Nöropatik AğrıDeğerlendirme ve Skalalar
Dr. Ayşen Akıncı Tan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Nöropatik ağrı:
“Somatosensoryal sistemde
bir lezyon ya da hastalık
sonucu gelişen ağrı’
(Treede et al,2008)
Sendrom
Nöropatik Ağrı
Spontan ağrı
Semptomlar
Mekanizmalar:
Peripheral eksitabilite, fenotipik/sinaptik reorganizasyon,
santral sensitizasyon,disinhibisyon
Patofizyoloji
Etyoloji
Uyarılmış ağrı
Travmatik
Metabolik
İskemik
Toksik
Kompresyon
Sinir hasarı
Woolf et al., 1999’dan adapte
İmmün
Enfeksiyöz
Herediter
Nöropatik Ağrı tanı/ölçümünde güçlükler
 Terminolojide
karışıklıklar
 Farklı
mekanizmalar
 Farklı
semptomatoloji
 Tedaviye
yanıtta farklılıklar
Nöropatik Ağrı semptomları: değişken

Semptomların birçoğu bir kişide aynı anda
bulunabilir.

Semptomlar, bir kişide zaman içinde
değişiklik gösterebilir.

Altta yatan aynı etyolojiye sahip bireylerde,
semptomlar farklılık gösterebilir.

Değişik etyolojili nöropatik ağrılar arasında,
semptomlar aynı olabilir
Harden and Cohen. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S12-S17; Dworkin. Clin J Pain.2002;18:343-349
Krause and Bajckonja. Clin J Pain.2003;19:306-314; Jensen and Baron. Pain. 2003;102:1-8
Nöropatik Ağrı Ölçümü:
Amaçlar – klinik

Nöropatik ağrının spesifik tanısını koymak

Nöropatik ağrının şiddetini saptamak


Diğer ağrı tipleri ve sağlık problemleri
bağlamında tedavileri sıralamak
Tedaviye yanıtı monitorize etmek
Nöropatik Ağrı Ölçümü:
Amaçlar – araştırma

Nöropatik ağrılı hastaların sınıflandırılması

Nöropatik ağrının şiddetinin belirlenmesi ve
diğer parametrelerle korelasyonu

Girişimlerin sonuçlarının monitorizasyonu
Nöropatik ağrıda 2 soru:
1. Nöropatik ağrıya neden
olan hastalık / lezyon
nöroaksın neresinde?
2. Belirli bir hastada nöropatik
ağrının spesifik
karakteristikleri neler?
Nöropatik ağrıda 2 soru:
1.
Nöropatik ağrıya neden olan
hastalık / lezyon nöroaksın
neresinde?
Detaylı nörolojik/fizik
muayene
2. Belirli bir hastada nöropatik ağrının
spesifik karakteristikleri neler?
Spesifik nöropatik ağrı
semptom ve bulgu ölçüm
araçları
Ağrılı bir hastada hekimin amaçları:
 Ağrının tip(ler)ini belirlemek
• nosiseptif, nöropatik, her ikisi, hiçbiri
 Ağrıya neden olan hastalığı belirlemek 
mümkünse nedeni tedavi etmek
 Uygun semptomatik tedavi
• Eğitim ve destek, medikasyon, komorbiditelerin tedavisi, bir
bütün olarak hastayı ele alma stratejisi
 Amaçlar: ağrı ↓, fonksiyon ↑, yaşam kalitesi ↑
 Başlangıç durumunu analiz etmek ve tedavi
etkilerini (+ ve -) belirlemek
1.adım: a) Ayrıntılı öykü
Halen olan
Önceki

