Karaciğer Enzim
Yüksekliklerine
Yaklaşım
Dr. Figen Özçay
Başkent Üniversitesi
Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji
ve Beslenme Bilim Dalı, Ankara
Çocukluk Çağında Aminotransferazlarda Yükseklik
Nedenleri-1





















Metabolik-Kalıtsal
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Kistik fibrozis
Galaktozemi
Fruktozemi
Gaucher hastalığı
Niemann Pick hastalığı
Glikojen depo hastalıkları
Hemokromatosis
Neonatal hemokromatozis
Tirozinemi
Wolman hastalığı
Wilson hastalığı
Mitokondrial hastalıklar
Konjenital glikozilasyon defektleri
Alagille sendromu
Peroksizomal hastalıklar
Safra asit sentez bozuklukları
Progressif familyal kolestazlar
Organik asidemiler
Enfeksiyöz (viral) (paraziter)
(bakteriyel)

Kronik B hepatiti

Kronik C hepatiti

Hepatit A

Hepatit E

EBV

CMV

HIV

Herpes

Kızamık

Kızamıkçık

Toksoplazma

Kırım kongo kanamalı ateĢi

Sarı humma

Weil hastalığı

Sıtma

Salmonella

Brusella

Sepsis

Ġdrar yolu enfeksiyonu
Çocukluk Çağında Aminotransferazlarda
Yükseklik Nedenleri-2
















İlaçlar
Antibiyotikler
Antitüberküloz ilaçlar
Antiepileptikler
Parasetamol
Kemoterapötikler
Nonsteroid anti inflamatuvar ilaçlar
Ecstasy
Bazı bitkisel çaylar
Mantarlar
AĢırı vitamin alımı
Otoimmun hastalıklar
Ġnflamatuvar barsak hastalığı
Otoimmun hepatit
Sklerozan kolanjit
Çölyak hastalığı

Langerhans hücreli histiositoz

Safra yolları problemleri
Bilier Atrezi
Caroli hastalığı
Koledok kisti
Konjenital hepatik fibrozis
Safra taĢları





Çocukluk Çağında Aminotransferazlarda
Yükseklik Nedenleri-3







Kardiyo-vasküler hastalıklar
Budd-Chiari sendromu
Konjestif kalp yetmezliği
Konstrüktif perikardit
Ġskemik hepatit
Venookluziv hastalık
Restriktif kardiyomiyopati










Endokrin hastalıklar
Hipo-hipertiroidizm
Hipopituitarizm
ÇeĢitli nedenler
Total parenteral beslenme
Steatohepatit
Hemofagositik sendrom
Muskuler distrofiler
Rabdomiyoliz
Travma
Karaciğer Hastalıklarını Değerlendiren
Biyokimyasal Testler
















Hepatosit hasarı
Alanin aminotransferaz (ALT)
Aspartat aminotransferaz (AST)
Laktik dehidrogenaz (LDH)
Kolestaz testleri
Gama glutamil transferaz
Alkalen fosfataz
Bilirubinler
Serum safra asitleri
Karaciğer sentez fonksiyonlarını gösteren testler
Albumin ve diğer serum proteinleri
Protrombin zamanı
Amonyak
Lipid ve lipoproteinler
Kolesterol ve trigliserid
Özel testler
Aminotransferazlar









AST (aspartat aminotransferaz)
ALT (alanin aminotransferaz)
Hepatosellüler zedelenmeyi ve nekrozu gösterir.
Hücre içi enzimler
Özellikle AST karaciğer dıĢında en çok kalp, iskelet
kası, eritrositler, böbrek ve pankreasda bulunur.
Hemolizli kanda yükselirler.
Viral enfeksiyonlar sırasında rabdomiyolizde
yükselirler.
LDH
CPK


AST



ALT

Akut viral hepatit
Toksik hepatit
Hipoperfüzyon
Hipoksik karaciğer
hasarı
 AST mitokondrilerde bol bulunur.
 Mitokondriyi etkileyen alkol, Wilson hastalığı, mitokondrial
hastalıklarda AST artışı ALT’ye göre daha belirgindir.
MAKRO AST

AST’nin kandaki büyük moleküller, baĢlıca
immunglobulinlerle birleĢerek yarıömrünün
uzaması sonucu AST nin yüksek
bulunması.
Alkalen fosfataz
Karaciğer kanaliküler membran
 Kemik osteoblastlar
 Enterosit fırçamsı kenarında
 Böbreklerde proksimal tubuluslarda

