DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
MEGALOBLASTİK ANEMİ
REÇETE YAZIM İLKELERİ ve
REÇETE ÖRNEKLERİ
Dr. Ayhan DÖNMEZ
Demir eksikliği sunum planım
• Reçete öncesi
• Oral demir tedavisi
–
–
–
–
Tercihler
Yan etkiler
Örnek reçeteler
Yanıtsız hastalar
• İV demir tedavisi
– Hangi durumlarda
– Örnek reçeteler
• Özet
ANEMİ
Hemogram (periferik yayma, retikülosit, Fe, TDBK) Ferritin
Sedimantasyon ve CRP
Hamile
Premenopozal
kadın
Laktasyon
Erkek
Postmenopozal kadın
Genito-üriner sistem tetkiki
Gaita da gizli kan
GGK: Negatif
Hipermenore, Hematüri
GGK: Pozitif
GİS taraması
Tedavi
Çöliak hst, H. pylori
DEMİR TEDAVİSİ
• Oral tedavi
• Preparat
–
–
–
–
Etkili
Ekonomik
Uygun dozda
Uygun sürede
• Yan etkiler
– Bilinmeli
– Hastaya anlatılmalı
Tarihçe
• İlk oral kullanım
– 1681
• 1800’ lerin sonlarında
– Fe sülfat
– Başarılı tedavi
Oral demir tedavisi
• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli
1. Etkili
Hb (g/dl)
Fe++
Fe+++
p
Bazal
9.7
9.7
NS
1. ay
12.1
10.9
< .001
6. ay
12,5
11,4
< .01
Kavaklı K ve ark. Pediatric Hematology and Oncology, 21: 403–410, 2004
Oral demir preparatları
• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli
2. Ucuz
Fe++
Form
İlaç adı
Fe (mg)
n
TL
Maliyet
Sülfat
Oroferon
Tardyferon
80
80
30
30
7.32
7.72
1
1
Glukonat (Yok)
Lösferron
80
30
7.00
1
Ferro sanol duo
Duofer
100
50
20
30
9.27
8.00
1.5
1.2
Vi-fer
Feramat
75
100
30
30
5.78
9,97
0.8
1.5
Maltofer sol
Maltofer fol tab
Ferrum
100
100
100
20
30
30
19.89
9.97
9.97
3.3
1.3
1.3
Ferplex
Komfer
40
40
10
10
18.75
9.97
13
7
Glisin sülfat
Fumarat
Hidroksimaltoz
Fe+++
Süksinat
Oral demir tedavisi
Reçete - 1
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. (oroferon veya tardyferon) drg. No: 2 (iki)
S: 2x1, yemeklerden en az 1 saat önce veya 2 saat
sonra.
(Antiasid alıyorsa 4 saat ara)
Dr. Ayhan Dönmez
Oral demir tedavisi
Yan etki
• Hastaya anlatılmalı
– Dışkı siyah renk
– Dozla ilişkili
• Bulantı
• Epigastrik dolgunluk, ağrı
– Dozla ilişkisiz
• Kabızlık
• İshal
• Yaklaşım
– Yemeklerle birlikte
– Düşük doz demir preperatları
• Duofer (50 mg demir)
– Enterik formlar
• 2 - 3 günden fazla
– Parenteral demir
• Kullanılmamalı
– Aktif ülser varlığında
Oral demir tedavisi
•
Enterik kaplı, yavaş salınımlı preperatlar ilk tercih olmamalı
•
Yan etki izlenen hastalarda ikinci - üçüncü tercih
Günler
Oral tedaviye yan etkili hastalar
Reçete - 2
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. (düşük doz - Duofer) drg. No: 2 (iki)
S: 1x1, daha sonra belki 2x1
Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra.
Dr. Ayhan Dönmez
Oral tedaviye yan etkili hastalar
Reçete - 3
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. (enterik form) drg. No: 2 (iki)
S: 1x1, daha sonra belki 2x1
Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra.
Dr. Ayhan Dönmez
Oral demir tedavisi
Emilimi etkileyen ilaç ve besinler
• Antiasit
• Antibiyotik
– Kinolonlar
– Tetrasiklin
• Birlikte alınma
–
–
–
–
–
–
Tahıl (fitat ve polifenon)
Diyet ürünleri (fitat ve polifenon)
Çay (polifenon)
Kahve
Yumurta
Süt
Oral demir tedavisi takip
Demir eksikliği
3 ay
1 ay
Kontrol
80 - 100 mg
tek doz, yatarken
Bekle
Hemogram
Ferritin
Demir eksikliği anemisi
1. ay
Kontrol
2 – 6 aylar
1 ay
Kontrol
80 - 200 mg
2 doz
Hemogram
80 – 100 mg
Tek doz, yatarken
Bekle
Hemogram
Ferritin
Enfeksiyon gelişirse tedaviye ara verilmeli
Oral demir tedavisi
Gebelik ve laktasyon
Üç ay öncesi
ilk üç ay
Üçüncü aydan sonra
Laktasyon
Folik asit
(0.40 – 1 mg)
Fe sülfat + Folik asit
(0.35 mg folik asit içeriyorlar)
Fe sülfat + Folik asit
Oral demir tedavisi - gebe
Reçete - 3
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. (demir sülfat + folik asit) drg. No: 2 (iki)
S: 1 (2) x 1, yatarken (sabah akşam aç karına)
Dr. Ayhan Dönmez
Gyneferon
Gyno-tardyferon
Tedaviye dirençli DEA
•
Hasta ilacı kullanmış mı?
•
Çöliak hastalığı
–
Yeni tanı DEA
•
–
–
•
AGA IgA, TTG IgA, duodenal biyopsi, DQ2 – DQ8
Gluten kısıtlı diyet
Helicobacter pylori
–
Daha duyarlı
•
•
–
–
•
Premenopazal dönem
Çocuklar
IgG antikor, fekal antijen, nefes testi
Antibiotik tedavisi
Otoimmun gastrit
–
–
•
% 10 – 15
Gastrin, antiparietal antikor, anti-intrensek faktör antikor
Gastroskopi ve biyopsi yapılmalı
Kalıtsal demire yanıtsız demir eksikliği anemisi
–
–
Demir düşük, ferritin kısmen normal
Matriptase 2 eksikliği
•
•
•
–
Karaciğer transmembran serin proteaz
Hepsidin gen sunumunda etkili
Defekterinde hepsidin düzeyi belirgin artmakta
TMPRSS6 gene mutasyonu
Parenteral demir - tarihçe
1932
1954
1980
1991
1999
2000
2012
Gelişmekte
Fe(OH)3
YMA
DD
İlk İV
tedavi
DMA DD
Ferrik
glukonat
Demir
sukroz
Ferumoxytol
(Rienso)
Karboksimaltoz*
İsomaltozid
YMA DD: Yüksek moleküler ağırlıklı demir dekstran
DMA DD: Düşük moleküler ağırlıklı demir dekstran
*= 750 mg, bir hafta arayla iki doz güvenli
500 mg/gün
Total doz bir defada
20 saniyede
Kısa sürede
Test gereksiz
Test gereksiz
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Demir açığının fazla olduğu durumlar
– GİS kanamaları
– Menoroji
– Kronik hemodiyaliz
• Malabsorpsiyon
– Gastrik rezeksiyon
– Atrofik gastrit
– Çölyak hastalığı
• Oral tedavide yetersizlik
– GİS yan etkileri
– Tedaviye uyumsuzluk
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
Uzman hekim raporu gerekli
1. İntestinal malabsorbsiyon sendromları
2. Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları
3. Aktif GIS kanaması olan hastalar
4. Hemodiyaliz hastaları
5. Total ve subtotal gastrektomili hastalar
6. Atrofik gastritli hastalar
7. Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler
8. Demir eksikliği anemisi bulunan kronik böbrek hastaları
9. Periton diyaliz hastalarının anemisi
10.Postpartum dönemde gözlenen anemi
11.Cerrahi öncesi ve sonrası gözlenen anemi
12.Kansere bağlı anemi
13.KKY hastalarının anemisi
14.Prediyaliz hastalarının anemisi
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Günümüzde İV kullanım
• DMA Demir dekstran
– Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2
– Serum hastalığı benzeri belirtiler
• Geç dönem
• Tekrarlayan tedavilerde % 2.5
• Günümüzde daha güvenilir formlar
– Demir sukroz
– Demir glukonat
– Demir karboksimaltoz
Parenteral formların özellikleri
Sukroz
Karboksimaltoz
(Ferrlecit)
(Venofer, Ferroven,
İnferose, Sukrofer)
(Ferinject)
500–1000
125 (250?)
100 (300?)
1000
Gerekli
Hekime bağlı
Hekime bağlı
Test doz
25 mg İV
25 mg İV
25 mg İV
İnfüzyon
1 – 4 saat
15 dakika
2 – 15 dakika
Enjeksiyon, 15
dakika
Anafilaksi
%0.8 - 1.2
%0.04
%0.002
Düşük, önlem al
Geç
reaksiyonlar
Sık değil
Nadir
Nadir
?
Enfeksiyon
?
?
+?
?
Kutulama
100 mg x 5
-
100 mg x 5
500 mg x 1
Fiyat (TL)
82
-
63
241
Maksimum
doz (mg/gün)
Dekstran
Glukonat
(Cosmofer)
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
DİKKAT - KONTRENDİKASYON
• Alerjik hastalık (astma, egzama vb)
• Diğer ilaçlara duyarlılık
• Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar
• Enfeksiyon (akut ve kronik)
• Aktif inflamatuvar hastalık (RA vb)
• Akut böbrek yetmezliği
• Gebeliğin ilk üç ayında
DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI
: (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14
• Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı
• (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg
Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor
• Hb açığı: 14 - 7: 7 gr/dl
• Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl
• Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5
• Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg
Parenteral demir tedavisi
Reçete - 1
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. Demir sukroz No: 2 (iki)
S: 100 ml izotonik içine 1 ampul konacak. 25
mg test dozu yapılıp beklenecek. Reaksiyon olmaz
ise 15 dakikada verilecek. Günaşırı total doz
tamamlanacak.
Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek
ortamda uygulanmalı
Dr. Ayhan Dönmez
Parenteral demir tedavisi
Reçete - 2
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. Demir karboksimaltoz No: 2 (iki)
S: Yavaş İV enjeksiyon (en fazla 1000 mg).
200-500 mg arası 100 mg/dak hızda
500-1000 mg arası 15 dakika
Hb
35 - 70 kg
>70 kg
İnfüzyon sadece izotonik ile
< 10
1500 mg
2000 mg
> 10
1000 mg
1500 mg
Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek
ortamda uygulanmalı
Dr. Ayhan Dönmez
Parenteral demir tedavisi
Reçete - 3
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. Cosmofer amp No: 2 (İki)
S: 100 ml izotonik içine 1 amp konacak. 25 mg
test dozu 15 dakikada yapılıp 60 dakika beklenecek.
Reaksiyon olmaz ise kalanı en az 30 dakika’ da infüzyon
yapılacak. Haftada üç kez olacak şekilde total doz
tamamlanacak.
Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek
ortamda, tercihan klinikte (özellikle tek doz
uygulamalarda) yatırılarak uygulanmalı
Dr. Ayhan Dönmez
Özel durumlar
• Meme kanserli hastalar
– Kararı onkoloji ile tartış
• Kalp yetmezliği olguları
– İV demir etkili
Sonuç
• Reçete öncesi
– Yaş ve cinsiyete göre değerlendirme
• Riskli hastalar atlanmamalı
– Ferritin
• Sedimantasyon ve CRP ile birlikte değerlendirme
• Oral demir
– Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli
– Ferrik (Fe+++) demir tercih edilmemeli
• Etkisi az
• Pahalı
– Uygun süre ve dozda kullanılmalı
– Yan etki olanlarda
• Düşük doz demir içeren preperat
• Enterik formlar
• İV demir
– Uygun endikasyonda
• Demir açığı hesaplanarak
– Karboksimaltoz
• Bir veya iki dozda ve çok kısa sürede verilebilen
• Test gerektirmeyen
Megaloblastik anemi sunum planım
• Reçete öncesi
• B12 eksikliği tedavisi
– Tercihler
– Örnek reçete
• Folik asit eksikliği tedavisi
– Tercihler
– Örnek reçete
• Özet
Aneminin Değerlendirilmesi
Anemi
+ Diğer bulgular
Evet
Yok
Kemik iliği
(Lösemi, aplastik
Myelofibroz vd)
Retikülosit
yüksek
Retikülosit
normal
Hemoliz
Bulgusu ?
Evet
Hemolitik anemi
Hayır
Kanama
MCV > 96 (100)
MCV: 80 – 100
MCV < 80
Makrositik anemi
Normositik
anemi
Mikrositik anemi
Hipersegmente nötrofil
makroovalosit
Evet
Megaloblastik anemi
Vit B12 eksikliği
. Pernisyöz anemi
. Gastrektomi
. Vejeteryanlık
. Obezite cerrahisi
. İleal hastalık ve cerrahi
. Parazitler hastalıklar
. Metformin
. Malabsorpsiyon
. Kronik pankreatit
Folat eksikliği
. Yetersiz alım
. Emilim bozukluğu
. Artmış gereksinim
. Kemoterapi
. Artmış kayıp
Eksiklik yok
DNA sentez hastalıklar
DNA ile etkileşen ilaçlar
Laboratuvar istekleri
Vit B12 (pg/mL)
Folik asit (ng/mL)
Metabolik testler
Normal
Şüpheli
Tanısal
> 300
200 - 300
< 200
> 4 (6?)
2 - 4 (6?)
<2
Homosistein
Metilmalonik asit
B12
Yüksek
Yüksek
Folat
Yüksek
Normal
Vit B12 preparatları
içerik
sayı
fiyat
Dodex
1000mcg/ml
5
7.91
Vitakobal
1000mcg/ml
5
7.91
Vi-plex B12
1000mcg/ml
5
7.50
Parenteral
içerik
sayı
fiyat
Vitamin B12*
500 mcg
50
24.50
Com rinex*
1000mcg
60
75
Vitorion*
1000mcg
30
27
B12 plus*
1000mcg
60
29
içerik
sayı
fiyat
Vitamin B12*
1000mcg
100
39.95
Sublingual B12*
500mcg
100
21.50
Oral
*= Geri ödeme yok, koyu zemin kombine preparatlar
Dil altı
*= Geri ödeme yok
B12 eksikliği tedavi
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. (IM B12) amp. No: 3 (üç)
S: İlk hafta 1x1, sonraki ay haftada bir ve
sonrasında ayda bir ömür boyu IM ile idame
Hasta tercih ederse oral idame yapılabilir
(trombositopenik hastalarda derin SC)
Dr. Ayhan Dönmez
B12 eksikliği tedavi
• Başlangıç tedavisi İM
– Oral, dil altı ve nazal formlar
• Her gün alınmalı
• Takipte düşünülebilir
• Pahalı, geri ödemeleri yok
• Tedavi sonrası
– Hipokalemi gelişebilir
– Hb
• 10. günde artmaya başlar
• 8 haftada normale döner
– Nörolojik düzelme
• 3 ay içinde başlar
• 6 - 12 ayda tamamlanır
– Demir profili tekrar edilmeli
• Kötücül hastalık takibi
– Pernisyöz anemide risk 6 kat artmış
Folik asit preparatları
içerik
sayı
fiyat
Folbiol tab
5 mg
50
2.94
Folic acid*
0.4 mg
100
13.90
Folic acid*
0.4 mg
100
19.95
*= Geri ödeme yok
Folik asit eksikliği tedavi
Sayın:
26.03.2015
Rp/ 1. Folbiol tab. No: 2 (iki)
S: 1/2 – 1 tab. /gün, hematolojik düzelme olana
kadar, sonrasında en azından 1 mg/gün idame
Dr. Ayhan Dönmez
Folik asit tedavisi öncesinde
B12 eksikliği dışlanmalıdır
• B12 eksikliği kısmen düzelebilir
– Ancak nörolojik bulgular ilerler
• Uzun süreli tedavilerde
– B12 kontrol edilmeli
Megaloblastik Anemi Sonuç
• Reçete öncesi
– Sınırda düzeyler atlanmamalı
• Metabolik testler istenmeli
• B12
– Pernisyöz anemide
• ömür boyu
– Uygulama
• IM
• İdame oral veya dil altı yapılabilir
– Geri ödeme yok
– Pahalı
– Artmış kötücül hastalık riski
• Folik asit tedavi
– Başlangıçta 1 - 5 mg/gün
– Hematolojik düzelme sonrası 1 mg/gün
– Tedavi öncesi B12 eksikliği dışlanmalıdır
TUS
HEKİME KARŞI ŞİDDET - TERÖR
AİLE HEKİMLİĞİ SORUNLARI
Güzel İnsanlarla
Güzel Gelecek
Download

Demir ve Megaloblastik Reçete Ayhan Dönmez2