En belirgin şikayetler

Tıbbı şikayetler

Medikal komorbiditeler

Tedaviler

Psikiyatrik komorbiditeler

Ağrı ilaçları

Uyku kalitesi

İş hayatına etkisi

Rehabilitasyon ve destek
tedavisine ihtiyaç


Taxol, radyasyon vs
Ağrı ilaçları
b) Ayrıntılı ağrı öyküsü
Ağrı

Yeri

Şiddeti

Periodisite

Kalite

Uyarıcı faktörler
Psikolojik stress

Anksiyete

Depresyon
Fonksiyonlar üzerine etkisi

Uyku

Sosyalizasyon

Yaratıcılık
c) Ağrının yeri: ağrıyı çizme
Ağrının yeri
nöroanatomiye uygun
Duyusal Yakınmalar
Hastanın tarifi
Örn: yakınma
Muayene
Örn:bulgu
Sarı= ağrı
Mavi= yanma
kırmızı = keskin
siyah-=uyuşukluk
Duyu
kayıp
Mekanik
allodini
d) Ağrının boyutları ve yol açtığı
sorunlar
1. Duyusal farklılıklar; yer ve şiddet
2. Affektif komponent; hoş olmayan durum
3. Ağrı deneyiminin anlamı; duygusal özelliklerin
değerlendirilmesi (anksiyete, depresyon, korku)
4. Sosyal ilişkiler ve davranışlarda değişiklik; (rol
değişiklikleri, aktivitelerde farklılıklar, kaçma
davranışı); kendi ifadeleri ve başkalarının gözlemleri
Uzamış ağrılarda 3. ve 4. maddelerin
önemi↑
Martelli et al. J Head Trauma Rehabil 2004;19:10-28
SONUÇ:1. adım ağrının çok-yönlü analizi
Kategori
(Boyut)
Ağrı tipleri
(mekanizma
bazında)
Spesifik parametreler
Şiddeti
derecelendirme
(yok, hafif, orta,
şiddetli; 0-4)
Nöropatik, inflamatuvar,
myofasial, diğer
Medikal
morbidite
Etyolojik morbidite ve
komorbiditeler
Psikiyatrik
komorbidite
Psikiyatrik komorbiditeler
ve başa çıkma
yetenekleri
Fonksiyon,
QoL
Sakatlıklar, bozulmuş
yaşam kalitesi,
Backonja and Argoff, J. of N.P.S.P. 2005
2. adım:Nöropatik Ağrı: Klinik özellikler
Ağrı
Spontan Ağrı
Uyarılmış Ağrı
Birden fazla şekilde olabilir,nöropatik
ağrının en rahatsız edici özelliği
Devamlı
Aralıklı
spesifik stimuluslar: termal,
vibrasyon, mekanik (dinamik
veya statik)
Allodini
Mekanik
Modified after Woolf et al 1999
Statik, Dinamik
Hiperaljezi
Termal/ Kimyasal
Soğuk,Sıcak
a.Basit ağrı ölçümleri
Ağrı
Spontan Ağrı
Devamlı
Aralıklı
Uyarılmış Ağrı
Allodini
Mekanik
Modified after Woolf et al 1999
Statik, Dinamik
Hiperaljezi
Termal/ Kimyasal
Soğuk,Sıcak
Ağrı
Spontan Ağrı
Devamlı
Aralıklı
b.Nöropatik ağrı
semptom ölçümleri:
skalalar, sorgulamalar
ve çizelgeler
Uyarılmış Ağrı
Allodini
Mekanik
Statik, Dinamik
Hiperaljezi
Termal/ Kimyasal
Soğuk,Sıcak
Ağrı
Spontan Ağrı
Devamlı
Aralıklı
Uyarılmış Ağrı
Allodini
Mekanik
Hiperaljezi
Termal/ Kimyasal
c.QST
Statik, Dinamik
Soğuk,Sıcak
a.Basit ağrı ölçümleri
Ağrı
Modified after Woolf et al 1999
3. basamak: Ağrıyı ölçme
a-Basit Ağrı Şiddeti Derecelendirme Skalaları
Verbal Ağrı Şiddet Skalası2
Visual Analog Skala1
Ağrı
yok
mümkün olan Ağrı
en kötü yok
ağrı
hafif
ağrı
orta
ağrı
şiddetli Çok En kötü
ağrı şiddetli ağrı
ağrı
0–10 Numerik Ağrı Şiddet Skalası3
0 1
Ağrı
yok
2
3
4
5 6
Orta
ağrı
7
8
9 10
En kötü
ağrı
1. Kremer E et al. Pain. 1981;10:241-248.
2. Bieri D et al. Pain. 1990;41:139-150.
3. Farrar JT et al. Pain. 2001;94:149-158.
Ağrı
Spontan Ağrı
Devamlı
Aralıklı
b.Nöropatik ağrı
semptom ölçümleri:
skalalar, sorgulamalar
ve çizelgeler
b-Nöropatik Ağrı spesifik semptom ölçüm araçları

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
a. ‘Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and
Signs (LANSS) Scale’
a. Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)
a. Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire
(Douleur Neuropathique en 4 questions, DN4)
d. painDetect
e. ID-Pain

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
a. Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms
and Signs (LANSS)
Scale
5 semptom sorgusu, 2 klinik
test (allodini-hiperaljezi)
 yüksek sensitivite (85%) ve
spesifite (80%)
Türkçe
validasyonu yapılmış (Yucel A,
et al. 2004 The Journal of Pain)
≥12 ise NeP

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
b. Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)
 12 madde, 0-100
 tarama ve/veya tedavi takibi için kullanılabilir
 sensitivite (75%) and spesifite (78%)
kısa form (NPQ-SF)
sadece 3 madde:
uyuşukluk, ‘tingling’
ağrı, dokunmayla
artmış ağrı

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
c. Neuropathic Pain
Diagnostic Questionnaire
(DN4)
 hekim uygular
 7 ağrı çeşidi sorgulanır
 muayenede 3 madde
 yüksek sensitivite (83%) ve
spesifite (90%)
Score 0-10 Neuropathic pain: 4
Bouhassira et al. Pain 2005

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
d. painDETECT)
 Tpl:9 nöropatik ağrı sorusu
 7 duyusal algı maddesi
 2 madde yayılım ve
temporal özellikler
 sensitivite 85% ve spesifite 80%.
Skor > 19 NeP lehine
Freynhagen R. et al Cur
Med Res Opin 2006

NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı
e. ID Pain
 5 duyusal madde
 1 nosiseptif ağrı maddesi (eklem ağrısı)
 >2 skor NeP düşündürür
Nöropatik ağrı tarama testlerinin
karşılaştırılması
LANSS
DN4
NPQ
painDETECT
ID Pain
İğnelenme,karıncalanma
x
x
x
x
x
Elektrik şoku, zonklama
x
x
x
x
x
Sıcak, yanıcı
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Uyuşukluk
Hafif dokunma ile ağrı
x
Ağrılı soğuk, dondurucu ağrı
x
Otonomik değişiklikler
x
Fırça ile allodini
x
Yumuşak dokunma
eşiğinde artma
‘pin prick’ eşiğinde artma
x
x
x
x
x
Modified from Bennett et al. Pain 2007;127:199-203
Nöropatik ağrı tarama testleri hakkında
görüşler



Tek bir tanımlayıcı nöropatik ağrıyı belirlemez,
fakat birkaç tanımlayıcı kombinasyonu (+
duyusal bulgular) NeP olasılığının arttırır 
tarama için kolay ve hızlı bir araç?
Klinik olarak karar verme yerine geçmez!
Muhtemel faydaları:
 Klinisyeni alarma geçirir
 NeP çalışmalarına hasta alma kriterleri (?)
 Epidemiyolojik çalışmalar (?)
Ağrı
Uyarılmış Ağrı
Allodini
Mekanik
Hiperaljezi
Termal/ Kimyasal
c.QST
Statik, Dinamik
Soğuk,Sıcak
c- QST (Quantitative Sensory Testing)
Nöropatik Ağrıya Yaklaşım
1.
2.
3.
EFNS (European Federation of
Neurological Societes) yaklaşımı
NRPC (Neuropathic Pain Research
Consortium) Yaklaşımı
SNAPS (Nöropatik Ağrı Platformu)
1
1. Skalalar ve anketler
2. Klinik muayene
3. QST (Quantitative Sensory Testing)
4. Elektrofizyolojik inceleme
5. Fonksiyonel Nöro-görüntüleme
6. Biopsi
2004
2
‘Neuropathic Pain Research Consortium’
(NPRC) Yaklaşımı
1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ,
NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı
Katastrofizasyonu
Nöropatik Ağrı
Nöropatik
ağrı Skalası
(NPS)
Nöropatik Ağrı
Sorgulaması(NPQ)
Nöropatik ağrı semptom
Inventoru (NPSI)
painDetect
Nöropatik Ağrı ile ilşkili semptomlar
Pain Inventory (BPI)1
ağrı (4) ve fonksiyon+QoL (9)
Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale (CESDS) -20
Brief
Linear Analogue Self Assessment (LASA)12

Pain Anxiety
Symptoms Scale (PASS)-40
‘Neuropathic Pain Research Consortium’
(NPRC) Yaklaşımı
1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ,
NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı
Katastrofizasyonu
2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli
ağrı diagramları
‘Neuropathic Pain Research Consortium’
(NPRC) Yaklaşımı
1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ,
NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı
Katastrofizasyonu
2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli
ağrı diagramları
3. Nöropatik ağrı bulgularının
ölçülmesi : NPRC QST protokolü
‘Neuropathic Pain Research Consortium’
(NPRC) Yaklaşımı
1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ,
NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı
Katastrofizasyonu
2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli
ağrı diagramları
3. Nöropatik ağrı bulgularının ölçülmesi : NPRC QST
protokolü
4. Hepsinin beraber değerlendirilmesi
NPRC (Neuropathic Pain Research Consortium)
yaklaşımının önemi
Hastaya-özel kantitatif semptom-bulgu profili:
a. Klinik önemi
- negatif ve positif semptom & bulguların kantitatif ölçümü
- en şiddetli ve rahatsız edici semptom ve bulguların
sıralanması
- tedavilerin seçilmesi ve önceliğin belirlenmesi
b. Araştırmalar açısından önemi
- altta yatan nedenin daha iyi belirlenebilmesi için benzer
semptom ve bulguları olan hastaların gruplanabilmesi
- RKÇ için hastaların seçilmesi ve sınıflandırlabilmesi
3
SONUÇ

Öykü ve klinik muayene, nöropatik ağrının tanı
sürecindeki temel unsurlardır

Yeni tarama testleri NeP tanısını
kolaylaştıracaktır

Yeni anketler tedavi etkilerini belirlemeyi
kolaylaştıracaktır

Komorbiditelerin, fonksiyonel kapasitenin ve
yaşam kalitesinin belirlenmesi önemlidir

Değerlendirmede halen daha iyi araçlara ihtiyaç
vardır
Cruccu et al. EJN 2004;11:153-62
Teşekkür ederim
Download

11.00 AYŞEN TAN - NeP