Geriatrik Anestezide Derlenme
ve Postoperatif Bakım
Dr. Volkan Hancı
Geriatrik Anestezide Derlenme ve Postoperatif Bakım
• Anesteziden derlenme:
• Hastalar için büyük bir stres kaynağı
• Kontrollü bir ortamda rahat ve olaysız olmalı
• Ancak genellikle ameliyathanede başlar ve hastalar derlenme ünitesine
• hava yolu tıkanması, titreme, ajitasyon, deliryum, ağrı, bulantı, kusma, hipotermi, otonom
labilite riskleri ile birlikte gelir
• Cerrahi morbidite ve mortalitelerin çoğu, postoperatif dönemde oluşmakta
• Cerrahi girişim geçiren yaşlı olguların tedavi sürecinde de en kritik
dönemlerden biri
• Bu dönemde yakın ve yeterli bakım postoperatif komplikasyonların en aza
indirilmesi için gerekli
Yaş ve PACU komplikasyon sıklığı
• Chung ve ark. 17638 ambulatuar cerrahi hastasın
• 65 yaş üzeri olgularda PACU’da yan etki insidansını %3.1
• Aşırı ağrı, bulantı ve kusma, santral sinir sistemi komplikasyonları,
kardiyovasküler, solunumsal komplikasyonları ve aşırı kanamayı da içeren
• Herhangi bir PACU olayı sıklığı, 65 yaş altındaki hastalarda, 65 yaş üzeri
hastalar ile karşılaştırıldığında 4 kat daha fazladır
• Ambulatuar cerrahi hastalarında PACU’de karşılaşılan istenmeyen olay
sıklığının yaş ile ilişkili olmadığı bildirilmekte.
PACU komplikasyon sıklığı
• PACU’de gözlenen yan etkilerin sıklığının en önemli belirleyicileri
• Cerrahi işlem, anestezi tipi, işlemin süresi ve işlem öncesi tıbbi durum
• Hines ve ark 18473 hastada PACU komplikasyon oranını %23.7
• Ambulatuar hastalarda PACU komplikasyonuna neden olan faktör
• Cerrahi işlemin tipi, anestezi tipi, operasyonun süresi, acil cerrahi ve ASA sınıfı
• Yaş ile PACU komplikasyonları arasında özel bir ilişki bulunmamakta
• PACU komplikasyonlarının özellikle ortopedi ve genel cerrahi işlemleri ile
ilişkili
Yaşlı hastalarda bulantı ve kusma
• Yaşlı hastaların postoperatif bulantı kusma sıklığı ile ilişkili çalışmaların sonuçları çelişkili
• Bir çalışmada; 65 yaş üzerindebulantı ve kusma sıklığı %0.69; 65 yaş altında %2.73
• Yaşlı hastalarda gençler ile karşılaştırıldığında cerrahi girişimlerin daha yüksek bir oranı lokal
anestezi altında uygulanması sonuçları etkileyebilmekte
• Postoperatif bulantı kusmanın belirlenmesinde kullanılan risk faktörü sorgulaması yaşı
önemli bir risk faktörü olarak içermemektedir.
• Apfel: PONV ile ilişkili dört risk faktörünün kadın cinsiyet, önceki PONV, sigara içmeme ve
postoperatif opioid kullanımı
• Yaş postoperatif bulantı kusma ile ters orantılı
• PONV riskinin, 50 yaşından sonraki her on yıl için %17 oranında azalmakta
• Bununla birlikte bazı çalışmalar: bulantı için yaş belirleyici değil, sadece postoperatif
kusma üzerine etkisi mevcut
• Hem genç hem de yaşlı hastalarda postoperatif dönemde bulantı ve kusmanın
önlenmesine yönelik stratejiler etkin şekilde kullanılmalıdır.
Solunumsal ve pulmoner olaylar
• Nonambulatuar cerrahi olgularda anestezi ile ilişkili yan etki izlem
çalışması: AIMS
• Derlenme ünitesini ciddi yan etkilerin oluşabildiği önemli bir alan
• Derlenme ünitesinde yaşanan komplikasyonlarının %23 respiratuar,
• %21 ise hava yolu kaynaklı
• Yaşlı olgular farklı nedenlerle postoperatif solunumsal ve pulmoner
komplikasyonlara daha yatkın
• 65 yaş üzerindeki hastalarda perioperatif dönemde kaybedilmeleri: %40
oranında solunum sistemi ile ilgili postoperatif komplikasyonlar
• Postoperatif pnömoni, hipoksemi, hipoventilasyon veya atelektazi sıklığının
69 yaş üzeri olgularda %2.1’den %10.2’ye çıktmakta
Solunumsal ve pulmoner olaylar
• Postoperatif pulmoner komplikasyon ile ilişkili güçlü önbelirleyiciler;
•
•
•
•
•
•
preoperatif dönemde konjestif kalp yetmezliği öyküsü,
aritmiler,
demans,
serebrovasküler olaylar,
nöbet,
acil cerrahi girişim olduğunu bildirilmiş.
• Yaşlı olgularda yandaş hastalıklar da postoperatif pulmoner
komplikasyonlarada artışa neden olabilmektedir.
Solunumsal ve pulmoner olaylar
• Yaşla oluşan pulmoner değişiklikler yaşlı olgularda pulmoner rezervi
sınırlandırır.
• Yaşlı olgularda
• artmış alveolar–arteriyal gradient,
• azalmış respiratuvar kas gücü ile
• baskılanmış hipoksik ve hiperkarbik güdüler mevcuttur.
• Yaşla birlikte hava yolu reflekslerinin ilerleyen kaybı, apne ve opioid
uygulamasından sonra periyodik soluma sık olarak gözlenmektedir.
• Postoperatif ağrı, atelektazi ve titreme, respiratuvar komplikasyon
olasılığını artırmaktadır.
• İyileşme sırasındaki supin pozisyon, transpulmoner şantı çoğaltarak
hipoksemi olasılığını artırır.
Solunumsal ve pulmoner olaylar
• İlaç farmakokinetik ve farmakodinamiklerinin yaşla birlikte değişmesi
de postoperatif pulmoner komplikasyon artışı nedenleri arasında
• Opioid ve inhalasyon ajanlarının uzamış ve rezidüel etkileri
• Ortopedik, üst abdominal ve intratorasik prosedürler, postoperatif
hipoksemi ile diğer respiratuvar komplikasyonları şiddetlendirmede
bağımsız bir etkiye sahip.
• Yaşlı hastalar genç ve orta yaşlı erişkinlere oranla hipoksi gibi olumsuz
etkilere daha az dirençli.
• Postoperatif hipoksemi, yaşlı cerrahi hastaların %20-%60’ında
oluşabilir
Solunumsal ve pulmoner olaylar
• Bu nedenlerle
• Cerrahi girişim tamamlandıktan sonra yaşlı olgularda trakea aspirasyonu
olabildiğince etkin ve kısa süre içinde yapılmalıdır.
• Aspirasyonun bir kısım alveollerde kollapsa, akciğer kompleansında azalmaya
ve hipoksiye neden olabileceği unutulmamalıdır.
• Yaşlı olgular solunum sayısı ve derinliği yeterli olmadan postoperatif bakım
ünitesine alınmamalıdır.
• Yaşlı olguların erken postoperatif dönemi yoğun bakımda geçirmeleri; pulse
oksimetre ile monitörize edilmeleri; oksijen tedavisi, postoperatif ağrı tedavisi,
solunum egzersizleri ve fizyoterapi konusunda duyarlı davranılmalıdır.
Rezidüel nöromuskuler blokaj
• Yaşlı olgularda solunumsal yetmezliğin en önemli nedenlerinden biri
nöromuskuler blokajın yetersiz geri döndürülmesi
• Rezidüel nöromuskuler blokaj, TOF cevabının 0.7’den düşük olması
• Rezidüel nöromuskuler blokaj oranı
• pankuronyum kullanılan olgularda %26,
• atrakuryum veya vekuronyum kullanılan olgularda ise %5.3
• Diğer bir çalışma: vekuronyum kullanılan olguların %42’sinde rezidüel
paralizi
Rezidüel nöromuskuler blokaj
• Parsiyel nöromuskuler blokaj belirtileri olan olgularda hipoksik
ventilatuar cevabın baskılandığı vurgulamaktadır.
• TOF değerinin 0.90’ın altında olması faringeal disfonksiyon ve hava
yolu korunmasında güçlük ile birliktedir
• Faringeal muskuler desteğin yetersiz olmasına bağlı olarak yaşlı
olgularda üst solunum yolunun dil kökü tarafından obstrüksiyonuna
neden olabilir
• Hava yolu obstruksiyonu derlenme odasında gözlenen pulmoner
ödem epizotlarının %38’inin nedeni olarak vurgulanmaktadır
Rezidüel nöromuskuler blokaj
• Yaşlanma ile birlikte kas gevşetici ajan farmakokinetik ve
farmakodinamiklerinde de değişklikler
• Yaşlı olgularda derlenme ünitesinde rezidüel nöromuskuler blokaj
görülme sıklığında artışa neden olabilmekte
• Nondepolarizan nöromuskuler ajanlar arasında farmakokinetik
özellikleri yaşlı olgularda en az değişen ajanlar
• Sisatrakuryum besilat ve
• Atrakuryum besilat
• en iyi derlenme profilini sağlamaktadır
Aspirasyon
• Yaşlı cerrahi hastalarda postoperatif aspirasyon riskine karşı dikkatli
olunmalıdır.
• Yaşlı hastalarda
• Faringeal fonksiyonların değişimi,
• azalan öksürük ve
• yüksek bir gastroözofageal reflü insidansı nedeniyle aspirasyon riski artışı söz
konusudur
• Bu risk,
•
•
•
•
•
anestezinin etkisi,
sedatiflerin ve opioidlerin kullanılması,
endotrakeal intübasyon,
nazogastrik tüp yerleştirilmesi,
üst abdominal ya da boyun ameliyatı gibi faktörlerle artış göstermektedir
Aspirasyon
• Bununla birlikte derlenme ünitesinde aspirasyon oldukça nadir olarak
görülür.
• AIMS veritabanı aspirasyon için riskli dönemin derlenme dönemi değil,
anestezi indüksiyonu olduğunu desteklemektedir
• Yaşlı olgular postoperatif dönemde aspirasyon pnömonisi için risk altındadır
• Aspirasyon pnömonisinden korunmada ilk aşamada en önemli savunma
faktörü yutma fonksyonunun ve öksürük refleksinin korunmasıdır.
• Yaşlılarda anestezi sonrasında yutma fonksiyonu daha yavaş restore
olmaktadır.
• Yaşla birlikte hava yolu reflekslerinin ilerleyen kaybı öksürük refleksini
etkileyebilmektedir
Aspirasyon
• Yaşlı olgularda serebrovasküler ve nörodejeneratif hastalıklar yutma
fonksyonu ve havayolu reflekslerinde değişikliklere neden olabilmektedir.
• Örneğin
• Akut inme olgularında disfaji sıklığının oldukça yüksektir
• Hem Alzheimer hastalığı hem de Parkinson hastalığı erken dönemde yutma
bozuklukları ile karakterizedir.
• Bu tip hastalarda postoperatif derlenme odasında aspirasyon yapılması
gereksinimi olabilir.
• Ayrıca hasta, olası aspirasyon sorunlarından korunmak için başyukarı
pozisyonda yatmalıdır.
• Yaşlı olgular ve aile fertleri bu potansiyel tehlike için uyarmak ve oral alımı
postoperatif 24-48 saate dikkatli ayarlanarak yakından takip edilmelidir.
