Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
SİTOMEGALOVİRÜS ENFEKSİYONLARI
Cytomegalovirus (CMV) Hastalığı
Konjenital CMV Enfeksiyonu
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 B25
ICD-10 P35.1
Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonları genellikle çocukluk çağında asemptomatik veya
subklinik olarak geçirilir; genel toplumda seroprevalans %50-85’dir. Nadir olarak
infeksiyöz mononükleoz (IM) benzeri klinik tabloya neden olur.
Virüsle karşılaşma enfekte kişilerin vücut salgıları (idrar, tükürük, semen, servikal salgı,
gözyaşı, anne sütü), kan ve organ transplantasyonu ile olur.
Konjenital CMV hastalığı yenidoğanda %0.5-2.5 sıklıkla görülür. Bağışıklık sistemi
bakılanmış olgularda da fırsatçı patojendir ve bu kişilerde virüs ya primer enfeksiyona
neden olur ya da seropozitif olguda reaktivasyon veya reenfeksiyon söz konusudur.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Primer hastalık IM benzeri bir tabloya neden olabilir. Eppstein-Barr virüs (EBV) negatif
bulunan IM benzeri hastalık vakalarında CMV araştırılmalıdır.
Virüsün konjenital hastalığa neden olma ihtimali nedeniyle gebelikte primer enfeksiyon
geçirilmesi önemlidir. Seronegatif annenin gebelikte geçirdiği primer enfeksiyon
konjenital sendrom için risk faktörüdür. Yenidoğan ve çocuklarda konjenital anomalilerde
ve sağırlık tablosunda CMV enfeksiyonu araştırılmalıdır.
Transplantasyon sonrası 1-6. aylarda IM benzeri tablo, ateş, greft disfonksiyonu,
pnömoni gibi klinik tablolara yol açabilir. Transplantasyon sonrası geç dönemde ve
HIV/AIDS’lilerde CMV retinitine neden olur.
SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) ENFEKSİYONLARI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Viral kültür için –




tam kan (heparinli),
idrar,
solunum sekresyonları (tükürük, boğaz çalkantı suyu, bronkoalveolar lavaj v.b.),
biyopsisi/otopsi materyali (akciğer, böbrek, dalak, karaciğer, beyin ve retina).
NOT: İmmün yetmezliği olan hastaların değerlendirilmesinde kan lökosit kültürleri
özellikle kullanışlıdır. Lökositlerde CMV saptanması, semptomatik CMV enfeksiyonu
için, virüsün idrar veya solunum yolu örneklerinde saptanmasından daha iyi bir
göstergedir.
Antijen veya nükleik asit saptama testleri için –






idrar,
amniyon sıvısı,
BOS,
kan (tam kan, serum, plazma veya periferal kan lökositleri)
solunum sekresyonları (tükürük, boğaz çalkantı suyu, bronkoalveolar lavaj v.b.)
doku örnekleri (akciğer, böbrek, dalak, karaciğer, beyin ve retina)
Serolojik inceleme için –

Örnekleri almak için
en uygun zaman
nedir?
serum veya plazma
Virüs izolasyonu için primer enfeksiyonda (bağışıklık sistemi normal vakalarda) hastalığın
başlangıcından sonraki ilk hafta içinde akut faz örnekleri, reaktivasyon şüphesinde ise
(özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde) klinik tablonun varlığında örnek alınır.
İdrarda CMV çıkartılması aralıklı olabileceğinden birden fazla örneğin çalışılması önerilir.
Konjenital enfeksiyon şüphesinde seroloji için anne ve bebekten birlikte kan alınmalıdır.
Transplantasyon sonrasında CMV hastalığı açısından riskli olgulara “preemptif” izlem için
test yapılabilir.
[SITOMEGALOVIRUS ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca özellik arz ediyorsa konağın immün durumu mutlaka not edilmelidir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirler arası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Serumu ayırmak için
Steril, vida kapaklı tüp,
NAAT için nükleaziçermeyen vida kapaklı
özel tüp
EDTA veya ACD içeren
vakumlu kan alma tüpü,
DİKKAT! Heparinli tüp
kullanılmaz!
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Plazma: Hastanın kanı ACD veya EDTA içeren bir tüpe alınır.
En az 3 ml kan alınmalıdır. Pıhtı oluşmaması için kan alınır
alınmaz tüp 5-6 kez nazikçe alt üst edilerek karıştırılır ve
laboratuvara gönderilir.
Nükleaz-içermeyen vida
kapaklı özel tüp
Eğer kan
örnekleri 4-6 saat içinde teste alınamayacaksa
‡
NAAT için plazma kısmı nükleaz-içermeyen bir tüpe
aktarılmalıdır. İşlem moleküler testler için uygun koşullarda
(eldiven, steril filtreli-pipet ucu) yapılmalıdır!
EDTA veya heparin
içeren vakumlu kan
alma tüpü
CMV antijenemi testi için tam kan örneği: Hastadan EDTA
veya heparin içeren tüpe 4-9 ml kan alınır. Laboratuvara 1
saat içinde teslim edilmelidir.
<1 s; OS
Yok
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı (sızdırmaz) kap
İdrar: Hastadan 5-10 ml idrar örneği vermesi istenir. Steril
vida kapaklı kap içinde laboratuvara gönderilmelidir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp –
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından
alınır. Önce iyotlu bir preparat ile cilde antisepsi uygulanır.
Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir.
Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili
çıkarılır ve steril tüpe 1-2 ml örnek toplanır. Herhangi bir
koruyucu konmadan laboratuvara gönderilir.
+4C
≤48 s; +4C
‡
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap
Steril SF veya VTM
#
‡
Biyopsi/Otopsi materyali (böbrek, dalak, beyin…): Aseptik
koşullarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku örneği,
2-3 parça halinde alınmalıdır. Kurumayı önlemek için
üzerine 1-2 ml steril SF veya VTM eklenir.
Örnek formalin içermemelidir!
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
+4C
≤48 s; +4C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; IF: immün floresan; LP: lomber ponksiyon; ACD: asit sitrat dekstroz;
NAAT: nükleik asit amplifikasyon testleri;
VTM: Viral Transport Medium
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
‡ Testin çalışılacağı laboratuvara örnek miktarları ve nasıl örnek kabul edildiğinin ayrıca sorulması önerilir.
# VTM, virüs kültürü için, taşıyıcı ortam olarak kullanılan vasatların genel ismidir. İl Halk Sağlığı Müdürlüğünden temin edilebilir.
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
CMV enfeksiyonlarının tanısı için serolojik incelemeler bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı
bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu
sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan en yakın laboratuvar ile bağlantı kurunuz. Daha ileri
incelemeler (NAAT v.b.) için örnekleri size en yakın Viroloji Birimi olan Üniversite
Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
Sayfa 2
[SITOMEGALOVIRUS ENFEKSİYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji - ELISA
1 gün*
CMV IgM’in POZİTİF bulunması; (1) akut primer enfeksiyonu
destekler; klinik tablo akut primer enfeksiyon ile uyumlu değilse ve
CMV IgG pozitif ise CMV IgG avidite testi yapılır. (2) reaktivasyon
durumunu da gösterir.







CMV antijenemi için örnek alındıktan sonra 1 saat geçmişse örnek kabul edilmez;
hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
NAAT için uygun tüplere konmamış örnekler (viral DNA gösterilemeyebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
(CMV IgM ve IgG)
CMV IgG’nin POZİTİF bulunması; (1) CMV IgM’in negatif olması
halinde geçirilmiş enfeksiyonu gösterir, (2) CMV IgM’in pozitif
olması halinde ve klinik tablo akut primer enfeksiyon ile uyumlu ise
akut enfeksiyonu gösterir.
Seroloji –
1 gün*
CMV IgG Avidite testi
CMV antijenemi testi
CMV IgM pozitif, IgG pozitif olgularda avidite indeksi düşük ise akut
ve yakın zamanda (3-6 ay) geçirilmiş enfeksiyonu, avidite indeksi
yüksek ise eskiden geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. Avidite indeksinin
düşük/yüksek kriterleri kullanılan kite göre değişir.
>1 pozitif hücre/200.000 hücrede rapor edilir. Ancak CMV hastalığı
ile korelasyonu ve “preemptif” izlemde anlamlılığı; hastanın
bağışıklık durumuna, klinik tablosuna, transplantasyon tipine ve
merkeze göre değişir.
Moleküler testler –
Kantitatif CMV DNA
1 gün*
CMV latent bir virüs olduğu ve her zaman vücutta bulunabileceği
için sonuçlar; viral yüke, örnek tipine, hastanın bağışıklık durumuna,
klinik tablosuna, transplantasyon tipine, vakanın seropozitif olup
olmamasına göre değerlendirilir.
Moleküler testler –
İdrarda, BOS’da,
dokularda CMV DNA
2-3 gün*
İdrarda CMV DNA pozitifliği:

Primer enfeksiyonda (örn.; yenidoğanda CMV sendromu)
anlamlıdır. Seropozitif olguda latent virüs saptanıyor olabilir.
BOS’da CMV DNA pozitifliği:

Pozitif sonuç SSS tutulumunu gösterir.
Dokularda CMV DNA pozitifliği:

Hücre kültüründen
CMV izolasyonu
3-7 gün (bazen
14. güne kadar
uzar)*
İnvaziv hastalık tablosu varsa anlamlıdır; aksi takdirde CMV ile
karşılaşmış kişide latent virüsün nükleik asidi saptanmış olabilir.
Kullanım alanı sınırlıdır. Postpartum ve konjenital CMV’nin in-utero
tanısında ve doku invazyonu ile seyreden hastalığın gösterilmesinde
yararlı olabilir. CMV’nin izolasyonu ayrıca fenotipik antiviral
duyarlılık testleri için de gereklidir.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Hodinka RL. İnsan sitomegalovirüsü. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH,
Landry ML, Pfaller MA eds) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara,
ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 1549-1559
[SITOMEGALOVIRUS ENFEKSİYONLARI]
Sayfa 3
Download

Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonları