Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK
Streptococcus pyogenes Enfeksiyonları
Streptokokkal Farenjit/Tonsillit
Streptokokkal Enfeksiyon
Kızıl
Erizipel
İmpetigo
Puerperal Sepsis
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 J02.0
ICD-10 A49.1
ICD-10 A38
ICD-10 A46
ICD-10 L01.0
ICD-10 O85
A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS, Streptococcus pyogenes) bakteriyel farenjit,
tonsillit ve impetigonun en sık etkenidir. Enfeksiyonların sıklığı kış aylarında artar. Bulaş
solunum yoluyladır.
AGBHS’ye bağlı nekrozitan fasiit ve toksik şok sendromu gibi ciddi enfeksiyonların
1980’lerden itibaren giderek arttığı bildirilmiştir. İnvaziv serotiplerin neden olduğu
salgınlar da yine bu tarihlerden itibaren dünyanın tüm coğrafi bölgelerinden bildirilmiştir.
AGBHS enfeksiyonlarının sekeli olan akut romatizmal ateş (ARA), farenjit insidansının en
yüksek olduğu 5-15 yaş çocuklarda görülür. Diğer bir AGBHS enfeksiyonu sekeli olan akut
glomerülonefrit (AGN) ise sıklıkla deri enfeksiyonları sonrasında gelişir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
AGBHS enfeksiyonları üç başlık altında gruplanabilir. 1- Komplike olmayan enfeksiyonlar,
2- Ciddi seyreden invaziv enfeksiyonlar, 3- Enfeksiyon sonrası gelişen sekeller.
Birinci grupta asemptomatik taşıyıcılıktan eritematöz farenjit ve eksüdatif tonsillite kadar
geniş bir klinik spektrumdaki enfeksiyonlar bulunur. Kızıl hastalığı da streptokok
farenjitinin bir komplikasyonu olarak bu gruptadır.
İkinci grupta peritonsiller sellülit, peritonsiller apse ve retrofaringeal apse ÜSYE’den
sonra, akut sinüzit ve akut otitis media gibi AGBHS’nin komşuluk yoluyla yayılımıyla
gelişen enfeksiyonlar bulunmaktadır. İkinci grupta ayrıca bakteremik yayılım ile sepsis,
pnömoni, menenjit, beyin apsesi, lenfanjit, septik artrit, osteomiyelit, endokardit ve
karaciğer apsesi gelişir. Streptokoksik toksik şok sendromu (Strep TSS) ve nekrozitan fasiit
uygun tedaviye rağmen mortalitesi yüksek invaziv enfeksiyonlardır.
ARA ve AGN tekrarlayan streptokok enfeksiyonlarından sonra sıklığı artan sekellerdir.
Artrit, kardit, eritema marjinatum, “Sydenham Koresi” ve subkutanöz nodüller ARA’nın
bulgularıdır. AGN ise, glomerüllerin akut inflamasyonu nedeniyle oligüri, hematüri,
proteinüri, hipertansiyon ve ödem ile seyreden ve kronikleşerek böbrek yetmezliği ile
sonuçlanabilen klinik bir tablodur.
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
ÜSYE tanısı için - boğaz sürüntü örneği,
İnvaziv enfeksiyonların tanısı için - enfeksiyon bölgesinden alınmış vücut sıvıları,
aspirasyon veya sürüntü örnekleri,
Enfeksiyona bağlı sekellerin tanımlanması için - kan örnekleri gönderilmelidir.
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Örnekler, mümkünse antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir.
[A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Steril, pamuk uçlu silgiç
Boğaz sürüntüsü: Boğaz iyice aydınlatılıp, dil bastırıldıktan
sonra tonsillerin ve uvulanın üzerine silgicin kuvvetlice
sürtülmesi ile örnek alınır (bkz. Şekil 1 ve 2). Yanak ve dile
dokunmaktan kaçınılmalıdır. Hasta başında besiyerine (%5
koyun kanlı agar) ekim yapılamayacaksa silgiç steril boş bir
tüpe konur, ağzı kapatılır. Taşıma besiyerine gerek yoktur!
Hemen laboratuvara iletilemeyecekse buzdolabına kaldırılır.
Hızlı antijen arama testi de isteniyorsa iki silgiç ile örnek
alınmalıdır.
≤1 s; OS
<24 s; +4C
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
Enfeksiyon bölgesinden vücut sıvısı, aspirasyon materyali:
İşlem hekim tarafından yapılmalıdır. Vücut sıvısı alınacak
bölgede deri üzerine önce iyotlu bir bileşik ile antisepsi
uygulanır. Perkütan iğne aspirasyonu veya cerrahi yoluyla
örnek alınır. Daima, mümkün olduğunca çok sıvı (en az 2 ml)
alınmalıdır. Sıvı yoksa, doku içine önce 0.5-1 ml steril SF
enjekte edilir; sonra aspirasyon yapılır. Bu şekilde alınan
örneğin miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Tercihen hasta
başında kan kültür şişesine ekim yapılır. Yapılamıyorsa örnek
steril vida kapaklı bir tüpe aktarılarak gönderilmelidir.
Laboratuvara asla sıvıya daldırılmış bir silgiç örnek olarak
gönderilmez! Taşıma amacıyla asla şırınga kullanılmaz!
