, yanıcı bir tarzda olup,
elektrik şokuna benzer aralıklı ağrılar da vardır. Hiperestezi ve allodini sıklıkla eşlik
eder. Hastaların yaşam kalitesi bozulmuştur. Kendilerini adeta inzivaya çeken
hastalar hasta bölgelerine en ufak bir dokunuşa bile dayanamayabilirler.
4.6.2 Patoloji
Patogenezi bilinmemektedir. Bununla birlikte otopsi çalışmaları göstermiştir
ki beyin ve sempatik gangliyonları içeren duyusal yol tamamen etkilenmiş olabilir.
PHN ogularında yapılan az sayıda patolojik çalışmalar; periferik ve santral sinir
sisteminde geniş hasarın olduğunu gösterir. Periferik sinir, gangliyon ve duyusal
kökte normal yapılarda kayıp ve skar söz konusudur. Olguların çoğunda belirgin
fibrozis ile birlikte doku kaybı tespit edilmiştir. Değişikliklerin geri dönüşümlü
olduğunu gösteren bir değişime rastlanılmamıştır.
16 4.6.3 Prognoz
Prognoz kötüdür. Çünkü hastaların en azından %50’ sinde şikayetler yıllarca
devam eder. Bazen ölünceye kadar sürer.
4.6.4 Risk Faktörleri
İnsidans ve şiddet yaş ile artış gösterir. İlk epidemiyolojik çalışmalarda
kadınlarda daha fazla görüldüğü tespit edilmişse de son çalışmalarda fark
görülmemiştir. Sinir hasarının şiddetiyle işkili olan prodromal ağrı, PHN gelişiminde
önemli bir risk faktörüdür. Akut dönemdeki ağrı şiddetinin de PHN gelişimi ve uzun
süreli olması açısından belirleyici olduğuna dair kanıtlar vardır ve son zamanlarda en
önemli risk faktörü kabul edilmektedir. Özelikle oftalmik herpes zosterden sonra
PHN gelişimi daha fazadır. PHN gelişen hastalarda özellikle akut hastalık döneminde
stres, hastalık endişesi ve yorgunluğun daha fazla olduğu tespit edilmiştir.
İmmünitesi ilaç veya hastalık yüzünden zayıflamış kişilerin PHN gelişimi açısından
risk grubu olduğu ileri sürülmüşse de risk bazı çalışmalarda sağlan bireylerden farklı
bulunmamıştır. Diabeti olanlarda da PHN gelişimi sıktır.
4.6.5 Postherpetik Nevralji’ nin Önlenmesi
Günümüzde tedaviden daha önemli bir hedef haline gelmiştir. Antiviral
ilaçlar PHN gelişimini azaltabilmektedir. Asiklovir ile akut dönemde tedavi
yapıldığında takip eden 3. Ve 6. Aylardaki ağrı %50 oranında azaltılabilmiştir. Viral
hasarın sınırlandırılması, enflamatuar cevabın azaltılması ve iskemik değişikliklerin
önlenmesi ağrının devam etmesini önleyebilmektedir.akut dönemde antivirallerin,
antienflamatuar steroidlerin uygulanmasının faydalı olduğu düşünülmektedir. Yaşlı
17 bireylerde varisela aşısı yaptırılması tartışmalı olmakla birlikte son zamanlarda
önerimektedir. (19-20)
4.7 Vegal Nevraljiler
Vagus sinirinin iki somatik duyusal dalı, auriküler dal ve superior laryngeal
sinir, nevralji ağrısına benzeyen ağrı sendromunun bir bölümü olabilir. Bu sendroma
nadir rastlanır.
Beyin gövdesini terk eden ve subarachnoid boşlukta jugular foramene doğru
çaprazlaşan vagal sinirin üst iflerinin sıkışmasının, vagal nevraljiye neden olduğu
düşünülmektedir.
4.7.1 Semptomlar
Nervus vagus nevraljisinin karakteristik özeliği; thyroid kartilada, pyriform
sinüste, çenenin sivri köşesinde ve kulağın içinde oluşan şok benzeri, ani ve şiddeti
ağrıdır. Ağrı, bazen üst throxa veya çenenin üst tarafına doğru yayılır. Tetikleyici
bölge genellikle larynxtir. Atakları; konuşma, yutkunma, esneme veya öksürme
başlatabilir. Olaya nervus vagusun diğer bölümleri de karışırsa; hastada hıçkırık,
hızlı ve uzun inspirasyon dışında, bütün tipik özelikleri trigeminal nevraljideki
gibidir. Glossopharingea ve vagal nevraljinin kombinasyonunun, trigeminal nevralji
kadar sık görüldüğü bilinmektedir.
18 4.7.2 Tanı
Tetikleyici bögedeki konumun tespit edilmesi ile tanı konulmaktadır.
Yukarıda vagal sinir için yapılan tanımamalardan ede edilen sonuçlar, aynı zamanda,
ağrının yerini tam olarak belirtmektedir. (18)
4.8 Temporomandibuler Eklemle İlişkili Nevralji
Genelde kırık sonrası yanlış kaynamış çeneye bağlı, ekemin fonksiyonel
bozukluğundan kaynaklanmaktadır. Genç ve orta yaşlı kadınlarda daha sık görülür.
Gene olarak neden, dişlerin zamanından önce temasa geçmesi ve kasların buna uyum
göstermesine karşılık eklemlerin durumu ve mekanizmasının değişmesidir. Hareket,
çiğneme okal ağrıyı uyarmaktadır. Hastaların yarısı, alına, mandibulaya, occipital
bögeye yayılan yüz ağrısı ve baş ağrısından da yakınırlar. Belirtiler tek taraflıdır.
Fizikse inceleme, papasyona duyarlı Temporomandibuler eklem, ağzı açma
ve kapamada güçlük, hatalı kaynamayla ortaya çıkmaktadır.
Tedavi, Radial odontojenik düzenlemeyi gerektirir.(18)
4.9 Servikal Nevraljiler
Servikal böge vücutta en sık ağrı izlenen alanlardan birisidir. Bunun temel
nedeni omurganın en fazla yük taşıyan ve en hareketli yerlerinin bu alanlar olmasıdır.
Servikal bögede duyusal innervasyonu olan; epidura venöz yapılar, dura mater,
vertebra cisimleri, nöral arkuslar, musküler yapılar, faset eklemler, ligamanlar ve
diskler ağrıya duyarlı yapılardır. Boyun mekaniğinde oluşan sorunlar, zorlanmalar bu
yapılarda ağrılı sendromlara yol açabilirler.
19 Servikal patolojiler; yaralanma, kötü duruş, fazla gerilme, yıpranma ve
yırtılma veya hastalık dolayısıyla gelişir. Bu etkenlerden bir ya da daha fazlası boyun
ağrısına ve hareket kabiliyetinde azalmalara yol açabilir.
Boyun normal hareket kabiliyetinin dışında zorlanırsa, kas ve bağlar gerilir ve
yırtılır. Boyun kasları gergin olduğunda kısıtlı hareket ile burkulmaya yol açabilir.
Bu tip yaralanma kamçı darbesi (whiplash sendromu) olarak bilinmektedir ve
genellikle otomobil kazarında görülmektedir. Kazazede başlangıçta yalnızca hafif bir
ağrı hisseder, ancak birkaç saat sonra boyun sertliği ve ağrı (bazen kola vuran ağrı)
gelişir. Rahatsızlık birkaç günde en üst düzeye ulaşır, ağrılar üç ay içinde geçer. İyi
bir tedaviye nadiren tekrarlar. (21)
4.10 Atipik Fasiyal Nevralji
4.10.1 Unilateral Atipik Fasiyal Nevralji
Yüzün bir tarafında, çeşitli nedenlere bağlı gelişen, devamlı ve yanıcı veya
kramp tarzında ağrılarla karakterize bir fasiyal ağrı tipidir. Kadınlarda ve genç
erişkinlerde sıktır.
Unilateral atipik fasiyal ağrıda bilinen bir etyolojik faktör yoktur. Nadir
olarak, trigeminal sinir veya meninkslerin benign tümörlerinin neden olabileceği
bildirilmiştir. Atipik fasial ağrılı hastaların büyük kısmında hiçbir neden saptanmaz
iken, olguların çoğunun özellikle önemli psikopatolojisi olan bayanlar olması dikkat
çekicidir.
Devamlı bir ağrı seyri vardır. Fakat şiddetinde dalgalanmalar olabilir.
Nadiren ağrısız intervaller olur. Genellikle yanıcı, acı veya kramp tarzında ağrı
20 tanımlanmaktadır. Genellikle trigeminal alanda yayılım gösterir. Bazen, boynun üst
kısmına ve kafa derisinin arka kısmına da yayılabilir. Ağrılı alanda önemli derecede
hiperestezi, hastalar tarafından tanımlanmaktadır. Ayrıca, dizestezik yakınmalarda
eklenmiş olabilir. Tetik alan yoktur. Fakat ağrılı alanların uyarımı ağrıyı arttırabilir.
Otonomik fenomen yoktur.
Unilateral atipik fasiyal ağrının tüm özelliklerini tanımlayan bir hastada
tanıya öykü ile yönlenmek kolay olabilir. Ancak bazı hastalarda, trigeminal nevralji,
cluster baş ağrısı veya myofasyal ağrı semptomları eklenmiş olabilir ve bu da
tabloyu karıştırabilir. Eğer tanımız Unilateral atipik fasiyal ağrı ise, mutlaka altta
yatan tedavi edilebilir bir neden aranmalıdır. Bunun için kraniografi, kafa
kaidesinin bilgisayarlı tomografisi, ayrıntılı bir nörolojik muayene, dental ve
otorinolaringolojik incelemeler yapılmalıdır.
4.10.2 Bilateral Atipik Fasiyal Nevralji
Etyolojisi bilinmiyor. Her yaşta görülebilir. Kadınlarda sıktır. Ağrı, sürekli ve
yanıcı tarzda olup tetiklenmez. Ağrı yakınması hekimler tarafından yüz bölgesinde
veya
diş
hekimleri
tarafından
sadece
ağız
içindeki
lokalizasyonları
ile
saptanabilmektedir. Tetik alan yoktur. Duyu muayenesinde, hafif hiperestezi,
parestezi veya dizestezi bulunabilir. Hastalarda belirgin psikopatoloji vardır ve
psikolojik tedavi uygulanabilir. Hastalarda yapısal bir patoloji saptanamamıştır. (14)
21 5. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
5.1 Trigeminal Nevraji Tedavi
Hastalığın tanımlanmasının ardından tedavi iki grupta incelenir.
1. İlaç Tedavisi
2. Girişimsel Tedaviler
5.1.1 İlaç Tedavileri
Fenitoin ve karbamazepin gibi antikonvülzanlar trigeminal nevralji ağrısının
kontrolünde kullanılmaktadır. Fenitoin’ in Karbamazepine göre daha ucuz ve yan
etkisinin daha az olmasına karşın, ağrı kontrolünde etkinliği azdır. Güncel
yaklaşımda ilk olarak medikal tedavi denenmelidir. Yeterli ağrı kontrolü
sağlayamaması veya yan etkisinin ortaya çıkması durumunda diğer ajanlar
denenmelidir. İlaç serum konsantrasyonunun ağrı kontrolüyle paralel seyretmemesi
nedeniyle kontrol sağlanıncaya veya toksisite oluncaya dek doz arttırılabilir. Fenitoin
için standart doz 300-400 mg/gündür. Karbamazepin ise 100-200 mg/gün başlanmalı
ve doz ağrı kontrolü sağlanıncaya dek arttırılmalıdır. Bu doz genelde toksik
bulguların
ortaya
ayarlanmalıdır.
çıkmaması
Karbamazepin,
için
1200
mg/gün’
hematosupresyon
ü
veya
geçmeyecek
hepatik
şekilde
disfonksiyon
yapabileceğinden hastanın periyodik olarak kan tablosu ve karaciğer fonksiyonları
değerlendirimelidir. Ayrıca Bakofen ve Klonozepam da kullanılabilmektedir.
