Varis Tedavisi: Temel noktalar
Dr. Levent Oğuzkurt
Medical Park Bahçelievler Hastanesi, İstanbul
[email protected]
Varis tedavisinde önemli adımlar
Hasta yakınmaları
Fizik inceleme
Doppler US inceleme (tanı)
Tedavi kararı verme
Tedavi
Tedavi sonrası gözlem
1. Doğru tanı
2. Doğru hasta seçimi
3. Doğru tedavi yöntemi
Hangilerinde venöz yetmezlik var?
Telenjektazi (< 1 mm)
Retiküler ven (1-2 mm)
Varikoz ven (>3mm)
Hangilerinde venöz yetmezlk var?
Telenjektazi (< 1 mm)
Retiküler ven (1-2 mm)
Varikoz ven (>3mm)
Trunkal ven normal
Trunkal ven normal
Trunkal ven yetmezliği var
Variköz ven
> 3 mm subkütan genişlemiş venler
Ven genişlemeleri (karma)
Kronik venöz hastalık
• Yüzeyel ven yetmezliği (safen)
• Derin ven yetmezliği
• Perforan ven yetmezliği
Klinik bulgular
• Safen ven yetmezliği
• Derin ven yetmezliği
• Her ikisi birbirine karışır
Varis
Şişlik/deri bulguları
• Safen ven (ya da herhangi bir trunkal ven)
yetmezliği sadece variköz venlerden sorumludur
• Safen ven yetmezliği –genel olarak- retiküler ven
ya da telenjektazi oluşturmaz
• Bazı durumlarda safen ven yetmezliği ile retiküler
ve özellikle telenjektazilerin ilişkisi olabilir
• Genel olarak (istisna var) safen ven yetmezliğini
tedavi ederseniz retiküler venler ve telenjektaziler
değişmez (tedavi olmaz)
Safen ven yetmezliği gelişimi
A
B
BSV
BSV
Retrograd reflü
Antegrad reflü
CEAP : (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology)
C0: Normal bacak
C1: Telanjektazi ya da retiküler ven
C2: Variköz ven
C3: Ayak şişliği
C4: Deri değişklikleri.
C5: İyileşmiş venöz ülser
C6: Aktif venöz ülser
C1 Telenjektazi/retiküler ven
C2 Variköz ven (>3mm)
C3 Ödem
C4 Deri ve subkütan doku değişiklikleri
C5 İyileşmiş venöz ülser
C6 Aktif venöz ülser
Hasta seçimi
CEAP 1-6: (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology)
C0: Normal bacak
C1: Telanjektazi ya da retiküler ven
C2: Variköz ven
C3: Ayak şişliği
C4: Deri değişklikleri.
C5: İyileşmiş venöz ülser
C6: Aktif venöz ülser
Doppler US
Venöz Anatomi
Duplex assessment and planning
Use of duplex for assessment and planning
• Renkli doppler US
• Reflü oluşturmak için manevralar
• Reflü tanısı
Use of duplex for assessment and planning
• Renkli doppler US
• Reflü oluşturmak için manevralar
– Valsalva
– Sık bırak (augmentasyon)
– Manşon ile sıkıştırma
• Reflü tanısı
– Derin venler (> 1s)
– Yüzeyel venler (> 0.5 s)
– Perforan venler (> 0.5 s ya da 0.375 s)
Doppler US bulgusunun önemi
• Hangi vende yetmezlik var
– Safen venleri, diğer venler
• Venin hangi segmentinde yetmezlik var?
• Ven çapı önemli mi?
• Venöz yetmezlik şiddeti ölçülebilir mi?
– Grade var mı?
– Venöz yetmezlik süresi önemli mi?
Ant uyluk sirkümfleks v.
Post uyluk sirk v.
Ant ksesuar BSV
Post aksesuar BSV
BSV
Post arch v.
(Leonardo v.)
Doppler US bulgusunun önemi
• Hangi vende yetmezlik var
– Safen venleri, diğer venler
• Venin hangi segmentinde yetmezlik var?
Doppler US bulgusunun önemi
• Hangi vende yetmezlik var
– Safen venleri, diğer venler
• Venin hangi segmentinde yetmezlik var?
• Ven çapı önemli mi?
