Araştırma
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):68-77, 2014
doi:10.5222/otd.2014.068
Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural
Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil
Anestezi ve Analjezinin Karşılaştırılması
Mustafa Metin Akkaya*, Ülkü Aygen Türkmen**, Aysel Altan***, Sevgi Kesici****,
Döndü Genç Moralar**, Zekeriya Ervatan**, Uğur Kesici*****
*Eyüp Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, **S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ***Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ****Trabzon Numune Eğitim ve Araştıma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, *****Akçaabat Haçkalı Baba Devlet
Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu çalışmada, majör alt batın cerrahisi uygulanan hastalarda genel anestezi ile birlikte uygulanan epidural levobupivakaine eklenen fentanil ve morfinin,
peroperatif ve postoperatif hemodinamik yanıtlarla, blok özellikleri ve postoperatif ağrı (Hasta kontrollü Epidural Analjezi yöntemiyle) üzerine etkileri ile yan
etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya katılan hastalar kapalı zarf usulü ile randomize edilerek Grup F (n=33, levobupivakain+ fentanil grubu) ve Grup M (n=33,
levobupivakain+morfin grubu) olarak iki gruba ayrıldı. Hastalara L3-4 veya L4-5
aralığından epidural kateter yerleştirildikten sonra, Grup F’deki hastalara % 0.5
levobupivakain + 2 µg mL-1 fentanil karışımından, Grup M’deki hastalara da %
0.5 levobupivakain + 0.1 mg mL-1 morfin karışımından 0.1 mL kg-1 yükleme dozu
olarak verildi. Duyusal bloğun T10’a ulaşma süresi kaydedildi. Duyusal blok
düzeyi T6 dermatomuna ulaştığında, hastalar propofol, cisatrakuyum ve fentanil
indüksiyonu ile uyutuldu. Hava yolu açıklığı Proseal LMA ile sağlandı. İntraoperatif dönemde epidural kateterden hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı ile Grup
F’deki hastalara % 0.25 levobupivakain + 2 µg mL-1 fentanil karışımı 5 mL sa-1,
Grup M’deki hastalara % 0.25 levobupivakain 5 mL sa-1 ve morfin 0.1 mg sa-1
dozunda sürekli infüzyon şeklinde verildi. Postoperatif dönemde, Grup F’deki
hastalara % 0.125 levobupivakain + 2 µg mL-1 fentanil karışımı, Grup M’deki
hastalara ise % 0.125 levobupivakain + 0.1 mg mL-1 morfin karışımı bazal infüzyon olmaksızın 5 mL bolus ve 20 dakika kilit süresi ile hasta kontrollü epidural
analjezi (HKEA) yoluyla uygulandı. Çalışmada hastaların duyusal, sempatik ve
motor blok düzeyleri genel anestezi indüksiyonundan önce sırasıyla pinprick testi, sıcak-soğuk testi ve Bromage skalası kullanılarak değerlendirildi. Peroperatif
hemodinamik parametreler kaydedildi. Postoperatif Visual Analog Skalası (VAS)
değerleri (dinlenirken, otururken, öksürürken), duyusal ve motor blok dereceleri,
epidural bolus sayıları ve yan etkiler kaydedilerek karşılaştırıldı.
Bulgular: Duyusal bloğun T10’a ulaşma zamanları karşılaştırıldığında Grup
M’de (17.67±4.14 dakika) Grup F’den (14.9±5.98 dakika) daha uzun bulundu
(p=0.037). Grup F’nin Grup M’ye göre sempatik blok ve duyusal blok düzeyleri
5. ve 15. dakikada anlamlı düzeyde yüksek saptanırken, 30. dakikada Grup F’de
sempatik blok düzeyi Grup M’ye göre düşük saptandı. Postoperatif duyusal blok
düzeylerinde 6. saat dışında fark yoktu. Grup M’nin postoperatif 6. saat duyusal
blok düzeyi Grup F’den yüksekti (p=0.002). Grup M’nin Grup F’ye göre Ortalama Arter Basıncı (OAB) düzeyleri epidural sonrası 30. dakika (p=0.021), genel
anestezi indüksiyon öncesi (p=0.014) ve indüksiyon sonrası 0. dakika (p=0.011)
ve operasyon ortası (1. saat) (p=0.036) anlamlı düzeyde yüksektir. Grup M’nin
30. dakika VAS oturma skoru (p=0.027) ile 24. saat VAS dinlenme skoru Grup
F’den (p=0.027) anlamlı yüksekti. Grup F’nin 6. saat (13.18±4.06) ve 12. saat
(20.82±7.48) epidural bolus sayısı, Grup M’den (10.73±4.03; 17.12±7.01) anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.017; p=0.042). Grup M’de ki olgularda bulantı ve kaşıntı
görülme oranı (% 84.8; % 63.6) Grup F’den (% 42.4; % 9.1) yüksekti (p=0.001).
Sonuç: Majör alt batın cerrahisinde genel anesteziye eklenen, epidural
levobupivakain-fentanil ve levobupivakain-morfin anestezisi ve postoperatif
HKEA ile; her iki kombinasyonun da yeterli analjezi sağladığı ve hemodinamik
etkilerinin benzer olduğu, ancak, fentanil ile daha hızlı etki başlangıcı, morfin ile
postoperatif erken dönemde daha iyi analjezi sağlanmasıyla birlikte yan etkiler
açısından fentanilin daha avantajlı olduğu sonucuna varıldı.
The Comparison of General Anesthesia Combined with Epidural
Levobupivacaine+Morphine and Levobupivacaine+Fenthanyl Anesthesia
and Analgesia
Anahtar kelimeler: alt batın cerrahisi, genel anestezi, epidural anestezi, hasta
kontrollü epidural analjezi, fentanil, morfin
Key words: lower abdominal surgery, general anesthesia, epidural anesthesia,
patient controlled epidural analgesia, fentanyl, morphine
Objective: In this study, the aim was to compare the effects of epidural fentanyl
and morphine on postoperative pain as well as their hemodynamic responses and
complications in patients who are planned to undergo major lower abdominal
surgery with general anesthesia. These two different opioids are added to epidural
levobupivacaine and administered together with general anesthesia.
Material and Methods: The study patients were randomly divided into two groups as Group F (Levobupivacaine + Fentanyl) and Group M (Levobupivacaine +
Morphine). After the catheter was introduced at the L3-4 or L4-5 epidural space,
0.5 % Levobupivacaine + 2 µg ml-1 Fentanyl mixture was administered to the patients in Group F and 0.5 % Levobupivacaine + 0.1 mg ml-1 Morphine mixture was
administered to the patients in Group M. Loading dose was 0.1 cc kg-1 and it was
administered through the catheter. When sensorial block reached to T6 dermatome, the patients were anaesthetized through propofol, cisatracrium and fentanyl
induction. Airway management was provided by ProSeal LMA. In the peroperative
period, using continuous infusions through an epidural catheter connected to the
PCA device, 0.25 % Levobupivacaine + 2 µg ml-1 Fentanyl 5 ml h-1 was administered to Group F patients. Group M patients were given 0.25 % Levobupivacaine
5 ml h-1 and, morphine 0.1 mg h-1. In the postoperative period, 0.125 % Levobupivacaine + 2 µg ml-1 Fentanyl mixture was administered to Group F patients while
Group M patients were given 0.125 % Levobupivacaine + 0.1 mg ml-1 Morphine
mixture with 20 min. lock-out time and 5 ml bolus through the PCEA without basal infusion. Before the general anesthesia induction, sensorial, sympathetic and
motor blockage levels of the study patients was assessed by pinprick test, hot-cold
temperature testing and, Bromage Scale respectively. Peroperative hemodynamic
parameters were recorded. Postoperative, Visual Analog Scale (VAS) values, sensorial and motor blockage levels, total drug consumption and adverse effects were
recorded and compared.
Results: Time to arrive T10 of sensory block is compared, it was founded between
Group M (17.67±4.14 min.) was longer than Group F (14.9±5.98 min.) (p=0.037).
According to Group M; Levels of Group F’s sensory block and sympathetic block,
it was high determined in 5th and 15th min. significantly, according to Group M;
level of Group F’s sensory block was determined is low. There is no significant
differences in levels of sensory block. Group M’s 6th hours post-operative level
of sensory block is higher than Group F. (p=0.002). After epidural 30th min. (p =
0.021), before induction of general anesthesia (p=0.014), after induction 0th min.
(p=0.011) and the perioperative period (p=0.036) mean arterial pressure levels in
Group M compared with Group F is significantly higher. When recumbency VAS
score of Group M in 24th hours was higher than Group F (0.63±0.78; 0.45±1.44;
p=0.027), there is no differences in 30th min., 2th-6th-1 2th hours. Sitting VAS score
of Group M is clearly higher than Group F in 30th. min. (p=0.027). Group F’s the
number of epidural bolus which 6hrs (13.18±4.06) and 12. saat (20.82±7.48), is
clearly higher than Group M (10.73±4.03; 17.12±7.01) (p=0.017; p=0.042). The
incidence of nausea and pruritus in patients with Group M (84.8 %; 63.6 %) is
higher than Group F (42.4 %; 9.1 %) (p=0.001).
Conclusion: Epidural Levobupivacaine-Fentanyl and Levobupivacaine-Morphine
anesthesia added to general anesthesia in major lower abdominal surgery and postoperative PCEA both provided similar analgesic and hemodynamic effects. Nevertheless, less adverse effects and more rapid initiation of anesthesia were observed with
fentanyl while morphine provides better analgesia in the postoperative early phase.
Alındığı Tarih: 17.04.2013
Kabul Tarihi: 20.05.2014
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Mustafa Metin Akkaya, Moda Cad. Ağabey Sok. Emniyet Apt. 2/5, Kadıköy-34710-İstanbul
e-posta: [email protected]
68
M.M. Akkaya ve ark., Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil Anestezi ve
Analjezinin Karşılaştırılması
GİRİŞ
Postoperatif ağrı, cerrahi olgularda morbiditeyi etkileyen en önemli sorunlardandır. Ağrı nedeniyle hastanın immobilizasyonu; tromboembolik olaylarda artışa, katekolamin salınımının artmasına bağlı olarak
kardiyovasküler yan etkilerin oluşmasına, metabolik
ve nöroendokrin sistemlerde istenmeyen değişikliklere yol açtığı gibi, akciğer infeksiyonları ve atelektaziye de neden olabilir (1-3).
İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik değişkenliği, her hastaya uygulanabilecek analjezik standart dozu saptamayı güçleştirmektedir. Bu nedenle
postoperatif ağrıyı gidermek için analjezik tedaviyi
bireyselleştirmek kaçınılmazdır (4). Hasta kontrollü
epidural analjezi (HKEA), hastanın sağlık personeline bağımlılığını azaltması, minimal efektif dozun
daha kolay ve kişi bazında saptanabilmesi gibi bazı
yararlar sağlayabilmektedir.
Hasta kontrollü analjezi (HKA) sistemleri, steril olarak hazırlanan analjezik solüsyonunun devamlı verilebileceği, dozların kesin değişmeyen ve tekrarlanabilen özellikte olabileceği, standart kalibrasyonda ve
kolay programlanan makinalar olarak tarif edilmiştir
(5)
. Periferik bir damar yolundan uygulanabildiği gibi,
epidural olarak da uygulanabilir. Yükleme dozu, hastanın ağrısını hızlı ve etkili şekilde azaltan ilk analjezik miktarıdır. Bolus doz hastanın kendisine belli
aralıklarla verebileceği ilaç dozudur. Sık aralıklı ve
küçük miktarlarda verilen bolus dozun amacı, analjezik ilacın sedasyon yapmadan emniyetle kan düzeyi oluşturarak etki yapmasıdır. Kilitli kalma süresi
hastanın devam eden isteklerine HKA cihazının yanıt
vermediği dönemdir. Daha önceden alınan ilacın etkisi ortaya çıkana kadar yeni ilaç dozunun verilmesi
engellenmektedir. Böylece emniyetli bir aralık oluşturulmuş olur. Bazal infüzyonun temel amaçlarından
biri ise hastanın ağrı duyusu ile karşılaşmadan yeterli
analjezi oluşturmasıdır ancak bazal infüzyonun analjezideki yeri hala tartışma konusudur.
Anestezik ve analjezik etkileri büyük ölçüde bupivakaine benzeyen, ancak kardiyovasküler ve merkezi
sinir sistemi toksisitesi riski daha düşük olan levobupivakainin günümüzde epidural analjezide sık olarak uygulandığını görmekteyiz (6). Levobupivakainin
vazokonstriktör etkisinin daha fazla oluşu, ortaya çı-
kan duyusal bloğun daha uzun sürmesini ve santral
sinir sistemi (SSS) toksisitesinin daha düşük olmasını
açıklamaktadır.