Yaşlı olgularda kardiovasküler komplikasyonlar
• Yaşlılarda derlenme odasında istenmeyen kardiyovasküler olay sıklığına ait veriler
değişken
• Chung ve ark: 65 yaş üstü istenmeyen kardiyovasküler olay sıklığı %1.06; 65 yaş altı %0.41
• Hipertansiyon kardiyovasküler istenmeyen olayların yarısından fazlasını oluşturmakta, bunu
bradikardi ve iskemi izlemekte
• Ortalama yaşı 78 olan 544 hastanın incelendiği bir çalışmada: kardiyovasküler
komplikasyonlar %10.3 ile postoperatif morbiditenin en önemli nedeni
• Oluşan komplikasyonlar iskemi, myokard infaktüsü, kalp yetmezliği, disritmiler
• Postoperatif kardiak olay belirteçleri:
• ciddi preoperatif komorbidite (ASA ≥ 3),
• preoperatif veya intraoperatif dönemde kalp yetmezliği belirteçlerinin bulunması
• Kardiak olayların en sık rastlanan tipi disritmi, en az rastlanan tipinin myokardial infaktüs
• Diğer bir çalışmada 80 yaş üzeri olgularda postoperatif kardiovasküler olay sıkığı %12
• Preoperatif dönemde konjestif kalp yetmezliği veya aritmi öyküsünün olması, postoperatif
dönemde kardiak olay oluşmasının güçlü belirteçleri
Yaşlı olgularda kardiovasküler komplikasyonlar
• Yaşlı olgularda preoperatif dönemde kalp yetmezliğinin tanısı ve
tedavisi, postoperatif kardiovasküler komplikasyonlardan korunmada
en önemli faktörler arasında
• Özellikle preoperatif dönemde, postoperatif kardiak komplikasyon
açısından belirteç olan öykü ve fizik bakı bulgularını yansıtan hastalar
başta olmak üzere, cerrahi girişim öncesi iskemi ve aritmi öyküsü
bulunan yaşlı olgular derlenme döneminde ve postoperatif dönemde
yoğun bakım ünitelerinde izlenmeli, monitörizasyon yöntemleri ve
uygun tedaviler kesintisiz uygulanmalıdır.
Postoperatif derlenme odasında
hipotansiyonun tedavisi
• Hipotansiyon özellikle aterosklerotik, hipertansif ve şişman geriatrik
olgularda sık rastlanan bir kardiovasküler sorundur.
• Yetersiz sıvı ve kan replasmanı sonucu görülebildiği gibi, baroreseptör
aktivitesinin, otonom sinir sistemi ve adrenal bez fonksyonlarının
yetersizliği sonucu da oluşabilir.
• Geriatrik olgularda var olan bazı özellikler, bu olgularda hipotansiyon
gelişimi ve tedavisinde dikkat edilecek noktaları belirlemekte.
Postoperatif derlenme odasında
hipotansiyonun tedavisi
• Geriatrik kullanılan bromokriptin, levodopa, ve trisiklik antidepresanlar gibi
ilaçlar ortostatik hipotansiyon ile ilişkilidir ve kan basıncını dramatik bir
şekilde etkiler.
• Anestezik ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamiğinde oluşan
değişiklikler, bu ilaçların artık etkilerinin uzamasına neden olur.
• Ek olarak yaşlı olgularda polifarmasi sık gözlenmektedir ve olası ilaç
etkileşimleri de kan basıncı üzerine etkilidir.
• Yaşlılarda kardiak ritm değişikliklerinin kan basıncı üzerine etkileri büyüktür.
• Bu nedenle kalp hızı ve ritminde değişikliklerin hipotansiyona eşlik ettiği
olgularda, kalp hızı ve ritminin restorasyonu, başlangıç sıvı tedavisinden
önce gelebilmektedir.
• Bradikardi de hipotansiyona neden olabilmektedir
Postoperatif derlenme odasında
hipotansiyonun tedavisi
• Pek çok cerrahi olguda, hipotansiyonun ilk tedavisi sıvı verilmesidir.
• Bununla birlikte geriatrik olgularda sıvı tedavisi sırasında dikkatli olunmalı,
geriatrik olgularda volum bağımlı kardiak işlevlerin yanında volum kısıtlı
kardiak işlevlerin varlığı unutulmamalıdır.
• Sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu santral ven basıncı kontrolü ile
göreceli olarak uzun sürede yapılmalıdır.
• Alfa adrenerjik ajanlar periferal vazokonstrüksiyon yoluyla hipotansiyonu
düzeltebilir.
• Alfa/beta agonist ajanlar da hem periferal vazokonstrüksiyon hem de kalp
atımı artışı ile hipotansiyonun düzeltilmesinde etkindir.
• Tolore edilebildiği durumda trendelenburg pozisyonu da hipotansiyon
tedavisinde geçici olarak kullanılabilecek bir manevradır.
Postoperatif Atriyal Fibrilasyon
• Kardiyak fonksiyon bakımından, yaşlı olgularda
•
•
•
•
azalmış beta-adrenerjik yanıt bulunduğu;
iletim anormallikleri,
bradiaritmi ve
hipertansiyon insidansının artmış olduğu bilinmektedir.
• Kardiyak iletim yollarının fibrotik infiltrasyonu ve miyokardiyal elastik lifler ile yer
değiştirmesi, yaşlı olguları iletim gecikmesi ile atriyal ve ventriküler ektopiye duyarlı hale
getirmektedir.
• Postoperatif atriyal aritmi ile atriyal fibrilasyon (AF) nonkardiyak ameliyat geçiren yaşlı
hastalarda %6.1, kardiyotorasik operasyonlardan sonra %10-%40 arasında görülmektedir.
• Postoperatif dönemde AF, ameliyattan ortalama 69 saat sonra oluşmaktadır.
• Postoperatif AF’nin öngörülmesinde 60 üzeri yaşın en güçlü faktördür.
• Preoperatif kalp atım hızının 74 atım/dak üzerinde olması da postoperatif AF ile bağımsız
olarak ilişkili bir faktör olarak görülmektedir
Yaşlı olgularda nörolojik komplikasyonlar
• Derlenme odasına alınan tüm olgularda yaştan bağımsız olarak en sık gözlenen
nörolojik komplikasyon bilinç durumu değişikliği, sıklığı %0.6
• Ambulatuar cerrahi girişimler sonrası 65 yaş üstü olgularda sersemlik/uykulu
durum sıklığı %0.13, aşırı ajitasyon sıklığı %0.04
• Genel anestezi uygulanan 65 yaş altı olgularda ise postoperatif dönemde
sersemlik/uykulu durum sıklığı %0.56, aşırı ajitasyon sıklığının ise %0.4
• 70 yaş üzeri non kardiak cerrahi girişim geçiren olgularda postoperatif nörolojik
komplikasyon oranı %7.7; 80 yaş üzeri olgularda ise %15
• Postoperatif dönemde mental durum değişiklikleri, deliryum ve inme oranı yaşla
birlikte artmaktadır.
• Postoperatif nörolojik komplikasyonların preoperatif belirteçlerinin, preoperatif
dönemde demans, nöbet yada inme gibi nörolojik hastalık öyküsünün varlığı ve
kötü preoperatif fonksyonel durum
Yaşlı olgularda nörolojik komplikasyonlar
• Yaşlı olgularda postoperatif nörolojik komplikasyonları tanımlayan
çalışmalar, bu komplikasyonların postoperatif derlenme odasında
oluşma oranlarını belirlememişlerdir.
• Yaşlı olgularda derlenme odasında görülen nörolojik
komplikasyonların oranı, postoperatif dönemde gözlenen oranlardan
farklıdır.
• Ancak bu konuyla ilgili çok az veri bulunmaktadır.
• Örneğin derlenme odasında inme görülme oranı çok nadirdir.
Derlenme odasında somnolens
• Derlenme odasında somnolens değerlendirilirken, anestezi sırasında
kullanılan ilaçların artık etkileri göz ardı edilmemelidir.
• Benzodiazepinler geriatrik olgularda postoperatif somnolenste en çok
suçlanan ajanlardandır.
• Düşük doz midazolam premedikasyonunun yaşlı olgularda derlenme
süresi üzerine dramatik bir etkisi olmaktadır.
• Midazolam, kısa ürolojik cerrahi girişim geçiren yaşlı olgularda,
dozdan bağımsız olarak, mental fonkisyonların depresyonu nedeniyle
derlenme ünitesinden çıkış süresini anlamlı olarak uzatmaktadır .
Derlenme odasında somnolens
• Antikolinerjik ilaçlar da klasik olarak somnolens ve deliryum ile ilişkili diğer bir ilaç
grubudur.
• Anestezi sonrası ajitasyon, atropin ve skopolamin, gibi santral ilşikili antikolinerjiklerin
kullanılması ile oluşabilmektedir.
• Santral antikolinerjik sendrom sıklığı %1.9 ile %40 arasında değişmektedir.
• Santral antikolinerjik sendromdan şüphe edildiğinde tedavide fizostigmin gibi santral
etkili kolinesteraz inhibitörleri kullanılmalıdır.
• Fizostigmin intravenöz veya intramuskuler yolla uygulanabilir.
• Önerilen başlangıç dozu yavaş intravenöz uygulama ile 0.04 mg/kg’dır.
• Fizostigmin, geniş bir yelpaze içinde periferal parasempatik yan etkilere neden olabilir.
• Astımlı kişilerden bronkospazma neden olabileceğinden kullanımından kaçınılmalıdır.
• Bradikardiye neden olabileceği için devamlı EKG monitörizasyonu altında uygulanmalı ve
etkisi EKG monitörizasyonu ile takip edilmelidir
Derlenme odasında deliryum
• Derlenme odasında konfüzyon veya deliryum, tüm yaş gruplarında
karşılaşılabilen bir fenomendir.
• Derlenme deliryumu somnolensten farklıdır.
• Somnolens aksi kanıtlanan kadar, ilaçların neden olduğu aşırı uykulu
durum olarak tanımlanmaktadır.
• Deliryum ise derlenme odasında oluşan konfüzyon yada
dezoryantasyon hali olarak tanımlanmaktadır.
• Derlenme odasında ajitasyon deliryumu da anestezi sonrası erken
derlenme döneminde görülmekte ve kendini ajitasyon davranışları ile
belli etmektedir.
Derlenme odasında deliryum
• Postoperatif deliryumun hem hiperaktif hem de hipoaktif formda
olabileceği belirtilmektedir.
• Yapılan çalışmalarda yaşlı olgularda postoperatif deliryumun hipoaktif
formunun, hiperaktif formundan çok daha sık rastlandığını
bildirmektedir.
• Derlenme odasında yaşanan deliryum, hastane yatışının ilerleyen
günlerinde gözlenebilecek postoperatif deliryumun güçlü bir belirteci
olarak tanımlanmaktadır.
• Bu nedenle yaşlı olgularda derlenme döneminde mental durum
değişikliklerinin takibi önem kazanmaktadır.
Derlenme odasında deliryum
• Derlenme odasında deliryumun nedenleri
•
•
•
•
•
hipotansiyon,
hipoksi,
elektrolid dengesizlikleri, özellikle hiponatremi,
hipoglisemi ve
yetersiz tedavi edilmiş ağrı olarak bildirilmektedir.
• Derlenme odasında deliryum gözlenen yaşlı olgularda bu nedenler
özellikle değerlendirilip uygun tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır.
Derlenme odasında deliryum
• Bunun yanında, anestezi pratiğinde sık kullanılan ilaçlardan
•
•
•
•
sevofluran,
meperidin,
benzodiazepinler, ve
antikolinerjikler yaşlı olgularda postoperatif deliryumda suçlanan ajanlar
arasındadır.
• Ek olarak polifarmasi de deliryum etyolojisinde rol oynamaktadır.
• Postoperatif dönemde alkol intoksikasyonu ya da çekilmesi de
deliryuma neden olabilmektedir
Ağrı tedavisi
• Yetersiz ağrı tedavisi yaşlı olgularda da derlenme döneminde pek çok
istenmeyen etki ile birliktedir.
• Postoperatif ağrı, kardiyak iskemi, taşikardi, hipertansiyon ve
hipoksemiye katkıda bulunarak yaşlı hastalarda istenmeyen sonuç
riskini artırmaktadır.
• Etkili analjezi miyokardiyal iskemi ve pulmoner komplikasyon
insidansını azaltabilir, erken mobilizasyonu teşvik edebilir, hastane
kalışını kısaltabilir ve tıbbi bakım masraflarını azaltabilir.
• Ancak yaşlılarda postoperatif ağrı kontrolü, aşırı ilaç dozu, yan etkiler,
ilaç etkileşimleri ve diğer konular nedeniyle sıklıkla yetersizdir.
Ağrı tedavisi
• Mevcut postoperatif analjezik teknikler
•
•
•
•
farmakolojik olmayan yöntemler
nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar,
çeşitli yollarla opioidlerin kullanımı,
lokal anestezik teknikleri (nöraksiyal, intraartiküler, periferik sinir bloğu vb)
içerir.
• Preemptif, multimodal yaklaşımlar, hipoksemi, kabızlık ve kaşıntı gibi
opiod bağlı yan etkileri minimize etmek üzere tercih edilirler.
• Opiod, nonopiod ve lokal anestezik ajanları birleştiren dengeli bir
analjezik teknik önerilmektedir
Ağrı tedavisi
• Yaşlı olgular, ilaç etkileşimlerine karşı son derece duyarlıdır ve
solunum depresyonu, ileus, kabızlık ve postoperatif düşmeler için
artmış riske sahiptirler.
• Bu komplikasyonların olasılığı, analjeziklerin seçimi ve uygulama
yollarından etkilenebilmektedir.
• Klonidin, deksmedetomidin gibi ilaçların ya da nonsteroid antiinflamatuvar ajanların, opioidlere bağlanabilen yan etkileri azaltmada
değerli birer alternatif olarak göze çarpmaktadır.
Ameliyat Sonrası Analjezi
• Yaşlılarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için yeterli postoperatif
analjezinin önemi tartışılmazdır.
• Hem epidural analjezi, hem de IV PCA, mükemmel postoperatif
tekniklerdir.
• PCA, hastanın fiziksel ve zihinsel olarak makinayı çalıştırabilmesi
şartıyla yaşlı olgularda etkili bulunmuştur.
• Bölgesel anestezi teknikleri de, yaşlılar için alternatif teknikler
arasındadır.
Ameliyat Sonrası Analjezi
• Abdominal cerrahi sonrası yaşlı hastalarda IV PCA’ye karşı hasta kontrollü
epidural analjezi (PCEA) ile yapılan bir çalışmada;
• lokal anestezik ve opioid ile birlikte PCEA’nın, genel anezteziden sonra geleneksel IV
PCA morfine göre
• daha iyi ağrı kontrolü,
• Daha iyi mental durum ve
• daha iyi barsak fonksiyonu dönüşü sağladığı sonucuna varmıştır.
• Elektif kolon cerrahisi sonrası postoperatif ağrı tedavisi için IV PCA ya da
epidural analjezi gruba randomize edilen 64 hastayı içeren bir diğer
çalışmada
• epidural analjezi uygulanan grubun ağrı kontrolü, mobilizasyon, gastrointestinal
motilite ve protein ile kalori alımında daha iyi sonuçlara sahip olduğu belirtilmiştir
Ameliyat Sonrası Analjezi
• Yaşlı olgularda postoperatif ağrı tedavisi için IV opioidlerden de
yararlanılabilir.
• Ancak opioidlerin yaşlanmaya eşlik eden farmakokinetik ve
farmakodinamik değişikliklerden etkilenen bir ilaç grubu olduğu
unutulmamalıdır.
• Postoperatif dönemde aynı anda sadece bir opioid kullanılmalı,
• özellikle ilacın IV yolla verilmesi halinde genç erişkinler için kullanılan
dozun yaklaşık yarısı uygulanmalı,
• toksik semptomların tanı ve sağaltımında naloksandan
yararlanılmalıdır.
