Fonksiyonel Nöroşirürji
Stereotaksik cerrahi
Beyin veya beyin tümörü biopsisi, stereotaksik
kraniotomiler, terapatik aspirasyon ve
kataterizasyon, radyoşirürji, nörotransplantasyon
uygulamaları
  Destrüktif uygulamalar
(Radyasyon,şimik ajanlar, yüksek frekanslı RF)
  Stimulasyon uygulamalari
Sinir sisteminin belli bölgelerinin RF ile uyarılması
  İmplantasyon-transplantasyon
Rezervuar veya katater ile SSS in çeşitli
bölgelerine ilaç verilmesi
 
Hangi alanlar?
 
 
 
 
 
 
 
 
Parkinson ve hareket bozuklukları cerrahisi
Ağrı ve spastisite cerrahisi
Epilepsi cerrahisi
Psikoşirürji
Fonksiyonel beyin haritalaması
Biyopsi
Radyoterapi
Noro-onkoloji
Stereotaksik Nöroşirürji
• Stereotaksi: 3 boyutlu uyarlama
• Stereotaksik cerrahi sinir sisteminin hedef
alınan bölgesine görüntü (CT,MR)
eşliğinde 3 boyutlu koordinat sistemi
yardımıyla ulaşmaktir
Stereotaksi uygulamaları (I)
Biyopsi,tümör rezeksiyonu
-Derin yerleşimli serebral lezyonlar
-Multipl küçük lezyonlar
 
Kateter yerleştirme
-Kist, abse drenajı
-Kist içi sitotoksik ajan verilmesi
-Şant yerleştirme, ventriküle yaklaşım
 
Lezyon oluşturma
-Hareket hastalıkları: Parkinson, distoni, hemiballismus
-Kronik ağrı tedavisi
-Epilepsi tedavisi
 
Stereotaksi uygulamaları (II)
Elektrot yerleştirme
-Epilepsi için derin elektrotlar
-Kronik ağrı için derin beyin
stimulasyonu
  İntraserebral hemoraji
boşaltılması
 
 
Stereotaksik radyoşirürji
Diğer uygulamalar
-Doku transplantasyonu
 
Stereotaksi; başlık yerleştirilmesi
 
Hasta sedatize edilerek skalpteki
plastik çivilerin giriş yerlerine lokal
anestetik uygulanır.
 
Stereotaksik başlık sıkılarak dört
çiviyle kafatasına sabitlenir.
 
Lezyonun lokalizasyonuna göre
gerçek giriş yerleri belirlenir ve
streotaksik aparat takılır.
Stereotaksi: MR veya CT görüntüleme
 
 
Hasta radyoloji bölümüne
götürülerek MR veya CT
çekilir.
Stereotaksik başlık ile alınan
görüntüler ilişkilendirilerek
lezyonun 3 boyutlu
pozisyonunu koordinatlarıyla
belirlemiş olur.
Stereotaksi; işlemin uygulanması
 
Hasta ameliyathaneye
götürülür.
 
Stereotaksik aparat ameliyat
masasına sabitlenir.
 
Giriş noktası steril olarak
hazırlanır.
Başlıksız Stereotaksi & Nöronavigation
 
Başlık kullanılmadan daha önce
belirlenmiş işaretler;
ameliyathanede bilgisayarda
lezyonla ilişkilendirilir.Ameliyat
sırasında cerrahi enstrumanlarla
lezyonun ilişkisi izlenerek işlemi
güvenli bir şekilde yapılabilir.
Hareket bozuklukları cerrahisi
 
 
 
 
 
 
Parkinson hastalığı
Esansiyel tremor
Distoni
Kore-atetoz
Serebral palsi (CP)
Hemiballismus
Parkinsonda cerrahi yöntemler
  Stereotaksik
elektrod ile stimülasyon
(Derin beyin stimulasyonu;DBS)
  Stereotaksik pallidotomi (bradikinezi)
  Stereotaksik talamotomi (tremor) (VİM)
  Stereotaksik lidokain mikroenjeksiyonu
  Stereotaksik fetal veya otogreft
yerleştirilmesi
DBS; mekanizma
1.Voltaj bağımlı kanalların aktivasyonuyla nöronal
iletimin blokajı
2. Hedef çekirdekteki inhibitör afferentlerin
stimülasyonuyla lokal GABA serbestleşmesi
3.Hedef çekirdekteki lokal inhibitörlerin
aktifleşmesi
Hedef çekirdekler nelerdir?
1.  Nucleus ventralis intermedius thalami (Vim);
Tremor
2. Posteroventral globus pallidus internus
(GPi) Bradikinezi
3. Dorsolateral nucleus subthalamicus (STN);
Akinezi
4. Nucleus ventralis ant. ve post. (Voa & Vob);
Rigidite
Serebral Palsi
Zeka seviyesi normal, ileri derecede spastisitesi
olan hastalarda spastisitenin azaltılması için
talamotomi uygulanmaktadır.
Esansiyel Tremor
Esansiyel veya intensiyonel tremor daha çok
ekstremitelerin distalinde görülen bir tremor
şeklidir.
En çok Wilson hastalığında, MS de, ensefalit,
travma ve serebrovasküler hastalıklarda görülür.
Medikal tedaviden fayda görmeyen hastalarda
steriotaksik talamotomi %70-80 oranında
başarılıdır.
Distoni
Primer distoni dominant
geçen herediter bir bazal ggl
hastalığıdır.
  Sekonder distoni beynin ve
bazal ggl lerin herhangi bir
şekilde zedelenmesi sonucu
oluşur.
-Fokal
-Hemidistoni
-Generalize formları vardır
 
Stereotaksik talamotomi ile hastanın istem dışı
kasılma ve spastisitesinde azalma oluşmaktadır.
Burada amaç rehabilitasyona hazırlıktır
Spazmodik tortikollis
Bazal ggl hastalık grubundaki klinik
tablodur.hastalarda boyunda tonik anormal
postür ve aralıklı spazmotik kasılmalar görülür.
En sık 30-40 yaşlarda görülür.
Cerrahi yöntemler:
  Myotomi
  Talamotomi (forel alanı)
  Selektif rizotomi ve spinal aksesuar
sinir denervasyonu (C1-3 anterior rizotomi,
bilateral spinal aksesuar sinir)
  Botox enjeksiyonu
  Dorsal kord stimülasyonu
Psikoşirürji
Medikal veya noninvazif psikiatrik tedaviye yanıt
vermeyen hastalarda davranış bozukluğunu
gidermeye yönelik girişimlerin genel adıdır.
İlk frontal lobotomi 1948 de Moniz tarafından
uygulanmıştır Fulton sinulotomiyi geliştirmiştir.
Günümüzde öncelikli endikasyon alanını tedavi
edilemeyen obsesif-kompulsif hastalık ve çeşitli
anksiete bozuklukları oluşturmaktadır.
Lezyon için olarak kullanılan iki hedef, bilateral
olarak singulum ve internal kapsülün ön
bacağıdır.
Radyoşirürji
Seçilmiş hedef volümdeki sağlıklı ve/veya patolojik
hücreleri içeren yapıların tümünün tam ve
lokalizasyonda tahribini amaçlayan her türlü
iyonizan radyasyon enerjisi kullanımlarıdır.
Amaç hedef bölgede, matriksteki tümöral hücrelerde
nekroz sağlamak, invazyona uğramamış çevre
dokuları ise korumaktır.
  Gamma-knife,LINAC
  Brakiterapi (Iyot-125,Kobalt)
Ağrı
Nosiseptif ileti
Anterolateral
Fasciculus
1. 
spinothalamic tract
2. 
spinoreticular tract
3. 
spinomesencephalic
tract
Termal, mekanik, veya doku hasarı
↓
Afferent Nosiseptörler uyarılır
↓
İnflamasyon; intrasellüler K, serotonin, bradikinin, histamin, PG,
Subs.P, lökotrienler salınır
↓
reseptör membranında depolarizasyon olur,aksiyon potansiyeli
yaratılır
↓
Ortaya çıkaran aksiyon potansiyeli; A-Delta (ince miyelinli-5-30m/
sn) ve C (miyelinsiz- 0.5-2m/sn)) lifleri ile iletilir…
Ağrı tipleri
 
 
 
 
 
 
 
Nevralji:Kranial ve spinal sinirlerin dağıldığı alanda
irritasyon ağrıları;
  Paroksismal, provokasyona açık, sinir fonk. normal
Nöropati: DREZ’de subs. Gelotinosada hiperaktif
boşalmalar sorumlu (pleksus lezyonu,SCI,postherpetik
  Sürekli, yanıcı, zonklayıcı
Anestezi doloroza: Harap olmuş sinirin alanında
  Anestetik alanda yanma, zonklama (V harabiyeti
sonrası)
Deafferantasyon: Sinirin bütünlüğü kaybolmuş
  Nöropatik ağrı gibi (kök avulsiyonu, brakial pleksus
lez.
DREZ
Somatik: Cilt, adaleler, eklemler
Visseral: Organ ağrıları (kapsül gerilmesi, veya infilt.)
Kanser ağrısı: Nevralji---nöropati--visseral
AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (I)
1. 
Elektrik stimulasyon: Nöropatik ağrılar
1. 
2. 
3. 
2. 
SSS’e ilaç enj.
1. 
2. 
3. 
3. 
Derin beyin stim.(periaq. Veya perivent. gray m.)
Spinal cord stimulasyon
TENS- cilt, periferik sinir
Spinal : epidural, IT, intraventriküler
Lokal anestetikler, narkotikler
Adrenal medulla kromaffin→ opiatlar→ sp.SA
İntrakranial destrüktif işlemler
1. 
2. 
3. 
Cingulotomi
Medial talamotomi : Bazı kanser agrilari
Stereotaktik mezensefalotomi
AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (II)
4. Spinal destrüktif işlemler
1. Kordotomi : a) Açık, b) Perkütan RF
2. Kordektomi
3. Komissural myelotomi
4. DREZ lezyonu
5. Dorsal rizotomi
6. Dorsal kök ganglionektomi
7. Sakral kordotomi
5. Sempatektomi:
- causalgia (yanan ağrı, otonomik disfonksiyon
ve trofik değişiklikler triadı)
AĞRIYA YÖNELİK İŞLEMLER (III)
6. Periferik sinir işlemleri
a) Sinir blokları
1. Nörolitik :
-neurodestructive ajanların enj. (fenol, alkol)
2. Nonnörolitik :
-lokal anastetikler bazen KS ile beraber
b) Nörektomi
Cerrahiyle sinir kesilir veya kapalı RF ile yakılır
c) Periferik sinir stimülatörleri
Posterior rizotomi
Çeşitli duyuları taşıyan arka köklerin
lezyonu veya kesilmesidir.
Cerrahi total veya parsiyel rizotomi
Rf iğne elektrodlarla selektif rizotomi
İstenilen dermatomlarda analjezi
sağlanır
Ağrı duyusu yanında diğer duyuların
da (derin duyu, dokunma,
basınç..) kaybı söz konusudur.
DREZ operasyonu
Sinir dokusu harabiyetiyle oluşan nöropatik ağrılarda
etkilidir. Hedef sustansia gelatinosanın denervasyonudur..
 
