Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
EPPSTEIN-BARR VIRUS ENFEKSİYONLARI
(EBV; Human Herpesvirus 4; HHV-4)
İnfeksiyöz Mononükleoz
Burkitt Lenfoma
Nazofaringeal Karsinoma
Hodgkin Hastalığı
Non-Hodgkin Lenfomalar
ICD-10 B27
ICD-10 C83.7
ICD-10 C11
ICD-10 C81
ICD-10 C83.8, C83.9
EPİDEMİYOLOJİSİ
Eppstein-Barr virus (EBV) ile genellikle çocukluk çağında karşılaşılır ve toplumda enfekte
olan bireylerin %90’ı virüsü zaman zaman üst solunum yolu sekresyonları ile başkalarına
bulaştırır. EBV, infeksiyöz mononükleoz (IM) klinik tablosuna neden olur. Değişik coğrafi
bölgelerde nazofaringeal karsinoma, Burkitt lenfoması, Hodgkin hastalığı ve diğer
lenfomalarda da etiyolojik rolü vardır. Bu malignitelerde, genetik ve çevresel faktörlerin
kanser gelişiminde yardımcı rolü olduğu gösterilmiştir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Primer enfeksiyon özellikle erken çocukluk döneminde genellikle asemptomatik geçirilir.
Gençlerde görülen primer enfeksiyonların %50’sinde klasik IM tablosu gözlenir. Bu tablo
hafif ile ciddi arasında değişen, kendini sınırlayan lenfoproliferatif bir hastalıktır.
İnkübasyon süresi 30-50 gün olan enfeksiyonda klinik tablo normal olarak 1-4 hafta
sürmektedir. Hastalık tablosu ve yorgunluk bir yıla kadar uzayabilir. Komplikasyonlar sık
görülür ve bazen primer enfeksiyonun tek belirtisi olabilirler. Komplikasyonlar şu şekilde
sıralanabilirler:





Hematolojik: anemi, trombositopeni, granülositopeni, hemofagositik lenfohistiyositoz
Nörolojik: meningoensefalit, kranial sinir paralizisi, Guillian-Barre sendromu, miyelit,
mononörit, nöbetler, psikoz
Visseral: perikardit, miyokardit, hava yolu obstrüksiyonu, larenjit, epiglottit, trakeit,
interstisyel pnömoni, hepatit, dalak rüptürü, dalak psödotümörü
Dermal/epitelial: ekzantem, sivrisinek ısırması aşırı duyarlılığı, oral saçlı lökoplaki,
genital ülser.
Diğer: kronik aktif EBV enfeksiyonu
Çok nadir olarak dalak rüptürü, sınırlanamayan enfeksiyon ve hemofagositik lenfohistiyositoz nedeniyle IM ölümcül seyredebilir. İmmün yetmezliği olanlarda da primer
enfeksiyon ağır ve ölümcül seyreder.
Latent virüsün reaktivasyonu ile değişik klinik tablolar ortaya çıkabilir. Bunlar Burkitt
lenfoması, posttransplant lenfoproliferatif hastalık, periferik NK/T hücre lenfoması, deri
yerleşimli periferik NK/T hücre lenfoması, immün yetmezlikli bireyde leiomiyosarkom,
lenfoepitelioma benzeri gastrik karsinom, Non-Hodgkin lenfoma, Hodgkin hastalığı,
nazofaringeal karsinoma şeklinde EBV enfeksiyonu ile ilişkisinin derecesine göre
yüksekten olasıya doğru sıralanabilir.
KLİNİK TANI
YAKLAŞIMI
IM vakalarının çoğunda karakteristik ateş, farenjit ve 1-4 hafta süren lenfadenopati triadı
ile klinik tanı konulabilir. Hastalığın akla getirilmesinde semptomlarla birlikte ayrıca şu
bulgular yol gösterici olabilir:



normal veya orta derecede artmış beyaz kan hücresi sayımı,
lenfositlerin toplam sayısında bir artış ve atipik lenfositlerin %10’dan fazla olması
pozitif "mono spot" test reaksiyonu ve/veya pozitif bir Paul-Bunnell heterofil antikor
(HA) testi
Primer enfeksiyonun özgül tanısı için serolojik testler tercih edilir.
[EPSTEIN-BARR VIRUS ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
EPSTEIN-BARR VIRUS (EBV) ENFEKSİYONLARI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Viral kültür için –


boğaz çalkantı suyu
tam kan (heparinli)
Nükleik asit saptama testleri için –




tam kan ya da lökosit
serum veya plazma
BOS
doku örnekleri (lenf nodu, karaciğer, beyin, tümör doku örnekleri v.b.)
Serolojik inceleme için –

Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
serum veya plazma
Klinik tablo EBV enfeksiyonu düşündürdüğünde, herhangi bir zamanda örnek alınır.
Serolojik inceleme için çoğu kez tek bir akut faz serum/plazma örneği yeterlidir. Primer
EBV enfeksiyonunda antikor yanıtı oldukça hızlı ortaya çıktığı için, akut ve konvalesan faz
serum örnekleri gerekmez.
Bağışıklık sistemi baskılanmış riskli olgularda preemptive izlem (EBV enfeksiyonu gelişip
gelişmediğini anlamak) için örnek alınır.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca özellik arz ediyorsa konağın immün durumu mutlaka not edilmelidir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
≤1 s; OS
<18 s; +4C
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Serumu ayırmak için
Steril, vida kapaklı tüp,
NAAT için nükleaziçermeyen vida kapaklı
özel tüp
EDTA veya ACD içeren
vakumlu kan alma tüpü,
DİKKAT! Heparinli tüp
kullanılmaz!
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Plazma: Hastanın kanı ACD veya EDTA içeren bir tüpe alınır.
En az 3 ml kan alınmalıdır. Pıhtı oluşmaması için kan alınır
alınmaz tüp 5-6 kez nazikçe alt üst edilerek karıştırılır ve
laboratuvara gönderilir.
Nükleaz-içermeyen vida
kapaklı özel tüp
Eğer kan
örnekleri 4-6 saat içinde teste alınamayacaksa
‡
NAAT için plazma kısmı nükleaz-içermeyen bir tüpe
aktarılmalıdır. İşlem moleküler testler için uygun koşullarda
(eldiven, steril filtreli-pipet ucu) yapılmalıdır!
Heparinli vakumlu kan
alma tüpü
Tam kan (viral kültür için): En az 5 ml hasta kanı heparinli
bir tüpe alınır. Pıhtı oluşmaması için kan alınır alınmaz tüp 56 kez nazikçe alt üst edilerek karıştırılır ve laboratuvara
gönderilir. Kültür için kanın 24 saat içinde laboratuvarda
Ficoll-gradient işlemine tabii tutulması gerektiğinden taşıma
süresi buna göre ayarlanmalıdır!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap
Biyopsi (lenf nodu, karaciğer, beyin, tümör dokusu):
Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku
örneği, 2-3 parça halinde alınmalıdır. Kurumayı önlemek için
üzerine 1-2 ml steril SF veya VTM eklenir. Örnek formalin
içermemelidir!
#
Steril SF veya VTM
Sayfa 2
‡
‡
>1 s; +4C
+4C
≤48 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
[EPSTEIN-BARR VIRUS ENFEKSİYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı (sızdırmaz) kap
Boğaz çalkantı suyu: Hastadan steril SF ile gargara yapması
ve suyu steril kaba koyması istenir. Böylece 5-10 ml boğaz
çalkalama örneği alınmalı ve hemen laboratuvara
gönderilmelidir. Örnek aynı gün içinde incelenemeyecekse
Hank’s dengeli tuz solüsyonu veya serum içermeyen bir
doku kültürü vasatına konarak laboratuvara gönderilmelidir.
Steril SF
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp –
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
‡
‡
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından
alınır. Önce iyotlu bir preparat ile bölgeye antisepsi
uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1
arasından girilir. Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon
iğnesinin mili çıkarılır ve steril bir tüpe en az 0.5 ml örnek
toplanır. Tüp, herhangi bir koruyucu konmadan laboratuvara
gönderilir.
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
+4C
≤48 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; IF: immün floresan; LP: lomber ponksiyon; ACD: asit sitrat dekstroz;
NAAT: nükleik asit amplifikasyon testleri;
VTM: Viral Transport Medium
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
‡ Testin çalışılacağı laboratuvara örnek miktarları ve nasıl örnek kabul edildiğinin ayrıca sorulması önerilir.
# VTM, virüs kültürü için, taşıyıcı ortam olarak kullanılan vasatların genel ismidir. İl Halk Sağlığı Müdürlüğünden temin edilebilir.
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
EBV enfeksiyonlarının (IM) tanısı için serolojik incelemeler bünyesinde Mikrobiyoloji
Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu
koşulu sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan en yakın laboratuvar ile bağlantı kurunuz. Daha
ileri incelemeler (NAAT v.b.) için örnekleri size en yakın Viroloji Birimi olan Üniversite
Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji – “Mono spot”
testi ve/veya PaulBunnell heterofil
antikor (HA) testi
½ gün
Karakteristik klinik bulgularla birlikte POZİTİF “Mono spot” testi
ve/veya HA testi IM için tanı koydurucudur.







hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
NAAT için uygun tüplere konmamış örnekler (viral DNA gösterilemeyebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
HA’nın orta-yüksek düzeyleri hastalığın ilk bir ayı boyunca görülür ve
4 haftadan sonra hızla azalır. HA testi az sayıda vakada yanlış pozitif
olabileceği gibi %10-15 vakada da, özellikle 10 yaşın altında
çocuklarda yanlış-negatif bulunabilir.
Şüpheli vakada "Mono spot" veya HA test sonuçları NEGATİF ise
primer enfeksiyonun özgül tanısı için diğer serolojik testlere
başvurulur.
Ayrıca EBV enfeksiyonunu sitomegalovirüs, adenovirüs ve
Toxoplasma gondii’nin neden olabileceği IM benzeri hastalıktan
ayırt etmek için ek laboratuvar testleri gerekli olabilir.
[EPSTEIN-BARR VIRUS ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji – ELISA
2-4 gün*
Primer EBV enfeksiyonunda antikor yanıtı hızla ortaya çıktığı için,
çoğu durumda akut ve konvalesan faz serum örneklerinin antikor
düzeyleri arasında önemli bir değişiklik ya da titre artışı gözlenmez.
1. (VCA) viral kapsid
antijenine karşı IgM
ve IgG
2. (EA) erken antijene
karşı IgG
3. (EBNA) EBV nükleer
antijene karşı IgG
O nedenle etkili bir laboratuvar tanısı tek bir serum örneğinden
(akut faz) aynı anda çeşitli EBV-ilişkili antijenlere karşı antikorların
araştırılması şeklinde yapılır. Bu testlerle çoğu durumda, bir kişinin
EBV’ye duyarlı olup olmadığı, akut enfeksiyon durumu, geçmişte
enfeksiyonu geçirmiş olup olmadığı, ya da latent enfeksiyonun
reaktive olup olmadığını ayırt etmek mümkündür (bkz. Tablo 1).
EBV-ilişkili antijenler; viral kapsid antijeni (VCA), erken antijen (EA)
ve EBV nükleer antijen (EBNA)’dir. Eğer "mono spot" testi negatif
ise; EBV serolojisi için en uygun kombinasyon şu dört parametrenin
incelenmesidir: VCA IgG ve VCA IgM, EA IgM ve EBNA IgG.
İnceleme sonuçları Tablo 1’de verildiği gibi yorumlanır.
Moleküler testler Kantitatif EBV DNA
1 gün*
EBV latent bir virüs olduğu ve her zaman vücutta bulunabileceği için
sonuçlar; viral yüke, örnek tipine, hastanın bağışıklık durumuna,
klinik tablosuna, transplantasyon tipine, vakanın seropozitif olup
olmamasına göre değerlendirilir.
Moleküler testler Dokuda EBER
1 gün*
Ön tanısı olan olgularda dokuda EBER pozitifliği tanıyı destekler
Moleküler testler –
BOS’da EBV DNA
1 gün*
Primer SSS lenfomasında pozitiftir (çocuklarda akut IM
sendromunda geçici pozitiflik olabilir)
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Tablo 1. EBV enfeksiyonlarında serolojik inceleme sonuçlarının yorumu
Karşılaşmamış (Duyarlı
birey)
VCA
IgM
VCA
IgG
EA
IgG
EBNA
IgG
AÇIKLAMALAR
-
-
-
-
Eğer VCA’ya karşı antikorlar gösterilememiş ise, hasta EBV’ye
duyarlıdır (hiç karşılaşmamıştır).
Akut enfeksiyon
(IM; primer enfeksiyon)
+
+/-
+/-
-
Eğer VCA’ya karşı IgM varsa ve EBNA’ya karşı antikorlar yok ise
primer EBV enfeksiyonu olduğu anlamına gelir. Ayrıca, hastalığın
başlangıcından en az 4 hafta sonra, EBNA’ya karşı antikorlar yok
iken VCA’ya karşı yüksek veya yükselen IgG titreleri saptanması
kuvvetle primer enfeksiyonu düşündürür. Buna ek olarak, aktif EBV
enfeksiyonu olan hastaların %80’i bu dönemde erken antijene karşı
antikor üretirler.
Geçirilmiş enfeksiyon
-
+
-
+
Eğer hem VCA’ya hem de EBNA’ya karşı antikorlar mevcut ise, bu
durum en az 4-6 ay önce geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. Bireylerin
%95’i hayatın ilk yıllarından itibaren EBV ile karşılaştıklarından
dolayı, erişkinlerin çoğunda EBV antikorları pozitif bulunacaktır.
+
EBNA antikorlarının varlığında, EA’ya karşı antikorların yükselmesi
reaktivasyonu gösterir. Ancak EA’ya karşı antikorlar pozitif
bulunduğunda, bu sonuç, her zaman hastanın o andaki tıbbi
durumunun EBV enfeksiyonuna bağlı olduğu anlamına
gelmemektedir. Sağlıklı bireyler yıllarca EA antikorlarını taşıyor
olabilir. Bir çok reaktivasyon da subklinik seyredebilir.
Reaktivasyon
+/-
+
+
Hastalığı 4 aydan uzun süren vakalarda, aktif EBV enfeksiyonunun
devam ettiğine dair güvenilir laboratuvar bulguları yok gibidir.
Hastalık 6 aydan fazla sürüyor ise, kronik bir hastalığa yol açan diğer
nedenlerin mevcut olup olmadığı araştırılmalıdır.
VCA: viral kapsid antijeni; EA: erken antijen; EBNA: nükleer antijen
Kronik EBV enfeksiyonu
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Linde A, Falk KI. Epstein-Barr virüs. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH,
Landry ML, Pfaller MA, eds.) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara,
ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 1565-1573
Sayfa 4
[EPSTEIN-BARR VIRUS ENFEKSİYONLARI]
Download

HHV-4