(Tablo 1)
Her ne kadar bu ajanlar başta ağrı kontrolü sağlasaar bile zamanla etkilerini
yitirmekte ve cerrahi müdahaleye gerek duyulmaktadır. (8)
22 Tablo-1: Trigeminal nevraljide kulanılan bazı ilaçlar (8)
İlaç
Etki Mekanizması
Karbamazepin
Sodyum voltaj geçişli
Doz
Yan Etkiler
200-1200
Bulantı, uyuşukluk, yorgunluk, baş
mg/gün
dönmesi, nistagmus, diplopi,
kanalları yavaşlatır,
hematosupresyon, karaciğer
kalsiyum kanal aktivitesini
disfonksiyonu
modüle eder
Fenitoin
Nöronlardan sodyum
300-500
Nistagmus, ataksi, konuşma
salımını kontrol eder
mg/gün
bozukluğu, koordinasyon azalması
Karbazepin ile aynı
300-1800
Kan sodyum düzey azalması, baş
mg/gün
dönmesi, baş ağrısı, diplopi, tremor,
Okskarbazepin
kekemelik
Sodyum kanallarındaki
100-150
Uykusuzluk, baş dönmesi, ateş,
LTG
tekrarlayan kaçakları azaltır
mg/gün
Stevens-Johnson Sendromu, baş ağrısı
Gabapentin
Voltaj kaplı kalsiyum
1200-
Uyuklama, yorgunluk, baş dönmesi,
kanallarını bloke eder
3600
tremor
mg/gün
Topiramat
Voltaj kapılı sodyum
200-300
Hissizlik, yorgunluk,tremor, kilo
kanallarını bloke eder
mg/gün
kaybı, konsantrasyon azlığı
5.1.2 Girişimsel Tedaviler
Trigeminal nevraljinin etyolojisi kesin olmadığından çok sayıda tedavi
yöntemi geliştirilmiş ve hastalığın tedavisine ait ilerlemeler modern nöroşirjüdeki
gelişmelere yakın paralellik göstermiştir. Trgeminal nevraljinin tedavi amacı ile
23 trigeminal sinirin periferik dallarına ve gasser ganglionuna çeşitli kimyasal
maddelerin enjeksiyonu 19. yy da yaygın olarak kullanılmış ve alkol, fenol ve
kaynatılmış su dahil olmak üzere 20. yy başlangıç yıllarına kadar enjekte edilen
maddelere ait liste giderek kabarmıştır. Bu maddelerin her birinin enjeksiyonunu
takiben belirli derecede başarılı sonuçlar alınmış olmasına rağmen modern
nöroşirjideki gelişmelere bağlı olarak günümüzde son derece kısıtlı bir uygulama
alanı kalmıştır.
Eğer ilaçlar yardımcı olmuyorsa veya çok faza yan etkileri varsa, trigeminal
nevralji için değişik cerrahi seçenekleri mevcuttur. Atipik trigeminal nevraljiye
genellikle cerrahi tedavi etkisizdir. Her cerrahi seçeneğin avantaj ve dezavantajları
vardır.
5.1.2.1 Ekstradural Sensorial Kök Bölünmesi
Frazier ameliyatı olarak da bilinen, temporal ekstradural sensorial kök
bölünmesi trigeminal nevraljinin tedavisi için geliştirilmiş önemli ameliyatlardan
biri olup, en önemli avantajı motor kökün ve parsiyo majorun birinci
dalının konunabilme imkânının olmasıdır.
Kafaya uygun pozisyon verildikten sonra eksternal oditor meatusun 2 cm
önünde zygomanın alt kenarından yukarı doğru uzanan yaklaşık 8 cm’lik vertikal
insizyon yapılır. Temporal kas, zygomanın altına kadar sıyrılır ve temporal kemiğin
bir burrhole açılarak yaklaşık 4 cm çapında olacak şekilde kraniektomi yapılır.
Temporal lobun tedricen elevasyonu ile temporal fossada yapılan ekstradural
diseksiyon mediale ve foramen spinosum önüne doğru ilerler.
24 Foramen spinosumda orta meningeal arterle, foramen rotumdumda trigeminal
sinirin ikinci dalı ile karşılaşır. Foramen spinosumun 2-3 mm önünde ve medialinde,
foramen ovalede üçüncü dal bulunur. Foramen ovalede künt diseksiyona başlanır ve
3. ve 2. dalları ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Birinci dal
ekspoze edilmez. Sonra gasser ganglionu ve sensorial kökü ekspoze edecek
şekilde diseksiyon yapılır. Ganglionun arkasından 2. dal ile aynı hat üzerinde olacak
şekilde dura propria açılır. Serebrospinal sıvı buradan aspire edilerek senserial kökün
ekspojuru sağlanır. Ganglionun hafifçe çekilmesi ile sensorial lifler laterale doğru yer
değişirir ve medialde kalan motor liflerden ayrılarak sensorial kök kesilir.
5.1.2.2 Periferal Nöroktomiler
Periferal nöroktömilerde temel prensip; foramen mentalis, foramen
nasopalatnus veya foramen mandibulariste sinir liflerinin koparılması ya da
harabiyetidir. Bu tip operasyonlaın yapılması kolaydır ve büyük yan etkileri yoktur.
Bu yöntemde hastanın ağrılarının olduğu bölgedeki sinir dalına anestezi
yapılır. Ağrı tamamen geçince anestezi derinleştirilip ensizyon yapılır ve ilgili
foremene ulaşılır. Sinir dalı pensle tutulup çeşitli yöntemlerle uzaklaştırılır. Böylece
trigeminal alanda en basit şekilde denevasyon sağlanmış olur. Bu operasyonun
başarılı olup olmaması çeşitli faktörlere bağlıdır. Wilcox başarılı bir operasyon için
bütün liflerin kesilmesi gerektiğini; Ginwilla, Gratham, Greeg ve Segerberg ise
uzun bir sinir dalı parçasının çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca yumuşak
dokularda kalan distal dallarda iyice disseke edilip çıkarılmalıdır Periferal
nöroktomide önemli olan sinir dejanerasyonunun olabildiğince uzun sürede
oluşmasını sağlamaktadır. Baurmash ve Mendel foramenleri kemik doku ile;
25 Cherrich, Mauson, Thoma sentetik maddelerle; Wilcox amalgamla tıkamayı
önermektedir. Ancak bazı hastalarda yabancı cisim reaksiyonları saptandığı
bildirilmektedir. Bunu önlemek için şnir dallarının koterize edilerek kesilmesi
önerilmiştir. Bayger ve Stenger, Quinn ve Weil periferik nöroktominin olumlu
etkisinin
hastalarda
etkisinin
geçtiği
halde
devam
ettiği
belirtilmektedr.