Epidural opioidlere eklenen çok düşük konsantrasyondaki lokal anestezikler, opioidle additif ve sinerjik
etki göstermekte, daha hızlı, daha etkili ve daha uzun
süreli bir analjezi sağlayabilmektedir. Opioidler substantia gelatinosa’daki opioid reseptörleri aracılığıyla
nosisepsiyonu engellemekte, lokal anestezik ajanlar
ise sinir kökleri ve dorsal kök gangliyonlarında impuls iletimini bloke ederek analjezi oluşturmaktadır
(7)
. Anestezi pratiğinde opioid olarak uzun etki süresi
nedeniyle morfin sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak
solunum depresyonu, bulantı-kusma, konstipasyon,
idrar retansiyonu ve kaşıntı gibi yan etkileri tek ajan
olarak kullanımını sınırlamaktadır. Lipidde çözünürlük intraspinal opioidler açısından özellikle önem taşır, etkilerinin başlaması ve süresi, difüzyon ve yan
etkilerde belirleyicidir. Morfinin difüzyon indeksi 1,
meperidinin 14, fentanilin ise 160’tır. Difüzyon indeksi yükseldikçe SSS’de etkinin ortaya çıkması ve
sona ermesi de o oranda hızlı olur (8).
Kombine genel-epidural anestezinin intraoperatif
ventilasyon, oksijenizasyon ve postoperatif pulmoner
komplikasyonlar ve derlenme kriterleri üzerine olumlu
etkileri olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (9,10).
Yine cerrahi nedeniyle derin ven trombozu profilaksisi
yapılamayan, venöz tromboembolizm için yüksek risk
taşıyan kişilerde kombine genel-epidural anestezinin
tercih edilmesi gerektiği bildirilmektedir (11).
Cerrahi uyarı öncesi uygulanan epidural anestezi ile
stres yanıt önlenebilir ve mediyatör düzeyleri preoperatif değerlerde tutulabilir (12).
Bu çalışmada, majör abdominal cerrahide, cerrahi
öncesi başlanan, cerrahi boyunca ve cerrahi sonrası
(postoperatif HKEA cihazı ile) devam eden, epidural olarak uygulanan levobupivakaine fentanil veya
morfin ilavesinin analjezik ve anestezik etkilerinin
karşılaştırılması amaçlandı. Peroperatif hemodinamik değişimler, sempatik, duyusal ve motor blok oluşumundaki değişiklikler ve yan etki insidansındaki
farklılıklar değerlendirildi.
69
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):68-77, 2014
GEREÇ ve YÖNTEM
Randomizasyon yöntemi kullanılarak hastanemiz
Genel Cerrahi ve Kadın Hastalıkları Kliniği’ne başvuran, yaşları 18-85 arasında değişen, majör alt batın
cerrahisi uygulanması planlanan, operasyon süresi 6
saati geçmesi öngörülmeyen, ASA I-II grubu toplam
66 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılan
tüm hastalardan preoperatif değerlendirme sonrası
yapılacak işlem hakkında bilgilendirildikten sonra
yazılı ve sözlü onamları alındı.
Önceden bilinen lokal anestezik madde duyarlılığı
olanlarla, rejyonal anestezi uygulamasına kontrendikasyon teşkil edebilecek durumu olan hastalar çalışmaya alınmadı. Duyusal blok düzeyi yeterli seviyeye
ulaşmayan hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı.
Hastalar operasyon masasına alınıp, elektrokardiyografi (EKG), non-invaziv kan basıncı, periferik arteryel
oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapılarak, 0.02 mg kg-1 midazolam iv yolla premedikasyon
amaçlı uygulandı.
Hastaya lateral dekübit veya oturur halde uygun pozisyon verildikten sonra antiseptik solüsyon ile cilt temizliği yapıldı. L3-L4 / L4-L5 aralığı hizasından cilt,
cilt altına % 2’lik 2 mL lidokain verilerek infiltrasyon
anestezisi oluşturuldu. Epidural mesafeye median
yaklaşım ve direnç kaybı yöntemi kullanılarak 18 G
toughy iğnesi ile ulaşıldı. Kateter sefalik yönde ilerletilerek 4-5 cm epidural aralıkta kalacak şekilde tespit
edildi. Epidural kateterin yerleştirilmesinden sonra
aspirasyonda ve kateter, iğne giriş seviyesinin altında
iken kan ve BOS gelmediği gözlendi. Test dozu olarak 2 mL % 2 lidokain ve 1 mL 1/200.000 adrenalin
karışımı verildi. Test dozu uygulaması negatif olarak
sonuçlandıktan sonra (spinal blok ve taşikardi olmadığının gözlenmesi) rastgele zarf usulü ile iki gruba
ayrılan hastalardan Grup F’e (n=33) % 0.5 levobupivakain + 2 μg mL-1 fentanil, Grup M’e (n=33) ise % 0.5
levobupivakain + 0.1 mg mL-1 morfin karışımından
0.1 mL kg-1 başlangıç dozu olarak verildi.
Sempatik, duyusal ve motor blok düzeyleri uygulama
sonrası 5., 15., ve 30. dk.’larda kaydedildi. Sempatik
blok seviyesi tespiti için sıcak-soğuk testi, duyusal
blok seviyesi tespiti için pinprick testi kullanıldı. Mo70
tor blok düzeyi Bromage Skalası ile değerlendirildi
(0=Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak
fleksiyona getirebiliyor, 1=Yalnızca dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz, 2=Dizini fleksiyona getiremez, yalnızca ayağını
oynatabilir, 3=Ayak eklemini ve baş parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır). Ayrıca duyusal bloğun
T10 ve T6’ya ulaşma süreleri kaydedildi. Duyusal
blok T6 dermatom seviyesine ulaştığında hastalara
anestezi indüksiyonu için kirpik refleksi kaybolana
kadar 2-2.5 mg kg-1 propofol, 50 μg fentanil, 0.1 mg
kg-1 cisatrakuryum ile genel anestezi indüksiyonundan sonra hava yolu açıklığının devamı için Proseal
LMA yerleştirilip idamede % 50 O2 + % 50 N2O içinde % 4-6 desfluran kullanıldı. İntraoparatif anestezi
idamesinde nondepolarizan kas gevşetici kullanımı
hastanın ihtiyacına göre belirlendi. Ameliyat sonunda
hastaların larengeal refleksleri tam olarak döndüğünde LMA çıkarıldı.
İntraoperatif dönemde; Grup F’deki hastalara % 0.25
levobupivakain + 2 μg mL-1 fentanil karışımından 0.1
mL kg-1 sa-1 dozunda sürekli infüzyon, Grup M’deki
hastalara % 0.25 levobupivakain 0,1 mL kg-1 sa-1 +
morfin 0,1 mg sa-1 anestezi indüksiyonunu takiben
cerrahi insizyonun yapılmasıyla başlanarak HKA
cihazı ile epidural yoldan sürekli infüzyon şeklinde
verildi.
Postoperatif dönemde: Grup F’deki hastalara % 0.125
levobupivakain + 2 μg mL-1 fentanil karışımı; Grup
M’ deki hastalara % 0.125 levobupivakain + 0.1 mg
mL-1 morfin karışımı; bazal infüzyon olmaksızın 5 mL
bolus, 20 dk. kilitli kalma süresi ayarlanarak HKEA
cihazı ile uygulandı. HKEA için CADD-Legacy®
PCA (Smiths Medical, MD. İnc. St. Paul, Minnesota
55112 USA) cihazı kullanıldı.
Epidural kateterden ilaç uygulamasından önce ve uygulama sonrası 30. dk.’da, intraoperatif olarak indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, operasyon ortası (1.
saat) ve operasyon sonu ortalama arter basıncı (OAB)
ve kalp atım hızı (KAH) değerleri kaydedildi. Kan
basıncında bazal değere göre % 30 azalma hipotansiyon, KAH’da bazal değere göre % 20 azalma bradikardi olarak değerlendirilerek, efedrin ve atropin
yapılması planlandı. Operasyonun bitiminde, anestezinin sonlandırılmasını takiben LMA çıkarıldı ve
modifiye Aldrete Derlenme Skoru 9 ve üzerinde olan
M.M. Akkaya ve ark., Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil Anestezi ve
Analjezinin Karşılaştırılması
hastalar derlenme odasına alındı.
zeyde yüksek bulundu (p<0.05) (Şekil 1).
Postoperatif ağrı takibi “Vizual Analog Skalası”
(VAS) kullanılarak yapıldı. Hastadan; VAS cetveli
üzerinde çizginin sol tarafı ağrı olmaması (0 puan),
sağ tarafı dayanılmaz ağrı olmasını gösteren (10
puan) 10 puanlı ağrı şiddetinin derecesini göstermesi
istendi. VAS dinlenirken, otururken ve öksürmekle
30. dk., 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde değerlendirilerek kaydedildi. Aynı zaman dilimlerinde
HKEA cihazı ile verilen epidural bolus sayısı, yan etkiler (bulantı-kusma, kaşıntı, hipotansiyon, bradikardi ve apne (solunum sayısının 6 dk-1 altına düşmesi)
mevcudiyeti, motor ve duyusal blok seviyeleri değerlendirilerek kaydedildi.
Epidural uygulama sonrası 5. ve 15. dk. sempatik
ve duyusal blok düzeyleri, Grup F’de Grup M’den
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksekti
(p<0.01) (Şekil 2, Şekil 3). Her iki grupta, grup içi
karşılaştırmalarda, 5. dk. sempatik blok düzeyine
göre 15. dk. ve 30. dk. sempatik ve duyusal blok dü-
*
Ortalama (dk.)
17
16,5
16
15,5
15
14,5
14
13,5
Grup F
Grup M
*p<0.05; gruplar karşılaştırıldığında
Şekil 1. Duyusal bloğun T10’a ulaşma zamanı.
*
T
16
14
**
T
12
8
**
L
6
T1
4
L
2
0
5. dk.
15. dk.
Grup F
Çalışma 01.03.2010-01.07.2010 tarihleri arasında
54’ü (% 81.8) kadın ve 12’si (% 18.2) erkek olmak
üzere toplam 66 olgu üzerinde yapıldı. Olguların yaşları 32 ile 83 arasında değişmekte olup, ortalama yaş
52.59±12.22 idi.
Olgular demografik özellikleri açısından (yaş, vücut
ağırlığı, boy, operasyon süresi ve cinsiyet) karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05). Çalışma dışı bırakılan olgu olmadı.
Epidural uygulama sonrası duyusal bloğun yükselme
hızına bakıldığında; Grup M’nin T10’a ulaşma zamanları, Grup F’den istatistiksel olarak anlamlı dü-
30. dk.
Grup M
*p<0.05, **p<0.01; gruplar karşılaştırıldığında
Şekil 2. Sempatik blok dağılımı.
14
T6
T6
12
**
T1
10
Medyan
BULGULAR
T
10
Medyan
Sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirilirken NCSS
(Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS
2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında
normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası
karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım
göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal
dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında
ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı.
Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
18
17,5
8
6
4
2
0
T1
**
L3
L5
5. dk.
15. dk.
Grup F
30. dk.
Grup M
**p<0.01; gruplar karşılaştırıldığında
Şekil 3. Duyusal blok dağılımı.
71
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):68-77, 2014
zeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01) (Şekil 2, Şekil 3).
Her iki grupta da hiçbir olguda postoperatif motor
blok gözlenmedi.
Postoperatif duyusal blok düzeylerinde 6. saat dışında
fark yoktu. Grup M’nin postoperatif 6. saat duyusal
blok düzeyi Grup F’den yüksekti (p=0.002) (Şekil 4).
Grup M’nin OAB düzeyi epidural anestezi sonrası, genel anestezi indüksiyon öncesi, genel anestezi
indüksiyon sonrası ve intraoperatif dönemde Grup
F’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti
(p<0.05) (Şekil 5).
7
T1
6
Medyan
5
L
L
4
3
L
2
**
L
1
0
30. dk.
2. saat
6. saat
Grup F
12. saat
24. saat
Grup M
**p<0.01; gruplar karşılaştırıldığında
Grup M’de; grup içi değerlendirildiğinde ise, OAB
epidural öncesine göre genel anestezi indüksiyon öncesinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıydı
(p<0.05). Epidural öncesi OAB düzeyine göre genel
anestezi indüksiyon sonrasında görülen düşüş ise istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01)
(Şekil 5).
Şekil 4. Postoperatif duyusal blok dağılımı.
Ortalama (mmHg)
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
*
*
*
*
Epidural
öncesi
Epidural
sonrası
Genel
Genel
Operasyon
anestezi
anestezi
ortası
indüksiyon indüksiyon
1. saat
öncesi
sonrası
Grup F
Perop
sonra
Şekil 5. OAB dağılımları.
90
Ortalama (vuru/dk.)
*
80
**
75
**
**
**
**
70
65
60
Epidural
öncesi
Epidural
sonrası
Genel
Genel
Operasyon
anestezi
anestezi
ortası
indüksiyon indüksiyon
1. saat
öncesi
sonrası
Grup F
Perop
sonra
Grup M
**p<0.05, **p<0.01; Grup F ve Grup M kendi içlerinde karşılaştırıldığında
Şekil 6. KAH dağılımı.
72
Epidural öncesi, epidural sonrası, genel anestezi indüksiyon öncesi, genel anestezi indüksiyon sonrası,
peroperatif ve operasyon sonu kalp atım hızı ortalamalarına göre gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05).
Grup M
**p<0.05; gruplar karşılaştırıldığında
85
Grup F’de; grup içi değerlendirildiğinde epidural öncesi OAB düzeyine göre epidural sonrasında görülen
düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Epidural öncesi OAB düzeyine göre genel anestezi indüksiyon sonrasında görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıydı (p<0.01). Epidural öncesine göre
peroperatif ve operasyon sonu değerlerde görülen düşüşler istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05) (Şekil 5).
