ACİL PSİKİYATRİ
Yrd. Doç. Dr. Mehmet AK
GATA Psikiyatri
Tanımlar
Psikiyatrik acil durum
*
İnsanın düşünce, duygu ve davranışlarında
*
Aniden meydana gelen değişikliklerle ortaya
çıkan,
*
Ruhsal dengenin bozulduğu patolojik bir
tablodur.
Tanımlar
Psikiyatrik acil durum
* Hem bireyi, hem de çevreyi olumsuz yönde etkileyen bir
kriz durumudur.
* Acil müdahaleyi gerektirir.
* Psikiyatrik bir tanı ile tedavi edilen kişilerde ortaya
çıkabildiği gibi o güne dek hiçbir ruhsal sorunu bulunmayan
kişilerde de görülebilir.
Tanımlar
Kavramlar
• Agresyon (saldırganlık)
• Ajitasyon
• Eksitasyon
Tanımlar
Agresyon (saldırganlık)
* Kızgınlık-öfke veya düşmanlık duygularının motor
karşılığıdır.
* Karşısındakinde korku uyarır.
* Belli bir amaca yöneliktir.
* Planlanmış olabilir (antisosyal KB)
Tanımlar
Agresyon (saldırganlık)
Belirtileri:
* Tekme atma, tokat atma, yumruklama, vurma, ısırma, saç
çekme
* Çığlık atma, tehdit etme
* Takip etme
* Küfür etme, yüksek sesle konuşma, bağırma
* Silah kullanma
Tanımlar
Ajitasyon
• Amaca yönelik olmayan, tekrarlayan, gerginlik
duygusunun eşlik ettiği aşırı motor aktivitedir.
Eksitasyon
• Dış uyaranlardan etkilenmeyen, amaçsız ve kızışmış
motor aktivitedir.
• Psikotik, manik eksitasyon gibi.
Tanımlar
Ajitasyonun ipuçları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yumrukları ve dişleri sıkma
Kendi kendine konuşma
Konuşma tonunun yüksek ve tehditkar olması,
Şiddetle ilgili plan yapma
Kas gerginliğinin artmış olması
Hiperaktif davranış
Kapıları çarpma ya da eşyalara vurma
İskemlenin ucuna erişmek ilişmek ve iskemlenin kollarını sıkıca
tutmak
Tetikte ve kolay uyarılabilir olmak
Etyoloji
•
•
•
•
•
•
Alkol-madde kullanımı
Deliryum yapan nedenler
Psikotik bozukluklar
Kişilik bozuklukları
Anksiyete bozuklukları
Demans
Etyoloji
Delirium
I WATCH DEATH
I - Infections
W - Withdrawal
A - Acute Metabolic Disorder
T - Trauma
C - CNS Pathology
H - Hypoxia
D - Deficiencies
E - Endocrinopathies
A - Acute Vasculer Disorders
T - Toxins
H - Heavy Metals
Öncelikle genel tıbbi durumlar
araştırılmalıdır
Ajite – saldırgan
hasta
Değerlendirme
Tedavi
• Değerlendirme ve tedavi bir arada yürütülmelidir
• Birindeki değişme diğerini de etkiler
Değerlendirme
* Anamnez
* Fizik muayene
* Nörolojik muayene
* Ruhsal muayene
* Laboratuar incelemesi
Değerlendirme
Saldırganlıkta risk faktörleri
* Geçmişte tutuklanmış olma
* Madde kullanımı
* Halüsinasyon – hezeyan varlığı
* Nörolojik bozukluk varlığı
* Erkek, yoksul, işsiz, bekar, eğitimsiz olma
* Genç yaş
*Aralıklı ve alevlenmelerle giden hastalık
Değerlendirme
Psikiyatrik bedensel ayırtediciler
* 40 yaş üstünde, 12 yaş altında olmak
* Ani veya akut başlangıç
* Bilişsel değişiklikler (bilinç, dikkat, bellek, yargılama..)
* Dalgalı seyir
* Algısal bozukluklar (görme ve koku halüsinasyonlar)
Değerlendirme
Psikiyatrik bedensel ayırtediciler
* Bedensel veya nörolojik belirtiler
* Baş ağrısı
* Konuşma bozukluğu
* Anormal vital bulgular
* İnkontinans
* Alkol, madde kullanımı
* Psikiyatrik öykünün olmaması
bedensel hastalık lehinedir
Değerlendirme
Laboratuar tetkikleri
• Kan ve idrarda madde taraması
• Tam kan, elektrolitler, kan şekeri, kan gazları,
• Böbrek, karaciğer, tiroid fonksiyon testleri,
• Serolojik incelemeler, HIV antibadileri,
• Üriner analiz,
• EKG, EEG, Akciğer grafisi,
• Kan-idrar kültürü,
• Kardiyak enzimler,
• B12, Folik asit,
• CT, MRI, lomber ponksiyon
Tedavi
Güvenlik önlemleri
* Güvende olduğundan emin ol
* Hastaların ve personelin güvende olduğundan emin ol
* Olası bir şiddet için hastayı izle
* Tehlike hissettiğinde sezgine güven
* Şiddet riski olan hastayı güvenli bir gözlem odasına al
* Uygun olduğunda arama yap
Tedavi
Güvenlik önlemleri
*
*
*
*
*
*
*
*
Güvenli mesafede dur; 1-2 kol uzunluğu ve yanda
Hastayla görüşürken kapıyı açık tut
Hızlı kaçabilecek şekilde otur
Nasıl yardım alınabileceği bilinmeli
Hastaya intihar planlarını, homosidal düşüncelerini sor
Tehlikeli nesneleri tutmalarına izin verme
Hastayı yalnız ve refakatsiz bırakma
Güvenlik personeli bulundur
Tedavi
Hastaya yaklaşım şekli
*
*
*
*
*
*
*
*
Hastaya karşı sakin ve kontrollü
Duruma hakim ve empatik gözük
Yumuşak ve yatıştırıcı ses tonunu kullan
Uyumu artırmak için basit sorular sor
Anladığını geri bildirimle bildir
Yiyecek ikram et
Tedavi seçeneği sun
Tahrik edici yaklaşımlardan uzak dur
* Gözlerine dik dik bakma
* Yumruklarını sıkma
* Karşısında veya ayakta durma
Tedavi
Psikofarmakoloji ilkeleri
* Hızlı etki (30’ – 4 saat)
* Etkili, semptomları yatıştıracak (ajitasyon,
eksitasyon, gerginlik, öfke…)
* Monoterapi tercih edilmeli
* Sedasyon yapmayacak
* Yan etki profili kabul edilebilir olacak
* İlaç etkileşmeleri az olacak
* Farklı preparat seçeneği
Tedavi
Sık tercih edilen ilaçlar
* Benzodiazepin
* Lorazepam
* Diazepam
* Antipsikotikler
* Haloperidol
* Olanzapin
* Ziprasidon
* Risperidon
* Zuclopentiksol
Tedavi
LORAZEPAM (AtivanR)
1 ve 2.5 mg expidet tb
Her 30-60 dakikada bir 1 mg
Günlük max. 10-15 mg
*Tanı net değilse
*Akut intoksikasyon varsa (antikolinerjikler gibi)
en iyi seçenektir.
Tedavi
HALOPERİDOL (NorodolR)
5, 10 mg tb, 5 mg amp
Başlangıçta 5-10 mg
her 30-60 dakikada bir 5 mg
Günlük max. 60 mg
Extrapramidal yan etkiye dikkat!
(Akineton amp)
Tedavi
OLANZAPİN (ZyprexaR)
5, 10 mg tb ve velotab (dil altı)
10 mg İM flakon
Başlangıçta 5-10 mg, günlük 20 mg
Flakon; 5-10 mg İM, gerekirse 2 h sonra 510 mg,
Günlük max. 3 enjeksiyon
Dar açılı glokom, demansta dikkat
Tedavi
RİSPERİDON (RisperdalR)
1, 2, 3, 4 mg tb ve quicklet tb
1-8 mg/gün kullanılabilir
EPS yan etkileri olabilir
Ritim bozukluğu, SVH’da dikkat
Tedavi
ZİPRASİDON (ZeldoxR)
20, 40, 60, 80 mg kaps,
20mg/ml İM flakon
20 mg flakon=80 mg kap
10-20 mg İM kullanımdan 15’ sonra etki,
gerekirse 4 h sonra tekrarlanabilir,
sedasyondan 2 h sonra PO
Günlük max. 20 mg İM, 3 günden fazla İM
kullanılmaz
QT aralığını uzatır (kalp sorunu olanlarda dikkat)
Tedavi
ZUCLOPENTİKSOL (ClopixolR)
2, 10, 25 mg tb, 50 mg Acuphase amp 20
mg/ml damla,
Manik-psikotik eksitasyonda tercih
edilebilir.
Psikotik hastanın uzak sevkinde avantajlı
Clopixol acuphase İM 1 amp.
Tedavi
Akatizi
* Kaslarda titreme hissi, sürekli hareket etme dürtüsü ve hareketsiz
oturamamanın olduğu motor huzursuzluk vardır.
* Nöroleptik ilaçların sık bir yan etkisidir.
İlaç dozu azaltılır
Benzodiazepin (Ativan 1-2 mg PO)
Propronolol (40-60 mg/gün)
Biperiden (Akineton)
Tedavi
Akut distoni
* Kas kasılmaları ve diskinetik hareketlerle karakterizedir.
* Boyun, gözler, çene, dil, tüm vücutta olabilir.
* Nöroleptik ilaçların sık bir yan etkisidir.
* Biperiden (Akineton 5 mg amp, 2 mg tb): 1 amp İM,
15’ sonra tekrarlanabilir
* Lorezepam (Ativan) 1-2 mg
* Diazepam amp 5 mg İ.M
* Difenhidramin (benadryl) 25-50 mg
Tedavi
F iziksel kısıtlama
* Davranışsal ve farmakolojik girişimler yetersiz kaldığında
* Yeterli sayıda personelle güç gösterisine rağmen ajitasyon
yatışmazsa
* Hastaya ve personele zarar gelemesini önlemek için
* Eşyaların zarar görmememsi için
* Tedavi ortamının kesintiye uğramaması için fiziksel kısıtlama
uygulanabilir.
Tedavi
F iziksel kısıtlama
* Karar alındığında hızlı ve müzakere edilmeden uygulanmalıdır.
* Enfeksiyon, kalp hst, vücut ısısı regülasyonunda sorun, metabolik
hst, ortopedik durumlar gibi unstabil tıbbi durumlarda kontrendikedir.
* Deliryum ve demansta belirtiler uyaran eksikliğine bağlı olarak
kötüleşebilir.
Tedavi
F iziksel kısıtlama
* Tespit gerektiren durumlar, tespit öncesi yapılanlar ve
tespit sırasında izlenen yöntemler kayıt edilmelidir.
* Hasta sürekli gözlenmeli
* Yeterli dolaşımın sağlanması için extremiteler 5’ bir
kontrol edilmeli, eksersiz yaptırılmalı
* Tespit uygulama rehberleri konusunda önceden alıştırma
yapılmalı
İntihar risk etmenleri
* Erkekler
* 40 yaş üstü
* Bekar, dul, boşanmış
* Yalnız yaşama
* İşsizlik
* Hastalık varlığı
* Alkol-madde kullanımı
* Ailede tamamlanmış intihar
* Stresli yaşam olayları
* Önceki intihar girişimleri
Hekim için risk !
* Duygu ve davranışlarımıza dikkat !!!
* Korku, çaresizlik ve öfke hisleri sık
Alkol intoksikasyonu
Belirgin uygunsuz davranış ve psikolojik değişiklikler ile birlikte,
aşağıdakilerden en az birinin görülmesi gereklidir.
* Geveleyerek konuşma
* Koordinasyon bozukluğu
* Sendeleyerek yürüme
* Nistagmus
* Dikkat, bellek bozukluğu
* Stupor ya da koma
Alkol intoksikasyonu
* Entoksike iken, düşme ve kavgalara bağlı;
* Subdural hematom, kemik kırıkları, hematomlar, hipotermiye
* Ayırıcı tanıda;
* Multiple skleroz, serebellar işlev bozukluğu gibi bazı
nörolojik hastalıklara; diabetes mellitus gibi metobolik
hastalıklar veya barbütürat ve benzodiazepin gibi diğer
sedatif ilaçların zehirlenmesine dikkat edilmelidir.
Alkol-disülfiram reaksiyonları
* Günde 250 mg disulfiram (AntabusR) alırken alkol
alan kimselerde 5-15 dakika içinde zehirlenme
belirtileri kendini gösterir.
* Yüz kızarması ile başlayan ve yüzde, başta,
kollarda ve göğüste flushing, baş ağrısı tıkanma
hissi, solunum zorluğu, hiperventilasyon, çarpıntı,
terleme, bulantı, kusma, görme bulanıklığı
anksiyete ve hipotansiyon.
Alkol-disülfiram reaksiyonları
* Tansiyon önce biraz yükselirse de sonra düşer ve
hipotansiyon alkol disülfiram reaksiyonlarının en
tehlikeli belirtisidir
* Kardio-vasküler kollaps veya MI bu
reaksiyonlarda en sık rastlanan ölüm sebebidir.
* Sıvı takılması, antihistaminik ve C vitamini veya
efedrin sülfat verilmesi hayat kurtarıcı olabilir
Anksiyete ve panik ataklar
* Anksiyetenin fizyolojik belirtileri, genel otonomik
uyarılmayı yansıtmaktadır.
* Kardiyak, respiratuvar, gastrointestinal yada nörolojik
semptomlar olarak karşımıza çıkabilir.
* Hastayı hekime getirecek şiddette anksiyete
değerlendirilmeyi gerektirir
* Panik atakları zaman açısından sınırlıdır; birkaç dakika
ile birkaç saat arasında değişir
Anksiyete ve panik ataklar
* Birincil fiziksel hastalıklar
* İlaçlara ait yan etkiler
* İlaç entoksikasyonu ya da yoksunlukları
* Birincil bir anksiyete bozukluğu
Anksiyete ve panik ataklar
* Benzodiazepinler ilk seçenek kullanılır.
Lorazepam, diazepam
* Acil girişimlerin çoğu, plasebo dahil etkilidir
* Respiratuar alkaloz tedavisinde kese kağıdı yöntemi
parestezileri düzeltmekle birlikte panik atağı
sonlandırmaz
Konversiyon
* Genellikle bayılma ile gelirler
* Belirtiler stres sonrası başlar
* FM ve nörolojik değerlendirme yapılmalıdır
* Hasta konuşmasa da konuşulanları duyar, destek
olacak mesajlar verilmelidir.
*
*
*
*
Bilinçdışı bir süreçtir.
Epilepsiden ayırıcı tanısı önemlidir
Anksiyolitikler verilebilir. Gerekirse yinelenebilir
Telkin belirti kontrolünde etkilidir
Download

Document