≤15 dk; OS
≤24 s; OS;
>15 dk ise;
perikard
sıvısı ve
fungal
kültür için
sıvı
+4C’de
gönderilir)
(perikard
sıvısı ve
fungal
kültür için
sıvı, <24 s;
+4C)
Sürüntü örnekleri: İmpetigo ve benzeri deri lezyonlarından
örnek almadan önce lezyon üzerindeki birikinti ve kabuklar
steril SF ile ıslatılmış bir silgiç yardımıyla temizlenip
uzaklaştırılır. Daha sonra silgiç lezyonun üzerine ve aktif
kenarına sürtülerek örnek alınmalıdır. Hasta başında
besiyerine ekim yapılamayacaksa silgiç steril SF içeren bir
tüpe veya uygun bir taşıma besiyerine (Stuart, Amies) konur,
ağzı kapatılır. Laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
<24 s; +4C
%5 Koyun kanlı agar
besiyeri (Petri kabında)
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Steril, vida kapaklı,
sızdırmaz kap veya tüp
veya
Pediatrik kan kültür
şişesi
Steril şırınga
Steril SF
Steril, pamuk uçlu silgiç
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
Steril SF
>1 s; +4C
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
>1 s; +4C
Burundan ve dokulardan da silgiç ile örnek alınabilir. Nemli
bir bölgeden örnek alınıyorsa sürüntü yeterlidir. Kuru bir
bölgeden örnek alınırken silgiç steril SF ile ıslatılmalıdır.
Kısaltmalar - AGBHS: A grubu beta hemolitik streptokok; s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz
(a) Doğru silgiç tutuluşu
(b) Yanlış silgiç tutuluşu
Şekil 1. Örnek alırken silgicin doğru bir şekilde tutulması önemlidir. Üstte silgicin
doğru (a) ve yanlış (b) tutuluşu gösterilmektedir.
Şekil 2. Boğaz sürüntüsü örneği alınması (yanda); iyi bir aydınlatma ile görerek
tonsillerin ve uvulanın üzerine silgicin kuvvetlice sürtülmesi ile örnek alınır.
Sayfa 2
[A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK ENFEKSİYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
Solunum yolu örneği almak, potansiyel enfeksiyöz damlacıklar oluşturan ve hastaya yakın
mesafede durulmasını gerektiren bir işlem olması nedeniyle tehlikelidir. Sağlık personeli
solunum yolu örneklerini alırken mutlaka eldiven giymeli, maske kullanmalı; örnekleri
alan, elleyen, taşıyan bireyler el hijyeni kurallarını sıkı sıkıya uygulamalıdırlar.
Kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV ve hepatit
etkenleri) bulaşma riski ciddi bir risktir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
AGBHS tanısı için kültür ve diğer incelemeler bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı bulunan
her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu
sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan en yakın laboratuvar ile bağlantı kurunuz.
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Kültür - Boğaz kültürü,
Steril vücut sıvısı
kültürü
18-24 saat*
Streptokoksik farenjit tanısında kültür “altın standart”tır.
Semptomatik bireylerde boğaz kültürü sonucunda AGBHS üremesi –
“kesin tanı” bulgusudur. Sonuç her zaman klinik ve diğer
laboratuvar bulguları ile beraber değerlendirilmelidir.





hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
AGBHS, bir steril vücut sıvısı örneğinde ürediğinde, invaziv
enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır.
Antijen saptama –
AGBHS için hızlı antijen
saptama testi
1 saat
Hızlı antijen saptama testi POZİTİF ise – kuvvetle AGBHS enfeksiyonu
olduğu anlamı taşır; ancak klinik ve diğer laboratuvar bulguları ile
beraber değerlendirilmelidir.
Hızlı antijen saptama testi NEGATİF ise – kültür ile doğrulanmalıdır.
NOT: Hızlı antijen saptama testleri tedaviye erken başlama kararına
imkan verir; bununla birlikte duyarlılık (%58-96) ve özgüllüklerinin
(%63-100) değişken olduğu hatırlanmalıdır.
Seroloji - Anti-DNaz B
Aynı gün içinde
ASO, Anti-DNaz B gibi antikorların kantitatif sonuçları yazılmalıdır.
* ÖNEMLİ NOT: Laboratuvar, bir gecelik (~18 saat) inkübasyonun ardından kültürlerde beta-hemolitik koloniler gözleniyorsa, bunların
“A grubu” olup olmadığını belirleyebilmek için bir identifikasyon metodu uygulamalıdır. İdentifikasyonda “PYR” testi veya
“serogruplama” kullanıyorsa sonuç aynı gün çıkar. “Basitrasin/SXT duyarlılığı” metodunu kullanıyorsa bir gece daha inkübasyon
gerekir, ki bu durumda sonucun çıkma süresi örnek laboratuvara ulaştıktan sonra yaklaşık 48 saattir. Laboratuvarın “A grubu” BHS
sonucuna hangi metodu kullanarak karar verdiğini öğreniniz.
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Stevens DL, Kaplan EL. Group A Beta-Hemolytic Streptococci: Virulence Factors, Pathogenesis, and Spectrum of
Clinical Infections. In: Streptococcal Infections: Clinical Aspects, Microbiology and Moleculer Pathogenesis.
Stevens DL, Kaplan EL, eds. Oxford, 2000.
2.
Kaplan EL, Johnson DR, Havlicek J, Havlickova H, Sramek J, Motlova J, Bicova R, Kriz P. Laboratory diagnosis of
group A streptococcal infections. WHO, Geneva. ISBN 9 2415 4495 3; 1997.
3.
Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS eds. In: Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology. Chapter 17. Streptococcus,
Enterococcus and Similar Organisms. Twelfth Edition, Mosby. ISBN-13: 978-0323030656, 2007.
[A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 3
Download

A Grubu beta-hemolitik streptokok