Operasyonlarda sinir dokusuna yapılan travmaların ganglion semilunare’de geçici
dejeneratif değişimler meydana getirecek ağrıların uzun süre görülmemesini
sağladığını savunmaktadır.
5.1.2.3 Preganglionik Operasyonlar
Retrogasserian rizotomi olarak bilinen bu yöntem nöroşirürjist tarafından
yapılan gasser ganglionunun hangi duyu kökünün kesilmesi gerektiğinin belirtildiği
intrakranial bie işlemdir. Kesilen sinirin innerve ettiği bölgede devamlı anesteziye
neden olur. Preganglionik operasyon periperik nöroktemiden daha tehlikeli bir
girişimdir. Kornea duyu kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. Gerçek trigeminal
nevraljili hastalarda iyi sonuç verirken, atipik nevraljilerde etkisizdir.
5.1.2.4 Gangliolizis
Trigeminal nevralji tedavisi ile ilgili olarak gangliolizis yöntemi pek çok
araştırma konusu olmuştur. Bu yöntemde amaç hastada ağrı kontrolü sağlarken,
sinirde en az derecede zarar oluşturmaktır. Ganglioziste küçük iğnelerle yanak
içinden gasser ganglionun arka köklerine ve foramen ovaleye ulaşıp lezyon
oluşması gerekir. İğnelerin konumlandırılmasında röntgen ve floroskop kullanılır.
26 a) Radyofrekans ile rizotomi
b) Gangliona gliserol enjeksiyonu
a)
Trigeminal Radyofrekans Rizotomi
Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) trigeminal nevraljinin
tedavisindeki en etkin ve düşük riskli
cerrahi
yöntemlerden biridir. Bu uygulama
sırasında, kafa tabanında ve kafa içinde bulunan trigeminal ganglion (yüz duyu
siniri çekirdeği) içinde radyo- frekans enerjisiyle kontrollü olarak ısıtılarak lezyon
(harabiyet) yapılır ve bu yolla ağrı geçirilebilir. Bu uygulama özel ve yüksek
maliyetli radyofrekans iğne- elektrod sistemi ile yanaktan girilerek yapılır; diğer
beyin ameliyetlarında olduğu gibi kesi izi yoktur-yani kapalı bir ameliyattır.
Bununla birlikte, iğne-elektrod sistemi ile özel bir delikten (foramen ovale) kafa
içine, beyin zarları içinde yerleşmiş olan sinir çekirdeğine girilir. Dolayısıyla beyin,
sinir ve damar yapılarına yakın çalışılır; yani bir cins beyin ameliyatı olarak
düşünülmelidir. Diğer beyin ameliyatlarıyla kıyaslandığında riski düşük bir
uygulama olmakla birlikte, yine de nadir de olsa ciddi yan etkileri olabilir; bu yüzden
sadece beyin cerrahları (nöroşirürji uzmanları) tarafından yapılmalıdır.
RF uygulaması sırasında hasta ağrıyan bölgenin bulunabilmesi için uyanık
olur; ameliyat sırasında duyulan ağrının azalması için çeşitli ilaçlar verilir. Yanaktan
iğne-elektrodla girdikten sonra, uygun sinir çekirdeğine ulaşıldığında elektrik enerjisi
verilerek ağrıyan bölgeye yayılım olup olmadığı sorulur ve arayarak uygun alan
tespit edilir. Daha sonra elektrod ucu radyofrekans enerjisi ile ısıtılarak sinir
çekirdeği içinde lezyon (harabiyet) yapılır.
27 Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF), trigeminal nevralji tedavisinde
yaygın kullanılan diğer bir tedavi yöntemi olan mikrovaskuler dekompresyonla
(MVD) kıyaslandığında tedavideki değeri yaklaşık olarak eşittir. Her iki uygulama
da ağrı kontrolünde yüksek etkinliklidir; Bununla birlikte etkinlikleri, nüks oranları,
yan etkileri, riskleri, komplikasyonları ve uygulama olarak tekrarlanabilirlikleri gibi
birçok faktör
göz
önüne
alındığında
yapılan
araştırmalarda
birbirine
üstünlükleri kanıtlanamamıştır.
b)
Gangliona Gliserol Enjeksiyonu
Gliserol
trigeminal
nevraljinin
gasser
ganglionuna
yapılan
fenol
enjeksiyonları ile daha visköz bir madde olma özelliğinden yararlanma gayesiyle
Jefferson tarafından kullanılmıştır. Daha sonra trigeminsl nevralji tedavisi olarak
trigeminal sisternayı kalıcı bir şekilde tantanyum tozunun yerleştirilmesinde uygun
özellikleri nedeniyle araç olarak gliserol kullanılmıştır. Birkaç hastada tamamen
rastlantı eseri tantanyum tozu ile birlikte gliserol enjeksiyonundan sonra ağrının
uzun süre tamamen ortadan kalktığı gözlenmiştir. Bu olaydan sonra ilk kez
Hakanson tarafından trigeminal sistem içine yapılan saf gliserol enjeksiyonu ile
trigeminal nevralji tedavisi yapılmaya başlanmışıtr.
Gliserolun trigeminal ganglion ve köklere ne şekilde etki ederek paroksismal
ağrı tedavisi sağladığı tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte bu uygulama
için uygun bazı fiziksel ve kimyasal özellikler vardır. Gliserol, spesifik nörolitik
etkisi olan bir maddedir. Araştırmacılar, bu maddenin en göze çarpıcı histolojik
değişikliklerin myelin kılıfında meydana geldiğini ve kemonörolitik özelliklerine
bağlı olarak ağrıları geçirebileceğini bildirmişlerdir.