Grup F’de; grup içi karşılatırıldığında epidural öncesi
KAH’ında genel anestezi indüksiyon sonrasında görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01). Grup M’de grup içi karşılatırıldığında
ise; epidural öncesi KAH ortalamasına göre epidural
sonrasında görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde iken (p<0.05); epidural öncesine göre genel
anestezi indüksiyon öncesi, genel anestezi indüksiyon
sonrası, intraoperatif ve operasyon sonunda görülen
düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı
(p<0.01) (Şekil 6).
Grup M’nin 30. dk. VAS oturma skoru ile 24. saat
VAS dinlenme skoru Grup F’den anlamlı yüksekti
(p<0.05) (Tablo 1, Tablo 2).
VAS dinlenme skorunun grup içi karşılaştırmaların-
M.M. Akkaya ve ark., Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil Anestezi ve
Analjezinin Karşılaştırılması
da; Grup F’de; 30. dk. VAS dinlenme skoruna göre 2.
saatte görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı iken
(p<0.05); 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde görülen
düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı
(p<0.01) (Tablo 1). Grup M’de ise; 30. dk. VAS dinlenme skoruna göre 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24.
saatlerde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01) (Tablo 1).
VAS oturma skorunun grup içi karşılaştırmalarında;
Grup F’de; 30. dk. VAS oturma skoruna göre 2. saatte
istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken
(p>0.05); 30. dk.’ya göre 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01) (Tablo 2). Grup M’de ise; 30.
dk VAS oturma skoruna göre 2. saat, 6. saat, 12. saat
Tablo 1. VAS dinlenme skoru değerlendirilmesi.
30. dk.
2. saat
6. saat
12. saat
24. saat
30. dk-2. saat ++p
30. dk-6. saat ++p
30. dk-12. saat ++p
30. dk-24. saat ++p
Grup F
Grup M
Ort±SS (Medyan) Ort±SS (Medyan)
3,06±1,69 (3)
2,48±1,75 (2)
1,45±1,60 (1)
0,75±1,80 (0)
0,45±1,44 (0)
0,012*
0,001**
0,001**
0,001**
3,63±1,49 (4)
2,15±1,06 (2)
1,54±1,37 (1)
0,91±1,01 (1)
0,63±0,78 (1)
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
p
+
0,139
0,672
0,568
0,121
0,027*
VAS öksürme skorları açısından gruplar arasında (30.
dk., 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. saat) anlamlı fark
yoktu (p<0.05).
Bu çalışmada Grup F’de 6.saat (Grup F 13.18±4.06
- Grup M 10.73±4.03; p=0.017) ve 12. saat epidural
bolus sayısı (Grup F 20.82±7.48 - Grup M 17.12±7.0;
p=0.042), Grup M’den istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Ancak 24. saatte yapılan toplam
epidural bolus sayıları arasında (Grup F: 27,51±9,28
- Grup M: 23,42±9,67) istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktu (p=0,084) (Şekil 7).
Grup F’de 11 hastada (% 33.3), Grup M’de ise 6 hastada (% 18.18) peroperatif dönemde hipotansiyon
gözlendi. Peroperatif hipotansiyon sıklığı açısından
gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmadı (p>0.05). Bunların tamamı peroperatif sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile normal değerlere
30
25
Mann Whitney U test, ++Wilcoxon Sign test, *p<0.05, **p<0.01
+
10
5
4,15±2,16 (4)
3,73±2,25 (4)
2,73±1,99 (2)
1,82±1,83 (2)
1,36±1,74 (1)
0,060
0,001**
0,001**
0,001**
5,12±2,10 (5)
3,70±1,42 (4)
2,51±1,23 (3)
1,76±1,22 (2)
1,36±1,17 (1)
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
0
0,027*
0,649
0,921
0,756
0,639
Mann Whitney U test, ++Wilcoxon Sign test, *p<0.05, **p<0.0
+
Tablo 3. Peroperatif Hipotansiyon Sıklığı Değerlendirmesi.
VAS Oturma
Grup F
n (%)
Grup M
n (%)
30. dk.
p
+
p
2. saat
6. saat
Grup F
12. saat
24. saat
Grup M
*p<0.05; gruplar karşılaştırıldığında
Şekil 7. Grupların epidural bolus sayıları.
Oran (%)
30. dk.
2. saat
6. saat
12. saat
24. saat
30. dk-2. saat ++p
30. dk-6. saat ++p
30. dk-12. saat ++p
30. dk-24. saat ++p
Grup F
Grup M
Ort±SS (Medyan) Ort±SS (Medyan)
*
15
Tablo 2. VAS oturma skoru değerlendirilmesi.
VAS Oturma
*
20
Ortalama
VAS Dinlenme
ve 24. saatlerde görülen düşüşler istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01) (Tablo 2).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
**
**
Kusma
Bulantı
Kaşıntı
Grup F Grup M
Epidural öncesi OAB <% 30 11 (% 33,3) 6 (% 18,2) 0,260
>% 30 22 (% 66,7) 27 (% 81,8)
**p<0.01; gruplar karşılaştırıldığında
Yates Continuity Correction Test, p>0.0
Şekil 8. Yan etki dağılımları.
73
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):68-77, 2014
döndü. HKEA tekniğinin kullanıldığı postoperatif dönemde ise hipotansiyona rastlanmadı (Tablo 3).
Her iki grupta 30. dk. solunum sayısı ortalamasına
göre 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde görülen
düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı
(p<0.01). Ancak, her iki grupta da hiçbir olguda solunum depresyonu veya apne gözlenmedi, satürasyon
% 94’un altına düşmedi.
Grup M’deki olgularda bulantı ve kaşıntı görülme
oranı, Grup F’den istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı yüksekti (p<0.01). Kusma oranlarına göre ise
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05) (Şekil 8).
TARTIŞMA
Genel anestezi ile kombine edilmiş epidural anestezinin, intraoperatif stres yanıt ve hemodinami üzerine
yararlı etkileri ile preemptif etkinliği sonucu postoperatif ağrıyı azaltıcı etkileri çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (13-17). Kombine genel-epidural anestezi uygulanan hastalarda yalnızca genel anestezi uygulanan
hastalara göre daha az intraoperatif kanama, daha iyi
perfüzyon ve daha az kan transfüzyonu ihtiyacı, opioid analjeziklerin dozlarında azalma, lokal ve genel
anesteziklerin yan etkilerinde azalma, daha yoğun ve
daha iyi analjezi, hastaların toplam fonksiyonel özelliklerinde iyileşme olduğu gösterilmiştir (18-22).