Alkalen fosfataz









Ġntrahepatik ekstrahepatik kolestazda artar.
Hızlı büyüme sırasında yükselir.
Osteoporoz ve riketsde yükselir.
Açlıkta bakılmalı
Wilson hastalığında ALP düĢüktür. Nedeni?
Zn kofaktörüdür.
Zn eksikliğinde ALP düĢük bulunur.
Benign geçici hiperfosfatazemi (Genellikle bir
enfeksiyon sırasında;) akut gastroenterit vd.
Enzim üretiminin artması ? Klirens boz?
Gama Glutamil Transpeptidaz







Mikrozomal enzim
Küçük safra kanalikülü ve hepatositlerde bulunur.
Renal tubulus, pankreas,ince barsak,beyin
Fenobarbital, fenitoin, warfarin GGT artıĢı yapar.
Yenidoğanda eriĢkinin x6 x8 katı yüksek.
Prematürede daha yüksek
Postnatal 6.-9. ayda normale döner.
Gama Glutamil Transpeptidaz

GGT yükseklik derecesine bakılarak
intrahepatik-ekstrahepatik kolestaz ayırımı
yapılamaz.

Normal-düĢük GGT ve kolestrol,
Yüksek serum safra asitleri
Hiperbilirubinemi
± KaĢıntı
Progressif familyal intrahepatik kolestaz
PFIK-1 veya PFIK-2





GGT Bilirubin

GGT bilier atrezide, bilier tıkanmalarda,
sklerozan kolanjit ve Alagille sendromunda çok
yükselir.

Total bilirubinin %20’sinden daha yüksek veya
2 mg/dl’den daha yüksek direk bilirubin
varlığında kolestaz araĢtırılmalı
KCFT bozukluğuna neden olan durumlar
 YENĠDOĞAN
 BEBEKLĠK
 BÜYÜK ÇOCUK VE ADOLESAN
 dönemlerine özgü farklılıklar gösterir



Yenidoğanda 2-3
haftadan uzun süren
sarılık, koyu renkte idrar,
akolik dıĢkı varlığı
kolestazı (baĢlıca bilier
atrezi olmak üzere safra
yolu sorunlarını)
düĢündürür.
2-3 haftadan uzun süren
sarılıkta mutka total ve
direkt bilirubin birlikte
çalıĢtırılmalıdır.
Mutlaka hızla değerlendirilmeli

Yenidoğan kolestazında tedavi edilebilir
acil nedenler:
 Sepsis-Urosepsis
 Metabolik
hastalıklar * Galaktozemi
 Hipotiroidi
 Bilier
Atrezi
Yenidoğanda transaminaz
yüksekliğinin en sık nedenleri
Hemolizli kan örneği
 Sıkılarak zorla alınan kan
 Hemolitik anemiler, G6PD eksikliği,
 Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar
 TPN

Parenteral Beslenme ile ĠliĢkili Kolestaz











2 aylık
26 haftalık doğmuĢ
DüzeltilmiĢ yaĢı 2 haftalık taburcu
edilmiĢ.
ÖzgeçmiĢ: Nekrotizan enterokolit
Parenteral beslenme
Direkt hiperbilirubinemi
AST 210 IU/L
ALT 340 IU/L
GGT 450 IU/L
ALP 1300 IU/L
Akolik dıĢkı







AUSG: safra çamuru,
geniĢlemiĢ safra yolları
Bilier atrezi?
TPN iliĢkili kolestaz?
Hepatobilier sintigrafi
Barsaklara geç olarak
geçiĢ izleniyor.
Ursodeoksikolik asit
Enteral beslenme
Vasküler nedenler







20 günlük E,
UzamıĢ sarılık
Ġndirekt
hiperbilirubinemi
AST 50 IU/L
ALT 70 IU/L
GGT 70 IU/L







Sağlıklı görünen
bebek
Hepatomegali yok.
Dikkatli incelemede
takipne ve taĢikardi
farkedildi.
Femoral nabızlar
alınamıyor!!!!
Kardiyoloji danıĢımı
Ekokardiyografi
Aort koarktasyonu
Balon anjioplasti






20 günlük kız bebek
10 gün önce göbek
kanaması
K vitamini tekrar
yapılıyor.
Kanamanın devam
etmesi, kusma,
beslenememe,sık
soluma
AteĢ yüksekliği yok.
Hepatomegali








Total/direkt bilirubin
5/3 mg/dl
PT 21s
INR 2.1
Akrabalık var.
1. çocuk
Konvulsiyon geçiriyor.
Kranyal tomografi
normal
sevk












Genel durum kötü, hipotonik
Hb 9.3 g/dl
BK 10.000/ mm3
Trombosit 67.000/mm3
CRP 22 mg/dl
Kan glukoz: 12 mg/dl
Albumin : 2.9 g/dl
Bilirubin: 6/4 mg/dl.
AST 199 IU/L ALT 66 IU/L
ALP 3040 IU/L GGT 83 IU/L
Amonyak 100 mikromol/L
PT 30 s; INR 3
Elektrolitler, böbrek fonksiyon
testleri normal







Kan gazı
pH 7.37
Laktat 3.2
HCO3 19
Ġdrar keton (-)
Hipogliseminin düzeltilmesi
Tanı: Neonatal akut karaciğer
yetmezliği ety?
Neonatal Akut Karaciğer
Yetmezliği

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nedenleri
Gram (-) bakteriyel sepsis, stafilokok sepsisi,
Herpes, adenovirus, parvovirus, hepatit B,
enterovirus
Ġskemi,hipoksi (hipotansiyon, kalp yetmezliği)
Vasküler nedenler (hipoplastik sol kalp, aort
koarktasyonu)
Hematolojik nedenler (hemofagositik sendrom)
Neonatal hemokromatozis
Metabolik hastalıklar
Neonatal Akut Karaciğer
Yetmezliği








Ekokardiyografi normal
Ferritin 1338 ng/ml (200-600)
Demir saturasyon indeksi %98
Transferrin saturasyonu %82
Transferrin 49 mg/dl (130-275)
Neonatal hemokromatozis?
Balık kokusu
Alfa feto protein 125890 IU/ml
Tanı














Tandem MASS spektrometri
Metionin 266 mikromol/L (6- 58.8)
Alanin 569 mikromol/L (134 - 542)
Tirozin 510 mikromol/L (32 - 275)
Fenilalanin 204 mikromol/L (16 - 129)
Serbest karnitin , açilkarnitin normal
Ġdrar organik asitleri
Ġç standard kadar (130 mmol/mol kre) laktik asit, pirüvik asit,
Ġç standardın 2 katı kadar 3-OH bütirik asit, 3-fenilaktik asit,
Ġç standardın 3.5 katı kadar süksinil aseton,
Ġç standardın 21.5 katı kadar 4-OH fenillaktik asit
Ġç standardın 11 katı kadar 4-OH fenilpirüvik asit
Az artmıĢ 3-OH sebasik asit,
Ġç standardın 2/3 ü kadar N-asetiltirozin atılımı
Tirozinemi


NTBC
Fenil alanin ve
tirozinden kısıtlı diyet
BEBEKLERDE AKUT HEPATĠT
NEDENLERĠ
 Enfeksiyoz
( viral)
 Metabolik-genetik hastalık
 Ġlaç-toksin
 Vasküler ( Akut Budd-Chiari, iskemi)
 Otoimmün hepatit












2.5 y kız
10 gün önce ateĢ, boyunda
ĢiĢlik
Sarılık ve lenfadenopati
Hb 7 g/dl
BK: 4100-400 /mm3
Trombosit :17.000/mm3
Atipik lenfositler
PT 36 s
INR 4
Albumin 2.4g/dl
T bil 18mg/dl
D bil 16mg/dl









AST 321 U/L
ALT 188 U/L
GGT 247 U/L
ALP 723 U/L
CMV, EBV, parvovirus, herpes virus 1
ve 2 HAV, HBV, HCV, HIV,
toksoplazma, adenovirus serolojisi
negatif
Leishmania IFAT negatif
Ferritin 2605
Trigliserid 333 mg/dl
Fibrinojen 100 mg/dl
Hemofagositik Lenfohistiyositoz



Kemik iliği aspirasyonu
hemofagositoz yapan
histiyositler
KĠ biyopsisi diffüz makrofaj
infiltrasyonu ve eritrofagositoz
Hemofagositik lenfohistiyositoz
ety?

IVIG ve pulse metilprednisolon
Perforin mutasyonu (-)

EBV PCR 125.000 kopya/ml

EBV iliĢkili hemofagositik
lenfohistiyositoz

Hemofagositik lenfohistiyositozda karaciğer
transplantasyonu yapılamaz

Rituximab

Acinetobacter baumannii
sepsisi ve GIS kanama
ile kaybedildi.

Post mortem KC by
diffüz makrofaj
infiltrasyonu, safra
kanalikülü zedelenmesi,
yağlanma

1 aylıkken sarılık
Ġntrahepatik safra yolları azlığı
3 yaĢında 9 kg, Ģiddetli kaĢıntı ve ksantomlar
Alagille Sendromu







AST 205 IU/L
ALT 288 IU/L
GGT 168 IU/L
ALP 915 IU/L
T.Bil/D. Bil 10/7 mg/dl
Kolesterol 788 mg/dl
Trigliserid 253 mg/dl
Alagille Sendromu ve Kelebek Vertebra
Alagille sendromu
Safra Yapımı
Safra yapımı karaciğerin önemli bir
fonksiyonudur.
 Safra bilirubin, safra tuzları, kolesterol,
fosfolipid ,ilaçlar,organik anyonlar gibi
birçok maddeyi içerir.
 Safranın her yapıtaĢı için özel transport
mekanizmaları vardır.

PFIK-2 de safra tuzlarının hepatositte kalması
hepatosellüler zedelenme, apopitoz-nekrozla hücre
ölümüne, siroz ve HCC geliĢimine neden olur.
PFĠK klinik





Neonatal
hepatit/kolestaz
Siroz
Safra kesesi taĢı
Gebelikte kolestaz
Hepatosellüler
karsinom
PFĠK-1 sistemik bir
hastalıktır.







KaĢıntı
Kronik ishal
Büyüme geriliği
Yağda eriyen vitamin
eksiklikleri
Pankreatit
Wheezing
Sensörinöral iĢitme
kaybı
PFĠK Laboratuvar Bulguları
Direkt hiperbilirubinemi
 DüĢük veya normal GGT düzeyi (PFĠK-1
PFĠK-2)
 Yüksek GGT (PFĠK-3)
 DüĢük kolesterol düzeyi
 Yüksek serum safra asit düzeyi

KaĢıntı ishal sarılık







AST 125 IU/L
ALT 98 IU/L
GGT 13 IU/L
ALP 980 IU/L
Bil 8/5 mg/dl
Kolesterol 100mg/dl
Serum safra asitleri 33 mg/dl
Progressif familyal intrahepatik
kolestaz tip 1
PFIK-1
Eksternal bilier diversiyon
GGT DüĢüklüğü
ġiddetli kolestaza rağmen GGT’nin
normal/düĢük olması GGT sentez defekti
değildir.
 PFĠK -1 ve -2’li hastalarda safrada safra
tuzu/asidi düzeyi düĢüktür. Bu safra GGT
‘yi kanaliküler membrandan yıkayıp
safraya veremez.
 Safrada ve serumda GGT düzeyi düĢük
bulunur.

2 yaşında kız
1 aylıkken sarılık
Hafif kaşıntı
Hepatosplenomegali asit
Düşük GGT
Yüksek AST ALT ALP bilirubin
Yüksek serum safra asitleri
Yüksek INR
Dekompanze siroz
Progressif
familyal
intrahepatik
kolestaz
PFIK2
Karaciğer biyopsisi
neonatal hepatit siroza
gidiş, karaciğer nakli
Koledok kisti







1 yaĢ kız sık ateĢlenme
Hepatomegali 2 cm
AST 103
ALT 152
ALP 373
GGT 378
AUSG: intrahepatik safra
yolları dilate, koledok
geniĢ
Koledokosel , koledok kisti
Muskuler distrofi




2yE
Konjenital kalp
hastalığı (VSD)
operasyonu öncesi
AST ALT yüksekliği
nedeniyle danıĢılıyor.
Digoksin, furosemid
alıyor.
Enfeksiyonu yok.





2 cm hepatomegali
Gastrocnemius
kaslarında hipertrofi
farkediliyor.
CPK yüksek,
muskuler distrofi?
Nöroloji danıĢımı
Duchenne muskuler
distrofisi
BÜYÜK ÇOCUKADÖLESAN











VĠRAL
OTOĠMMÜN
WĠLSON
Diğer GENETĠK –Metabolik KC hastalıkları
VASKÜLER
SAFRA YOLU
KONJENĠTAL HEPATĠK FĠBROZĠS- CAROLĠ
SĠSTEMĠK
ĠLAÇ
SİSTEMİK HASTALIKLAR.
(malignite,kollajen doku, IBH, Çölyak hast, obezite)
BÜYÜK ÇOCUKADÖLESAN










7 yaĢ kız
Oral tedaviye yanıtsız Fe eksikliği nedeni ile izleniyor
ALT; 67 AST, 58 bulunması nedeni ile konsulte edilmiĢ
Halsizlik ve iĢtahsızlık
FM; solukluk+
Boy; %3-10
Ağırlık;%3
Doku transglutaminaz IgA +
Duodenal bx; villoz atrofi
ÇÖLYAK HASTALIĞI
BÜYÜK ÇOCUKADÖLESAN







10 y K
Bir haftadır
halsizlik,bulantı, aniden
sararma,uykuya eğilim
Sklera ve cilt ikterik
Karaciğer ele gelmiyor
Dalak 2 cm
Asit yok, ödem yok.
Yer zaman kavramı
bozuk. Sözel uyaranla
uyandırılabiliyor.