28 Kısaca, gliserol enjeksiyonu uygulama sırasında bir komplikasyonla
karşılanmayan, tekrar uygulaması kolay, az ağrılı ve hastanın yatırılmasına gerek
duyulmayan bir yöntem olarak görülmektedir. (13)
5.1.2.5 Gasser
Ganglionuna
Alkol,
Fenol
ve
Sıcak
Su Enjekte
Edilmesi
Alkol, sıcak su veya fenol solusyonlarının direkt olarak sinire teması
trigeminal nevralninin başak tedavi şeklidir. Reversible ajanlar, lokal anestezikler
geçici ağrı kaybı ve teşhis için kullanılırken, protein ürünleri daha çok sürekli
ağrı için kulanılırlar.
Alkol (%95) daha sık kullanılan bir ajandır ve direkt sinire enjekte edilirse
kimyasal nöroktomi etkisi gösterir. İlacın dozu 1-2 cc’dir. Alkol enjeksiyonu için
birçok bölge kullanılır. Bu bölgeler sopraorbital veya infraorbital sinirleri foramen
ovale
yakınındaki
mandibular
bölüm,
sfenopalatiner
fossa
çevresindeki
maksiler bölge ve trigeminal fossayı içerir. Komplikasyonu azdır. En uzun başarı
genellikle proksismal enjaksiyonda görülür. Ancak daha derin enjeksiyonlarda
(mandibular blok 2. ve 3. bölümlerin bloğu, Gasser ganglionu enfeksiyonu) son
derece dikketli olmak gerekir. Komşu dokulara ilaç dağılımıyla daha ciddi
komplikasyonlar meydana gelebilir. İlgili sinirlere komşu dokularda koagulasyon
nekrozu oluşur.. Yüzde ödem ve morarma meydana gelebilir. Alkol enjeksiyonu
doğru yere yapılırsa ağrı bloğu yıllarca sürebilir. Ancak bazı hastalarda enjeksiyon
tekrarı gerekebilir.
29 Gasser ganglionuna sıcak su enjeksiyonu, uygulaması kolay ve yan etkisi az
bir tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Hastanın genel durumu nedeniyle cerrahi
girişimin
düşünülmediği,
teknik
ekipman
yetersizliği
yüzünden
rizotomi
uygulamayan hastalarda sıcak su enjeksiyonu trigeminal nevralji tedavisinde
hatırlanması gereken bir yöntemdir. Rezidiv oranı ve komplikasyonu az, sonuçları
diğer yöntemler kadar başarılıdır. Yöntemde genellikle 80 cc serum fizyolojik
kullanılır.
5.1.2.6 Trigeminal Traktomi
Bu yöntemle trigeminal sinirin ağrı fibrillerinin beynin kendi içinde esastır.
Buna göre trigeminal ağrının medulladaki inen bölümü özellikle yüzün
ipsileteralinde ve farenksteki ağrı duyusunda sıcağa hassasiyetinden sorumludur. Bu
kısma
yapılan
müdahalelerle
ağrı
kontrolü
sağlanırken
dokunma
duyusunda değişiklik olmaktadır. Traktomi yöntemi rizotomi yönteminin başarısız
ve ya diğer tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. En büyük
dezavantajı cerrahi el becerisine ve anatomik bilgisine bağlı olmasıdır.
5.1.2.7 Mikrovasküler Dekompresyon
Mikrovaskuler
tedavisindeki etkin
dekompresyon
cerrahi
trigeminal nevralji’nin sebebi
(MVD)
yöntemlerden
olan
trigeminal
biridir.
kafa içindeki
nevraljinin cerrahi
Bu uygulama sırasında,
(beyincik
ve beyin sapı
arasındaki) atardamarın yüz duyu sinirine olan basısı ortadan kaldırılır. Bu
30 girişim açık bir beyin ameliyatıdır; kafa arkasında cilt, kafa kemiği ve beyin zarları
açılarak beyincik ve beyin sapı arasına mikro-cerrahi yöntemlerle ulaşılır. Ameliyat
genel anestezi altında yapılır. Hastaların çoğunda (%90) ameliyat sonrası ağrı azalır
ya da geçer. Herşey yolunda gittiği taktirde sinir sistemi bozuklukları ve yüzde
uyuşukluk olmayabilir. Bununla birlikte açık bir beyin ameliyatı olduğundan dolayı
ameliyata hazırlık ve ameliyat sonrasında yara iyileşme dönemlerinde hastanede
yakın hasta takibi gerektirir. Mikrovaskuler dekompresyon radikal ve nedene
yönelik bir ameliyat olmakla birlikte; bu ameliyatta da ağrının tekrarlaması ihtimali
mevcuttur. Çeşitli serilerde değişmekle birlikte, MVD sonrası ilk yıldaki ağrı nüksü
daha sık olarak görülmektedir; yıllık ortalama nüks oranı %3.5 tir ve 10 yıl sonuna
doğru ağrı yaklaşık olarak hastaların %40’ında tekrarlar. Ağrı nüksü olduğu taktirde
MVD tekrarlanabilir; ancak bu ikinci ameliyattaki sıkıntılar birinciye göre daha
fazla olabilir. Mikrovaskuler dekompresyon (MVD) genel anestezi altında yapılan
açık bir beyin ameliyatı olması nedeniyle belli oranda riskleri mevcuttur. Bunlar
arasında, yüz ve duyma sinirlerinin felçleri; beyincik, kafa sinirleri ve beyin hasarı;
kanama; beyin damarlarında yaralanma; beyin-omurilik sıvısı sızıntıları; menenjit;
cerrahi yara problemleri sayılabilir. Bu tip yan etki ve komplikasyonların görülme
sıklığı deneyimli merkezlerde %5 civarındadır. Bu ameliyata bağlı ölüm oranı
büyük serilerde yaklaşık olarak 100’de 1 (%1) ile 1000’de 3 (% 0.3) arasında
bildirilmiştir. (13)
31 5.1.2.8 Alternatif Tedaviler
a.
Akapunktur ya da lazerakapunkturuyla yapılan tedaviler
b.