 
 
 
 
 
Pleksus avülsiyonlarından sonra görülen nöropatik
ağrılar
Postparaplejik ağrılar
Post-herpetik nevraljiler
Anestezi doloroza
Pancoast veya meme tm brakial pleksus infiltrasyonuyla
oluşan ağrılı nöropatiler
Kraniofasial nöropatik ağrılarda nuc. Caudalis trigeminal
sinir DREZ lezyonu
Kordotomi
Ağrı duyusunun önemli kısmını taşıyan lateral
spinotalamik traktusun kesilmesi veya
harabiyetidir.
Tek taraflı kontrol altına alınamayan kanser
ağrısı olan hastalar
Perkutan kordotomi. C1-2 arasına perkutan skopi
veya BT kontrollü
Açık kordotomi: Servikal (C4-5) ve torakal (T2-4)
bölgede
Komissural myelotomi
(mediolongitudinal myelotomi)
  Anterior
komissurdan lateral
spinotalamik trakta giden lifler kesilir
  Torasik altı ağrılarda kullanılır
  (abdomen,
pelvis, perine, alt ekstremiteler)
İntraspinal narkotikler
  D0Z:
5-10 Epidural= Intratekal
  Önce deneme testi yapılır
  Diafram üzerindeki ağrı bazen
intraventriküler morfin gerektirir
  İlaç pompası kullanılabilir
İntraventriküler narkotikler
  Olası
yaşam süresi < 6 ay
  Özellikle baş ve boyun kanserleri
  IV kateter ve ilaç pompası yerleştirilir
  0.5-1 mg IT morfin kullanılır
  Doz uygunsa solunum depresyonu olmaz
Spinal kord stimulasyonu
  Spinal
epidural stimulator ile agri
kontroludur
  Muhtemel mekanizma: Nörohümoral ve
supraspinal merkezlerin stimulasyonu
  GABA ve serotonin düzeyleri yükselir
  Cevap zamanla azalsa da 2 yıl kadar
devam edebilir
Derin beyin stimülasyonu
  Tüm
diğer tedaviler sonuç vermezse
  Deafferentasyon ağrı sendromlarında
  VPM veya VPL stimulasyon
Trigeminal Nevralji
  V’in
herhangi bir dalında, yüzün bir
tarafında, paroksismal, ani, birkaç
saniye süreli, mızrak saplanmış gibi ağrı
  İnsidans 4/100.000
  Haftalar ya da aylarca spontan
remisyon
  Patoloji: 1. Damar basısı (DREZ’da)
2. Arka çukurda tümör
3. Beyin sapında plak (MS)
Trigeminal nevralji (Tedavi)
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
RF Koagulasyon
Mikrovasküler
dekompresyon
Gliserol rizotomi
(Oftalmik)
Balon kompresyon
Trigeminal REZ’a
Gamma Knife
Perkütan trigeminal rizotomi
1. 
2. 
3. 
RF termoregulasyon (%91 başarılı)
Meckel’s Cave’e Gliserol enjeksiyonu
Mekanotravma
PMC(perkütan mikrokompresyon rizolizis)
4 numara Fogarty balon kateter’le yapılır
4. 
Steril kaynamış su enjeksiyonu
Janetta-Mikrovasküler
dekompresyon
  <65
yaş, medikal sorunu yok
  Posterior fossa kraniektomi-root entry
zone’da patolojik damar ile sinir arasına yastık
(%80 SCA, %8 PICA, %20 venöz)
  10
yıllık ağrısız dönem %70
  Anestezi doloroza %0, fasial anestezi
düşük
  %1-2 hastada DREZ’da plak olur ve
cerrahiye cevap vermez...
Download

Fonksiyonel Nöroşirürji