Varis Tedavisi: İleri tedavi
uygulamaları
Dr. Levent Oğuzkurt
Medical Park Bahçelievler Hastanesi, İstanbul
[email protected]
Varis tedavisinde temel ilkeler
1. Doğru tanı
2. Doğru hasta seçimi
3. Doğru tedavi yöntemi
Variköz ven
> 3 mm subkütan genişlemiş venler
Doppler US
Venöz Anatomi
GSV
Safen
kompartmanı
< 1%
30-35%
BSV Duplikasyonu
Popliteal fossa
Küçük safen veni
Giacomini Veni
• Eski ismi
– Femoropopliteal ven
• Giacomini veni: Posterior uyluk
sirkümfleks veni yoluyla VSM ile
birleşen ven
• Bir intersafenöz ven
• Giacomini ven yetmezliği safen
venlerine göre 10 kat daha
seyrektir
Ant uyluk sirkümfleks v.
Post uyluk sirk v.
Ant ksesuar BSV
Post aksesuar BSV
BSV
Post arch v.
(Leonardo v.)
Perforan Venler
• Musküler fasyayı delerek yüzeyel
ve derin venler arasında ilişki
kurar
• Sınıflama
–
–
–
–
–
Ayak
Ayak bileği
Bacak
Uyluk
Gluteal
YAKINMALAR
Klinik bulgular
• Yakınma
– Ağrı, ayakta yanma/sıcaklık hissi, kramp, ayak
yorgunluğu, ağırlık hissi, kaşıntı, uyuşma,
– Şişlik (bulgu)
– Huzursuz bacak sendromu
• Bulgu
– Ven genişlemeleri
• Variköz ven (>3 mm)
• Retiküler ven (1-2 mm)
• Telenjektazi (< 1mm)
– Deri ve deri altı dokusu bulguları
• Şişlik
• Deri değişiklikleri
• Ülser
Klinik bulgu özellikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Semptomlar sabah az, günün ilerleyen saatlerinde belirginleşir
Uzun süre ayakta durmakla belirginleşir
Sıcak havalarda belirginleşebilir (genellikle)
Doğurgan kadınlarda adet süresinde belirginleşebilir
Ayağı yükseltme ihtiyacı hisseder
Yatınca ya da ayak elevasyonuyla azalır
Egzersizle azalır (genellikle)
Varis çorabı kullanımı ile azalabilir
Hasta yakınmaları ile bulguları başdaştırmak zor!!!
1. Belirgin varisi olan insanlar asemptomatik olabilir!
(Variköz venlerin şiddetiyle klinik bulgular
korelasyon göstermez!!!)
2. Hiçbir varisi ya da venöz yetmezliği olmayan
insanlarda venöz semptomlar (ağrı, yorgunluk,
yanma hissi vd) olabilir!!!
Toplumun %3-29’unda telenjektazi ya da diğer varisler olmamasına
rağmen venöz semptomlar vardır
Erkekler
Kadınlar
The San Diego Population Study. Arch Intern Med 2005;165:1420-1424
Tedavi kararı verirken
• Hasta Yakınmaları
– Bugünkü şikayetleri
• Semptomlar (ağrı, yorgunluk vd)
• Kozmetik kaygı
– Gelecekte hastalığın ilerleme/kötüleşme kaygısı
• Tedaviden beklentileri
• Venöz yetmezlik haritası
• Kullanılacak tedavi yöntemleri
………………belirleyicidir
TEDAVİ
EVA Kimlere yapılmalı?
A) Sadece BSV yetmezliği
B) BSV yetmezliği + Variköz venler
C) BSV yetmezliği + Klinik yakınmalar
D) BSV yetmezliği + Variköz venler + Klinik
yakınmalar
Venöz yetmezlik olmadan variköz venler
Venöz yetmezlik olmadan retiküler v./telenjektazi
Doppler US bulgusunun önemi
• Hangi vende yetmezlik var
– Safen venleri, diğer venler
• Venin hangi segmentinde yetmezlik var?
TİP 1
TİP 2
TİP 3
TİP 4
Nereye kadar tedavi edelim?
Nereye kadar tedavi edelim?
ETA
Köpük
Yetmezlik olan vende tortuozite varsa
Yetmezlik olan vende tortuozite varsa
– Venin US ile kompresyonu ve
telin ilerletilmesi
– Hidrofilik te kullanımı
– 2-3 ayrı girim
– Floroskopi rehberliği
BSV yetmezliği ve varisler
Alternatif tedaviler
• Varis tedavisinde
a) Perkütan termal/kimyasal ablasyon
b) Cerrahi sıyırma ve yüksek bağlama
Dışında tedavi yöntemi var mı?
• ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous
Anésthesie Locale)
• CHİVA (Venöz yetmezliğin ambulatuar
hemodinamik tedvaisi)
Ne yapalım?
Eşlik eden
• Derin ven yetmezliği varsa
• Derin ventrombozu varsa
Kalan varislere ne yapalım?
Safen ven tedavisi sonrası
1. Hiçbir şey yapma
2. Flebektomi
• Aynı seans
• Daha sonra
3. Skleroterapi (köpük)
• Aynı seans
• Daha sonra
Flebektomi
Perforan ven yetmezliğine ne yapalım?
1.
2.
3.
4.
Hiçbir şey yapma
Lazer/RF
Skleroterapi
SEPS (Sub-fascial Endoscopic
Perforating Surgery)
Tedavide derin ven trombozu riski
• EVLA ya da RF
• Skleroterapi
• Öneriler:
•
•
•
•
•
•
•
•
Skleroyu ilk dönem çok az yapmalı
İlk dönem kural: çok iğne girimiyle az sklero yapmak
Alıştıkça doz ve etkinlik artırılabilir
Doz üst sınırı yok
Ancak özellikle ilk dönemde 5-10 ampülle sınırlayın
Köpük ile DVT riski daha fazla çünkü daha etkili
DVT geliştiğini anladığın an antikoagülasyon başlamalı
Popliteal vene uzanan DVT varsa endovasküler tedavi etkili
olabilir
• Tedavi sonrası hastalara ayakta beklenmedik şişlik olursa hemen
gelin diye belirtin
AĞRI YÖNETİMİ
Ağrı yönetimi
• İğne girimi
• Lokal anestezi
• Tümesan anestezi
• iv sedoanaljezi
• Yanma hissi (ETA)
• Sinir blokları (femoral/siyatik)
• Bölgesel anestezi (spinal/epidural)
• Genel anestezi
Komplikasyonlardan korunma
• Ağrı, morarama, sertlik kızarıklık
•
•
•
•
•
•
Deri yanığı
Enfeksiyon
Dizestezi (sık)
Nöral hasar (çok seyrek)
Pigmentasyon (genellikle skleroterapi ile)
Derin ven trombozu
Sonuç
• Safen ven yetmezliği ve varisler insanların yaşam
kalitesini bozabilen bir halk sağlığı sorunu
• Endovenöz lazer/RF ablasyon safen ven yetmezliğinde
etkin bir tedavi
• Tedavinin iyi olması için
–
–
–
–
–
İyi Doppler US inceleme
İyi venöz anatomi bilgisi
Hasta kliniğinin iyi değerlendirilmesi
İşlem öncesi hastanın iyi bilgilendirilmesi
İşlem sırası ağrının giderilmesi gerekir
ÖRNEK OLGULAR
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
48 yaşında kadın
Sol BSV yetmezliği
Büyük varisler
Ağrı yorgunluk
Örnek olgu
• 40 yaş erkek
• Fİ: He riki bacakta yaygın varisler
(CEAP 2)
• Yakınma: Yok
• Doppler US incelemede
– Her iki büyük safen ven yetmezliği
• Nasıl tedavi edelim?
Örnek olgu
•
•
•
•
25 yaş bayan
CEAP 1
Bacakta kılcal venler
Yakınma: ayaklarda belirgin ağrı ve
yorgunluk
• Doppler US incelemede
– Büyük safen ven yetmezliği var
– Variköz ven yok
• Nasıl tedavi edelim?
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
•
•
39 yaşında kadın
Sağ BSV yetmezliği +
Variköz ven yok
Telenjektazi +
CEAP 1
Kaşıntısı var
Ne yaparsınız?
• Her iki bacakta ağrı ve
yorgunluk yakınması olan
25 yaşında bayan
• Tüm trunkal venler normal
Örnek olgu
•
•
•
•
25 yaş bayan
CEAP 0
Fizik inceleme normal
Yakınma: Her iki bacakta ağrı, şişlik
ve yorgunluk
• Doppler US incelemede
– Sağ büyük safen ven yetmezliği
• Nasıl tedavi edelim?
Ne yaparsınız?
• 51 yaşında kadın
• Yakınma yok
• Sadece görüntü sorun
yaratıyor
Ne yaparsınız?
•
•
•
•
55 yaşında bayan
Ayaklarda ağrı ve yorgunluk
Varis olan bölgelerde kaşıntı
Görüntü sorun yaratmıyor
Teşekkürler…..
[email protected]
Download

Varis Tedavisi 2 (İleri) Levent Oğuzkurt 8,16 MB PPTX