Biofeedback
c.
Vitamin tedavi
d.
Beslenme tedavisi
e.
Sinirlerin elektrikle uyarılması (15)
5.2 Glossofaringeal Nevralji Tedavisi
Farmakolojik yöntem, trigeminal nevraljideki ile aynıdır. Tıbbi yöntemler
başarısız olduğunda, suboccipital kraniektomi ile birlikte glossopharyngeal sinirin
keşki gerekli olmaktadır. Baskı yapan bir kan damarı bulunursa, mobilize
edilebilmektedir ve ağrı genellikle, sinirin fonksiyonunda herhangi bir azalma
olmadan kesilmektedir. Herhangi bir yapısal pataloji saptanamadığında sinirin
bölünmesi gerekmektedir. Böyle bir vakada vagus sinirinin de üst liflerini bölmek
akıllıca olacaktır, çünkü onlar da ağrı sendromu ile ilişkili olabilmektedirler. Ender
de olsa, rizotomi başarısız olduğunda trigeminal sinirin inen tractusunun orta kısmı,
pharynxte daha az ağrı ve ısı hassayeti yaratmak için bölünebilmektedir.
Bir perkütaneaz glossopharyngeal neurolysis tekniği tanımlanmıştır. Fakat
kardiovasküler
ve
laryngeal
komplikasyonlar
kulanılmaktadır.
32 nedeniyle
yaygın
olarak
5.3 Oksipital Nevralji Tedavisi
Oksipital nevraljinin temeli yapısal ise tedavi sebebe yönelik olmalıdır.
Ağrılar trigeminal nevralji ağrılarına benziyorsa antikonvülzanlar yararlı olabilir.
Eğer atipik fasiyal ağrıya benziyorlarsa, bir trisiklik antidepresan ve fenotiazine
denenebilir. Lokal sinir blokajı tadına yardımcı olabilir ve bazen uzun süreli ilaç
kullanımından daha çok fayda sağlar.
Nöroşirirjistler, 2. Ve 3. Servikal kökleri veya daha büyük küçük oksipital
sinirleri parçalara ayırmayı savunurlar. Bu tedavi yönteminin etkisi konusunda hasta
bilgilendirimelidir çünkü hastaların çoğu cerrahi tedaviyi istememektedir. (10)
5.4 N. İntermedius Nevrajisi Tedavisi
Tıbbi tedavisi trigeminal nevraljiye benzemektedir. İlaç tedavileri ile kontrol
edilemeyen ağrı, cerrahi bir yöntem gerektirmektedir. N. İntermedius’ u lokal
anesteziklerle bloke etmek imkansızdır. İlaç tedavisi başarısız olursa, suboksipital
kraniektomi ile nervus intermediusun keşfi gerekmektedir. Hasarlı damar bulunursa
mobilize edilebilir. Eğer herhangi bir damar bulunamazsa n. intermedius
bölünmelidir. Bu yöntem büyük ihtimale ağrıyı tamamen dindirecektir, ancak işe
yaramazsa inen trigeminal traktusun orta bölümünden ayrılması gerekecektir. (16)
5.5 Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi Tedavisi
Sfenopalatin ganglion, sfenomaksiller fossanın üst bölümünde, sfenopalatin
foramenin hemen lateralinde ve maksiler sinirin altında bulunur. Sfenopalatin
ganglion, zigomatik, nazal ve palatin yollarla bloke edilebilir. Zigomatik yolla
33 yapılan blok için iğne, sfenopalatin foramenden nazal kaviteye geçmemeye dikkat
ederek sfenomaksiller fossanın hemen üzerine doğru ilerletilir. Parestezi meydana
gelmesi gerekir. Nazal yolla uygulanan blok için, iğne ile orta konkanın posterior
çıkıntısının ucundan girilir. İğne yukarıya, arkaya ve dışa doğru kemikle temas edene
kadar ilerletilir.
Biraz zorlayınca bu kemik duvar kırılır ve sfenomaksiller fossaya varılır.
Gangliona varıldığı zaman hasta gözünden kulağına doğru, oksipitten omuza kadar
yayılan bir ağrıdan yakınır. Palatin yolla yapılan blok ise foramen palatinum
majustan girilerek gerçekleştirilir. Foramen palatinum majusun yeri genellikle sert ve
yumuşak damak sınırından 1 cm önde ve buraya rastlayan molar dişin alveol
kenarından 1 cm iç taraftadır. Foramen palatinum majus’tan başlayıp fossa
sfenomaksillarise açılan kanal dişlerin çiğneme yüzeyine dik olarak seyreder.
Hastanın başı mümkün olduğu kadar geriye yatırılır. Ağzı iyice açılır. Renk farkı ile
belli olan yumuşak damak, sert damak sınırından 1 cm önden ve buraya rastlayan
molar dişin 1 cm iç tarafından dişlerin çiğneme düzlemine dik olarak girilir. İkinci
bir iğne bu iğnenin 1-2 mm arkasından batırılır. Kemik direnci ile karşılaşılırsa,
birinci iğnenin yeri doğrudur. 1 cm’den fazla girildiği halde kemiğe rastlanmıyorsa
çok arkalara girildiği ve yumuşak damak üzerinde bulunulduğu düşünülmelidir.
Mukozanın 1 cm’lik kalınlığından sonra 3 cm kadar daha ilerletildiğinde foramen
rotundum yakınına gelinir ve sfenopalatin ganglion ile maksiler sinir bloke edilir.
(21)
34 5.6 Post-Herpetik Nevralji Tedavisi
PHN’nin tedavisi zordur. Hastaların yaklaşık yarısı kısmen ya da tamamen
mevcut tedavilere dirençlidir. Bu nedenle ve ayrıca bu hastalığı önleme olasılığı
sebebiyle de yaklaşımlarımız erken ve kombine tedaviler yönünde olmalıdır. PHN
için; farmakolojik tedavi, psikoterapi ve sinir blokları gibi çeşitli tedaviler
bildirilmiştir. Farmakolojik tedavide üç esas amaç vardır; analjezi sağlamak,
anksiyete ve depresyonu azaltmak, uykusuzluğu gidermek. Ayrıca yaslıların
asılanması ile hastalığın zayıflatılması ya da önlenmesi olasılığı da düşünülmelidir.
Antiviral Ajanlar Valasiklovir ya da famsiklovir ile antiviral tedaviye ağrının ya da
döküntünün başlangıcından itibaren 72 saat içinde başlanması viral replikasyonu
inhibe etmesi açısından önemlidir. Famsiklovir tedavisinin PHN süresini ve
prevalansını azaltması yanında maliyeti düşürdüğü bildirilmiştir. Ancak son
zamanlarda valasiklovirin maliyet etkinlik açısından daha üstün olduğu rapor
edilmiştir
Diğer uygulamalar:
a. Antidepresanlar
b. Opioid ya da nonopioid analjezikler
c. Antikonvülsanlar
d. Epidural veya spinal steroid uyguamaları
e. Okal ya da topikal ilaç uygulamaları (19)
5.7 Vegal Nevraljilerin Tedavisi
Farmakolojik tedavisi trigeminal nevraljinin kine benzer. İlaçlar ağrıyı
kontrol altına alamadığı zaman, vagal sinirin üst bölümünün dekompresyonu ile
35 beraber yapılan suboccipital kraniektomi uygulamaktır. Lezyon görülemiyorsa, üst
vagal ve glossofaringeal sinirler bölünmelidir. Başarısız olursa inen tractusun orta
kısmının bölünmesi yararlı olabilir. (17)
5.8 TME ile İlişkili Nevraljilerin Tedavisi
Tedavisi, radial odontojenik düzenlemeyi gerektirir. (18)
5.9 Servikal Nevrajilerin Tedavisi
Kronik ağrı tedavisi planlanırken semptomların kontrolü, ağrı nedeni ile
bozulan fonksiyonların düzeltilmesi ve iyileşmeyi geciktiren yapısal, tıbbi ve psikososyal nedenlerin önlenmesi olmak üzere üç ana hedef göz önünde bulundurulur.
Analjezikler akut ve kronik ağrı sendromlarında ağrının semptomatik kontrolünün
sağlanmasında kullanılan ajanlardır. Kronik ağrılı hastalarda tedavide uygulanan
algoritmalar nedeniyle hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjezik
ajanların verilmesidir. Ağrının kontrolünde, ağrının fizyopatolojisine, algılanmasına
ilişkin bilgilerin yanı sıra kullanılacak analjeziklerin etkinliklerini de bilmek
gereklidir. Farmakolojik tedavi ile ağrıda gerileme sağlanamaz ise girişimsel
tedaviler uygulanabilmektedir.
Medikal Tedavi
Ağrı tedavisinde kullanılan analjezikler üç grup altında incelenebilmektedir:
• Nonsteroid antienflamatuvarlar
• Opioid analjezikler
• Adjuvan analjezikler
36 Kronik ağrı tedavisinde minimal invazif girişimler rejyonal anestezi
tekniklerinden geliştirilmiş uygulamalardır. Bu uygulamalar temelde nöroablasyon
ve nöromodülasyon teknikleri olarak iki gruba ayrılır. Nöroablasyon, ağrı yollarının
cerrahi,
kimyasal
veya
termal
yöntemlerle
fiziksel
olarak
kesilmesidir.
Nöromodülasyon tekniklerinde sinir hasarı oluşmaz, santral veya periferik sinir
stimülasyonları, pompa veya port sistemleri ile santral ilaç uygulamalarını içerir.
Hasta seçim kriterleri
• Konservatif yöntemlerin başarısız olması
• Cerrahi girişimin endike olmaması
• Ciddi bir alkol, ilaç alışkanlığının bulunmaması
• Psikiyatrik değerlendirmenin yapılmış olması-özellikle implantasyon için
• Sepsis, koagülopati, vs. gibi radyofrekans kontrendikasyonlarının bulunmaması
• Deneme döneminin başarılı olması
Servikal Pleksus Bloğu
Boyun bölgesinin sensoryal sinirleri ilk 4 servikal sinirden çıkar. Servikal
spinal sinirlerin anterior pimer dalları, birbiri ile birleşerek servikal pleksusu
meydana getirirler. Bu sinirler, intervertebral foramenlerden dışarı çıkarak vertebral
arterlerin arkasından geçer ve transvers çıkıntılara ulaşırlar. Birinci servikal sinir,
rektus kapitis lateralis ve rektus kapitis anterior kasları arasından geçer. Diğer üç
servikal sinir ise intertransvers kasların arasındadır. İlk servikal sinir tektir, dallara
ayrılmaz. ‹kinci, üçüncü ve dördüncü sinirlerin her biri inen ve çıkan dallara ayrılır.
37 Bunlar da ilk dört servikal transvers çıkıntının yakınında sternokleidomastoid kasın
altında düğümler oluştururlar. Bu düğümler servikal pleksusu meydana getirir. Hepsi
rami konünikantes aracılığı ile boyundaki servikal sempatik zincir ile ilişkidedirler.
Sempatik lifler üst, orta ve alt servikal ganglionlardan kaynaklanırlar. Bu
düğümlerden yüzeyel ve derin servikal dallar çıkar. Servikal pleksus bloğu posterior
ya da lateral yoldan gerçekleştirilir. (21)
5.10 Atipik Fasiyal Nevralji Tedavisi
Unilateral atipik fasial ağrılı hastaların tedavisi zor ve çok az hastada tedavi
edilebilir bir lezyon saptanabilir. Ancak, her zaman ilk adım, öncelikle patolojinin
aranmasıdır. Lezyon yoksa tedavi semptomatiktir. Trisiklik antidepresan ve
fenotiyazin kombinasyonu bazı hastalarda yararlı olabilir. Eğer trigeminal nevralji
benzeri yakınmaları da varsa, antikonvulsanlar uygulanır. Ayrıca destek tedavi olarak
vitaminler ve aminoasitler önerilebilir. Psikoterapinin yararı tartışmalıdır. Eğer
Unilateral atipik fasial ağrı önemli bir psikopatoloji ile birlikte ise, psikoterapinin
yararı olabilir. Cerrahi genellikle etkisizdir. Çok az olguda trigeminal traktotomi,
mezensefalon, talamus ve beyin sapının ablatif lezyonlarının veya trigeminal
ganglion ve talamusa implante edilen stimulatörlerin yararı olduğu bildirilmiştir.
