ENTERAL BESLENME
Dr. Öge TAŞCILAR
Genel Cerrahi ABD
Beslenmenin Amaçları

Uygun kalori verilimi

Uygun nitrojen verilimi

Yeterli miktarda vitamin, eser element ve esansiyel
besin maddelerinin verilimi

Bunların mümkün olan en kısa zamanda ve en uygun
yol ile verilimi
Enteral yolla beslenmenin
avantajları

Enteral yolla verilen maddeler daha iyi kullanılırlar

Enteral beslenme gastrointestinal mukozal atrofiyi önler

Travmaya endokrin ve metabolik yanıtın daha uygun olmasını
sağlar

Normal barsak florasının korunmasını sağlar

Daha ucuzdur
Enteral yolla beslenmenin avantajları

Enteral beslenme ile parenteral beslenme sırasında
görülen negatif yöndeki nötrofil yanıtı
saptanmamaktadır

Parenteral beslenen hastalarda enteral beslenenlere
göre sitokin yanıtı çok abartılı şekilde olmaktadır
Enteral beslenmenin faydaları

Septik morbidite azdır

İmmün kompetans devam eder

Yara iyileşmesi daha iyi olur

Travmalı hastada pnömoni, abse ve kateter enfeksiyonu azdır
TEN ve TPN
Septik
komplikasyonlar TPN de iki
kat fazla

Abdominal Travma İndeksi (ATİ) 15 veya daha fazla
olan hastalarda TEN veya TPN karşılaştırma

TPN grubunda septik komplikasyonlar daha sık

Maliyet yüksek bulunmuş
Günlük maliyetler
TEN ve TPN de 50 ve 200 $ olarak değişmekte,
Komplikasyon gelişmesi halinde bu fark 11-12
katına yükselmektedir
S-Ig A

Enteral beslenme ile S-Ig A normal
seviyede idame ettirilmekte ve
mikroorganizmaların barsak villuslarına
yapışması önlenmektedir
IV beslenmenin yan etkileri

Villus yüksekliği kaybolur

Hücre çoğalması azalır

Mukozal proteinlerin yapımı azalır

Mukozal kitle azalır

Mukozal geçirgenlik artar

Brush border sindirim enzim aktiviteleri azalır

S-Ig A seviyeleri azalır

Karaciğer fonksiyonları bozulur

Bakteriyel çoğalım olur

Hiperglisemi olur

GALT azalır
Özel enteral diyet

Yara enfeksiyonu oranı azalır

Diare ve glukoz intoleransı daha az
görülür

Hastanede kalma süresi kısalır
Enteral Beslenmenin
Kontraendikasyonları

Mekanik intestinal obstrüksiyon

Paralitik ileus, peritonit

Trietzdan distalde enterokutanöz fistül

Şiddetli diyare

Hipomotilite

Barsak istirahati zorunluluğu
İmmünonütrient Olarak
Kullanılan Maddeler

Arginin

Glutamin

Omega-3 yağ asitleri (daha az immünosupressiftirler)

Nükleotidler

Fiber
Fiberin Etkileri

İnce barsakta geçiş hızını düzenler

Su, elektrolit ve besin emilimini arttırır

Mukozal adaptasyonu sağlar (enterotropik)

Kalın barsakta gaita kitlesini normalleştirir

KZYA oluşumunu sağlar

Su ve Na emilimini arttırır

Normal mikro flora yapısını devam ettirir
Nükleotidler

Hücre için immüniteyi sağlarlar

T hücrelerinin h/s oranlarını düzenlerler

Nitrojen retansiyonu sağlarlar

Villus yüksekliğini arttırırlar

Brush border enzim seviyesini arttırırlar

T hücrelerinin antijenik yanıtta çoğalımını arttırırlar

Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı abse teşekkülünü
azaltırlar

Natural killer hücre aktivitesini arttırır
Glutaminin

Vücudu yüksek amonyak seviyesinin tehlikeli etkilerinden
korur

Hızla bölünen hücrelerde enerji maddesi olarak kullanılır

Nükleotidlerin ve glutatyonun sentezinde kullanılır

Nitrojen teminine yarar

Protein sentezi düzenleyicisidir

Barsak kitlesi ve fonksiyonlarını korur

Anastomoz ve yara iyileşmesinde rol oynar
Arginin

Makrofaj aktivitesini arttırır

T helper ve LAK sayılarını arttırır

GH, prolaktin, İnsülin/Glukagon oranlarını arttırır

Yara iyileşme hızını arttırır
Probiotik bakterilerin faydaları

Toksik maddeleri ortadan kaldırır

Kısa zincirli yağ asitlerini üretir

İmmun sistemi uyarır

Potansiyel patojenik mikroorganizmaların çoğalımını kontrol
eder
Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri


Oral

Zenginleştirilmiş normal gıda

Likitleştirilmiş normal gıda

Tadlandırılmış elemental diyet

Nazogastrik

Nazoduodenal

Nazojejunal
Tüp

Gastrostomi ile enteral beslenme

Jejunostomi ile enteral beslenme
Enteral Beslenme Komplikasyonları

Tüple İlgili





Diyetle İlgili

Uygunsuz yerleşim
Tıkanma
İstem dışı çıkma
Bükülme






Metabolik




Hiperglisemi
Hiperazotemi
Dehidratasyon
Elektrolit imbalansı

Diyare
Şişkinlik
Bulantı, kusma
Abdominal ağrı
Aspirasyon
Vitamin ve eser e. eksikliği
Enfektif




Solusyon kontaminasyonu
Set kontaminasyonu
Pnömoni
Zehirlenme
Perioperatif Beslenme Desteği

Cerrahi kliniklerde % 30-65 malnutrisyon

Hiperkatabolik hastalarda kullanılmalıdır

Enerji gereksinimi


Komplikasyonsuz ameliyatta %10

Peritonitte %35

Geniş yanıkta %65-90 artar
Glukoneogenezde artma, periferik insulin rezistansı, kas proteini
yıkımı ile elde edilen a.a.lerden glukoz üretimi (glukokortikoidler,
TNF, IL1, IL6 sorumludur), dallı zincirli a.a. ihtiyacı artar

7-10 gün sürmeli EN tercih edilmelidir

Operasyon sonrası 1 hafta oral almayacak hastalarda da,
anastomoz varsa distale yerleştirilen bir tüple verilmelidir
Kanserli Hastalarda Beslenme Desteği

Toksik, metabolik ve paraneoplastik etki

Metabolik aktivite artar, gıda alımı azalır

%50-80 malnutrisyon görülür

Glutamin tümör tarafından tüketilir

Protein döngüsü % 50 artar

Glukoz intoleransı ve insulin direnci görülür

Radyoterapi

Kemoterapi
Travmada Beslenme Desteği

Glukokortikoidler, mineralokortikoidler

İnsulin, glukagon, katekolaminler

Lipoliz, proteolizis, glukoneogenez
Dallı zincirli aminoasit ihtiyacı artar
Yanıkta Beslenme Desteği

Erişkinde >%20, çocukta > %10  Major yanık

Ağır metabolik stres

BCAA ve Esansiyel aa yoğunluklu

TPN ve EN birlikte daha faydalıdır (GIS problem yoksa)
Sepsiste Beslenme Desteği

Ağır metabolik stres

Günlük 30 – 50 gr azot kaybı olabilir

Evresine göre değişik rejimler kullanılabilir

BCAA % 40-45 oranında verilmeli

Valin, lösin, isolösin

İskelet kasında metabolize olur

Lösin adalede protein sentezini stimüle eder

Alanin glukoneogenezde, glutamin GIS de etki gösterir
İltihabi Barsak Hastalıklarında Beslenme Desteği

Crohn ve Ülseratif Kolit

Sadece TPN veya TPN+EN

Crohn TPN+EN


yağdan ve laktozdan fakir, kısa ve orta zincirli trigliserid, elemetal diyet
Ülseratif Colit TPN
GIS Fistüllerinde Beslenme Desteği

TPN ile % 75-80 kapanır

Debisi tedaviyi planlamada önemlidir

Yüksek seviyeli fistüllerde proksimaline
geçilebilirse EN verilebilir
Karaciğer Yetmezliğinde Beslenme Desteği

Protein intoleransı

BCAA dan zengin N.a.a. lerden fakir formül

BCAA faydaları gerekli enerjinin % 30 unu sağlayabilir

Diğer a.a. lerin geçişini artırır

KC de protein sentezini artırır

Proteolizin azalmasıyla plazma a.a. paterni normalleşir

Aromatik mono-amino prekürsörlerinin intraserebral konsantrasyonlarını azaltır

Glikoneogenez, endojen amonyak ve beyin glutamin düzeylerini azaltır

Yağdan daha fakir rejim uygulanır

Enerjinin çoğu glikoz olarak verilir
Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Desteği

Azot, fosfat retansiyonu

Ağır malnutrisyon

İnsulin rezistansı

Hemodiyalizin katabolik etkileri

Enerjinin büyük bölümü karbonhidrattan sağlanmalı

Esansiyel a.a. ve BCAA zengin

Protein kısıtlaması

Suda eriyen vitaminler diyalizde kaybedilir
Akciğer Hastalıklarında Beslenme Desteği

Malnutrisyon

Solunum kaslarının fonksiyon kaybı

Enfeksiyon riskinde artma

Akciğer parankima hasarı, alveolar yüzey ve surfaktan kaybı

Silier aktivite kaybı

KOAH’da solunum kontrolü CO2 den O2 ye döner

Karbonhidratların CO2 üretimi fazladır (lipide göre %40 fazla)

Streste yüksek glikoz % 20-30 O2 tüketimini artırır

Lipidden zengin,

Karbonhidrat oranı azaltılmış

Zengin BCAA’lı formülasyon
İNTRAVENÖZ
BESLENME
Total Parenteral Beslenme
Parenteral beslenme tedavisi-santral
ven
 Periferal parenteral beslenme- sınırlı
konsantrasyon,ozmolalite ve hacim

Total Parenteral Beslenme
endikasyonları
Katabolik dönemi ağır ve uzun
hastalık
 GİS bütünlüğü veya işlevi bozuk
 Enteral beslenme yapılamıyor

Ne zaman?
7 gündür oral alınamıyor
 7 gün oral alınamayacak
 Son 15 günde 7% kilo kaybı

Endikasyonlar

Anoreksiya

Radyasyon enteritleri

Orofaringeal travma

Ülseratif kolit

Gİ stenozlar

Enterokolitler

Gİ ameliyatlar

İleus

Malabsorpsiyon

Büyük toraks ameliyatları

Gİ fistüller

Kafa travmaları

Kısa barsak sendromu

KC yetmezliği

Kanser kemoterapisine destek

Böbrek yetmezliği

Pankreatit

Transplantasyonlar

İnatçı ishal

Yanıklar

Crohn hastalığı

Çoklu yaralanmalar

AİDS

Sepsis
Kontrendikasyonlar

Tedavisi mümkün olmayan hastalık

Kardiyovasküler dengesizlik

Şiddetli metabolik bozukluk

İnce barsağı 8cm’den kısa yeni doğan

Geri dönüşümsüz deserebre olgular
Enerji Gereksinimi

Gerçek enerji gereksinimi,
belirli bir besinin spesifik bir oksijen tüketimine ve
karbondioksit üretimine eşlik eden oksidasyon temeline
dayana “indirekt kalorimetre” ile belirlenebilir.
Enerji Gereksiniminin Hesaplanması

Metabolizma hızı

(3.941xVO2)+(1.106xVCO2)+(2.17xUN)

Bazal metabolizma hızı

Tam dinlenme, zihinsel rahatlık, termonötral çevre
koşullarında 12-14 saatlik açlıktan sonraki 24 saatlik
enerji tüketimi
Dinlenme Enerji Tüketimi (REE)

REE = BMR x 1.1
(hastanelerdeki daha az standardize edilmiş koşullar)

Harris-Benedict formülü (REE)


AEE=REExAFxIFxTF
Schofield formülü (BMR)

AEE=BMR+SF+AF+EN+V
Gerçek Enerji Tüketimi (AEE)
AEE=REExAFxIFxTF
(Harris-Benedict)
AEE=BMR+SF+AF+EN+V
(Schofield)
Gerçek Enerji Tüketimi (AEE)
AEE=REExAFxIFxTF
(Harris-Benedict)
AEE=BMR+SF+AF+EN+V
(Schofield
Enerji kaynağı

Karbonhidrat



Yağ


Beyin ve eritrositler zorunlu glikoz kullanıcısı ve insulinden bağımsız
İnsulinin stimulatör etkisi kas ve yağ dokusunda belirgindir
“Lipoprotein lipaz aktivitesi” metabolik olaylardan etkilenir
Protein

Kaslar vücudun a.a. deposudur. TPN’de enerji vermek için kullanılmaz. Yapı
taşları olarak görev alır.
Yağ

Konsantre enerji (9Kkal/g)

Esansiyel yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler

Linoleik asit hücre membranında yapı taşlarındandır

Eksikliğinde:

yaygın dermatit

hemolitik anemi

trombosit agregasyonunda artma

yara iyileşmesinde yavaşlama

enfeksiyon riskinde artma

eritropoez bozukluğu
TPN’de yağın yararları

Esansiyel yağ asitlerinin sağlanması

Fosfat gereksiniminin sağlanması

Periferik venlerden verilebilme

Daha sabit kan şekeri düzeyleri

Eksojen insülin gereksiniminde azalma

Hiper-,hipo-ozmolar koma riskinde azalma

Liponeogenezde azalma

KC yağlı infiltrasyonunda azalma

Dakika ventilasyonun normalleşmesi
Yağın kontraendikasyonları

Yağ metabolizması bozukluğu

Şiddetli hipertrigliseridemi

Trombositopeni
TPN’de glikoza bağlı sorunlar

Hiperglisemi

Sık takip gerekliliği

Aşırı renal akım

Hiperozmolar koma riski

Eksojen insülin gereksinimi olasılığı

Hipoglisemi riski

Liponeogenez(glikoz—LCT)

KC yağlı infiltrasyonu

Dakika ventilasyonda artış
Protein

Vücut kitlesinin 15%’i

1g/kg/gün normal ihtiyaç

Protein olmayan kalori/nitrojen=150-200:1

Esansiyel a.a. (İsoleu, leu, met, lys, thr, try, val, phe)

Eksikliğinde negatif azot dengesi

Nonesansiyel a.a.’ler yeterli azot dengesinde vucutta sentezlenebilirler
Nitrojen gereksinimi-atılımı

Tam açlık
0-8g/gün

Kısmi açlık
4-8

Elektif ameliyat
4-8

Enfeksiyon
10-14

Ağır sepsis
10-18

Travma
10-20

Geniş yanık
12-30
Vitaminler

Tiamin, riboflavin, piridoksin, askorbik asit eksikliği

B-kompleks, C, A, D, E  günlük

K  haftada bir
Eser elementler

Enzimlere kofaktör’ dür

Serbest radikallerin temizliğinde görev alırlar

Demir

Bakır

Çinko

Manganez

Krom

Selenyum

Molibden

İyot,kobalt,fluorid
Santral venöz kateterizasyon

800-1200mOzm/L’den fazla

Kateter sepsisi
tek lümenli  2.5-5.4%
çok lümenli  6.5-18.6%
Santral-Periferik Beslenme
Bazı solüsyonların osmolaritesi;

% 10 glukoz
555 mosm/l

% 30 glukoz
2200 mosm/l

% 10 aa sol.
1000 mosm/l

% 20 lipid sol. 330 mosm/l

Subklavian ven avantajları

Geniş çap

Daha az kollaps riski

Daha rahat hareket

İyi tespit nedeniyle azalmış enfeksiyon riski
Santral venöz kateter komplikasyonları

Erken
Pnömo, hemo, hidro, şilotoraks
Venöz perforasyon
Perikard tampondı
Trakea delinmesi
Hava embolisi
Arter veya sinir yaralanması

Geç
Tromboemboli
Lokal enfeksiyon ve sepsis
TPN’de genel doz önerileri



Karbohidrat
Yağ
Aminoasit
Doz
kg/gün
5-6g
1-2g
1-2g
İnfüzyon
kg/saat
0.5g
0.15g
0.1g
KC, AC işlev bozukluğu, hiperlipidemi, hiperglisemi, flebit-trombüs,
bilinç bozukluğu
Tek torba sistemi

Azalmış enfeksiyon riski

Daha iyi infüzyon kontrolü

Azalmış metabolik komplikasyon riski
DİKKAT! Çökme, bulanıklık, renk değişikliği
varsa çöpe at
Saklama: 4-8 derecede saklanır
Takip  stabil olmayan

4 saatte bir  asit-baz dengesi

6 saatte bir  kan şekeri

Her gün  Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen, Na, Cl, K, Mg, Ca, üre, krea

Haftada 3 kez ALT, AST, ALP
Takip stabil
Her gün
Kan şekeri, Na, Cl, K, üre, kreatinin
Haftada bir
Mg, Ca, ALT, AST, ALP
Haftada 2 kez
Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen
Nütrisyon destek yeterliliği

Azot dengesi
(+) azot dengesi varsa, kan protein düzeyi düşüklüğü aminoasit desteğini
artırma endikasyonu değil

Prealbumin

RBP

Transferrin
TPN komplikasyonları

Teknik

Septik

Metabolik
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hepatik enzim yüksekliği (3 haftadan sonra)
Kolestaz
KC yağlanması
Sıvı-elektrolit dengesizliği
Eser element eksikliği
Refeeding

Hücre içine hızlı su, elektrolit, vitamin, glukoz geçişi

Hücre dışı sıvıda eksilme, K, P, Mg hücre içine

Semptomlar: glikoz intoleransı, letarji, konfüzyon, halsizlik,
koma

İlk 24-72 saat

TPN’ye 25 cc/saat hızla başlanmalı
Download

ENTERAL BESLENME