Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir.
ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ
STANDARTLARI (UMS)
Amibiyazın
(Entamoeba histolytica enfeksiyonunun)
Mikrobiyolojik Tanısı
Hazırlayan Birim
Klinik Parazitoloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu
Onaylayan Birim
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori
Parazitoloji
Bölüm
Mikrobiyolojik Tanımlama
Standart No
P-MT-01
Sürüm No
1.1
Onay tarihi
01.01.2015
Geçerlilik tarihi
01.01.2018
Sürüm no Tarih
Değişiklik
Amibiyaz
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3
KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3
GENEL BĠLGĠ ................................................................... 4
Hastalığın önemi............................................................... 4
Parazitin özellikleri ............................................................ 4
Klinik özellikleri ................................................................ 4
Laboratuvar tanısı............................................................. 5
TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 7
1
2
3
4
5
Hedef mikroorganizma .................................................. 7
Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ................................ 7
Amibiyaz tanısında kullanılan teknikler ........................... 11
Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim ................. 15
Olası sorunlar/kısıtlılıklar .............................................. 16
ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ .......................................... 17
KAYNAKLAR ................................................................... 18
Sayfa 2 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz
Kapsam ve Amaç
Çok eski yıllardan beri bilinen bağırsak yerleĢimli protozoon Entamoeba
histolytica, diğer amiplerden farklı olarak patojendir ve invaziv seyir göstererek
bağırsak ve bağırsak dıĢı amibiyaza neden olmaktadır.
Ġnvaziv amibiyaz tanısında geçerli asgari yöntem trikrom boyalı mikroskopidir.
DıĢkı örneklerinde amip antijenlerini saptamaya yönelik testler (ELISA, hızlı tanı
testleri) ve özellikle bağırsak dıĢı tutulumu olan hastalarda oldukça yararlı olan
antikor saptamaya yönelik serolojik testler (ELISA, IHA, kompleman fiksasyon,
lateks aglütinasyon) hali hazırda pratik ve sürekli geliĢtirilen yöntemlerdir. DıĢkı,
rektal biyopsi ve karaciğer apse örneklerinden parazit, ksenik (difazik ve
monofazik) ve aksenik kültürlerde üretilebilmektedir. Moleküler yöntemler de,
E.histolytica‟nın tanımlanmasında yüksek duyarlılık ve özgüllükte sonuç verir.
Gerek dıĢkıda antijen saptama testlerinin gerekse moleküler testlerin en önemli
avantajı mikroskopi hatalarını -dıĢkı lökositlerinin hatalı bir Ģekilde amip olarak
değerlendirilmesi olasılığını- da ortadan kaldırmalarıdır.
Türkiye‟de E. histolytica‟nın (akut bağırsak amibiyaz etkeni olarak) bildirimi
zorunludur (1). Sağlık Bakanlığı‟na her yıl yaklaĢık 20-30 bin arasında bildirim
yapılmaktadır. Ancak laboratuvarların -standart vaka tanımına uygun olmadığı
halde- yaygın bir Ģekilde direkt mikroskobik incelemeye dayalı sonuç verdikleri
bilindiğinden, bu değerlerin ülkemizdeki patojen E. histolytica enfeksiyonlarının
gerçek sıklığını yansıtmadığı kabul edilmektedir (2). Nitekim ülkemiz genelinde
mikrobiyoloji laboratuvar kapasitesinin mevcut durumunun değerlendirildiği bir
çalıĢmanın sonuçlarına göre klinik laboratuvarların oldukça azı (%11.3) geçerli
teknikleri kullanarak sonuç verebilmektedir (3). Vakaların önemli bir kısmının bu
nedenle hatalı tanı aldığı düĢünülürse hem hasta yönetiminin hem de
enfeksiyonun kontrolüne yönelik çabaların olumsuz yönde etkilendiği tahmin
edilebilir. Dolayısı ile uygun bir prosedürün el altında olması doğru tanının
yaygınlaĢmasını teĢvik edeceği için önemli görünmektedir.
Bu nedenlerle bu UMS‟de insanda hastalık oluĢturabilen E. histolytica‟nın doğru
tanısı için laboratuvarlara standart bir prosedürün verilmesi hedeflenmiĢtir. Bu
belgede sonuçların yorumlanması ve raporlanmasında dikkat edilecek hususlar ile
Ģüpheli olgulara tanı konamadığı durumlarda baĢvurulacak alternatif teknikleri
içeren bir tanı Ģeması da yer almaktadır.
Kısaltmalar ve Tanımlar
Ag
Antijen
IHA
Ġndirekt hemaglutinasyon
PVA
Polivinil alkol (fiksatif)
SAF
Sodyum asetat-asetik asit- formol (fiksatif)
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 3 / 18
Amibiyaz
Genel Bilgi
Hastalığın önemi
Entamoeba histolytica invaziv bağırsak ve bağırsak dıĢı amibiyaza neden olabilen,
özellikle tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık olmak üzere bütün dünyada
yaygın olarak görülen bir protozoon parazittir. Paraziter hastalık kaynaklı ölümler
içinde sıtma ve Ģistozomiyazdan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Dünyada
her yıl yaklaĢık olarak 50 milyon birey etkilenmekte; invaziv amibiyazdan
kaynaklanan komplikasyonlara bağlı olarak her yıl 100 bin ölüm görülmektedir.
Suyun kirli ve sanitasyon koĢullarının yetersiz olduğu ılıman bölgelerde de
enfeksiyon sıklığı tropikal bölgelerde görülme oranlarına yaklaĢır. Göçmenlerin bir
arada yaĢadığı kamplar ve benzeri diğer toplu yaĢam birimlerinde bulunan
bireylerde enfeksiyon daha sık görülebilmektedir (4,5).
Enfeksiyonun yayılmasında dıĢkı ile kirlenmiĢ su ve yiyeceklerin tüketilmesi
primer rolü oynar. Nadir olarak seksüel geçiĢ de olabilmektedir. Homoseksüel
erkekler arasında geçiĢ sıklığı %30‟un üzerinde bildirilmiĢtir (5). E. histolytica‟nın
doğadaki tek konağı insandır.
Parazitin özellikleri
E.histolytica/dispar gerçekte morfolojik olarak birbirinden ayırt edilemeyen,
ancak genetik dizi farkı nedeniyle biri patojen (invaziv), diğeri ise patojenolmayan (non-invaziv) iki farklı tipi (sırasıyla E. histolytica ve E. dispar) ifade
etmektedir. Biyokimyasal ve immünolojik veriler de iki farklı tipin varlığını
desteklemektedir (6,7).
Klinik özellikleri
E. histolytica/dispar ile enfeksiyon asemptomatik, doku invazyonsuz,
semptomatik ve doku invazyonlu semptomatik olmak üzere farklı klinik tablolar
Ģeklinde ortaya çıkabilir. Enfekte bireylerin yaklaĢık %90‟ı asemptomatik olup
bunların da çok büyük kısmı non-invaziv E.dispar ile iliĢkili bulunmuĢtur. Patojen
olan ve olmayan tiplerin ayrımı tedavi ve hastalık kontrolü ile ilgili uygulamaları
yakından ilgilendirmektedir (6,7,8).
Bağırsak amibiyazı E. histolytica trofozoitlerinin dokulara invazyonu sonucu
oluĢmaktadır. Enfekte bireylerin sadece %10‟unda dizanteri, kolit veya nadir
olarak ameboma gibi klinik semptomlar geliĢir. Bağırsak amibiyazının dizanterik
formunda kanlı ve/veya mukuslu ishal (5-10 kez/gün), tenezm, abdominal kramp,
gaz, bazen hafif ateĢ bulguları ile seyreden hastalık tablosu vardır. Dizanterik
olmayan (kronik) formunda ise kabızlık ve zaman zaman ishal nöbetleri, karın
ağrısı, gaz bulguları ile seyreden hastalık tablosu görülür. Dizanterik amibiyaz,
kanlı ishal tablosu ile baĢta basilli dizanteri olmak üzere diğer dizanteri benzeri
tablolardan ayırt edilemediğinden, tanı laboratuvar incelemesine dayanır.
Özellikle tedavinin yönlendirilmesinde (antibiyotik veya antiparaziter ilaç
uygulaması ayrımı için) laboratuvar kritik öneme sahiptir (5,6,7,9).
Sayfa 4 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz
E. histolytica trofozoitlerinin bağırsak duvarını geçerek kan yoluyla karaciğere,
daha az sıklıkla da akciğer, beyin, perikard ve diğer alanlara yerleĢmesi sonucu
bağırsak dıĢı formlar geliĢebilir. Karaciğer amibiyazında, özellikle sağ üst lobda,
submukozada yerleĢim görülür. Semptomlar yavaĢ veya aniden ortaya çıkabilir.
Sağ üst kadranda ağrı, 38-39°C ateĢ en sık bulgulardır. Halsizlik, kilo kaybı,
öksürük, terleme de görülebilir. Hepatomegali olur. Karaciğer fonksiyon testleri
normaldir veya hafif yükselir. Sarılık çok nadirdir. Apse ultrason, radyolojik veya
radyonükleer inceleme ile saptanabilir. Olguların çoğunda sağ üst lobda tek apse
vardır. Plevral alana rüptür en sık görülen komplikasyondur. Apse periton
içerisine ve deriye de yayılabilir (7,8,9).
Karaciğer apsesi olan olguların sadece bir kısmının dıĢkısında E. histolytica kist ve
trofozoitleri saptanır. Hastaların %60‟ında bağırsak semptomları veya dizanteri
öyküsü yoktur. Karaciğer amibiyazının atipik seyredebileceği ve bu nedenle
tanının atlanabileceği unutulmamalıdır (7,8,9).
Laboratuvar tanısı
Amibiyazın tanısı laboratuvar incelemesine dayanır.
Patojen olan ve olmayan türlerin ve tiplerin ayrımı tedavi ve
hastalık kontrolü ile ilgili uygulamaları yakından ilgilendirdiği
için barsak amibiyazının laboratuvar tanısı özellik arz eder.
Amibiyaz
tanısında direkt
mikroskobik
incelemenin tek
başına tanısal
değeri yoktur!
Ne yazık ki basit ve ekonomik olması nedeniyle yaygın bir
Ģekilde uygulanan nativ-Lugol direkt mikroskopinin
(patojen olan ve olmayan tiplerin ayrımının yapılması mümkün olmadığı için) tek
baĢına tanısal değeri yoktur. Direkt mikroskopiye dayalı olarak rapor edilmiĢ
sonuçlar çok büyük olasılıkla hem hasta tedavisini hem de hastalık kontrolüne
yönelik çalıĢmaları hatalı yönlendirmektedir (4,10).
Tanıda asgari kriter, taze dıĢkı örneğinin trikrom yöntemi ile boyanmıĢ
yaymalarında eritrositleri fagosite etmiş amip trofozoitlerinin gözlenmesidir
(7,8). Trofozoit sitoplazması içinde eritrosit görülmesi E.histolytica için tanı
koydurucu özelliktir ve “trikrom boyalı preparatta eritrosit içeren E.histolytica
trofozoitleri gözlendi” Ģeklinde rapor edilir. Eğer trofozoitler morfolojik olarak
benziyor ancak eritrosit gözlenmiyorsa “E.histolytica/E.dispar” olarak rapor edilir
(10,11).
E.histolytica/E.dispar ayrımının yapılamadığı durumda (ideal olarak da her iki
durumda) tanı dıĢkıda özgül E.histolytica antijenini saptayan ELISA testi ile konur.
Monoklonal antikorların kullanımına dayalı kitlerin E.histolytica enfeksiyonlarının
E.dispar‟dan ayrımının yapılmasında duyarlılık ve özgüllüklerinin ileri düzeyde
geliĢmiĢ olduğu kabul edilmektedir. Piyasada E.histolytica antijenlerini dıĢkıda
saptayabilen ancak E.dispar enfeksiyonundan ayrıt edemeyen kitlerin de olduğu
akılda tutulmalıdır. Bu nedenle laboratuvarın özgül olarak patojen E.histolytica
enfeksiyonunu saptayan bir kit ile çalıĢtığından emin olması gerekir (12).
Kullanım kolaylığı, pratik ve genelde ekonomik olmaları nedeniyle taze dıĢkı
örneklerinde E. histolytica‟nın antijenlerini saptamaya yönelik ELISA gibi testler
hali hazırda sürekli geliĢtirilen yöntemlerdir. Bazı çalıĢmalarda bu testlerde de
tanısal sıkıntılar olduğu, yeni ve eski enfeksiyonun ayrımında sorun yaĢandığı ve
E.dispar ile yalancı pozitiflik verebildiği de rapor edilmiĢtir (5,7,8).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 5 / 18
Amibiyaz
E.histolytica klinik örneklerin kültürlerinden de izole edilebilir. DıĢkı, rektal
biyopsi ve karaciğer apse materyalleri kullanılarak yapılan E. histolytica kültür
yöntemleri 80 yılı aĢkın süredir kullanılmaktadır. Ksenik olarak, Robinson,
TYSGM-9 (Diamond) besiyeri, Boeck ve Drobohlav‟ın Locke-Egg-Serum (LES)
besiyeri, Dobell besiyeri, aksenik olarak ise TYI-S 33, YI-S ve LYI-S 2 en sık
kullanılan besiyerleridir. Zahmetli ve maliyetli olması, zaman alması,
kontaminasyon riskinin yüksekliği (özellikle Blastocystis spp ve Entamoeba coli),
duyarlılığının ise hayli düĢük olması gibi nedenlerle „altın standart‟ olarak kabul
edilen kültür yöntemi günümüzde laboratuvarlarda yaygın biçimde
kullanılamamaktadır. Ayrıca referans laboratuvarlarda bile baĢarı oranı %50-70
oranındadır (5,7,13,14).
Kültür–zimodemi ile patojen-non patojen ayrımı mümkündür, ancak pratik
olmaması ve kontaminasyon nedeniyle yaygın kullanılmamaktadırlar (4).
Antikor saptamaya yönelik serolojik testler (ELISA, IHA, kompleman fiksasyon,
IFA, lateks aglütinasyon, immünoelektroforez test) ise bağırsak dıĢı tutulum olan
(ör., karaciğer amibiyazı) hastalarda oldukça yararlı testlerdir. Antikor saptamaya
yönelik ELISA testi, bağırsak dıĢı amibiyaz vakalarının %95‟inde, aktif bağırsak
enfeksiyonlu hastaların %70‟inde ve E. histolytica kistleri taĢıyan asemptomatik
bireylerin %10‟unda E. histolytica için özgül antikorları saptayabilmektedir.
BaĢarılı bir tedaviye rağmen özgül antikorlar yıllarca pozitif kalabilir, bu nedenle
antikorların varlığı akut ya da kronik enfeksiyonu ayırt edemez (7,13,12).
Uygulama kolaylığı ve tarama testi olarak kullanılma gibi avantajları bulunan hızlı
tanı testlerinin ise gerek maliyet açısından gerekse de duyarlılık ve özgüllük ile
ilgili sıkıntıları vardır. Amibiyaz tanısı için geliĢtirilen „dipstick‟ testlerin sonuçları
ilk planda umut verici görünse de duyarlılığı ELISA ve PCR‟a göre oldukça
düĢüktür. DıĢkıda Giardia intestinalis, E.histolytica/E.dispar ve Cryptosporidium
parvum‟un antijenlerinin aynı anda tespitine dayanan bir hızlı tanı kiti de
geliĢtirilmiĢtir. Hızlı ve taze/donmuĢ dıĢkı örneklerinde çalıĢılabilme kolaylığı
olmakla birlikte, maliyetinin yüksek oluĢu ve E.histolytica‟yı ayırt edememesi
dezavantajları arasındadır (5,11).
Trikrom
boyamada
eritrosit
fagosite etmiş
trofozoitler
görülmesi
E.histolytica
için tipiktir!
Amibiyaz tanısında moleküler yöntemler; klinik örneklerde
genetik materyali saptamaya ve E.histolytica‟nın
genotiplendirmesine yönelik yöntemler olmak üzere iki grupta
incelenmektedir. Tanıda ve epidemiyolojik prevalansın
değerlendirilmesinde uygulama olanakları bulunan moleküler
yöntemler (konvansiyonel PCR, multipleks PCR, gerçekzamanlı PCR vb.), E.histolytica‟nın tanımlanmasında yüksek
duyarlılıkta ve özgüllükte sonuçlar verirler.
Geleneksel yöntemlerle konan tanının doğrulanması ve tür
tayini çalıĢmalarında, moleküler yöntemlerin ELISA‟ya karĢı
üstünlükleri göz ardı edilemez. DıĢkı örneklerinde E.
histolytica antijeni saptayan ELISA ya da DNA saptama
testleri kesin tanı için Ģimdilik en bilimsel seçeneklerdir
(5,7,8,13,14,11). Gerçek-zamanlı PCR en duyarlı yöntemdir.
Türkiye‟de E. histolytica akut bağırsak amibiyazı etkeni olarak laboratuvardan
bildirimi zorunlu bir parazittir. Standart vaka tanımına göre laboratuvarların tanı
yöntemi olarak trikrom boyalı mikroskobik inceleme ve/veya E. histolytica özgül
antijenini saptayan ELISA ve/veya PCR yöntemlerinden en az biri ile elde edilmiĢ
sonucu rapor etmesi gerekmektedir (1,2).
Sayfa 6 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz
Öte yandan Sağlık Bakanlığı‟na her yıl klinik laboratuvarlar tarafından yaklaĢık 20
ila 30 bin arasında E. histolytica bildirimi yapılmaktadır (ör., ülke genelindeki
laboratuvarlardan 2008-2011 yıllarında Bakanlığa bildirilmiĢ E. histolytica tanı
sayısının yıllara göre dağılımı sırasıyla Ģöyledir: 32.766, 22.278, 22.404, 21.692.
Kaynak: Sağlık Bakanlığı, [eski adı] Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
BulaĢıcı Hastalıklar Daire BaĢkanlığı). Laboratuvarların yaygın bir Ģekilde direkt
mikroskobik incelemeye dayalı sonuç verdikleri bilindiğinden, bu değerlerin
ülkemizdeki patojen E. histolytica enfeksiyonlarının gerçek sıklığını yansıtmadığı
kabul edilmektedir (2). En son 2012 yılında ülke genelinde laboratuvar
kapasitesinin analizi amacıyla gerçekleĢtirilen bir anket çalıĢmasında klinik
mikrobiyoloji laboratuvarlarının (n=510) büyük kısmının (%88.7) E. histolytica
tanısında tek baĢına direkt mikroskobik incelemeye dayalı sonuç verdikleri ortaya
konmuĢtur. ÇalıĢmada incelenen laboratuvarların 2011 yılında rapor ettikleri
toplam E. histolytica pozitif sonuç sayısı da 36.691‟dir. Sadece geçerli tekniklerle
tanı koyan laboratuvarlara ait veriler esas alındığında sonuç 6.570 (%17.9)
bulunmaktadır. Eğer bu sonuçlar vaka yönetimini belirliyorsa, ülke genelinde
laboratuvarlara baĢvuran ve amibiyaz tanısı alan vakaların %80‟inin hatalı olarak
amibiyaz tedavisi aldığı/almakta olduğu ileri sürülebilir (3).
Laboratuvarların büyük kısmında rutin parazitolojik inceleme ile E. histolytica /
E.dispar ayrımının yapılamayıĢı dünyanın diğer pek çok ülkesinde de bir sorundur.
DSÖ bu sorun çerçevesinde 1997‟de amibiyazın raporlanması ile ilgili
laboratuvarlara ve tedavisi ile ilgili de hekimlere yönelik tavsiyeler yayımlamıĢtır.
Bu tavsiyelerde; laboratuvar, eğer mikroskobik tanı koyuyor ve iki tipi ayırt
etmek için hiçbir yöntem kullanmıyorsa sonuç raporuna sadece „E.histolytica /
E.dispar tespit edildi‟ Ģeklinde yazılmalı; tedavideki farklılıkları nedeniyle rapor
trofozoit ve/veya kist görülüp görülmediği bilgisini de içermelidir, denmektedir.
Enfeksiyon E. dispar ile iliĢkili olduğunda kesinlikle tedavi önerilmezken,
E.histolytica ile iliĢkili bulunduğunda semptomatik olup olmadığına bakılmaksızın
tedavi önerilmektedir (4,8).
Teknik Bilgiler
1 Hedef mikroorganizma
Entamoeba histolytica varyant histolytica
2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları
2.1. Laboratuvar güvenliği
Potansiyel enfeksiyöz organizmalar içerebileceğinden dolayı dıĢkı örnekleri ile
ilgili incelemeler asgari BGD2 laboratuvar Ģartlarında gerçekleĢtirilmeli; bütün
örnekler enfeksiyöz kabul edilmeli ve daima standart güvenlik önlemleri
uygulanmalıdır (bkz. “Ulusal Laboratuvar Güvenliği Rehberi”). DıĢkı örnekleri
koruyucu maddelerle fikse edilmiĢ olsalar bile bu önlemler alınmalıdır; çünkü hala
enfeksiyöz olabilirler. Özellikle kalın cidarlı bazı parazit ookistleri ve kistleri
formolde fikse edildikten haftalar sonra ölürler.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 7 / 18
Amibiyaz
Ascaris lumbricoides yumurtaları formolde saklandığında bile geliĢmeye devam
edebilir ve enfeksiyözdür.
Bu prosedür uygulanırken daima eldiven giyilmelidir!
Boyalı olsun veya olmasın, bütün lamlar kesici-delici atık kabul edilir ve
kesinlikle kesici-delici atık kutusuna atılırlar! Diğer biyolojik kirlilerin konduğu
torbalara atılmaları halinde torbayı deler ve ciddi infeksiyöz risk oluĢtururlar.
Güvenlik uyarısı! Kullanılan reaktifler veya fiksatiflerde bulunabilen fenol,
formol, eter, cıva gibi maddeler toksik, koroziv ve/veya kanserojendir!
Solunmasından ve/veya direkt temastan kaçınılmalı, bu kimyasallarla çeker ocak
içinde ve ilgili kimyasal güvenlik tedbirleri alınarak çalıĢılmalıdır.
2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri
Bu UMS‟yi kullanacak laboratuvar personeli; (i) tekniğin uygulanmasından önce,
amaçlanan kullanım ile ilgili eğitim almıĢ olmalı; (ii) tekniklere tüm yönleriyle
aĢina olmalı, ve (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır.
Laboratuvara amibiyaz ön tanısı ile gelmiĢ örnekler veya bütün kanlı/mukuslu
dıĢkı örnekleri ya da invaziv bir teknik kullanılarak alınmıĢ örnekler en kısa
sürede ve mutlaka Tıbbi Mikrobiyoloji / Tıbbi Parazitoloji Uzmanı tarafından
bizzat incelenmeye hazırlanmalı, değerlendirilmeli ve sonuçlandırılmalıdır.
2.3. Örnek, Reaktif, Kit, Donanım
İnceleme örnekleri
Örneklerinin alınması ve gönderilmesine iliĢkin detaylı bilgi “BulaĢıcı
Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”nden ve örnek yönetimi
ile ilgili UMS belgesinden (UMS, P-ÖY-01) edinilebilir.
AĢağıda bazı önemli hususlara tekrar dikkat çekilmektedir:

DıĢkı - Bağırsak amibiyazı tanısı için vücut sıcaklığına getirilmiş bir
kap içine alınmalı, laboratuvara hemen teslim edilmeli ve trofozoitler
dejenere olmadan mikroskobik boyamalar yapılmalıdır. Bu nedenle
dıĢkının konacağı kabın önceden inkübatörde ısıtılarak vücut sıcaklığına
(37°C) getirilmesi önerilir.
NOT: Eğer örnek 30 dk içinde incelenemeyecekse dıĢkı üç kaba
ayrılmalıdır: birinci, fiksatif koymadan (taze); ikinciye, dıĢkı miktarının
3 katı kadar %10‟luk formol; üçüncüye de dıĢkı miktarının 3 katı kadar
PVA veya SAF konarak laboratuvara gönderilir (bkz. UMS, P-ÖY-01).

Sigmoidoskopik örnek - Bağırsak amibiyazı düĢünülen vakalarda dıĢkı
incelemesinden sonuç alınamadığı durumlarda baĢvurulur. Alınan
örneklerden mümkünse hemen mukus, dıĢkı ve biyopsi parçaları için
ayrı ayrı olacak Ģekilde lamların üzerine yaymalar yapılmalı ve metanol
ile sabitlenmelidir. Kalan örnekler steril, vida kapaklı tüplere konur ve
preparatlarla birlikte laboratuvara gönderilir (bkz. UMS, P-ÖY-02).
NOT: Tüplere formol konmaz! Kurumayı önlemek için 1-2 mL SF
eklenebilir.
Sayfa 8 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz

Apse aspirasyon örneği - Karaciğer apsesinde aspirat tanı açısından
değerli bir örnek olmakla birlikte bu yöntem nadiren uygulanmakta ve
örnek nadiren uygun Ģekilde alınmaktadır. Hekim örnek almadan önce
laboratuvar ile iletiĢim kurmalıdır. ġu hususlara önem verilmelidir:
(a) Örnekler aseptik koĢullarda alınıp steril, geniĢ ağızlı, vidalı kapaklı
bir kap veya tüpe konur. Örnekler asla formol içermemelidir!
(b) Etken, apsenin merkezindeki nekrotik artıklardan değil, apse
duvarından alınan materyalde saptanabilir; en az iki ayrı örnek
alınmalıdır.
(c) Örnekler, antibiyotik ve/veya antiparaziter bir tedaviye
baĢlanmadan önce alınmalıdır.

Ġmmünodiagnostik veya moleküler yöntemlerde kullanılacak örnekler
(dıĢkı veya diğer) 1 haftaya kadar +4°C‟de ya da çalıĢılıncaya kadar 20°C‟de saklanabilirler.

Serum – Bağırsak dıĢı amibiyaz Ģüphesinde serolojik tanı için
antikoagülan içermeyen tüplere alınmıĢ kan örnekleri tercih edilmelidir.
Reaktif /Kit

Mikroskobik inceleme için - Trikrom boyama (bkz. UMS, P-TP-04) ve
nativ-Lugol reaktifleri (bkz. UMS, P-TP-02).

Antijen saptayan yöntemler – ELISA kiti (özgül E.histolytica
monoklonal antikorların kullanıldığı); piyasadan temin edilebilir.

Hızlı tanı testleri - duyarlılık ve özgüllüğü yüksek test tercih edilmeli.

Serolojik yöntemler (antikor tespiti için) – Bağırsak dıĢı amibiyaz
Ģüphesinde uygun bir kit (ELISA, IHA, IFA vb.); piyasadan temin
edilebilir; duyarlılık ve özgüllüğü yüksek testler tercih edilmelidir.