Ameliyat Sonrası Analjezi
• Bu olgularda epizodik ağrı için hızlı başlangıçlı ve kısa etkili ajanlar,
• sürekli ağrı içinse uzun etkili ajanlar kullanılmalıdır.
• Morfinin genç erişkinlerde 2.9 saat olan eleminasyon yarı ömrü yaşlı
olgularda 4.5 saate yükselmektedir.
• 20 yaş üzerinde IV PCA’de ilk 24 saat için gerekli ortalama morfin
miktarının mg olarak 100 – yaş formülü ile hesaplanabilir
Ameliyat Sonrası Analjezi
• Yaşlı olgularda opioidlerin proteine bağlanma oranları da
değişmektedir.
• İlerleyen yaş ile meperidinin proteinlere bağlanmamış fraksiyonu
düşmekte ve ilacın farmakolojik olarak aktif fraksiyonu artmaktadır.
• Ayrıca Santral sinir sistemi etkileri için yüksek potansiyellerinden
dolayı yaşlı olgularda meperidinden kaçınılmalıdır.
• Postoperatif ağrı tedavisinde opioid kullanılan yaşlı olgularda bulantı
ve kabızlığın profilaktik olarak tedavi edilmesi de önerilmektedir.
Hipotermi
• Değişen otonomik fonksiyon nedeniyle
• perioperatif hipotermi hem genç hem de yaşlı cerrahi hastalarda yaygın
olmasına rağmen,
• yaşlı olgularda hipotermi daha sık,
• daha belirgin ve
• daha uzundur.
• Geriatrik populasyonda kısa süreli minör girişimlerde bile rektal ısıdaki
düşüş yaşla artış göstermektedir.
Hipotermi
• Bazal metabolizmada 30 yaştan sonraki her yıl için % 1 düşüş,
• ilerleyen yaşla bozulmuş ısı yapımı ve
• azalmış termoregülasyon yeteneği yaşlı olgularda hipoterminin sık,
belirgin ve uzun olmasının nedenleri arasında sayılmaktadır.
Hipotermi
• Postoperatif hipotermi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kardiyak iskemi,
aritmi,
hipovoleminin maskelemesi,
derlenmede gecikme,
koagülopati,
artan kan kaybı,
yara yeri enfeksiyonu,
negatif azot dengesi,
azalan ilaç metabolizması ve
uzamış hospitalizasyona neden olabilir.
Hipotermi
• Hipotermi sonucunda oluşan titreme oksijen tüketiminde % 400 ila %
500 gibi dramatik bir artış ve hipoksemi ile sonuçlanır.
• Korunan normoterminin ise kardiyak morbiditeyi %55 oranında
azalttığı gösterilmiştir.
• Yaşlı olgularda hipoterminin önlenmesi yaşamsal bir önem
taşımaktadır.
Derlenmeden çıkış kriterleri
• Aldrete ilkeleri; yaşlı olguların ne zaman anestezi sonrası derlenme ünitesinden
çıkmaya hazır olduğu konusunda tatmin edici bir görüş sunmaktadır.
• Ancak özellikle ayaktan yaşlı olgularda eve taburcu olmaya uygunluğun
değerlendirilmesinde yetersizdir.
• Bu amaçla modifiye postanestezi taburcu olma skorlama sistemi (PADSS)
geliştirilmiştir.
• Aldrete skoru; aktivite (ekstremiteleri hareket ettirme yeteneği), respirasyon,
tansiyon, bilinçlilik düzeyi ve renge odaklanırken,
• PADSS ise baş dönmesi, bulantı ve kusma, ağrı ve cerrahi kanama olmaksızın
ambulasyon yeteneği gibi ilave ve konu ile ilgili parametreleri değerlendirir.
• Hem Alderete derlenme skorlaması hem de PARDSS skorlamasının yaşlı olgularda
da kullanılabileceği bildirilmektedir
Download

Geriatrik Anestezide Derlenme ve Postoperatif Bakım