TORAKS
TRAVMALARI
Doç. Dr. Çağatay TEZEL
Ders: Toraks Travmaları II
Öğrenim hedefleri
1. Toraks travması ile karşılaşıldığında ilk uygulanması gereken
prosedürleri sıralayabilmeli ve yaşamı kesin tehdit eden
durumları anımsayabilmeli
2. Toraks travması sonrası gelişebilen pnömotoraks ve
hemotoraks kliniğini ve radyolojisini tanımlayabilmeli
3. Travmaya bağlı gelişen pnömotoraks ve hemotoraks
tedavisini tanımlayabilmeli
4. Tansiyonlu pnömotoraks ve kalp tamponadı ayırıcı tanısını
sayabilmeli
Mediastinal flatter hangisinde görülür? Eylül 99
A) Mitral stenoz
B) Mitral kapak replasmanı
C) Hiatal hemi
D) Kaburga kırığı
E) Hiçbiri
Trakeasında yerleşmiş yabancı cisim bulunan bir kişide en sık
görülen bulgu aşağıdakilerden hangisidir? Eylül 2002
A) Hırıltılı solunum (Wheezing)
B) Sağ akciğerde dinlemekle akciğer seslerinde azalma
C) Sağ akciğerde atelektazi
D) Ses kısıklığı
E) Hemoptizi
Daha önce hiçbir şikayeti olmayan 20 yaşında zayıf bir
erkek hastada ani gelişen göğüs ağrısı, ilerleyen nefes
darlığı, soğuk terleme, hipotansiyon, taşikardi saptanıyor ve
ağrı olan hemitoraksta solunum sesleri
alınamıyor.Perküsyonda hipersonarite tespit edilen hastaya
ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? Nisan
2010
A) Gözlem
B) Tüp torakostomi
C) Acil torakotomi
D) Mediastinoskopi
E) Tomografi eşliğinde elektif torasentez
Otuz yaşındaki erkek hasta geçirdiği trafik kazası
sonrası acil servise getirilmiştir. Şiddetli solunum
sıkıntısı, boyun venlerinde dolgunluk, hipotansiyon
saptanan hastanın göğsünün sağ tarafında solunum
sesleri duyulmamaktadır.Bu hasta için en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir? Aralık 2010
A) Akciğer kontüzyonu
B) Hemotoraks
C) Tansiyon pnömotoraks
D) Akciğer hematomu
E) Şilotoraks
• Travma sonucu ölümlerin %25’inden fazlası toraks travması
sonucudur.
– 1/3’ü hemen olay yerinde
– 1/3’ü ilk birkaç saatte (kanama,yetersiz havayolu)
– 1/3’ü tanıda geç kalınması (pulmoner kompl., enfeksiyon,
miyokard hasarı, pulmoner emboli vb.)
• Ciddi cerrahi tedavi,
– künt travmaların %10
– penetran travmaların %15-30
Amaç
• İlk
muayene
sırasında
yaşamı
kesin
tehdit
edici
yaralanmaların saptanması ve tedavisi
• İkincil muayene sırasında gözlenen ve potansiyel olarak
yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve
tedavisi
• Torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez işlemlerinin
yapılabilmesi ve komplikasyonlarının öğrenilmesidir.
İlk muayene sırasında saptanacak yaşamı
kesin tehdit edici yaralanmalar
• Havayolu Obstrüksüyonu
• Tansiyon Pnömotoraks
• Açık Pnömotoraks
• Masif Hemotoraks
• Flail Chest (=Yelken Göğüs)
• Kalp Tamponadı
• Hipovolemik hastada kardiyak arrest veya
elektromekanik disosiyasyon varsa kapalı kalp
masajı etkisizdir.
