Doküman No : SYO-E-1-02
Oluşturulma Tarihi : 11.11.2014
Revizyon No :00
Revizyon Tarihi :--
ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK YÜKSEKOKULU
EBELİK BÖLÜMÜ
RİSKLİ GEBE İZLEM FORMU
Adı-Soyadı
Yaşı
Eğitim durumu
Meslek (kendi ve eşi)
Son adet tarihi/ Muhtemel doğum tarihi
Gebelik haftası
Kan Grubu /Rh faktörü (kendi ve eşi)
Eşinde genetik hastalık varlığı
Gebelik öncesi Ağırlık:
Boy:
Şuan ki Ağırlık:
Önceki Gebelik Öyküsü:
Gebelik öncesi BKI:
Gebelikte alınan toplam kilo:
Tıbbi Öyküsü:
Dış gebelik
Şimdiki Gebelik
Durumu:
Anne yaşının 16<, 35>
olması
Bağışıklanmamış olma
4 ve daha fazla doğum
Yetersiz beslenme
GİS sorunları
Servikal yetmezlik
10kg>, 5kg < kilo alma
Ağırlığın 45 kg< olması
Yetersiz prenatal bakım
Endokrin Hasta.
(Diabetes mellitus)
Solunum sist. Hast.
Anemi
Gebelikte hipertansiyon
(preeklampsi)
P.Previa/ A.Plasenta
Üriner sis. hastalığı
Kalıtımsal hastalık
Alkol alma/made
bağımlılığı
Fazla sigara içme
(10’dan fazla/günde)
Oligohidroamnios/
Polihidroamnios
Kr. Hipertansiyon
İlk trimestrde viral enf.
Cinsel yolla bulaşan
hastalık
Malignite
İnfertilite öyküsü
Uterus/serviks anomalisi
Erken eylem/postterm eylem
Sezeryan doğum/ Forsepsle doğum/
vakumla doğum
Spontan /planlı/ bir defadan fazla
düşük
Kısa sürede tekrar gebelik
Mol hidatiform/
koryon epitelyoma
Önceki çocuklarda doğum travması,
konjenital anomali, nörolojik
defektler
Anormal fetal prezentasyon/ makat
doğum
D.Ö/Doğumda kayıp, ölüm
Erken /geç eylem tehdidi
Kalp hastalığı
Metabolik hastalık
Ruhsal hastalıklar
Gebelikte cerrahi
Önceki jinekolojik
ameliyatlar
Ektopik gebelik
Çoğul gebelik
Düşük doğum ağırlıklı yenidoğan
Çoğul gebelik
Multiparite>3
Malpozisyon
Anormal pap-smear
öyküsü
Renal hastalık
Hipotroidi
EMR/ Ablasyo plasente/ Plesenta
previa
Erken membran rüptürü
Astım
Riskli Gebe İzlem Formu
Doküman No : SYO-E-1-02
Oluşturulma Tarihi : 11.11.2014
Revizyon No :00
Revizyon Tarihi :--
İlk trimestr vajinal kanama
Amniotik sıvı embolisi
Akut hepatit
Üçüncü trimestr kanama
Epilepsi
Hiperemezis gravidarum
Normal olmayan fetal
testler
Hiperemezis gravidarum
İlk trimester vajinal
kanama
Üçüncü trimester
kanama
Rh ve kan grup
immünizasyonları
Abortus
Vajinal /vulva hematom
Diğer :
Neoplastik hastalıklar
Oligohidroamnios/ Polihidroamnios
Amniotik sıvı embolisi
Rh ve kan grup immünizasyonları
Preeklamsi-eklamsi
Tüberküloz
Akut pankreatit
Hematolojik hastalıklar
Kollojen doku
hastalıkları
Troid hastalıkları
Postpartum kanama (erken/geç)
Postpartum endometritis
Tromboflebit
Şişmanlık
Puerperal enfeksiyon
Mastit/ Flebit/ Tromboflebit
Multiple skleröz
hastalık
Otoümmin hastalıklar
Loşia
Diğer:
Psiko-sosyal durum:
Sosyo-ekonomik durum
Evde ikiden fazla çocuk
Gebeliği istememe
Yardımcının olmaması
Yetersiz eğitim
Yetersiz ev koşulları
Babanın bebeği reddetmesi
Eşlerin yaşam şekli
Adölesan/İleri yaşta olma
Eksik destek sistemleri
Hayati Bulgular
T.A.
Nb
Solunum
Ateş
Fizik Muayene:
Göz:
Diş:
Deri:
Meme:
Meme ucu:
Fundus yüksekliği:
Notlar:
Gebenin kendisini
sevmesi
Rahatına düşkün
olması
Doğumdan aşırı
korkma
Psikotik bir yapıda
olması
Diğer:
Notlar:
Boğaz:
Kalp:
Akciğer:
Böbrek:
Ciltteki değişiklikler
Süt ve süt ürünleri
Riskli Gebe İzlem Formu
Doküman No : SYO-E-1-02
Oluşturulma Tarihi : 11.11.2014
Revizyon No :00
Revizyon Tarihi :--
tüketimi
Pozisyon:
8 bardak su:
Prezentasyon:
Varis varlığı
ÇKS
Ödem varlığı
Fetal Hareketler:
Gebeliğini isteme:
Kanama:
Anksiyete:
Guatr var mı?
Diğer:
Fizyolojik Değişimlere Bağlı Sık Gelişen Rahatsızlıklar
Fizyolojik değişikliklere Evet, var
ilişkin sorunlar
(Trimestr)
Sorunlara ilişkin öneriler / yapılanlar
I.
II.
III.
Bulantı
Kusma
I.
II.
III.
Burun tıkanıklığı
I.
II.
III.
Burun kanaması
I.
II.
III.
Yorgunluk
I.
II.
III.
Sık İdrara Çıkma
I.
II.
III.
Göğüslerde hassasiyet
I.
II.
III.
Mide yanması
I.
II.
III.
Konstipasyon
I.
II.
III.
Kas krampları
I.
II.
III.
Varikoz venler
I.
II.
III.
Nefes darlığı
I.
II.
III.
Ayaklarda Ödem
I.
II.
III.
Üriner sis. enf.
I.
II.
III.
Genital sis. Enf.
I.
II.
III.
Sırt ağrısı
I.
II.
III.
Baş Ağrısı
I.
II.
III.
Hemoroid
Pityalizm
NST
I.
I.
I.
II.
II.
II.
III.
III.
III.
I.
II.
III.
Pika
Laboratuvar Tahlil Sonuçları
İdrarda:
Renk
Albümin
Glikoz
Sedimantasyon
pH
Protein
Diğer testler
Vaginal smear tetkik
T.O.R.C.H.(Toksoplazma, Rubella,
Sitomegalovirüs (CMV), Herpes Simpleks Virüs)
Sifiliz testi
HIV
Kanda:
A.K.Ş.
Lökosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Yapılmadı (+ - belirtiniz) Yapıldı (+ - belirtiniz)
Sonucu
Riskli Gebe İzlem Formu
Doküman No : SYO-E-1-02
Oluşturulma Tarihi : 11.11.2014
Revizyon No :00
Revizyon Tarihi :--
Hepatit B virüsü taranması
Chlamydia taraması
Bakteriüri aranması
AFP taraması
Glukoz tolerans testi
İdrarda keton
İkili ve üçlü tarama testleri
Amniosentez
GEBENİN FİZİKSEL BAKIM İHTİYACI
Çalışma hayatı:
Beslenme ve diyet :
Deri hijyeni/ Banyo:
Meme bakımı:
Emzirme eğitimi:
Diş bakımı:
Dinlenme ve uyku:
Giyimi :
Seyahat:
Cinsel ilişki:
Kötü alışkanlıkları:
Ekzersiz ve aktivite:
Doğum hazırlığı:
Tetanoz aşısı yapma durumu
Doz Sayısı
Tetanos 1
Tetanos 2
Tetanos 3
Tetanos 4
Tetanos 5
Uygulama Zamanı
Gebeliğin 4. ayında
Tetanos 1’den en az 4 hafta sonra
Tetanos 2’den en az 6 ay sonra
Tetanos 3’ten en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki
gebelikte
Tetanos 4’ten en az bir yıl sonra ya da bir sonraki
gebelikte
Koruma Süresi
Yok
1-3 yıl
5 yıl
10 yıl
Doğurganlık çağı boyunca
Başka herhangi bir aşı yaptırma durumu
Doğum öncesi eğitim ihtiyacı
Destek sistemleri
Yaşam koşulları
Diğer :
İlaç Alımı (SAT’den itibaren)
Vitaminler
Demir ilacı
Diğer
Anormal Bulgular İle İlgili Detaylar
İzlemi yapan öğrencinin adı soyadı :
İmza :
Tarih :
Doz
Başlangıç
Son
Yapılanlar / Öneriler
İzlem esnasında sorumlu ebe- öğr.grv. adı soyadı
İmza :
Tarih :
Riskli Gebe İzlem Formu
Download

ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU EBELİK