Gebelikte Hematolojik
Hastalıklar
Doç. Dr. Oluş APİ
 Gebelerde hematolojik sorunlar:
 Anemi
 Trombositopeni
 Tromboz
 Plazma hacmi genişlemesi ve hemoglobin
konsantrasyonundaki azalma gebeliğe eşlik
eden karakteristik bulgulardır.
 Ayrıca, gelişmekte olan fetusun ihtiyaçları
nedeniyle gebelerde nütrisyonel anemilerden
özellikle demir ve folat eksiklikleri görülebilir.
Gebeliğin Dilusyonel Anemisi
 Gebeliğin 6. haftası itibariyle plazma hacmi
RBC miktarına göre orantısız bir şekilde artar.
 Birinci ve ikinci trimesterlerde maternal plazma
hacmi %50 artarken RBC hacmi sadece %2030 düzeyinde artış göstermektedir
 Böylece gebeli¤in 16 ve 40. hft
hemoglobin alt sınırı 10.5g/dl olan
dilüsyonel bir anemi gelişir.
 Ayrıca normal gebelikte MCV'de 5-10fl
fizyolojik artış görülür
 Dilüsyonel etki RBC kitlesindeki %17-25
artışı maskeler.
 Profilaktik Fe tedavisi verildiğinde RBC
kitlesindeki artış daha fazladrı.
 Eritropoezin de gebelik esnasında arttığı
yapılan ferrokinetik çalışmalarda
gösterilmiştir (%30-35)
 Doğumdan hemen sonra plazma
eritropoetin düzeyleri ve 1 ile 3 hafta
arasındaki doğum sonrası dönemde de
kan hacmi normale döner
Nutrisyonel Anemi
 Intravasküler plazma hacmi artışının
kişiden kişiye gösterdiği değişkenlik
nedeniyle RBC kitlesinde oluşabilecek
patolojik bir düşüşü saptamak güçtür.
 Ancak, hemoglobin konsantrasyonunun
gebelerde 10.4g/dl altına düşüşü patolojik
kabul edilmektedir
Anemi
 1. ve 3. trimesterde
Hb < 11 gr /dL
Hct < %33
 2. trimesterde
Hb < 10.5 gr /dL
Hct < %32
Anemi
 Gebelikte anemi demir ve folatın besinsel
eksikliği sonucu oluşur.
 B12 eksikliğine bağlı pernisiyöz anemi
neredeyse hiç görülmez.
Demir eksikliği anemisi
 Gebelikteki anemileri %95’i DEA
Gebeliğin ilk yarısında demir ihtiyacı önemli
miktarda artmaz;
 Gıdalardan alınan demir günlük ihtiyacı
karşılayabilir (1mg/gün)
 Demir eksikliği gebelikteki patolojik aneminin en
sık görülen nedenidir.
 Maternal RBC hacmindeki artış, çoğunluğu
üçüncü trimesterde olmak üzere demirin fetusa
transferi ve doğum esnasındaki kan kaybı
toplam olarak yaklaşık 800 mg demir ihtiyacına
neden olur.
 Bu nedenden dolayı normal veya azalmış demir
depoları olan gebelerde demir eksikliği anemisi
görülebilir.
 Düşük ekonomik sınıf ve eğitimsiz
kişilerde daha sk görüldüğü rapor
edilmiştir.
 Üçüncü trimesterde demir eksikliği
prevalansı %16-55 arası rapor edilmiştir
Demir eksikliği anemisi
 Gebeliğin ikinci yarısında Fe ihtiyacı artar.
(İkinci yarıda eritrositlerdeki artış ve fetusun
hızlı gelişimine bağlı)
 Eritrositlerdeki artış- Hb artışı 500mg
 Fetusun ihtiyacı
300 mg..
 Gebelikteki total ek demir ihtiyacı 800 mg..
 Gebelik kadının demir ihtiyacını 3.5mg/gün
artırır.
Demir eksikliği anemisi
 Gebelik kadının demir ihtiyacını 3.5mg/gün
artırır.
 1 mg/gün normal diyetle alınır.
 Ek olarak 40mg/gün elementer demire
ihtiyaç duyulur. (%10 abs olduğu için)
Demir eksikliği anemisi
Semptom- bulgular: non-sps..
 Solgunluk
 Kolay yorulma
 Baş ağrısı
 Çarpıntı
 Taşikardi
 Dispne
 Angular stomatit
 Glossit
 Koiloychia (kaşık tırnak)
Demir eksikliği anemisi
Lab
 Hipokrom
 Mikrositer
 Serum ferritin < 15µg/dL
 Transferrin satürasyonu <%16
 Trombosit sayısı artmıştır.
 Lökosit sayısı normaldir.
 MCV’nin düşük ( < 80 fl) ve demir testlerinin normal
olduğu durumlarda hastanın talasemi trait açısından
hemoglobin elektroforezi ile araştırılması önemlidir.
 Ülkemizde ortalama %2.1 talasemi taşıyıcılığı
görülmektedir.
 Hemoglobin elektroforezinde HbA2’nin yüksek
bulunması talasemi trait ile uyumludur.
Demir eksikliği anemisi
 Önlemek için günlük 60 mg elementer
demir verilmelidir.
 Doğum öncesi demir profilaksisi alan gebelerin
ortalama hemoglobin konsantrasyonu 12.4g/dl,
demir almayanların ise 10.9g/dl'dir.
 U.S. Institute of Medicine birinci ve ikinci
trimesterlerde sadece ferritin düzeyi 20μg/L'nin
altında olan gebelerde demir verilmesini ve
üçüncü trimesterde ise tüm gebelere günde 30
mg demir profilaksisi önermektedir.
Demir eksikliği anemisi
Tedavi
 300 mg ferröz sülfat 3x1 (60 mg elementer
demir içerir, %10’u abs edilir)
 Tedaviye cevap veriyorsa Hb değerleri
haftada 0.3 g/dL artar.
 Demir en iyi ferröz formunda ve mideden
abs edilir
 İlave olarak askorbik asit verilmesi
absorbsiyonu artırır.
 Ferröz sülfat günde 3 tablet olarak
verilmekte ve bu doz demir eksikliği
tedavisinde gerekli olan günde 200 mg
elemental demiri karşılamaktadır.
 Demir eksikliğinde tedavi aneminin
düzelmesinden sonra demir depolarını
doldurma amacıyla 6 ay devam edilmelidir.
Folat Eksikliği
 Gebelikte anne ve fetusda nukleik asit
sentezinin artması folat ihtiyacını
artırmakta ve bazı gebelerin diyeti bu
ihtiyacı karşılayamamaktadır.
 Bundan dolayı gebelerde makrositik
aneminin en sık görülen nedeni folik asit
eksikliğidir.
 Folik asit eksikliğinin neden olduğu
megaloblastik anemi genellikle üçüncü
trimester veya doğumdan kısa bir süre
sonra saptanmaktadır.
 Gebelikte günde 0.3mg profilaktik folik asit
verilmesim megaloblastik anemi
prevalansını%0.7'ye düşürmektedir.
 Günde 0.4 mg folik asit günümüzde
profilaksi amacıyla verilmesi en uygun doz
olarak görülmektedir
GEBELİKTE TROMBOSİTOPENİ
 Trombositopeni hem kanama riski
açısından hem de trombositopeniye neden
olan hastalık açısından anne ve bebek için
riskli bir bulgudur.
 Bazen pre-eklampsi veya DIC'e neden
olan sepsis gibi altta yatan nedenler
trombositopeniden daha tehlikelidir.
 Trombosit sayısı komplikasyonsuz bir
gebelik esnasında orijinal sayımdan
bağımsız olarak yaklaşık %10
azalmaktadır.
 Gebelik esnasında görülen trombositopeni
insidansı (trombosit sayısı150,000/μL'den
düşük) %6.6 olarak rapor edilmiştir.
 Trombosit sayısındaki en yüksek düşüklük
tipik olarak sonuncu trimesterde
görülmekte ve doğum sonrası normal
düzeylere yükselmektedir.
 Hafif trombositopeni, gebelikte görülen
hafif anemi gibi, hastalık belirtisi olmayan
ve tedavi gerektirmeyen fizyolojik bir bulgu
gibi görünmektedir.
Gestasyonel trombositopeni
 Gebelerin %5’ini etkiler
 Genellikle Trombosit >70.000mL
 Geç gebelikte ortaya çıkar postpartum
spontan iyileşir
 Fetal trombositopeni ile ilişkisi yoktur.
 Rutin takip yeterlidir.
ITP
 İdiopatik/immun trombositopenik purpura.
 Plasentayı geçerek fetüsü de etkileyebilen
IgG-antitrombosit Ac nedeni ile trombosit
destrüksiyonu vardır.
ITP-klinik
 Asemptomatik
 Küçük ekimoz-peteşi
 Mukozal kanama
 İntrakraniyal kanama yelpaze geniş..
 Trombosit 80.000-160.000/mL
 İzole trombositopeni
ITP-Tedavi
 Standart tedaviye plt 50000/mL
değerlerinde başlanır
 Glukokortikoid tedavi; dalakta fagositik
aktiviteyi baskılar.
 2/3 olguda trombosit sayısını artırır
 CST dirençli olgulara Immünglobulin
infuzyonu yapılır.
 Son basamak splenektomidir.
Tromboembolizm
 VTE gebelikte insidansı 1/1000
 Gebelik ve puerperiumda artmış
pıhtılaşma riski; tromboemboli açısından
risk..
Tromboembolizm
 Virchow triadının tüm öğeleri gebelikte
vardır
 Dolaşımda staz – venöz kapasite artışı, gebe
uterusun venlere basısı
 Vasküler hasar -- doğumda endotel hasarı
 Hiperkoagülabilite –fibrinolitik aktivite
azalması, östrojenin koag faktörlerini stimüle
etmesi..
Yüzeyel tromboflebit




Safenöz sistemin yüzeyel venlerinde tromboz
Ven boyunca hassasiyet, ağrı, eritem
USG.. Eş zamanlı DVT’nu ekarte eder.
Tedavi;




Çorap kompresyonu
Ambulasyon
Ayak elevasyonu
Lokal ısı-analjezik
 Süperfisiyal femoral ven DVT gibi tedavi edilir.
DVT
 % 50 doğum öncesi
 % 50 doğum sonrası
 Uzamış yatak istirahatı risk yaratır.
Gebelikte %80’den çoğu sol alt ext
yerleşimli. (Aortadan çıkan sağ iliak arterin
sol iliak vene yaptığı bası nedeni ile)
DVT-Klinik
Alt ekstermitede
 Hassasiyet
 Şişlik
 Renk değişikliği
 Palpable kord
 Homan’s belirtisi
DVT-Tanı
 Real time US ve dupplex
 MRI- gözden kaçan trombozlar için (ing. lig
üzerini değerlendirmeye olanak sağlar)
DVT-tedavi
 Antikoagülasyon
 İstirahat
 Analjezikler
 Elastik çoraplarla ambulasyon
 LMWH
 Tedaviye postpartum 6-12 w devam edilir.
Download

Gebelikte Hematolojik Hastalıklar