• ACİL SERVİS TORAKOTOMİSİ
Torasik Travmada Acil Servis Torakotomisi
Endikasyonları
• Penetran Yaralanmalar
Hızla genel durum bozulması
Kontrol edilemeyen kanama
Kardiyak arrest
Büyük damar yaralanması şüphesi
Hava embolisi (hiler yaralanma)
• Künt Yaralanmalar
Hızla genel durum bozulması veya kardiyak arrest
Hayati fonksiyonların hastaneye varışta mevcudiyeti
Tansiyon pnömotoraks
• Aynı taraftaki akciğerin kollabe
olması
• Mediyasten ve trakeanın karşı
tarafa itilmesi
• Venöz dönüşün bozulması
• Karşı akciğere bası
 Akciğer veya göğüs duvarından
tek yönlü valv şeklinde hava
kaçağı
 Tanısı kesinlikle klinik olarak
konulur (radyolojik değil)
Tension Pneumothorax
Tansiyon pnömotoraks en sık nedenler
• PEEP ile mekanik ventilasyon
• Spontan pnömotoraks (bül)
• Travmatik akciğer parankim
yaralanmaları
• Subklavyen / internal juguler
venöz kateter uygulamaları
Tansiyon pnömotoraks klinik tablo
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratuvar distres
Taşikardi
Hipotansiyon
Trakeal deviasyon
Solunum seslerinin tek taraflı kaybı
Boyun venlerinin distansiyonu
Siyanoz (geç dönemde)
Perküsyonla hiperrezonans*
(kalp tamponadından ayırmada önemli)
Tansiyon pnömotoraks
ayırıcı tanı
kalp tamponadı
Tansiyon pnömotoraks
tedavisi
• Acil toraks dekompresyonu
(geçici olarak midklavikular 2.
interkostal aralığa iğne batırılarak
uygulanan bu işlem olayı basit
pnömotoraksa çevirir)
• Toraks tüpü takılması
(kesin tedavi, 5. interkostal aralıktan
midaksiller hattın anterioruna takılır)
Açık pnömotoraks
(emici göğüs yarası = sucking chest
wound)
• Göğüs duvarında açık kalan
büyük defekt
• İntratorasik ve atmosferik basınç
dengelenir.
• Defekt trakea çapının 2/3’ü ise
hava bu yolu tercih edecektir (en
az direnç)
• Ventilasyon bozulur, hipoksi
gelişir.
Masif Hemotoraks
• 1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur
• Hipovolemi / hipoksi
• Boyun venleri kollabe veya distandü!
• Volüm replasmanı + toraks tüpü
• Torakotomi gerekli mi ?
Yelken göğüs (flail chest)
• Birden fazla kotun çift taraflı
fraktürü sonucu belirli bir segmentin
diğer kısımlarla kemiksel
bütünlüğünü yitirmesi
• Paradoksal hareket oluşur
• Morbidite ve mortalite den asıl
sorumlu olan akciğer parankim
hasarıdır!
• Alveolo-kapiller membran
yaralanması!
• Tanı kesinlikle klinik (radyolojik
değil)
Yelken göğüs
• Kan gazı değerleri gerek tanı, gerekse
tedavinin takibi açısından çok önemli
• Nemli oksijen
• Sıvı resüsitasyonu (altta yatan hasarlı
akciğer parankimi nedeni ile aşırı
sıvıdan kaçın !)
• Analjezinin sağlanması
• Gerekiyorsa entübasyon+ventilatör
(PEEP)
Kalp tamponadı
• Genellikle penetran yaralanmalardan sonra
• Kalp büyük damar ve perikardiyal
yaralanmalara bağlı
• Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan
bile klinik açıdan önemli
• Klasik Beck triadı
1- arteryel basınç düşmesi
2-derinden ve azalmış gelen kalp sesleri
3-venöz basıncın artışı
• Pulsus paradoksus (insp. Sistolik b. 10
mmHg )
• Kussmaul belirtisi (paradoksal venöz
basınç anomalisi)
Kalp tamponadı
• iv sıvı replasmanı
• Perikardiyosentez ! ?
• Subksifoidal pencere !
• Ekokardiyografi (acil serviste !)
• Transözofajiyal ekokardiyografi ! ?
• Tedavi acil torakotomi
İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül
toraks yaralanmaları
• Daha detaylı bir fizik muayene
• Ayakta direkt toraks grafisi
• Arteryel kan gazı
• EKG
Büyük Yaralanma Göstergeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. ve 2. kosta fraktürleri
Sternal fraktür
Mediyasten genişlemesi
Yelken göğüs
Masif hava kaçağı
Hemoptizi
Masif hemotoraks
Boyun ven distansiyonu
Künt diyafragma yaralanması
İkincil muayene sırasında saptanacak
yaşamı
potansiyel tehdit edici yaralanmalar
• Pulmoner Kontüzyon
• Miyokard Kontüzyonu
• Aort Yaralanması
• Diyafragma Rüptürü
• Trakeobronşyial Ayrışma
• Özofagus Yaralanması
Pulmoner kontüzyon
• Tek başına veya flail chest ile
birlikte
• Sinsi potansiyel ölümcül
• Ciddi hipokside erken
entübasyon !
• Eşlik eden KOAH / böbrek
yetersizliği varsa erken
entübasyon
• Yakın takip
pulse oksimetre
kan gazı ölçümleri
EKG monitörizasyonu
Toraksda majör yaralanma olduğunu
düşündüren radyolojik işaretler
• Genişlemiş mediyasten (en sık ve anlamlı bulgu)!
• 1. ve 2. kot fraktürleri
NG trakeada
sağa devie
• Aort topuzunun silinmesi
Geniş mediasten
• Trakea’nın sağa deviasyonu
• Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu
• Sol ana bronş’un depresyonu
• Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi
• Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu
Belirsiz aort sınırı
Travmatik diyafragma rüptürü
• Penetran travmada küçük / künt travmada ise geniş
radyal yarıklar oluşur
• Sağ taraftaki defektleri KC kapatır
• Solda daha sık
• Tanı
Direkt grafi
BT
Toraks tüpü
(periton lavaj mayii gelmesi)
18 y, E, 7 yıl önce trafik
Pnömoperituan
kazası ve laparotomi
Laparoskopi
Trakeobronşial ağaç yaralanmaları
• LARİNKS YARALANMASI
Ses kalınlaşması
Subkutan anfizem
Krepitasyon palpasyonu
• TRAKEA YARALANMASI
Penetran travma aşikar / Künt travma sinsi
Boyun damar ve özofagus yaralanmaları eşlik edebilir
Bronkoskopik inceleme ve BT tanıya yardımcı
Trakeobronşial ağaç yaralanmaları
• BRONŞ YARALANMASI
Çoğu künt travma sonrası
karinanın 2-3 cm yakınında
Subkutan anfizem/
Tansiyon Pnömotoraks /
Persistan Pnömotoraks /
Bronkoskopi
Özofagus travması
• Sıklıkla penetrandır
• İyatrojenik de olabilir (endoskop/dilatatör)
• Mediyastinit / ampiyem
• Bu hastalarda mutlaka şüphelenilmeli
• Kot fraktürü olmadan sol pnömohemotoraks, alt
sternum veya epigastriuma ağır künt travma + şok,
toraks tüpünden partiküllü içerik gelmesi, mediyastinal
hava varlığı
• Kontrastlı grafi / özofagoskopi
• Torakotomi ile direkt onarım / drenaj
Diğer toraks yaralanmaları
• Subkutan amfizem SA
• Toraks’ın crush yaralanması (travmatik asfiksi)
superior vena cava obstrüksiyonu TA
• Basit pnömotoraks
P
• Hemotoraks (en sık interkostal/internal
mammariyan arter ve akciğer parankim
yaralanması ile) H
• Skapula ve kot fraktürleri
KF
Subkutan anfizem
1
Travmatik Asfiksi
• Travmatik asfiksinin
fizyopatolojik mekanizması
tartışmalı ve tam olarak
belirlenmemiş olmakla
birlikte akut sıkışmaya neden
olan travmanın mediasten ve
kalbe yaptığı basınçtır
Travmatik Asfiksi
• Travma sırasında dört faktör
devreye girerek bu tabloyu
oluşturmaktadır.
–
–
–
–
derin inspirasyon,
kapalı glottis,
torakoabdominal efor
kanın servikofasiyal alana
yönlenmesine neden olacak
torakoabdominal kompresyon
Basit Pnömotoraks
Pnömotoraks
Mediasten orta hatta
Plevral sınır
Eşit yükseklikte diafragmlar
1
Kot Fraktürü
Toraks Tüpü Yerleştirilmesi
Özet
• Toraks
travması
politravmatize
hastalarda
sık
rastlanılan ve yaşamı tehdit eden bir travma türüdür.
• Bu
hastalar
genellikle
havayolu
açıklığının
sağlanması ve tüp torakostomi gibi nisbeten basit
girişimlerle tedavi edilebilir.
• Bu tür yaralanmaları tanıyabilmek ve gerekli işlemleri
uygulayabilecek eğitime sahip olmak yaşam kurtarıcı
olabilir.
Download

göğüs travması-ıı dr ç. tezel