HKEA postoperatif ağrı tedavisinde giderek daha
yaygın kullanılmaktadır (23). Liu ve ark. (24) yaptıkları
çalışmada hasta kontrollü epidural analjezinin, infüzyon ve bolus tekniklerine oranla daha iyi analjezi, daha iyi hasta memnuniyeti ve ek ilaç ihtiyacında
azalma sağladığını göstermişlerdir. Epidural devamlı infüzyonla karşılaştırıldığında, HKEA uygulamalarında lokal anestezik ve opioid gereksinimlerinin
% 50’ye varan oranda azaldığı gösterilmiştir (24,25).
Kopacz DJ ve ark.’nın (26) alt abdominal cerrahide
epidural % 0.75 levobupivakain ve % 0.75 bupivakaini karşılaştırdıkları çalışmada; duyusal blok seviyesi
her iki ilaçta da benzer bulunmuş olup, 15. dk.’da T10
seviyesine, 30. dk.’da ise maksimum duyusal blok seviyesine ulaşıldığı gösterilmiştir.
Epidural bölgeye verilen opioidler, sempatik ve motor
74
blok oluşturmadan analjezik etki sağlarlar. Epidural
lokal anestezikler ise tek başlarına kullanılabildikleri
gibi klinikte genellikle opioidlerle kombine edilerek
iki grubun sinerjistik etkisinden ve doz da azaltıldığından daha az yan etki gelişmemesi avantajından
yararlanılır.
Kopacz DJ ve ark.’nın (27), epidural fentanil (4 μg ml-1)
ve levobupivakain (0.125 %)’i tek başına ve birlikte
kullanarak yaptıkları çalışmada; levobupivakain +
fentanil ve levobupivakain gruplarında duyusal blok
düzeyi, 12., 18. ve 24. saatlerde fentanil grubuna göre
büyük ölçüde anlamlı yüksek olarak bulunmuştur. 24.
saatte yalnızca fentanil alan hasta grubunda rezidüel
duyusal blok olmadığını, oysa levobupivakain alan
diğer iki gruptaki hastalarda duyusal bloğun devam
etmekte olduğunu tespit etmişlerdir. Levobupivakain
grubu ve levobupivakain + fentanil grubu arasında ise
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulamamışlar.
Sonuç olarak duyusal blok için yeterli en düşük levobupivakain konsantrasyonunun 0.125 % olduğunu
ve 0.125 % levobupivakain+4 μg ml-1 fentanil kombinasyonunun bu ajanların tek başlarına uygulanmasından daha iyi postoperatif analjezi sağladığını söylemişlerdir.
Opioidlerin fiziki özellikleri farmakolojik aktiviteleri açısından büyük önem taşımaktadır. Bir opioidin
SSS’deki etkisinin ortaya çıkması ve sona ermesi o
opioidin “difüzyon indeksi” yani lipid çözünürlüğü
ile ilgili olduğundan difüzyon indeksi büyük olan
fentanilin etkisinin daha hızlı başlaması beklenen bir
sonuçtur (28). En çok kullanılan opioidlerden lipofilik
özelliği fazla olan fentanilin etkisi 5-10 dk.’da, lipofilik özelliği az olan morfinin etkisi ise 30-45 dk.’da
başlamaktadır.
Çalışmamızda, preoperatif dönemde epidural kateterden verilen başlangıç dozları sonrasında her iki grupta da duyusal blok seviyesi 30. dk.’da T6’ya ulaştı.
Grup M’de, Grup F’ye göre; T10 seviyesine ulaşma
zamanı anlamlı olarak uzundu (p=0.037), T6’ya ulaşma zamanı ise daha uzun olmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.061). Duyusal ve
sempatik blok düzeyleri Grup F’de 5. ve 15. dk.’da,
Grup M’den istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı yüksek bulundu (p<0.001). Postoperatif takiplerde
iki grup arasında yalnızca 6. saatte istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmuş olup, Grup M’nin ortala-
M.M. Akkaya ve ark., Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil Anestezi ve
Analjezinin Karşılaştırılması
ma duyusal blok düzeyi Grup F’ye göre daha yüksek
tespit edildi (p=0.002). Grup F’de etki başlangıcının
daha hızlı, duyusal ve sempatik blok düzeylerinin
daha yüksek olmasının, fentanilin lipid çözünürlüğünün daha fazla olmasıyla bağlantılı olduğunu düşünmekteyiz.
Operasyon sonrası erken mobilizasyon ve ambulasyon ile postoperatif derlenme daha kısa sürede sağlanmaktadır. Bu nedenle motor bloktan kaçınmak
gerekmektedir (29). Epidural lokal anestezik ve opioid
kombinasyonu uygulanan obstetrik hastalarında analjezik etkinliğin daha erken başladığı, daha uzun süre
devam ettiği ve motor bloğun daha az olduğu gösterilmiştir (30,31). Bu çalışmada da her iki grupta hiçbir
hastada motor blok gözlenmemiştir.
Çalışmamızda OAB karşılaştırıldığında; epidural öncesi OAB düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokken (p>0.05), epidural
sonrası, genel anestezi (GA) indüksiyonu öncesi, GA
indüksiyonu sonrası ve intraoperatif OAB düzeyleri
fentanil kullanılan grupta anlamlı olarak daha düşük
bulundu (p<0,05). Bu durum fentanilin etki başlangıcının morfinden daha hızlı olmasına ve belki de lipofilik özelliğinden dolayı erkenden sistemik dolaşıma
katılmasına bağlanabilir. İstatistiksel olarak anlamlı
farklılıklar olsa da ölçülen tüm değerler klinik olarak
normal sınırlardaydı.
Saito Y ve ark. (32), postoperatif ağrıda sürekli epidural
morfin + bupivakain ve fentanil + bupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında hipotansiyon insidansını morfin + bupivakain grubunda anlamlı
yüksek olarak bildirmişlerdir. Torda ve ark. (33), abdominal cerrahi sonrası ağrı tedavisinde ekstradural
fentanil, bupivakain ve iki farklı bupivakain fentanil
karışımını karşılaştırdıkları çalışmada, bupivakainin
yalnız başına kullanıldığında fentanile veya fentanil
bupivakain karışımına göre daha çok hipotansiyona
neden olduğunu tespit etmişlerdir. Çalışmamızda, GA
indüksiyonu sonrası ve operasyon ortası (Peroperatif
1. saat) ve sonu değerler dikkate alındığında; Grup
F’de 11 hastada (% 33.3), Grup M’de ise 6 hastada
(% 18.18) hipotansiyon gözlendi. Bunların tamamı
peroperatif sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile normal
değerlere döndü.
Abdominal cerrahi sonrası epidural analjezi yöntem-
lerinin ağrı tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır (34).
Opioidlerin lokal anestetiklerle kombine kullanımı
her bir ajanın dozunda azalmaya, minimal yan etki
oluşumuna ve etki başlangıç süresinin kısalmasına
neden olmaktadır (35). Kopacz ve ark. (27) majör ortopedik cerrahi uygulanacak olgularda postoperatif
analjezi yöntemlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında
bir gruba levobupivakain, diğer gruba da levobupivakain ve fentanil uygulayarak, kombine ilaç uygulanan
grubun analjezik ihtiyacıni daha az ve VAS skorunu
daha düşük bulmuşlardır.
Saito Y. ve ark. (32), postoperatif ağrıda sürekli epidural
morfin+bupivakain ve fentanil+bupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, morfin + bupivakain grubunda % 74 hastada, fentanil+bupivakain
grubunda % 76 hastada ek analjezik gereksinimi olmamış, her iki grup arasında ağrı değerlendirmesinde
anlamlı farklılık bulunmamıştır. Bu çalışmada; hastaların HKEA altında postoperatif 30. dk., 2. saat, 6.
saat, 12. saat ve 24. saat’lerde dinlenirken, oturmakla
ve öksürmekle VAS skorları değerlendirildi. Grup
M’nin 24. saat VAS dinlenme skoru (0.63±0.78)
(1), Grup F’den (0.45±1.44) (0), istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p=0.027). Grup
M’nin 30. dk.’da VAS oturma skoru (5.12±2.10) (5),
Grup F’den (4.15±2.16) (4) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.027). Diğer ölçüm zamanlarında gruplar arasında fark yoktu. 30. dk. VAS
oturma skorlarındaki fentanil lehine bulunan sonuçlar
muhtemelen etki başlangıç süresinin kısa olmasından
kaynaklanmaktadır. 24. saatdeki her iki grubun da
ortalama VAS dinlenme değerleri istatistiksel olarak
anlamlılık gösterse de klinik olarak çok düşüktü.
Gürkan Y. ve ark. (36), hasta kontrollü epidural analjezide bupivakain-fentanil ile bupivakain-morfini
karşılaştırdıkları çalışmada postoperatif analjezik tüketimini fentanil grubunda (78 ml) morfin grubundan
(47 ml) daha fazla (p<0.05) bulmuşlardır. Bu çalışmada da; Grup F’de 6. ve 12. saat epidural bolus sayısı Grup M’den istatistiksel olarak anlamlı yüksek
bulundu (p<0,05), ancak 24. saatte toplam epidural
bolus sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık gözlenmedi (p>0,05).
Valairucha S ve ark. (37)’nın, torakotomi ve üst abdominal cerrahi sonrası torakal HKEA’de bupivakain +
fentanil ve bupivakain + morfin ile yaptıkları çalış75
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):68-77, 2014
mada median bulantı/kusma skorları 18. ve 24. saatte bupivakain + morfin grubunda istatistiksel olarak
yüksek bulunmuştur. Saito Y. ve ark. (32), postoperatif ağrıda sürekli epidural morfin+bupivakain ve
fentanil+bupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları
çalışmalarında kaşıntı insidansını morfin+bupivakain
grubunda anlamlı yüksek olarak bildirmişlerdir. Kaetsu H. ve ark. (38), üst abdominal cerrahide sürekli
epidural fentanil ve morfin infüzyonunu karşılaştırdıkları 190 hastalık çalışmalarında kaşıntı insidansını
fentanil grubunda diğer gruplara göre anlamlı düşük
bulmuşlardır. Bu çalışmada da bulantı insidansı Grup
F’de % 42.4, Grup M’de ise % 84.8 olarak bulundu.
Bu sonuç istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01). Benzer olarak kaşıntı insidansı da Grup
F’de % 9.1, Grup M’de ise % 63.6 idi. Bu sonuç da
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.01).
Kusma insidansı ise Grup F’de (% 21.2) Grup M’den
(% 39.4) az olmasına rağmen sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.108).
SONUÇ
Majör abdominal cerrahide genel anesteziye eklenen
ve preoperatif olarak başlanan eşdeğer dozda epidural
levobupivakain + fentanil ve levobupivakain + morfin anestezisi ve postoperatif HKEA uygulamasında;
her ikikombinasyonun da yeterli analjezi sağladığı ve
hemodinamik etkilerinin benzer olduğu, ancak, fentanil ile daha hızlı etki başlangıcı, daha yüksek duyusal
ve sempatik blok gözlenirken, morfin ile postoperatif
erken dönemde daha iyi analjezi sağlanmasıyla birlikte yan etkiler açısından fentanilin daha avantajlı
olduğu sonucuna varıldı.
KAYNAKLAR
1. Yegül İ. Postoperatif Ağrı ve Tedavisi 2. Baskı, İzmir
Yapım matbaacılık 1993: 249-254.
2. Ertekin C. Ağrının Nöroanotomisi ve Nörofizyolojisi:
Yegül İ. Ed. Ağrı ve Tedavisi, 2. Baskı, İzmir Yapım
matbaacılık 1993: 1-17.
3. Collins VJ. Principles of Anesthesiology, Philadelphia:
Lea Febiger, 1993, 1307-1349.
4. Ferrante FM, Vadebonconer TR. Postoperative Pain
Management. 2nd Ed. New York: Churchill Livingstone
inc., 2000: 1549-1585.
5. Yücel A. Hasta kontrollü Analjezi. Ufuk Matbaacılık,
İstanbul 1997, 31-52.
6. Ivani G, Borghi B, Van Oven H. Levobupivacaine. Minerva Anestesiol 2001; 67: 20-23.
7. Ready LB. Acute Perioperative Pain. Anesthesia, Miller RD, Fifth edition, Churchill Livingstone, USA (Phi-
76
ladelphia, Pennsylvania) 2000, 2323-2350.
8. Yücel A, Postoperatif Analjezi. Mavimer Matbaacılık,
İstanbul 2004, 39-54.
9. Hong JY, Lee SJ, Rha KH, Roh GU, Kwon SY, Kil HK.
Effects of thoracic epidural analgesia combined with
general anesthesia on intraoperative ventilation/oxygenation and postoperative pulmonary complications
in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J
Endourol 2009; 23(11): 1843-1849.
http://dx.doi.org/10.1089/end.2009.0059
10.Handley GH, Silbert BS, Mooney PH, Schweitzer SA,
Allen NB. Combined general and epidural anesthesia
versus general anesthesia for major abdominal surgery:
postanesthesia recovery characteristics. Reg Anesth
1997; 22(5): 435-441.
http://dx.doi.org/10.1016/S1098-7339(97)80030-2
11. Delis KT, Knaggs AL, Mason P, Macleod KG. Effects
of epidural-and-general anesthesia combined versus general anesthesia alone on the venous hemodynamics of
the lower limb. A randomized study. Thromb Haemost
2004; 92(5): 1003-1011.
12.Chernow B, Alexander HR, Smallridge RC, et al. Hormonal responses to graded surgical stress. Arch Intern
Med 1987; 147(7): 1273-1278.
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1987.00370070087013
13.Mizutani A, Hattori S, Yoshitake S, Kitano T, Noguchi
T. Effect of additional general anesthesia with propofol,
midazolam or sevoflurane on stress hormone levels in
hysterectomy patients, receiving epidural anesthesia.
Acta Anaesthesiol Belg 1998; 49: 133-139.
14.Subramaniam B, Pawar DK, Kashyap L. Pre-emptive
analgesia with epidural morphine or morphine and bupivacaine. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 392-398.
15.Litz RJ, Bleyl JU, Frank M, Albrecht DM. Combined
anaesthesia procedures. Anaesthesist 1999; 48: 359-372.
http://dx.doi.org/10.1007/s001010050714
16.Wilder-Smith CH, Wilder-Smith OH, Farschtschian M,
Naji P. Preoperative adjuvant epidural tramadol: the effect of different doses on postoperative analgesia and
pain processing. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:
299-305.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1998.tb04920.x
17.Li Y, Zhu S, Yan M. Combined general/epidural anesthesia (ropivacaine 0.375 %) versus general anesthesia for upper abdominal surgery. Anesth Analg 2008;
106(5): 1562-1565.
http://dx.doi.org/10.1213/ane.0b013e31816d1976
18.Ladjevic N, Likic-Ladjevic I, Dzamic Z, Acimovic M,
Dragicevic D, Durutovic O. Combined general and epidural anaesthesia versus general anaesthesia for radical
cystectomy. Acta Chir Iugosl 2007; 54(4): 89-91.
http://dx.doi.org/10.2298/ACI0704089L
19.Ozyuvaci E, Altan A, Karadeniz T, Topsakal M, Besisik A, Yucel M. General anesthesia versus epidural and
general anesthesia in radical cystectomy. Urol Int 2005;
74(1): 62-67.
http://dx.doi.org/10.1159/000082712
20.Malenković V, Zorić S, Randelović T. Advantage of
combined spinal, epidural and general anesthesia in
comparison to general anesthesia in abdominal surgery.
Srp Arh Celok Lek 2003; 131(5-6): 232-237.
http://dx.doi.org/10.2298/SARH0306232M
21.Arakawa M, Amemiya N, Nagai K, Kato S, Goto F.
Effects of epidural analgesia combined with general
M.M. Akkaya ve ark., Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural Levobupivakain+Morfin ve Levobupivakain+Fentanil Anestezi ve
Analjezinin Karşılaştırılması
anesthesia on hemodynamics during neck surgery. Masui 1993; 42(10): 1464-1469.
22.Tikuisis R, Miliauskas P, Samalavicius NE, Zurauskas
A, Sruogis A. Epidural and general anesthesia versus
general anesthesia in radical prostatectomy. Medicina
(Kaunas) 2009; 45(10): 772-777.
23.Hodgson PS, Liu SS. A comparison of ropivacaine with
fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anesth Analg
2001; 92: 1024-1028.
http://dx.doi.org/10.1097/00000539-200104000-00041
24.Liu SS, Allen HW, Olsson GL. Patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experince with 1030 surgical
patients. Anesthesiology 1998; 88: 688-695.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199803000-00020
25.Boudreault D, Brasseur L, Samii K, Lemoing J. Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion
plus either continuous epidural infusion or patient controlled epidural injection of fentanyl for postoperative
analgesia. Anesth Analg 1991; 73: 132-137.
http://dx.doi.org/10.1213/00000539-199108000-00005
26.Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE. A Comparison
of Epidural Levobupivacaine 0.075 % with Racemic
Bupivacaine for Lower Abdominal Surgery. Anesth
Analg 2000; 90: 642-648.
http://dx.doi.org/10.1097/00000539-200003000-00026
27.Kopacz DJ, Sharrock NE, Allen HW. A comparison of
levobupivacaine 0.125 %, fentanyl 4 mcg/ml, or their
combination for patient-controlled epidural analgesia
after major orthopedic surgery. Anesth Analg 1999; 89:
1497-1503.
28.Miyoshi HR, Leckband SG. Systemic opioid analgesics. Inc: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk
CD, (eds): Bonica’s Management of Pain. Lippincott
Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Company, Philadelphia, 2001; 1682-1709.
29.Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth
1997; 78: 606-617.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/78.5.606
30.Kleinman W. Regional anesthesia and pain management. In: Morgan GE Jr, S. Mikhail MS, Murray MJ
(eds.). Clinical Anesthesiology, 3rd ed., United States of
America, The McGraw-Hill Companies, Inc 2002: 25382.
31.Mourisse J, Hasenbos MAWM, Gielen MJM, et al.
Epidural bupivacaine, sufentanil ot the combination for
postthorocotomy pain. Acta Anaesthesiol Scand 1992;
36: 70-74.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1992.tb03425.x
32.Saito Y, Uchida H, Kaneko M, Nakatani T, Kosaka Y.
Comparison of continuous epidural infusion of morphine/bupivacaine with fentanyl/bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anesthesiol Scand 1994; 38(4):
398-401.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1994.tb03915.x
33.Torda AT, Hann P, Mills G, De Leon G, Penman D.
Comparison of extradural fentanyl, bupivacain and two
fentanyl-bupivacaine mixtures for pain relief after abdominal surgery. BJA 1995; 74: 35-40.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/74.1.35
34.Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after
colon surgery. Anesthesiology 1995; 83: 757-765.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199510000-00015
35.Melzack R, Wall P. Handbook of Pain Management.
Churchill Livingstone 2006; 397-413.
36.Gürkan Y, Canatay H, Baykara N, Solak M, Toker K.
Hasta kontrollü epidural analjezide bupivakain-fentanil
ile bupivakain-morfinin karşılaştırılması. Ağrı 2005;
17(2): 40-43.
37.Valairucha S, Maboonvanon P, Napachoti T, Sirivanasandha B, Suraseranuvongse S. Cost-effectivenes of
thoracic patient-controlled epidural analgesia using bupivacaine with fentanyl vs bupivacaine with morphine
after thoracotomy and upper abdominal surgery. J Med
Assoc Thai 2005; 88(7): 921-927.
38.Kaetsu H, Chigusa S, Sakaue M. Comparison of continuous epidural fentanyl and morphine for postoperative
pain management after upper abdominal surgery. Masui
1992; 41(7): 1101-1108.
77
Download

Genel Anestezi ile Birlikte Uygulanan Epidural