Bilateral atipik nevralji farmakolojik ve cerrahi tedaviye cevap vermez.
Algologların, bu hastaların tedavisinde, hastayı yanlış ilaç ve cerrahiden koruması
bile önemli bir yaklaşım olabilir. (14)
38 6. TARTIŞMA VE SONUÇ
Nevraljiform ağrıların nedeninin kesin olarak belirlenemediği, bununla
birlikte pek çok olasılığın öne sürüldüğü belirtilmiştir.
1. Sinir köklerine yapılan basınç (örneğin küçük bir kan damarının ilgili
sinirin kökünü sıkıştırması)
2. Myelin kınının zedelenmesi: Bu tip zedelenme, genelde multiple skleroz
ile bağlantılı olarak meydana gelmektedir. Bu zarar bir çeşit kısa devre
olarak tanımlanabilir. Normalde, ağrı ve ısı duyuları farklı yollarla
iletilirler. Myelin kını, bu yolları birbirinden ayırmaktadır. Myelin kını
zedelendiği zaman farklı sinyaller aynı yolu izler ve böylece hafif bir
dokunma bile ağrı olarak algılanabilir.
3. Diğer sinir zedelenmeleri: Kazalar, başarısız dental yaklaşımlar veya
çeşitli enfeksiyonlar trigeminal sinire zarar verebimektedir
4. Fonksiyonel
problemler:
eklemlerdeki
veya
yüz
kemiklerindeki
fonksiyonel problemlerin atipik fasiyal ağrının nedeni olduğuna
inanılmaktadır. Çene kemiği siniri sıkıştırabilir ve bu durum ağrı olarak
agılanabilir. Bu ağrı, yüz kaslarının gerilmesine neden olur. Gerilim
sonucu sinir daha çok sıkıştırılır.
5. Psikolojik
nedenler:
Atipik
fasiyal
ağrının
nedenini
oluştuğu
söylenmektedir. Kronik ağrı kesinlikle bir insanı sinirli ve depresif bir
hale getirmektedir.
Tanının
kesinleşmesinin
ardından
tedavi
safhalarına
gelinmektedir.
Uygulanacak tedavi konusunda çok çeşitli görüşler ve yöntemler mevcuttur. Önce
39 medikal, yeterli olmadığı vakalarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Aynı tanının
konduğu hastaların, aynı tedavi yöntemlerine farklı yanıtlar verdiği görülmüştür. Bu
yüzden tanı kadar tedavi planlamasında da çok dikkatli davranmak gereklidir.
40 KAYNAKLAR :
1. Gedikli O; K.B.B ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1994, 2-2, S: 178
2. Eylem Özdemir; Trigeminal Nevralji Etyolojisi ve Tedavisi, Mezuniyet tezi,
E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2000
3. Ertekin C; Nörolojide Fizyopatoloji ve Tedavi, 1987, 1, S: 120
4. Ceyhun Arıcıoğlu; Trigeminal Nevralji Tanı ve Tedavisi, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş
Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2007
5. Koyan A; Baş Ağrısı ve Yüz Nevraljisi, 1981, S: 138-147
6. Schumacher G.H; Repetitorium Anatomie für Zahnmediziner, ed. Marur T. ,
Yıldırım M, Marburg, 2003, 1, S: 154-155
7. Özcan İ; Ağrı, Baş Boyun ve Orofasiyal Ağrılar, Ankara, 2006, 1, S: 512
8. Merve Küçük; Trigeminal Nevralji ve Güncel Tedavi Yaklaşımları, Bitirme Tezi,
E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2014
9. Jenkins A; Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and
atypical trigeminal neuralgia, 2002, 96-3, S: 527-531
10. Gökalp Z.H; Erongün U; “ Nöroşirurji Ders Kitabı” Saray Kitapçılık, 1998, 1,
S: 358-365
11. Yılmaz M; Trigeminal Nevralji Tanı ve Tedavi Yöntemleri, Bitirme Tezi, E.Ü.
Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2001
12. Ertekin C; Nörolojide Fizyopatoloji ve Tedavisi, 1987, 3, S: 35-37
13. Sevgül Güler; Trigeminal Nevralji Tanı ve Tedavi Yöntemleri, Bitirme Tezi,
E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2012
41 14. Güldoğuş F; Kelsaka E; Kranial Nevraljilerde Semptom ve Ayırıcı Tanı, 2004,
21-1, S: 50-55
15. Emrah Coşkunlu; Trigeminal Nevralji’ nin Klinik Özellikleri ve Tedavisi,
Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2014
16. Thomas sist, DDS; Victor Filadora,NS: Magnetic Miner, RN,MS;
GABABENTIN for İdiopathic Trigeminal Neuralgia and in Continence with During
Treatment with Gababentin Neurology, 1997, 48-5, S: 1467-1468
17. Morgan JR, Gbhart GF; Characterization of a model of chronic orofacial
hyperalgesia in the rat. The journal of Pain, 2008, 9, S: 522-531
18. M. Bora Çine; Nevraljik Ağrılar, Güncel Tanı ve Tedavileri, Bitirme Tezi, E.Ü.
Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, 2008
19. Tosun Z; Uğur F; Boyacı A; Postherpetik Nevralji Tedavisinde Güncel
Yaklaşımlar, Erciyes Medical Journal, Kayseri, 2003, 25-1, S: 38-44
20. Akyol D.T ; Utaş S; Postherpetik Nevralji ve Tedavisi, Türkderm, 2002, 36-4,
S: 298-302
21. Özyalçın S; Dinçer S; Kranioservikal Ağrılar, Turk J Phys Med Rehab Journal,
İstanbul, 2010, 56-1, S: 38-45
42 8. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İzmir’in Konak ilçesinde doğdum. İlköğrenimimi Misak-ı Milli
İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimimi 60. Yıl Anadolu Lisesi’nde
tamamlayarak, 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
43 
Download

1303 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi