ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ
DR. SERKAN KAVUK
GATA AILE HEKIMLIĞI
SUNU PLANI
2
 Tanımlar
 Endikasyonlar
 Heparin
 Düşük molekül ağırlıklı heparinler
 Oral antikoagülanlar
Tanımlar
3
 Tromboz: Kan damarları ve kalpte istenmeyen pıhtı






oluşumuna neden olan en sık rastlanan hemostaz
bozukluğudur.
Arteriel trombozlar kalp krizi, inme ve ekstremite
gangrenlerine,
Venöz tombozlar pulmoner emboli ve postflebitik
sendromlara yol açar.
Morbidite ve mortalitenin en sık sebebidir
Dünyada tromboz riski: 1/1000
Yatan hastalarda tromboz insidensi: %18-23
Cerrahi hastaları tromboz insidensi: %30
4
 Damar duvarına yapışan bir pıhtı trombüs olarak
adlandırılırken kan akımı içerisinde serbest olarak
dolaşan pıhtıya emboli adı verilir.
 Antikoagülan tedavi denildiğinde in vitro etkinlik,
yani ilaçların global pıhtılaşma testlerine etkisi
(antitrombin; anti-IIa), antitrombotik etkinlik ise in
vivo tromboz oluşumunun engellenmesi (anti-Xa
aktivitesi) anlatılmak istenmektedir.
Koagülasyon
5
Antikoagülan tedavi endikasyonları
6
HEREDİTER
 Prot C ve S (-)
 Antitrombin III (-)
 Aktive prot C direnci
 Fakt V leiden mut
 Protrombin gen mut
 Disfibrinojenemi
 Hiperhomosisteinemi
KAZANILMIŞ
 Cerrahi
 İmmobilite
 İleri yaş
 OKS, gebelik
 Varikoz venler
 Antifosfolipid antikorlar
 SLE, renal yetmezlik
 DM, KKY, MI
Heparin
7
 Antitrombin III’ e bağlanarak başlıca trombin, IXa
ve Xa koagulasyon faktörlerini inaktive ederek
antikoagülan etkisini göstermektedir.
 Etkisini incelemek için aPTT veya pıhtılaşma zamanı
kullanılır.
 Etkili heparin tedavisi için aPTT’nin 1,5-2 kat
artması gerekir
Heparin etkisi
8
Heparin kullanımı
9
 IV bolus, sürekli infüzyon, subkutan.
 Fibrin oluşumunu önleyerek pıhtının büyümesini





engeller.
DVT, pulmoner emboli, venöz tromboz proflaksisi,
MI akut fazında.
Hamilelerde güvenle kullanılır.
5000-10000 Ü IV bolus.
Sürekli infüzyon 30000 Ü
Trombozdan koruyucu, subkutan 2-3 X 5000 Ü.
Komplikasyonlar
10
 Kanama
 HITT (heparin induced trombotik trombositopeni)




Plt fak 4 + heparin kompleksine karşı gelişen
antikorlar
trombositleri
aktive
etmektedir.
Aktivasyon sonucu trombositler aktivasyona uğrar,
venöz ve arteriel tromboz meydana gelir.
Osteoporoz
Kc enzimlerinde yükselme
Hipoaldosteronizm
Hipersensivite ve allerjik deri döküntüleri
Antidot ?
11
 Protamin sülfat
Düşük molekül ağırlıklı heparinler
12
Heparine üstünlükleri
13
 Kanama daha az
 Yarı ömrü daha uzun
 Tedavi için her zaman izlem veya hastanede yatmaya





gerek yoktur.
Plazma proteinlerine daha az bağlanır
Cilt altı yolla uygulanabilir
Sabit dozda stabil etki
Kullanım kolaylığı
Yan etkileri daha az
Düşük molekül ağırlıklı heparinler
14
 Dalteparin…………….Fragmin
 Enoxaparin……………Clexane
 Nadroparin……………Fraxiparin
 Parnaparin……………….Fluxum
 Bu preparatlardan birinin diğerine etkinlik ya da yan
etki açısından üstünlüğü gösterilmemiştir.
 İzlem anti Xa düzeyine bakılarak yapılır.
Endikasyonlar
15
 Yüksek riskli tromboembolik olayların önlenmesi
 Non Q MI
 Unstabil angina
 DVT
 Pulmoner emboli
 Venöz tromboemboli
DMAH Kullanımı
16
 Dalteparin………… 2500-5000 Ü/gün sc
 Enoxaparin ……….30-40 mg gün sc
 Nadroparin ……….38 Ü/kg gün sc
 Tinzaparin…………75 Ü/kg gün sc
Yan etkiler
17
 Kanama
ve osteoporoz dışındaki yan etkileri
heparine benzer.
 DVT tedavisi sonrası major kanama ve osteoporoz
sıklığı heparinden daha az gözükmektedir.
 Antidotu yoktur.
Kontraendikasyon
18
 Hemorajik diyatez,
 Malign hipertansiyon,
 Serebral kanama,
 Peptik ülser (kanamış olan) ,
 Göz cerrahisi,
 Epidural anestezi,
 Beyin cerrahisi operasyonu geçirilmiş olması
Oral antikoagülan tedavi
19
 Warfarin
 Vitamin K’ ya bağlı koagülasyon faktörlerini inhibe





ederek etki gösterir.
GİS’ten süratle emilir.
Yarı ömrü 36-42 saat
Etkisi günlerce sürebilir.
Önce 3 gün heparin, 4. günde heparinle birlikte
warfarin verilmelidir.
Direk warfarin başlanırsa tromboemboli oluşur.
Warfarin
20
Kullanımı
21
 3 gün heparin ya da DMAH 4. gün warfarin
 Başlangıç dozu ortalama 5 mg/gün,
 yaşlılarda <5mg/gün,
 INR’ ye göre dozu ayarlanır,
 INR> 4.0 kanama riski
 Herhangi bir INR aralığında ciddi kanama: 2-4 ünite
TDP ile birlikte 2-5 mg vitamin K sc veya iv verilmeli.
 INR=uluslar arası normalleştirme oranı=hasta
PT/kontrol PTxISI
 ISI=uluslar arası duyarlılaştırma indeksi
Endikasyonlar
22












Venöz tromboz profilaksisi (yüksek risk cerrahi)
Venöz tromboz tedavisi
PE tedavisi
Sistemik emboli önlenmesi ……………………………………..2.0-3.0
Biyolojik kalp kapağı
AMI (sistemik emboli önlenmesi)
Valvuler kalp hastalıkları
AF
MI tekrarını önlemek icin ……………………………………….2.5-3.5
Antifosfolipid sendromu ………………………………………….2.5-3.5
Mekanik prostatik kapak …………………………………………2.5-3.5
Bileaflet mekanik kapak aort pozisyonunda ………………2.0-3.0
Kontraendikasyon
23
 Kanama diyatezi,
 Hemorajik infarkt,
 Malign hipertansiyon,
 Böbrek yetmezliği ve hematüri,
 Karaciğer hastalığı,
 Ülser (kanamış olan),
 Gebelik (6-12. haftalar arası ve 36. haftadan sonra)
 Takip için uyumu olmayan hastalar.
Gebelik
24
 Warfarin plasentadan geçmesi dolayısıyla
embriyopati riski (6-12. gestasyonel haftalarda) ve
36. haftadan sonra da kanama riskini arttırması
nedeniyle de bu dönemlerde verilmemelidir.
 Warfarin düşük konsantrasyonlarda süte geçmekte
ancak bu AK etki oluşturmamaktadır.
 Gebelerde warfarin kullanılmasının potansiyel bir
endikasyonu mekanik kalp kapağıdır.
 Gebelerde diğer endikasyonlarda antikoagulan
gerekiyorsa heparin ya da DMA heparinler tercih
edilmelidir
Antifosfolipid Sendromu
25
 Antifosfolipid sendromlu hastalarda akut tromboz
gelişebilir.
 Akut tromboz durumunda heparin ile tedavi başlanır
ve warfarin ile tedaviye devam edilir.
 INR için terapötik aralık 2.5-3.5 olmalıdır.
 Dinlediğiniz için teşekkürler…..
26
Download

dr. serkan kavuk gata aile hekimliği