Stellat Ganglion Blokajı
Hazırlayan: Dr.Mert AKBAŞ, FIPP
• İlk defa 1923 yılında Selheim ve Kappis,
1924 yılında da Brumm
tarafından tanımlanmıştır.
• 1930
yılında
uygulamıştır.
da
White
ve
Mandl
ABD
de
Endikasyonları
• Raynaud hastalığı
• Üst ekstremite arteryel embolilerinde
• Vazospastik medikasyon uygulamalarında
•
•
•
yanlışlıkla yapılan arteryel enjeksiyonlarda
CRPS Tip I/II
Yüzün, alt servikal ve üst torasik dermatom
bölgelerini tutan akut herpes zoster ve PHN
tedavisinde
Meniere hastalığında (tartışmalı)
Kontrendikasyonları
Kesin
– İğne giriş yerinde enfeksiyon
– Antikoagülan tedavi alan veya kanama
diyatezi olanlarda
– İpsilateral bölgede Pnömotoraks veya
pnömonektomi yapılmış olması
– Yeni geçirilmiş MI (kardiyoakselatör sinir
iletiminin kaybı kardiyak dekompansazyona
neden olabilir)
Rölatif
– Glokom (Miyosis ile siddetlenebilir)
– 3. derece kalp bloğu (üst torasik ganglionun
blokajı bradikardiyi agreve edebilir)
– Karşı taraf frenik ve reküren laringeal sinir
paralizisi
Anatomi
• Sempatik sinir sistemi:
– Torako-lumbar iletimi sağlar
– Baş ve boynun sempatik ganglionları spinal kordun
antero-lateral kısmında T1 ve T2 segmentlerinde
bulunur. Preganglionik aksonlar ventral kökten çıkar,
sonra beyaz (miyelinli) rami kommunikanlar olarak
sempatik zincirde bulunan ganglionda sinaps yapar.
– Üst ekstremite ganglionları T3-T8 spinal kord
anterolateral segmentlerinde bulunur. Preganglionik ,
aksonlar ventral kökten çıkar, sonra beyaz (miyelinli)
rami kommunikanlar olarak sempatik zincirde bulunan
ganglionda sinaps yapar.
Stellat Ganglion
– Tüm pregangliyonik sinirler buradan geçer
veya sinaps yaparlar.
– Stellat Ganglion inferior servikal ganglion ve
1.Torasik ganglionun fuzyonundan
oluşmuştur.
• Yaklaşık olarak 2.5 X 1.0 X 0.5 cm, yıldız şeklinde,
C7-T1 vertebra gövdesinin antero-lateral kısmında
bulunur.
• Sınırları; medialde longus koli kası, lateralde skalen
kaslar, anteriorda subklavian arter, posteriorda
transvers fasya ve prevertebral fasya, ve inferiorda
plevranın posterior yüzü.
Blind Anterior Yaklaşım
• Hasta supine
– Baş yastıksız olarak masada yüz yukarı bakar.
– Omuz altı hafif yükseltilir, boyun minumum ekstansiyonda.
• Krikoid kartilaj belirlenir, ve iğne giriş yeri bloke edilecek
tarafın 3 cm ipsilateralidir.
– Derin palpasyonla C6 transvers proses belirlenir (Chassiagnac’s
tubercle), bloke edilecek hedef bölge.
– Steril boyanır ve örtülür. İğne giriş yerine lokal anestezi yapmak
her zaman gerekmez.
• 20-22 ga 2-5cm B-bevel iğne Chassiagnac tuberkülün
üstünden girilir, masaya dik ve tüberküle doğru ilerletilir.
– Kemiğe değince iğne 2-5 mm geri çekilir ve test dozu verilir.
– Negatif ise 10cc lokal/steroid karışımı verilir.
C7 Anterior Yaklaşım ***
• Hasta supin.
• C6 anterior yaklaşıma benzerdir ama, C7
•
•
vertebral cismin ön yüzünü lokalize etmek için
floroskopi eşliğinde yapılır.
Floroskopik olarak iğne giriş yeri belirlenir, cilde
lokal yapılır, körlemesine yaklaşıme benzer
olarak derin palpasyonla karotis belirlenir ve
laterale çekilir.
16ga intraducer yerleştirilir fasyal yapılar geçilir
ve içersinden 20ga künt uçlu iğne geçirilir.
Floroskopi eşliğinde C7 vertebral cismin anterolateral yüzüne doğru iğne ilerlerilir.
• Kemiğe dokunulduktan sonra, aspire edilir,
•
•
•
•
negatif ise kontrast verilir (Omnipaque-240).
Yayılım A.P pozisyonda vertebral cismin lateral
sınırı boyunca olmalıdır.
Lateral görüntüde yayılım vertebral cismin
antero-lateral yüzeyinde gözükmelidir.
T1-C5 boyunca yayılım ganglion blokajını
garantiler.
Aspirasyonla tekrar negatif sonuç alınırsa, 10 ml
1:1 karışımda 2% lidocaine ve 0.2% ropivikain
enjekte edilir.
Oblique Yaklaşım
• Son yıllarda Dr.UM Jackson tarafından
tanımlanmıştır.
Avantajları
– Boynun geniş damarsal yapıları korunur.
– Derin palpasyon olmadan iğne yerleşimine izin
verir (daha iyi hasta konforu).
– Daha az lokal anestezik enjeksiyonu.
Dezavantajları
Anterior yaklaşıma göre;
– Daha fazla intratekal veya epidural
enjeksiyon.
– Servikal sinir kökü hasarı.
– Brakial pleksus yaralanması.
Oblique Yaklaşım
• Hasta
•
•
•
•
diğer iki yaklaşımdaki gibi aynı
pozisyonda.
C5-C6 disk belirlenir, ve görüntü maksimize
edilir. (kare vertebra).
Ipsilateral oblique görüntü ile servikal foramenler
görülür.
Bu blokta hedef nokta C7 vertebral cisim ile
uncinate proses kesişim noktasıdır.
Önceki bloklardaki gibi aspirasyonla kontrol
yapılır ve kontrast verilerek doğru bölge
belirlenir.
Başarılı bloğun bulguları
• Horner sendromu
– Miosis
– Ptosis
– Enopthalomus
– Aynı bölge nasal mukozada konjesyon
– Anhidrozis
• Diğer
– Aynı bölge üst ekstremitesde venöz konjesyon
– Etkilenen bölgede pozitif psychogalvanic reflex
– Cilt ısısında artma
Komplikasyonlar
• Reküren laringeal sinir paralizisi
•
•
•
•
•
•
•
– Ses kısıklığı
– Boğazda takılma hissi
– Nefes darlığı
Frenik sinir paralizisi
Kısmi brakial pleksus blokajı
Vertebral artery enjeksiyonu (konvülziyon)
Intratekal, epidural veya subdural enjeksiyon
(solunum güçlüğü)
Pnömotoraks
Serebral hava embolisi (CVA)
Sinus arrest
Özet
• İlk defa 1905 ve 1910 yılları arasında
•
•
tanımlanmış
SMP (sympathetically maintained pain), baştaki,
boyundaki veya üst ekstremite girişimlerinde
Bir çok teknikle yaklaşım
–
–
–
–
Anterior blind
Anterior flouroscopically guided
Oblique
Posterior
• Floroskopi eşliğinde yapıldığında daha fazla
başarı ve daha az komplikasyon
Download

Stellat Ganglion Blokajý - Doç.Dr.Mert AKBAŞ,FIPP