Hb 9 g/dl
BK 23.000 mm3
Trombosit 85.000 mm3
PY: akantosit, hemoliz
Retikülosit %6
D. Coombs (-)










AST 78 IU/L
ALT 13 IU/L
ALP: 120 IU/L
GGT 58 IU/L
Total/direkt bilirubin 60/35
mg/dl
Amonyak 85 mikromol/L
PT 32 s
INR 4
Albumin
2.9 g/dl






Ġlaç, toksin alımı, mantar yeme öyküsü
AntiHBc IgM (-)
Anti HAV IgM (-)
Anti HCV (-)
Anti HEV (-)
CMV IgM ve EBV IgM(-)


Alfa-1 antitripsin 140 mg/dl
Seruloplazmin 20.6 mg/dl



ANA SMA LKM-1 AntiDs DNA (-)
AUSG karaciğer parakim ekojenitesinde artıĢ
Doppler USG normal








ALP/bilirubin<2
AST/ALT>4
Anemi
Retikülositoz
Serum bakır 470 mikrogram/dl
Seruloplazmin 20.6 mg/dl
24 saatlik idrar bakır 2500 mikrogram/gün
KF halkası bakılamıyor.
Fulminan Hepatit
ety Wilson Hastalığı







Evre III hepatik
ensefalopati
Acil karaciğer
transplantasyonu
Ön tanı
Fulminan Wilson hastalığı
Çıkan karaciğer sirotik
Doku bakırı 970
mikrogram/g/kuru ağırlık
H1069Q homozigot
Restriktif Kardiyomiyopati








6yE
Solunum sıkıntısı, Ģiddetli asit,
5 cm hepatomegali
AST 90 IU/L
ALT 120 IU/L
GGT ALP Bilirubinler normal
Kc biyopsisi: fibrozis
Konjenital hepatik fibrozis
???????????








Venöz dolgunluk var.
Karaciğer dolgun künt kenarlı
Kardiyoloji konsultasyonu
Ekokardiyografi: Restriktif
kardiyomiyopati? Konstrüktif
perikardit?
Perikard kalın
Perikardiyektomi
Kalp fonksiyonlarında düzelme
yok
Kalp transplantasyonu
listesinde.
Tüberküloz perikardit
Sağ kalp yetmezliği venöz dönüĢ
zorluğu hipoksi
Karaciğer biyopsisinde sinüzoidal
dilatasyon
Santral ven çevresinden baĢlayan
fibrozis
Sağ kalp yetmezliğinde santal
ven çevresinde nekroz
Sağ kalp yetmezliğinde santral ven
çevresinde konjesyon, sinüzoidal
dilatasyon








14 yaĢ 24 kg,134 cm (3p
altı)
kız
3 aylıkken dalağında
büyüme ve anemi
varmıĢ,düzenli doktor takibi
yapılmamıĢ.
Akrabalık (+)(hala-dayı
çocukları)
GeliĢ nedeni: BaĢ ağrısı
Hidrosefali
MKH’dan karaciğer 5 cm ve
dalak 6cm, sert kıvamda,
düzgün yüzeyli ele geliyor.
Üfürüm
Kardiyoloji danıĢımı: MY,
mitral kapakta kalsifikasyon
Hb: 6.9 g/dl
BK: 11000/mm3
Trombosit
86.200/mm3
Hipokrom mikrositer
AST: 107 U/L
ALT: 72 U/L
GGT: 56 U/L
AP: 435 U/L
T/D bil: 0.8/0.2 mg/dl
Tpr: 6.2 g/L
Alb: 3.3 g/L
Hepatosplenomegali+ hidrosefali+ mitral
kapakta kalsifikasyon ve kalınlaĢma
Kemik
iliği ve
Karaciğer biyopsi
Gaucher hücreleri ve
siroz
SON SÖZ





Zorlamadan kan alınması, diğer nedenlerin
hatırlanması
Ġlaç (ayurdevik ilaçlar, bitkisel tedaviler dahil)
toksin öyküsünün alınması
Fizik incelemenin tam yapılması
Yenidoğan kolestazının geçiĢtirilmemesi ve K vit
eksikliği ve (ĠKK) kanamalar geliĢebileceğinin
unutulmaması
Çocuklarda sinsice ilerleyen kronik karaciğer
hastalıklarının olabileceğinin hatırlanması
Dinlediğiniz için teĢekkür ederim.
Download

Dr.Figen ÖZÇAĞ - 2. bahar pediatri günleri