– Büyük safen veni 3-7 mm
– Küçük safen veni 2-5 mm
Doppler US bulgusunun önemi
• Hangi vende yetmezlik var
– Safen venleri, diğer venler
• Venin hangi segmentinde yetmezlik var?
• Ven çapı önemli mi?
• Venöz yetmezlik şiddeti ölçülebilir mi?
– Grade var mı?
– Venöz yetmezlik süresi önemli mi?
GSV
Saphenous
compartment
< 1%
30-35%
Küçük safen veni (Vena safena parva)
The saphenopopliteal junction—anatomical variations.
YAKINMALAR
Klinik bulgular
• Yakınma
– Ağrı, ayakta yanma/sıcaklık hissi, kramp, ayak
yorgunluğu, ağırlık hissi, kaşıntı, uyuşma, huzursuz
bacak sendromu
• Bulgu
– Ven genişlemeleri
• Variköz ven (>3 mm)
• Retiküler ven (1-2 mm)
• Telenjektazi (< 1mm)
– Deri ve deri altı dokusu bulguları
• Şişlik
• Deri değişiklikleri
• Ülser
Hasta yakınmalarını değerlendirmek zor!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrı özellikleri
Bacakta yanma/sıcaklık hissi (bünyesel olabilir)
Kramp: Krural kaslar ya da parmaklarda (özellikle gece)
Bacakta yorgunluk (Yoğun çalışan herkeste olabilir)
Bacakta ağırlık hissi
Ayak bileklerinde ya da bacakta şişlik (şişlik hissi değil)
Kaşıntı (özellikle varisler üzerinde)
Uyuşma (parmaklarda)
Huzursuz bacak sendromu benzeri bulgular
KİME TEDAVİ
A) Safen yetmezliği
B) Safen yetmezliği + varisler
C) Safen yetmezliği + klinik bulgular
D) Safen yetmezliği + varis+ klinik bulgu
Venöz yetmezlik olmadan varisler
Venöz yetmezlik olmadan retiküler v./telenjektazi
Tedavi indikasyonları
• Trunkal ven yetmezliği olmalı
• Herkes tarafından kabul edilen tedavi
indikasyonları yok!!!
Hangi hastayı rahatlıklar tedavi ederim?
• Belirgin trunkal yetmezlik
• Bununla uyumlu belirgin klinik yakınmalar
• Bununla uyumlu belirgin varisler (CEAP 2-6)
Hangi hastaya tedavi önerirken daha dikkatli olmalıyım?
• Genç bayan hasta
• Sadece trukal yetmezlik
• Belirgin klinik yakınma ya da kozmetik sorun
oluşturmayan trunkal yetmezlik
• Trunkal yetmezlik+ kılcal varisleri
• Klinik yakınmaları safen yetmezliğine uymayan
TEDAVİ
Hangi tedavi yöntemi
Tedavi
• Safen ven yetmezliğinde, yetmezlik hangi
segmentte ise o bölge tedavi edilir
• Yetmezlik olmayan safen ven tedavi edilmez
(istisnalar olabilir)
• Her safen ven yetmezliği tedavi gerektirmez
Tedavi başarısı
• Trunkal ven yetmezliğini giderme
– Safen venlerinde yetmezliği giderme
– Giacomini veninde yetmezliği giderme
– Perforan ven yetmezliğini giderme
• Varisleri giderme
– Variköz ven
– Retiküler ven
– Telenjektazi
• Yakınmaları giderme
ÖRNEK OLGULAR
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
48 yaşında kadın
Sol BSV yetmezliği
Büyük varisler
Ağrı yorgunluk
Örnek olgu
• 40 yaş erkek
• Fİ: He riki bacakta yaygın varisler
(CEAP 2)
• Yakınma: Yok
• Doppler US incelemede
– Her iki büyük safen ven yetmezliği
• Nasıl tedavi edelim?
Örnek olgu
•
•
•
•
25 yaş bayan
CEAP 1
Bacakta kılcal venler
Yakınma: ayaklarda belirgin ağrı ve
yorgunluk
• Doppler US incelemede
– Büyük safen ven yetmezliği var
– Variköz ven yok
• Nasıl tedavi edelim?
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
•
•
39 yaşında kadın
Sağ BSV yetmezliği +
Variköz ven yok
Telenjektazi +
CEAP 1
Kaşıntısı var
Ne yaparsınız?
• Her iki bacakta ağrı ve
yorgunluk yakınması olan
25 yaşında bayan
• Tüm trunkal venler normal
Örnek olgu
•
•
•
•
25 yaş bayan
CEAP 0
Fizik inceleme normal
Yakınma: Her iki bacakta ağrı, şişlik
ve yorgunluk
• Doppler US incelemede
– Sağ büyük safen ven yetmezliği
• Nasıl tedavi edelim?
Ne yaparsınız?
• 51 yaşında kadın
• Yakınma yok
• Sadece görüntü sorun
yaratıyor
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
55 yaşında bayan
Ayaklarda ağrı ve yorgunluk
Varis olan bölgelerde kaşıntı
Görüntü sorun yaratmıyor
Tedavi başarı oranları
• Trunkal ven ablasyonu: %??
• Köpük skleroterapi: %??
• Sıvı skleroterapi: %??
Endovenöz tedaviler : Metaanaliz
EVLA/RFA/Surgery/USGFS
• 64 çalışma; 12 320 bacak
• Ortalama başarı oranları (3 yılda)
– EVLA %94%
– RFA %84
– Cerrahi %78
– USGFS %77
• EVLA diğerlerinden daha etkin
Van den Bos R, et al J Vasc Surg 2009;49:230-239
Sistematik derleme ve metaanaliz
EVLA/RFA/Cerrahi
• EVLA vs Cerrahi
– Tedavi etkinliği (26 ay) farkyok
– Lazer grubunda günlük aktiviteye dönüş daha hızlı
• RFA vs Cerrahi
– Tedavi etkinliği: Fark yok
– RFA günlük akticviteye dönme ve ağrıda daha iyi
scores
Murad MH, et al, JVS 2011; 53:49S-65S
Sistematik derleme ve metaanaliz
EVLA/RFA/Cerrahi
•
•
•
•
Etkinlik: Fark yok
Klinik rekürrens: Fark yok
Parestezi: Fark yok
Yara enfeksiyonu
– EVLA cerrahiden çok daha iyi
• Yüzeyel tromboflebit
– RFA cerrahiden çok daha iyi
• Ağrı
– EVLA ve RFA cerrahiden daha iyi
Siribumwungrong B, et al EJVES 2012;44:214-223
Buhar ablasyonu vs EVLA
• 227 bacak
– 110 EVLA
– 117 buhar ablasyonu
• 1 yıl sonra venkapanma oranları benzer
– %92 buhar ablasyonu
– %96 EVLA
AĞRI YÖNETİMİ
Ağrı yönetimi
• İğne girimi
• Lokal anestezi
• Tümesan anestezi
• iv sedoanaljezi
• Yanma hissi (ETA)
• Sinir blokları (femoral/siyatik)
• Bölgesel anestezi (spinal/epidural)
• Genel anestezi
İşlem sırası ağrı giderme
•
İğne girim ağrısı
•
Lokal anestezi
•
Tümesan gerginlik ağrısı
•
iv sedoanaljezi
•
Lazer yanma ağrısı
•
Femoral/Siyatik sinir bloğu
İşlem sonrası
• Lazer sonrası etkinin hastaya anlatılması
• Erken mobilizasyon
• Varis çorabı/elastik bandaj (2-3 hafta)
• Ağrı kesici (nonsteroidal anti-inflamatuarlar)
Takip (US + klinik inceleme)
• 1 hafta?
• 3 hafta
• 1 ay?
• 3 ay?
Sonuç
• Safen ven yetmezliği ve varisler insanların yaşam
kalitesini bozabilen bir halk sağlığı sorunu
• Endovenöz lazer/RF ablasyon safen ven yetmezliğinde
etkin bir tedavi
• Tedavinin iyi olması için
–
–
–
–
–
İyi Doppler US inceleme
İyi venöz anatomi bilgisi
Hasta kliniğinin iyi değerlendirilmesi
İşlem öncesi hastanın iyi bilgilendirilmesi
İşlem sırası ağrının giderilmesi gerekir
[email protected]
Download

Varis Tedavisi 1 (Temel ) Levent Oğuzkurt 8,33 MB PPTX