Moleküler yöntemler – Piyasadan hazır temin edilebilen DNA izolasyon
ve PCR kitleri kullanılabilir. Ayrıca reaktiflerin bir araya getirilmesi ile
öz-yapım geleneksel PCR da kullanılabilir. PCR‟ın duyarlılığını artırmak
amacıyla dıĢkıdan DNA izolasyonunda uygun modifikasyonların
kullanılması gerekebilir.
Diğer gereç, donanım
Mikroskopi için;

Mikroskop, binoküler (rutin) – 10 (düĢük), 40 (yüksek kuru), 100
(immersiyon) objektifleri ve 10 oküleri olan tercih edilir.
NOT: 5 oküler önerilmez! Daha az büyütme sağladığı için inceleme
duyarlılığı düĢüktür. 10 oküler kullanılmalıdır (15).

Önceden temizlenmiĢ lamlar (2575 mm) – tercihen kenarı rodajlı

KurĢun kalem - lamın rodajlı kenarına örnek numarası vb. yazmak için

Lamel (2222mm)

Tahta veya plastik örnek alma çubuğu

Trikrom boyama gereç ve donanımı - bkz. UMS, P-TP-04.

Kesici-delici atık kabı ve toksik boya atıkları için kimyasal atık kabı
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 9 / 18
Amibiyaz
ELISA için;

ELISA okuyucu, yıkayıcı

Ayarlanabilir otomatik mikropipetler (5-1000 µL) ve pipet uçları
PCR ve diğer moleküler testler için;

En az üç ayrı oda - Nükleik asit ekstraksiyonu, PCR karıĢımının
hazırlanması, amplifikasyonun ve sonuç gözetiminin yapılabileceği ayrı
odalar. Ġdeal olarak PCR karıĢımı hazırlama odası (temiz oda) pozitif
basınçlı, agaroz jel elektroforezi yapılan oda (kirli oda) negatif basınçlı
havalandırmaya sahip olmalıdır.

Donanım – biyogüvenlik kabini, santrifüj, soğutmalı mikrosantrifüj,
hassas terazi, vorteks, su banyosu, yatay çalkalayıcı, PCR ısı döngü
cihazı (gerçek zamanlı veya geleneksel), mikrodalga fırın, jel
görüntüleme sistemi, elektroforez ünitesi vb.
2.4. Kalite kontrol

Mikroskop belirli aralıklarla (yoğun kullanılıyorsa yılda en az bir kez)
kalibre edilmelidir. Mikroskoba herhangi bir parça eklenmesi veya
değiĢtirilmesi durumunda da kalibrasyon yapılmalıdır. Kalibrasyon için
kullanılmıĢ optikler mikroskobun üzerinde olmalıdır. Tüm objektifler
için kalibrasyon faktörleri göz önündeki bir panoda asılı olmalıdır (bkz.
UMS, P-TP-01 Mikroskop Kalibrasyonu) (15).

Boyama sonuçlarının uygunluğundan emin olmak için, eğer elde varsa
pozitif örnekler veya referans E. histolytica suĢu (HM-1:IMSS) teste
dahil edilmelidir.

Pozitif kalite kontrol lamları PVA veya SAF içinde saklanmıĢ
E.histolytica içeren dıĢkı örneklerinden hazırlanır.

Hazırlanan her preparat -ıslak iken- arkasından gazete kağıdı
okunabilecek kalınlıkta olmalıdır.

Her yeni -hazırlanmıĢ veya ticari- reaktif seti veya kit lotu, kullanıma
sokulmadan önce pozitif kalite kontrol örnekleri ile test edilmelidir.

Her kullanımdan önce solüsyonlar bulanıklık ve renk değiĢimi
yönünden kontrol edilmeli; bulanık veya renk değiĢikliği olmuĢ
solüsyonlar değiĢtirilmelidir.

Kullanılan kitlerin (moleküler testler için olanlar dahil) son kullanma
tarihleri ve saklama koĢullarına dikkat edilmelidir.

Tüm ekipmanın bakım ve kalibrasyonu düzenli olarak yapılmıĢ olmalıdır.

Floresan mikroskobu her açıldığında ampulün saatinin çalıĢtığından
emin olunmalı ve kullanım sonrası süre kaydedilerek ampulün ömrü
takip edilmelidir.

Moleküler testlerin kalite kontrolünde referans merkezlerinden temin
edilmiĢ kontrol DNA örnekleri veya laboratuvarda pozitif bulunup
saklanmıĢ örnekler pozitif kontrol olarak teste dahil edilmelidir.

Tüm kalite kontrol sonuçları kaydedilmelidir.
Sayfa 10 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz
3 Amibiyaz tanısında kullanılan teknikler
3.1. Amibiyaz tanısı için akıĢ Ģeması
AMİBİYAZ ŞÜPHELİ VAKA
Kanlı ve/veya mukuslu ishal, abdominal kramplar
Eğer Lab.a
ulaĢması
≤30 dk; OS
Dışkı örneği
vücut sıcaklığına (37C)
getirilmiĢ kapta
Sigmoidoskopik örnek,
karaciğer apse örneği
(hekim tarafından alınır)
≤30 dk
Eğer Lab.a
ulaĢması
>30 dk; +4C
>30 dk
amip kist/trofozoitlerine
benzer mikroskobik yapılar
Yok
+4°C‟de
1 haftaya
kadar
SAF‟a
veya
PVA‟ya al
Direkt Mikroskopi (40x)
-20°C‟de
dondur
Özgül E.histolytica Ag ELISA
(ve/veya PCR)
Var
Trikrom boyama
POZİTİF
Amibiyaz
değil
NEGATİF
Mikroskopi (100x)
Amibiyaz
değil
eritrosit fagosite
etmiş trofozoitler
Amibiyaz
Var
Yok
(KESĠN TANI)
Rapor et,
Bildirim yap
Şekil 1. Amibiyaz tanısında önerilen yöntemler ve uygulama yaklaĢımını özetleyen akıĢ Ģeması.
dk, dakika;
OS, oda sıcaklığı;
Lab., laboratuvar;
Ag, antijen
3.2. Örneklerin inceleme için hazırlanması
Dışkı örnekleri

Taze dıĢkı örneği dıĢkılamadan sonraki 30 dk içinde incelemeye alınmıĢ
olmalıdır. Ġnceleme için hemen bir nativ-Lugol preparat (bkz. UMS, PTP-02) ve trikrom boyama için yayma preparatlar (bkz. UMS, P-TP04) hazırlanır (ġekil 1).

DıĢkı makroskobik olarak iyice incelenmiĢ olmalı, preparatlar dıĢkının
özellikle kan ve mukus içeren kısımlarından örnek alınarak yapılmalıdır.
Yayma hazırlarken örnek en az 1 cm çapında bir alana yayılmalıdır.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 11 / 18
Amibiyaz

Nativ-Lugol hemen incelenmeli ve hareketli formların varlığı açısından
değerlendirilmelidir.

Boyama için hazırlanan yaymalar ise hemen (kesinlikle kurumadan)
Schaudinn fiksatifi içine daldırılarak 30 dk bekletilir; sabitlenir.

DıĢkı örneği 30 dk içinde incelenemeyecekse daha sonra trikrom
boyama için yayma hazırlamak üzere PVA ve/veya SAF içine alınır.

Preparatların (nativ-Lugol veya boyama için) her zaman bir gazete
yazısı okunabilir kalınlıkta hazırlanmasına dikkat edilmelidir.
Apse aspiratı örnekleri

Alınan örnekler laboratuvara ulaĢtığında bir saat içinde incelenmelidir.

Hemen incelenemeyecek örnekler boyalı preparat hazırlanması için
Schaudinn, SAF ve/veya PVA fiksatifleri içine alınmalıdır (ġekil 1).

Apse materyali kültür için de kullanılabilir; kültür yapılacaksa örneğin
bir kısmı fiksatife konmaz.

Daima bir miktar materyal PCR için -20°C veya daha düĢük sıcaklıkta
saklanmalıdır (ġekil 1).

Aspirat örneklerinin bir kısmının bakteriyoloji laboratuvarı ile
paylaĢılarak Gram boya ile de değerlendirilmesi önerilir.

Mukus içeren örneklere örnek kadar veya örneğin yarısı ila üçte ikisi
hacminde bir mukolitik ajan eklenerek oda sıcaklığında 15 dk inkübe
edilir. 1000 x g'de 5 dk santrifüjlenir. Çökelti direkt bakı ve boyalı
yaymalar hazırlamada kullanılır.

Hücre artığı ve protein içeren, sindirim gerektiren örneklerde
organizmayı serbest bırakmak için proteolitik enzimlerin (Streptokinaz)
kullanımı önerilir (5 birim örneğe 1 birim enzim solüsyonu). 30 dk-1
saat kadar 37°C'de bekletilen karıĢım 15 dk‟da bir çalkalanmalıdır.
1000 x g'de 5 dk santrifüj edildikten sonra çökelti direkt bakı ve boyalı
yaymalar hazırlamada kullanılabilir veya kültüre ekilebilir.

Anlamlı miktarda kan içeren örnekler, örnek hacmi kadar eritrosit
eritici bir ajanla oda ısısında 5 dk inkübe edilmelidir. 1000 x g'de 5 dk
santrifüj edildikten sonra çökelti direkt bakı ve boyalı yaymalar
hazırlamada kullanılabilir.

Aspirattan hem direkt olarak, hem de santrifüj edilmiĢ çökeltisinden
yayma hazırlanıp boyanmalıdır. Santrifüj edilmiĢ örneklerden üst sıvı
dezenfektan içeren bir atık kabına atılır.

Çökeltiden veya direkt örnekten 1 damla lam üzerine konur, üzerine 1
damla PVA fiksatifi eklenir. KarıĢtırılıp düzgün ince bir tabaka olarak
lama yayılan preparat tamamen kuruduktan sonra trikrom boyası (bkz.
UMS, P-TP-04) ile boyanır.
3.3. Örneklerin mikroskobik incelemesi (Trikrom boyama)

Amibiyaz tanısında laboratuvarın mikroskobik incelemeye dayalı bir
sonuç verebilmesi için Ģüpheli örneklerden hem direkt mikroskobik
inceleme hem de trikrom boyama yapmıĢ olması gerekir.
Sayfa 12 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz

ġüpheli vaka örneğinin dıĢkılamadan sonraki ilk 30 dk içinde nativLugol incelemesinde, nativ preparatta hareketli formların bulunup
bulunmadığına bakılır. Ayrıca diğer parazit elemanlarının ve/veya
eritrositlerin vb. varlığı yönünden de preparatlar incelenir.

Nativ-Lugol incelemesinde E. histolytica tanısı konulamaz; bu inceleme
ile patojen E. histolytica‟nın, non-patojen E. dispar‟dan ayırt edilmesi
mümkün olmadığı gibi, E. histolytica/E. dispar dıĢkıda bulunabilen
diğer non-patojen Entamoeba türlerinin formları ve lökositler ile de
yaygın olarak karıĢtırılırlar. Bu nedenle, direkt mikroskobik inceleme
bağırsak amibiyazı tanısında geçerli bir yöntem değildir. DıĢkı
örneğinin Nativ-Lugol incelemesi Ģüpheli formların bulunup
bulunmadığını değerlendirmek amacıyla yapılır ve sadece ön tanı
değeri taĢır. Eğer Ģüpheli formlar mevcut ise hazırlanmıĢ ve
sabitlenmiĢ yaymalar hemen trikrom ile boyanmalı ve incelemelidir.

Trikrom ile boyanmıĢ preparatlarda trofozoit sitoplazması içinde
eritrosit görülmesi E. histolytica için tanı koydurucu özelliktir (bkz.
ġekil 2c,d,e ve f ) ve “trikrom boyalı preparatta eritrosit içeren
E.histolytica trofozoitleri gözlendi” Ģeklinde rapor edilir.

Eğer trikrom ile boyanmıĢ preparatta trofozoitler morfolojik olarak
benziyor ancak eritrosit gözlenmiyorsa “E. histolytica/E. dispar” olarak
rapor edilir (ġekil 2a ve b). Bu sonucun özgül E. histolytica antijen
ELISA veya PCR ile doğrulanması gereklidir.
3.4. Parazit antijenlerinin aranması (E. histolytica Ag ELISA)

Ġki türün (E. histolytica/E. dispar) antijenlerinin aynı anda saptandığı
veya patojen, invaziv E. histolytica antijenlerinin özgül olarak ayrıca
saptandığı kitler (özgül E. histolytica Ag ELISA) mevcuttur.

E. histolytica/E. dispar Ag kiti tarama amaçlı, E. histolytica için özgül
kit doğrulama amaçlı kullanılır.

ġüpheli mikroskopi bulgularının doğrulanmasında E. histolytica için
özgül kit (doğrulama amaçlı kit) kullanılmalıdır ve bu kit ile elde edilen
pozitif sonuç “kesin tanı” bulgusudur.

Tarama amaçlı kit ile elde edilen pozitif sonuç da tek baĢına anlamlı
değildir; özgül E. histolytica Ag ELISA ile doğrulanmalıdır.

Kitlerin duyarlılık ve özgüllüklerine göre farklı sonuçlar alınabileceği
akılda tutulmalıdır.
3.5. Seroloji

Bağırsak dıĢı amibiyazı tanısında serolojik testler daha uygundur.
Serolojik testler üreticinin talimatı doğrultusunda çalıĢılmalı ve
değerlendirilmelidir. Kullanılacak kitlerin duyarlılık ve özgüllüğünün
yüksek olması tercih edilmelidir.
3.6. Moleküler tanı

Klinik örnekte E. histolytica için PCR pozitifliği “kesin tanı” bulgusudur.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 13 / 18
Amibiyaz
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Şekil 2. Trikrom boyalı preparatlarda E.histolytica/E.dispar trofozoitlerinin (a,b) ve eritrosit
fagosite etmiĢ E.histolytica trofozoitlerinin (c,d,e,f) görünüĢü. Sitoplazma içine alınmıĢ
eritrositler koyu renkli inklüzyonlar Ģeklinde görülmektedir.
E.histolytica/E.dispar trofozoitleri düzgün dağılmıĢ periferal kromatini ve merkezi yerleĢmiĢ bir
karyozomu olan tek bir nükleusa sahiptir. Ancak, bu tipik nükleus görünümüne her zaman
rastlanmayabilir; bazı trofozoitlerde karyozom merkezden kaymıĢ ve periferal kromatin düzensiz
dağılmıĢ olabilir. E.histolytica/E.dispar trofozoitleri genellikle 15-20 µm (10-60 µm arasında)
boyutlarındadır ve özellikle ishalli dıĢkılarda uzun olmaya eğilimlidir. Sitoplazma granüler veya buzlu
cam görünümünde olabilir. Eritrofagositoz (parazit tarafından eritrositin hücre içine alınmıĢ olması)
sadece E. histolytica„ya özgü bir morfolojik özelliktir; E.histolytica‟yı E.dispar‟dan ayırır ve kalıcı boyalı
preparatlarda gözlenebilir. Ancak eritrofagositoz her zaman gözlenebilir bir özellik değildir (11).
Sayfa 14 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz
Tablo 1. Amibiyaz tanısında kullanılan testlerin duyarlılık ve özgüllükleri (9).
Amibik Kolit
AKA
Yöntem
Mikroskopi (dıĢkı)
Mikroskopi (apse sıvısı)
DıĢkıda antijen saptama ELISA
Serumda antijen saptama ELISA
Apsede antijen saptama ELISA
Serumda antikor saptama ELISA
Duyarlılık
Özgüllük
Duyarlılık
Orta
DüĢük
DüĢük
-
-
DüĢük
Mükemmel
Mükemmel
-
Orta
Mükemmel
Mükemmel (ilk 3 gün)
DüĢük (geç dönem)
-
-
Ġyi
Ġyi
Ġyi (akut dönem)
Mükemmel (geç dönem)
Mükemmel (geç dönem)
Serum antikor saptama (IHA, IFA)
Mükemmel
-
PCR (dıĢkı, apse materyali)
Mükemmel
Mükemmel
Mükemmel (tedavi öncesi)
Mükemmel
AKA, Amibik Karaciğer Apsesi
3.7. Saklama, Referans merkeze gönderme

Pozitif kalıcı boyalı preparatlar eğitim ve benzeri amaçlar için
saklanmalıdır. Gerekli bilgiler lam üzerine yazılmalı ve bir arĢivleme
sistemi kurulmalıdır.

Pozitif kalite kontrol lamları hazırlamak için laboratuvar E.histolytica
içeren bir dıĢkı örneğini PVA veya SAF içinde saklamalıdır.

Taze dıĢkı örnekleri ELISA, hızlı tanı testleri ve PCR için +4°C‟de 1
haftaya kadar saklanabilirler. Bu süre içinde analiz edilmeyecekse test
gününe kadar -20°C‟de saklanırlar. Taze örnekler yalnızca bu testler
için +4°C‟de Ģehirlerarası gönderilebilirler.

Eğer ileri tanı veya moleküler testler için örnekler baĢka bir Ģehirdeki
laboratuvara gönderilecekse, paketleme ve taşıma biyolojik materyal
taĢıma kurallarına uygun olmalıdır (16) (ayrıca bkz. UMS GEN-OY-01
Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi).
4 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim

Trikrom boyamada trofozoit sitoplazması içinde eritrosit görülmesi
E.histolytica için tanı koydurucu özelliktir ve aĢağıdaki gibi rapor edilir:
„Trikrom boyalı preparatta eritrosit içeren Entamoeba histolytica
trofozoitleri gözlendi‟

Eğer trofozoitler morfolojik olarak benziyor ancak eritrosit
gözlenmiyorsa „Trikrom boyalı preparatta Entamoeba histolytica /
Entamoeba dispar trofozoitleri gözlendi’ Ģeklinde rapor edilir.
NOT: Tedavideki farklılıkları nedeniyle rapor trofozoit ve/veya kist
görülüp görülmediği bilgisini içermelidir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 15 / 18
Amibiyaz

Laboratuvar, eğer mikroskobik tanı koyuyor ancak iki tipi ayırt etmek
için hiçbir yöntem (boyama) kullanmıyorsa sonuç raporuna sadece;
„E. histolytica / E. dispar ile uyumlu olabilecek parazit kist ve (veya)
trofozoitleri tespit edildi‟
Ģeklinde yazılmalıdır.
NOT: Raporda hekime ayrıca kesin tanı için örneğin boyama ve/veya
antijen ELISA testlerinin yapılabileceği bir laboratuvara gönderilmesi
gerektiği not düĢülmelidir.

Sonuçlar raporlanırken mutlaka incelemenin hangi teknik ya da boya
kullanılarak yapıldığı da rapora yazılmalıdır.

ELISA ile elde edilmiĢ pozitif sonuç “kesin tanı” bulgusudur.

Hızlı tanı testi kullanılmıĢ ve sonuç pozitif bulunmuĢ ise sonuç trikrom
boyama ve/veya antijen ELISA testi ile doğrulanmalıdır (ġekil 1).

DıĢkı incelemesi sonuçlarının genel değerlendirmesi, yorumlanması ve
raporlama ile ilgili ayrıntılı bilgi için “UMS P-OY-01 DıĢkı örneklerinin
parazitolojik incelemesi” baĢlıklı belgeye bakılmalıdır.

Entamoeba histolytica ülkemizde laboratuvardan bildirimi zorunlu bir
etkendir (1). Tanı koyulması halinde olguların kayıt ve bildirimi için
Sağlık Bakanlığının “BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi,
Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi” izlenmelidir (2).

Vakanın bir salgınla iliĢkili olabileceği hatırlanmalı ve bildirimler
mümkün olan en kısa süre içinde yapılmalıdır.
5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar

Amibiyaz etkeni Entamoeba histolytica‟nın tanısında sorunlar
yaĢanmaktadır. Ġnvaziv amibiyaz tanısı ne yazık ki, ekonomik ve basit
olması nedeniyle yaygın olarak Nativ-Lugol mikroskopi ile konmaktadır.
Ancak, morfolojik yapı benzerlikleri yüzünden E. dispar ve
E.moshkovskii (patojen- ve invaziv-olmayan kökenler) mikroskopi ile
hem birbirlerinden hem de E. histolytica‟dan ayırt edilememektedirler.
ÖNEMLĠ: Direkt mikroskopi ile E. histolytica olarak rapor edilmiĢ her 10
hastadan dokuzunun aslında E. dispar olma ihtimali çok yüksektir;
dolayısıyla bu hastalar YANLIġ tanı ve gereksiz tedavi (ve olası ciddi
tedavi yan etkileri) ile karĢı karĢıyadırlar.

Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında kabul edilebilir düzeyde yüksek
bir duyarlılık ve özgüllük ile yaygın kullanılabilecek yöntem trikrom
boyamadır. Ancak laboratuvarlar yoğun iĢ yükü gerekçesi ile boyama
yöntemlerine zaman ayırmamaktadırlar.

Antijen saptamaya yönelik ELISA görece yüksek maliyeti ve hasta akıĢı
bakımından çoğu laboratuvar için kitin verimli tüketilme olasılığının
düĢük olması nedeniyle ister istemez az sayıdaki merkezde
çalıĢılabilmektedir.
Sayfa 16 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Amibiyaz

Bu sınırlayıcı özellikler göz önüne alındığında tanı aĢağıdakine benzer
basamaklı bir sistem kullanılarak konabilir bkz. ġekil 1):
(a) Direkt mikroskopide Ģüpheli formların görülmesi (bütün
laboratuvarlar),
(b) ġüpheli formlar görülmüĢ örneğin trikrom boyanması (>200 yatak
kapasiteli hastane laboratuvarları),
(c) Trikrom boyamada trofozoitler mevcut ancak eğer eritrosit fagosite
etmiĢ trofozoit gözlenmiyor ise E.histolytica/E.dispar ayrımı için
antijen ELISA çalıĢan bir merkeze örneğin gönderilmesi (eğitim,
araştırma, üniversite hastanesi laboratuvarları vb.).

DıĢkının hemen incelenmesi zorunludur. Trofozoitlerin gözlenebilmesi
için dıĢkının taze olması ve preparat hazırlanıp inceleninceye kadar
sıcaklığının muhafaza edilmesi gereklidir.

DıĢkının makroskopik incelemesi ihmal edilmemelidir. Böylece kan ve
mukus varlığı gözlenebilir. Boyalı mikroskobik incelemede tanı Ģansını
bu kısımlardan yapılmıĢ preparat ile yükseltmek mümkündür.

Mukuslu dıĢkılar trofozoitin hareketlerini engelleyebildiği için bu formlar
rahatlıkla gözden kaçabilmektedir.

Tek bir örnekten elde edilen negatif sonuç bir intestinal parazit
enfeksiyonunu dıĢlamaz. Güvenilir bir sonuç için çok sayıda dıĢkı
örneğinin (2-3 gün aralarla alınmıĢ en az 3 örnek) incelenmesi gerekir.

Örnek kalitesi de sonucu etkiler. Florayı etkileyen antibiyotikler ve
klorokin gibi antimalaryal ilaçlar, bağırsak protozoonlarının yakalanma
olasılığını azaltır. DıĢkıya idrar karıĢmamıĢ olmalıdır. DıĢkı örneklerinin
parazitolojik inceleme için alınmasından önce hastaya baryum, kaolin,
magnezi kalsine, antiasitler, bizmut, hint yağı, mineral yağı verilmemiĢ
olmalıdır. Baryum verilmesinden sonra en az bir hafta geçmelidir.
İlgili diğer UMS belgeleri
Bu prosedür belgesi (Amibiyazın Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aĢağıda listelenen
UMS belgeleriyle de ilgilidir ve ilave bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir:
UMS, P-ÖY-01 DıĢkı örneklerinin parazitolojik incelemesi
UMS, P-ÖY-02 Diğer intestinal örneklerin parazitolojik incelemesi
UMS, P-TP-01 Mikroskop kalibrasyonu
UMS, P-TP-02 Direkt mikroskopi
UMS, P-TP-04 Trikrom boyama
UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Parazitoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / P-MT-01 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 17 / 18
Amibiyaz
Kaynaklar
1
BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi:
06.01.2014)
2
BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar
Rehberi, Sağlık Bakanlığı Ankara. 2004.
http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveL
abReh.pdf (son eriĢim tarihi: 18.12.2013)
3
T.C. Sağlık Bakanlığı (BulaĢıcı Hastalıkların Sürveyansı ve Kontrolü Projesi TR0802.16-01
Avrupa Birliği ve Dünya Bankası desteği ile) (AkbaĢ E, Pr DanıĢmanı). Türkiye‟de BulaĢıcı
Hastalıkların Tanısında Mikrobiyoloji Laboratuvar Kapasitesi Mevcut Durum Değerlendirmesi:
Anket - LabKap2012. XXXV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, KuĢadası, 4 Kasım 2012.
4
Anonymous. WHO/PAHO/UNESCO, Report of a consultation of experts on amebiasis. Weekly
Epidemiology Record 1997;72:97-99
5
Araz E. Amibiyazın Tanısı: Laboratuvarda Klasik Tanı Yöntemleri In: Tanyuksel M (ed).
Entamoeba histolytica ve Klinik/Laboratuvar Yönleriyle Amibiyaz. Atlas Kitapçılık, Ankara. 2014,
p.136-166
6
Garcia LS. Intestinal Protozoa: Amebae. In: Garcia LS. (ed). Diagnostic Medical Parasitology.
4th ed. ASM Press, Washington D.C. 2001, p. 6-35
7
Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin Microbiol Rev 2003, p.713-29
8
Tanyuksel M, Petri WA Jr. Amebiasis. In: Rakel RE, Bope ET (eds). Conn’s Current Therapy.
Saunders Elsevier, Philadelphia. 2006, p. 66-71
9
Leber AL, Novak-Weekley S. Intestinal and urogenital amebae, flagellates, and ciliates. In:
Versalovic J (ed in chief). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed., ASM Press, Washington, DC.
2011, p. 2149-2171.
10 CDC. Laboratory diagnosis of amebiasis. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar.
http://www.cdc.gov/dpdx/resources/pdf/benchAids/Entamoeba_benchaid.pdf (son eriĢim tarihi:
30.01.2014)
11 CDC. Amebiasis. Entamoeba histolytica. DPDx - Laboratory Identification of Parasitic Diseases of
Public Health Concern. http://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/index.html (son eriĢim tarihi:
18.12.2013)
12 CDC. Amebiasis: Entamoeba histolytica - Laboratory diagnosis. DPDx - Laboratory Identification
of Parasitic Diseases of Public Health Concern. http://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/dx.html
(son eriĢim tarihi: 18.12.2013)
13 Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriotts D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques
for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev 2007, p. 511-32
14 Clark CG, Zaki M, Ali IKM, Genetic diversity in Entamoeba histolytica. J Biosci 2002;6 (Suppl 3):
603-7
15 Garcia LS. Calibration of microscope with an ocular micrometer. In: Garcia LS, Isenberg HD
(eds). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. update, ASM Press, Washington D.C.
2007, p. 9.3.2.1-4
16 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı,
Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710.
Sayfa 18 / 18
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / P-MT-01 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Parazitoloji
Download

Amibiyaz - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu