TİNNİTUS
Arş.Gör. Dr. Duygu ÖZYÜREK
E.Ü.T.F. KBB ABD
Danışman:Prof.Dr. Mustafa ERKAN
Tinnitus Nedir?
• Herhangi bir akustik uyarı olmadan
ses algılanmasına tinnitus
denilmektedir.
• Tinnitus nüfusun yaklaşık olarak
%10'unu etkileyen
ve pek çok nedene bağlı olabilen bir
semptomdur.
• Latince ‘tinnire’ kelimesinden köken
alır, ‘zil çalması’ çınlama anlamına
gelir.
• Tinnitus harici bir ses gibi algılanmaz, kulak
veya kafa içinde duyulabilir.
• Hastalar bu sesleri farklı tarif edebilirler;
uğultu, ıslık, tıkırtı, zil sesi, su sesi v.b.
• Tinnitus tek veya çift taraflı, geçici ya da
sürekli olabilir.
• Kulak çınlaması bir hastalık değildir, kulak,
işitme siniri veya beyinden kaynaklanan bazı
sağlık sorunlarının belirtisi olarak karşımıza
çıkar.
• İşitme kaybı olanların çoğunda belli bir oranda
tinnitus görülebilir.
• Ancak tinnitus varlığı kesinlikle bir işitme
kaybının mevcut olduğu anlamına
gelmemelidir.
• Duyulan ses şiddetli olduğunda hastanın
uykusunu,konsantrasyonunu, iş performansını
ve sosyal hayatını olumsuz etkileyebilir.
• Bir çalışmada, incelenenlerin %71’inin tinnitus
nedeniyle depresyonda olduğu, bir
bölümünün bu nedenle intiharı düşündükleri
bildirilmiştir.
• Tüm yaş grupları kulaktaki seslerden
etkilenmektedir.
• Örneğin; işitme testi normal olan çocukların
%13’ünde geçici tinnitus deneyimi
bildirilmiştir.
• Kulak çınlaması prevalansı 70 yaşına kadar
yaşla birlikte artar,daha sonra gitgide düşer.
• Yetişkinlerde tinnitus prevalansı tahmini oranı
birçok ülkeden toplanan veriler ışığında %1015 olarak hesaplanmıştır.
Tinnitus prevalansını etkileyen faktörler
• Yaş
• Cinsiyet
•
•
•
•
20-29 yaş arası: %4.7
60-69 yaş arası: %12.1
Erkeklerde daha fazla
Beyaz ırkta daha fazla
Irk
Sosyoekonomik düzey
İşitme kaybı
Gürültüye maruz kalma
Tinnitus Patofizyolojisi
• Değişik varsayımlar bulunmasına rağmen bu
varsayımların ortak noktası işitme korteksindeki
nöronlardaki spontan aktivite artışıdır.
• İç ve dış tüy hücrelerindeki hasar
• Kokleadaki iyon değişikliği
• Koklear nörotransmitter sistemdeki fonksiyon
bozukluğu
• Tip 1 ve tip 2 koklear afferentlerdeki heterojen
aktivasyon
• Koklear effferent sistemdeki heterojen aktivasyon
• 8. sinir fibrilleri arasındaki çapraz bağlantılar bazı
görüşlerdendir.
• Tinnituslu kişilerde genellikle periferik işitme
organlarında hasar olmasına rağmen bazı
durumlarda periferik sistem tamamen sağlam
olmasına rağmen tinnitus meydana
gelmektedir. Bu da santral tinnitus kavramını
desteklemektrdir.
• Santral tinnitus belli bir noktada lokalize
edilemezken, periferik tinnitus bir veya iki
kulakta lokalize edilebilir.
Tinnitus
Objektif ve subjektif olarak iki ana gruba
ayrılır.
• Objektif tinnitus: Hastaların duydukları ses
doktor veya başka biri tarafından da
duyulan genellikle pulsatil karakteri olan bir
sestir.
• Subjektif tinnitus: Daha sıktır ve hastalar
etraflarında
oluşmayan
seslerden
şikayetçidirler. Bu sesi sadece hasta ifade
etmektedir.
Subjektif Tinnitus Nedenleri
1- Otolojik faktörler
3- Nörolojik bozukluklar
a- Presbiakuzi
a- Kafa travması
b- Gürültüye bağlı işitme
kaybı
b- Multiple skleroz
c- Meniere hastalığı
d- Otoskleroz
2- Metabolik bozukluklar
a- Hipertiroidizm
b- Hipotiroidizm
c- Menenjitik etkiler
4- Farmokolojik faktörler
a- Aspirin
b- NSAİD
c- Aminoglikozitler
d- Ağır metaller
5- Psikolojik faktörler
c- Hiperlipidemi
a- Depresyon
d- Çinko eksikliği
b- Anksiyete
e- Vitamin eksikliği
1- Otolojik Nedenler
• Presbiakuzi: Corti organının yaşla dejenerasyonudur;
yüksek frekansları tutan işitme kaybı ve tinnitusa yol
açar.
• Gürültüye bağlı işitme kaybı: Tinnitus prevalansı
yüksek ses veya gürültüye maruz kalanlarda artar. Bir
çalışmada, gürültüye maruz kalanların %6.6’sında
tinnitus gözlendiği bildirilmiştir. Akustik travmalı
hastalarda tinnitus, işitme kayıplarının en fazla
olduğu frekansa denk gelir.
• Ani işitme kaybı: Viral nedenler, iç kulak kan
dolaşımının azalması oksijen ve beslenmeye
hassas tüylü hücreleri zedeleyerek ani işitme
kaybına neden olabilir.
• Ani işitme kaybı iç kulakta çok farklı hasarlara
neden olduğu için, meydana gelen tinnitus ta
çok değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
• Meniere hastalığı:Burada görülen tinnitus, alçak
frekanslıdır. İç kulakta fluktuan kayıplar, alçak
frekanslarda işitme kaybı,kulakta dolgunluk, tinnitus
ve vertigo ile ortaya çıkabilir.
• Otoskleroz: Stapes kemiğinin oval pencereye
yapışmasıdır; iç kulakta hassasiyet artar. Çoğunlukla,
cerrahi müdahale sonrasında tinnitus şiddeti azalır.
• Kulakta buşon ve yabancı cisim bulunması:
Tinnitusa neden olabilir.
2- Metabolik Fonksiyon Bozuklukları
• Hipotiroidi ve hipertiroidi: Hipertiroidi,
taşikardi ile kalp debisini arttırarak tinnitusa
neden olabilir. Hipotiroidi de yine tinnitus
oluşturabilir. Özellikle hipertiroidide tinnitus
çok şiddetli olabilir.
• Hiperlipidemi: Kapiler damar çaplarını
daraltarak kanlanma yetersizliği ile veya yağ
embolisine yol açarak tinnitusa neden olabilir.
• Çinko eksikliği: Tinnitusa neden olabileceğini
ilk defa 1985’te Shambough öne sürmüş, kan
çinko düzeyi düşük olan ileri yaştaki tinnituslu
hastalarda, çinko sülfat tedavisini üç ay süreyle
denemiştir.
• Diyabet: Hem santral hem de periferik sinir
sistemini etkileyerek tinnitusa yol açabilir.
Altta yatan patolojik değişiklikler arasında stria
vaskularis, bazal membran ve endolenfatik
kese kapillerlerinde kalınlaşma bulunmaktadır.
• Vitamin eksikliği: Periferik ve santral nörolojik
patolojiye yol acabilen B12 vitamini
eksikliğinin,
işitme
yolları
fonksiyon
bozukluğuna ve tinnitusa yol açtığı
savunulmuştur.
3- Nörolojik bozukluklar
• Kafatası kırığı: Kafa travmaları, kafadaki kapalı
kırıklar sonrasında tinnitusa rastlanma sıklığı
yüksektir.Tinnitus genellikle travmayı izleyen bir
hafta ya da on gün içinde ortaya çıkar.
• Multipl skleroz: Şiddetli tinnitus şikayeti olan
vakalar bildirilmiştir.
• Menenjit: Menenjit sonrasında oldukça şiddetli
tinnitus görülebilir.
• Serebellopontin köşe tümörleri: Tek taraflı
tinnitus,tek taraflı yüksek frekanslı işitme kaybı ve
vertigo ile ortaya çıkar; sensörinöral tinnitus sıktır.
4- Farmakolojik Nedenler
• Aspirin
• ACE inhibitorleri
• Antibiyotikler: Makrolidler, sulfamidler, kinolonlar
• Antidepresanlar/antianksiyete ajanları: Trisiklikler
ve alprazolam
• Antihistaminikler
• Beta-blokerler
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Diüretikler
• Narkotikler
• Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’lar)
• Sedatifler
5- Psikolojik Nedenler
• Psikiyatrik tedavi alanların %20-50’sinin
tinnitustan yakındığı saptanmıştır.
• Depresyon ve anksiyetede tinnitusa
rastlanabilir.
Objektif Tinnitus Nedenleri
1- Vasküler
- AV fistüller
•
•
Kongenital AV
malformasyonlar
Edinsel AV fistüller
- Vasküler neoplazmlar
• Glomus jugulare
• Glomus timpanikum
-Karotis arter anomalileri
- Karotis stenozu
- Persistan stapedial arter
-Dehisan jugüler bulbus
-Hipertansiyon
Objektif Tinnitus Nedenleri
2- Patent östaki tübü
3- Palatal miyoklonus
4- İdiopatik stapedial ve tensor
timpani kas spazmı
5-Temporomandibuler eklem
disfonksiyonu
Vasküler Anomaliler
• Arteryel tinnitus sıklıkla sert, pulsatil, keskin, nabızla
senkron bir sestir. Venöz ses ise alçak perdeli ve düşük
şiddette vızıltı şeklinde de duyulur, ritmik vurguları olan
bir makine gürültüsüne benzer.
• Orta kulak tümörlerinin çoğu timpanik membran
arkasında kırmızımsı bir kitle olarak görülür. Glomus
tümörleri farklı olarak parlak kırmızı renktedir.Siegle
otoskobuyla DKY’ye pozitif basınç verilirse kitle ve
zarda beyazlama olur.(Brown belirtisi)
• Hipotimpanumdaki mavimsi bir kitle vena jugularis
bulbusunun yüksek yerleşimli olmasını; orta kulak
boşluğu içindeki kırmızımsı kitle ise karotis arterinin
yüksek yerleşimli olmasını düşündürür.
• Patent tuba östaki: Östaki borusunun
kapanamaması,sürekli açık kalmasıdır.
• Her solunumda bir miktar hava orta kulak
boşluğuna girer ve hasta burundan soluma
sırasında solunum seslerini alır.
• Hasta yatar pozisyona geçince sesler azalır
veya kaybolur.
• Palatal myoklonus: Tensor ve levator veli palatini,
salpingofaringeus ya da superior konstriktor
faringeus
kaslarının
hızlı,
tekrarlayan
kasılmalarıdır(dakikada 60–200). Etkilenen hasta,
genellikle gençtir; neden beyin sapı enfarktı ya da
multipl skleroz olabilir.
• İdiopatik stapes kası spazmı: Bazı kimselerde
kaba sesler stapes kasının kasılma sesinin
alınmasına neden olabilir. Aynı şeyler tensor
timpani kası için de gecerlidir.
Hastayı değerlendirme
• Anamnez
Hastadan ayrıntılı öykü alınması çok
önemlidir. Hastanın tinnitus algısının tarif
edilmesi esastır.
• Tinnitusun başlangıç şekli
Giderek artan işitme kaybı ile birlikte
tinnitusun bulunması genellikle presbiakuzide
görülür. Ani başlangıç, akustik travma veya
kafa travması sonucu gelişebilir.
• Lokalizasyon
Genellikle tek taraflı serumen, otitis eksterna
ve otitis media unilateral tinnitusa sebep
olurken, akustik nörinomda ilk şikayetlerden
biri tinnitustur ve tek taraflı işitme kaybı ile
birlikte bulunduğunda tanı kriteri teşkil
edebilir.Lokalize edilemeyen tinnitusta ise
santral patolojiler akla gelmelidir.
Patern
• Pulsatil
tinnitus
öncelikle
kalp-damar
problemlerini düşündürmelidir.
• Dış kulak yolu fronküllerinin başlangıcında veya
yaygın dış otitlerde kalp atımı kulakta duyulabilir.
• Glomus
tümörlerinde
tinnitus
pulsatil
karakterdedir, mastoid bölge ve boyun
uzunluğunca hışırtı şeklinde duyulur.
• Tinnitusun sürekli olması sensörinoral işitme
kaybına özgüdür.
• Meniere hastalığında ataklar esnasında tinnitusta
şiddetlenme görülür.
• Tinnitusun algısal özelliği (frekansı)
• Eşlik eden semptomlar: (kulakta dolgunluk,
işitme kaybı, vertigo vb. Meniere hastalığını
düşündürür.)
• Artıran/azaltan faktörler: Patent östaki tüpü
varlığında tinnitus genellikle sırt üstü yatarken
kaybolur.
• Masseter kası miyozitinde tinnitus çiğneme
sırasında işitilebilir.
• Diğer: Manası olmayan fısıldama, üfleme gibi
sesler ve müzikal melodiler, tekrar eden anlamlı
kelimeler ve cağrışımlar psikolojik kökenli
tinnitusta duyulan seslerdir.
Özgeçmiş
1. İşitme kaybı varsa, önceki işitme testi sonuçları elde
edilmelidir.
2. Gürültüye maruz kalma
3. Metabolik sorunlar (hiperlipidemi, tiroid
hastalıkları,B12 vitamini eksikliği, çinko eksikliği,
anemi)
4. Hipertansiyon
5. Alerji
6. Kulak ameliyatları
7. Kafa travması
8. Bazı otoimmun ve enfeksiyöz hastalıklar: Lyme
hastalığı, sifiliz ve multipl skleroz
9. Kullandığı ilaçlar
Fizik Muayene
• Ayrıntılı bir baş boyun muayenesi yapılmalı ve
fizik muayene aşağıdakileri içermelidir:
• Kan basıncı ölçümü
• Otoskopik muayene
• Diapazon testleri (Weber ve Rinne testleri).
• Tam oftalmolojik değerlendirme (özellikle kafa
travması öyküsü pozitif olanlarda).
• Tam kraniyal sinir değerlendirmesi.
• Alerji varlığını tespit etmek için nazal ve
laboratuvar değerlendirme.
• Krepitus veya hassasiyet varlığını tespit etmek
icin
temporomandibular
eklem
değerlendirmesi.
• Servikal omurga değerlendirmesi (artrit ve
travmayı dışlamak için).
• Mastoid çıkıntı, kafatası, orbita ve karotis
arterlerinin oskültasyonu stetoskopun diyaframı
ve çanı ile yapılmalıdır. Üfürüm varsa, radyal
nabız ile senkron olup olmadığı belirlenmelidir.
• Baş hareketleri ile tinnitusta herhangi bir
değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir.
• Tinnitus gürültü veya ototoksik ilaca maruz
kalan kişide simetrik işitme kaybı ile
beraberse, vasküler, nörolojik belirtiler başka
bir nedeni düşündürmüyorsa ayrıntılı tetkik
gerekli olmayabilir.
Tetkikler
• Odiyometrik inceleme özellikle işitme kaybı ile
birlikte görülen tinnitusu tespit etmede önem
taşır.
• Ototoksik ilaçlar, solventler, ağır metaller,
karbon monoksite akut maruz kalma
şüphesinde bu maddelerin serum düzeyine
bakılmalıdır.
• Ayırıcı tanıda aşağıdaki tetkikler gereklidir:
1. Tam kan sayımı
2. Eritrosit sedimentasyon hızı ve rutin biyokimyasal testler
3. Vitamin B12 ve folik asit
4. Kan şekeri ve TSH
5.Lipid profili
6.Eser elementlerden demir,çinko ve bakır düzeyleri
incelenebilir.
• Radyolojik inceleme: Direkt grafiler, BT, MRI,anjiyografi
Tinnitus Tedavisi
• Tinnitus tedavi edilirken amaç, tinnitusu
tamamen yok etmek ya da bu mümkün
değilse hastaya en az oranda rahatsızlık
vermesini sağlamaktır.
• Şimdiye kadar tedavide kesin bir yöntem veya
medikal ajan bulunamamıştır.
Tedaviyi 6 ana başlıkta inceleyebiliriz
1.Medikal tedavi
2.Maskeleme tedavisi
3.Psikolojik tedavi
4.Elektroterapi yöntemleri
5.Cerrahi tedavi
6.Yeni yaklaşımlar (TMS)
Tedavi
1. Medikal tedavi
• Lokal anestezikler
• Antikonvulsanlar
• Prostaglandin agonistleri
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Trimetazidin
• Ginkgo biloba ekstreleri
• Betahistin hidroklorur
• Vitaminler
• Antihistaminikler
• Antidepresanlar
• Antiadrenerjikler
•Benzodiazepinler
• Düz kas gevşeticileri
• Antikolinerjikler
• Betahistin Hidroklorür ve Ginkgo Biloba
Ekstresi:Vasküler etkileri nedeniyle tinnitus
tedavisinde ülkemizde ve dünyada sıkça
kullanılan ilaçlardır.
• Vitaminler:Öncelikle A,B2,C ve nikotinik asidin
vasküler sistem üzerinde yararlı etkileri olması
nedeniyle tinnitusta da etkin olabilecekleri
savunulmuştur.Çinko ve bakır da aynı
nedenlerle kullanılmıştır.
• Antihistaminikler ve Dekonjestanlar:Öyküde var
olan östaki fonksiyon bozukluğu durumunda
kullanılmıştır.
• Mgsülfat,Barbitürat,Meprobamat,Rezerpin:SSS
deki retiküler formasyon üzerindeki depresan
etkileri nedeniyle denenmiştir.
• Lokal anestezikler:Özellikle PABA
türevleri(ör;prokain) ve aminoasilamid
grubu(ör;lidokain) santral düzeyde duyusal
aktiviteyi azaltma özelliklerinden dolayı
önerilmiştir.
• Antidepresanlar:Tinnitusta
kullanımı,tinnitustan çok,neden olduğu
anksiyetenin çözülmesi yönünde olmuştur.Bu
amaçla en çok alprazolam kullanılmıştır.
• Misoprostol:PGE1 analoğudur.Deneysel
çalışmalarda yoğun gürültünün corti organına
olan kan akımını azalttığı gösterilmiştir.Bu
ilacın söylenen etkiyi geri çevireceğine
inanılmaktadır.
2. Maskeleme tedavisi
• Maskelemenin dayandığı kural bir sesin başka
bir ses ile maskelenebileceğidir
• Rahatsız edici sesi tümüyle örten ve hastaların
tinnitustan daha kabul edilebilir buldukları bir
dış ses uygulanmaktadır.
•
•
•
•
3. Elektroterapi
Biyofeedback: Biofeedbackle hasta elektronik cihaz
kullanarak bedeninin otonomik fonksiyonlarını
kontrol etmeyi öğrenir.
Elektrik stimulasyonu
Transkutanoz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS):
Elektrik stimülasyonu ile koklear kan akımı ve
fonksiyonları artmaktadır. Koklea kaynaklı
tinnituslarda kokleanın direk stimülasyonu ile
iyileşme görülmesi TENS tedavisinin mekanizmasını
açıklamaktadır
Akupunktur
•
•
•
•
4. Psikolojik Tedavi
Psikoterapi
Hipnoz
Meditasyon
Tinnitus Habituation Terapi (THT)
•
•
•
•
5. Cerrahi Tedavi
Tinnitus tedavisinde çok nadir olarak bir cerrahi
yöntem kullanılmaktadır.
Etiolojiye yönelik cerrahi (Glomus tm, Akustik
nörinom, Meniere, Otoskleroz )
Primer tinnitusa yönelik cerrahide koklear sinir
kesilmesi.
Diğer bir cerrahi yaklaşım iskemi teorisine
dayanmaktadır. Stellat ganglion blokajı veya
çıkartılması
6. Yeni yaklaşımlar
• Lazer Tedavisi
• Manyetik stimulasyon
TMS NEDİR?
• Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS), uyarıcı bir bobin
aracılığı ile oluşan çok güçlü bir manyetik alan tarafından
serebral kortekste küçük ve geçici elektrik akımı meydana
getirilmesini hedefleyen bir tekniktir.
•
Uyarıcı bobin, saçlı deriye çok yakın tutularak belirli bir alana
odaklanır. Manyetik alan dokuda bölgesel elektrik akımı
oluşturur. Hasta bir sandalyeye oturtulur ve elektromıknatıs
başa yerleştirilir. Manyetik alan 1,5 cm2'lik bir bölgeye 5 cm.
kadar yakından uygulanır.
• Serebral kortekse TMS uygulandığında alttaki elektriksel
alanda yüksek fokal depolarizasyon meydana gelir. Bu
depolarizasyon sinaptik yolla bağlantılı bölgelere yayılır.
• TMS uygulaması ile tedavi yöntemi, ilk defa 1980
yılında bir İngiliz nörolog olan Dr Anthony Barker
tarafından gündeme getirildi.
• Son yıllarda yapılan çalışmalar Transkranial Manyetik
Stimülasyonun, beyin içindeki milyarlarca hücre
arasındaki, mikromolekuler biyolojik ajan dengesini
düzenlediği, beyin içi nöronal yollarda serotonerjik,
noradrenerjik ve dopaminerjik düzenleme yaptığı,
bunlardan hangisi eksik ise onun enzimatik olarak
üretilmesini teşvik ettiğini göstermiştir.
• Uzmanlar, her geçen yıl hızla artarak toplumda
önemli sağlık sorunları haline gelen beyin
damar hastalıklari, parkinson, multipl scleroz,
alzheimer, depresyon, panik atak, OKB, duygu
durum bozuklukları, baş ağrisi ve baş
dönmeleri gibi çesitli beyin hastalıklarının
TMU (transkranial manyetik uyarım) ile tedavi
edilebildiğini söylemektedir.
• Hiçbir
tedavi
ile
düzelmeyen
kulak
çınlamalarına da TMS uygulanmış ve pek çok
hastada tama yakın düzelmeler elde edilmiştir.
Ayrıca yaşa bağlı olarak gelişen işitme
kayıplarının TMS ile düzelme gösterdiği
belirlenmiştir.
• Kliniğimizde yakın zamanda yapılan bir
çalışmada da TMS nin tinnitus üzerinde
olumlu etkileri olduğu görülmüştür.
• Tinnitus hastalar tarafından çeşitli farklı
seslere benzetilerek tanımlanır.
• Ancak algı şekli ne olursa olsun KBB uzmanının
ve odyoloji uzmanının hastaya her zaman
geniş perspektiften bakacak birikimi olması
gerekir.
• Hastalarda psikolojik sorunlara da yol açabilen
bu algı sorununun işitme organı dışında bazı
patolojilerden kaynaklanma olasılığı ya da
tümüyle işitme organı ya da kohlea ile korteks
arasındaki yollar boyunca yer alan başka
patolojilerin işareti olabileceği göz ardı
edilmemelidir.
TEŞEKKÜRLER…
Download

Tinnitus - Prof Dr. Mustafa Erkan