Doç.Dr.Onur POLAT
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
İçerik:
 Yaşlılarda Travma
 Klinik Özellikler
 Tanı – Ayırıcı Tanı
 Kafa Travması
 Servikal Omurga Yaralanmaları
 Göğüs Travması
 Abdominal Travma
 Ortopedik Yaralanmalar
 Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
Yaşlılarda Travma
Yaşlı popülasyonunda olan ciddi artışla
birlikte acil servislere müracat eden yaşlı
travma hastalarının sayısında da doğal olarak
bir artış beklenmektedir.
Acil servis hekimleri yaşlı hastalara özgü
belirtileri
veya
travma
mekanizmalarını
düşünerek, onlara özel tanı ve tedavi
yöntemlerinden
haberdar
olmalı
ve
uygulamalıdır.
Klinik Özellikler
Düşmeler, 75 yaş üzeri olan hastalarda
en sık görülen kaza sonucu yaralanmadır, 65
ile 74 yaş arasındaki grupta ise ikinci sıklıktaki
nedendir.
Bu olguların çoğunda senkop saptanmış
olup, aritmiler, venöz göllenme, otonom
sistemindeki değişiklikler, hipoksi, anemi ve
hipoglisemiye sekonder olabilir.
Klinik Özellikler
Çocuk travma olgularında olduğu
gibi acil tıp hekimleri, yaşlı travma
hastalarında da bir istismar olabileceğini
göz önünde bulundurmalıdırlar.
Klinik Özellikler
Yaşlı hastaların yoğun tıbbi geçmişleri
travma bakımlarını da etkileyeceği için bu tip
geçmişe yönelik özel öykünün ayrıntılı bir
şekilde alınması önemlidir.
Travma geçiren yaşlılarda travmanın
oluşumu, hastanın geçmiş dönem sağlık
durumu,
kullandığı
ilaçlar,
allerjilerini
sorgulamak için yeterli süre ayrılmalıdır.
Klinik Özellikler
Aile bireyleri, hastanın dosya bilgileri,
hastanın hekimi hastanın geçirdiği travmanın
şekli, ciddiyeti hakkında veya hastanın travma
öncesi son bulgularını öğrenme konusunda
bizlere yardımcı olabilir.
Fizik muayenede hastanın erkenden
değerlendirilmesi ve vital bulgularının sıkça
kontrol edilmesi önemlidir. Acil hekimleri yaşlı
travma hastalarında normal kalp hızından
endişe etmelidirler.
Klinik Özellikler
Yaşlı travma hastalarında ağrı, anksiyete
veya hipovolemi sonucunda olması beklenen
taşikardik yanıta rastlanılmayabilir. Beta blokerler
gibi
kullanılan
bazı
ilaçlar
taşikardiyi
maskeleyebilir ve hastanın resusitasyonunda
gecikmeye neden olabilir.
Hastalarda
havayolu
girişimlerinin
yapılmasını
zorlaştırabilecek
olan
anatomik
değişikliklere özel dikkat gösterilmelidir. Bunlar
arasında hastanın takma dişleri, servikal veya
temporamandibuler eklem artriti sayılabilir.
Klinik Özellikler
Sekonder bakı hastadaki daha az ciddi sayılabilecek
yaralanmalarının da ortaya çıkarılması için gereklidir. Bu
yaralanmalar arasında çeşitli ortopedik yaralanmalar, ve
minör kafa travması, ilk primer bakıdaki resusitasyon
döneminde ciddi bir problem yaratmazlar, ancak daha
sonraki dönemlerde hastada ciddi morbidite ve mortalite
nedeni olabilirler. (Pulmoner Emboli-D.V.T.Profilaksi)
Stabil görünen yaşlı bir travma hastasının genel
durumu süratle ve hiçbir belirti vermeksizin bozulabilir.
Tanı – Ayırıcı Tanı
 Kafa Travması
 Servikal Omurga Yaralanmaları
 Göğüs Travması
 Abdominal Travma
 Ekstremite Yaralanmaları
Kafa Travması
Yaşlı bir hastanın nörolojik muayenesi
sırasında mental durumunu değerlendirirken,
değişiklikleri altta yatan yaşlılığa veya mevcut
demansa bağlamak çok ciddi bir yanılgı olabilir.
Genel popülasyonla karşılaştırıldığında yaşlı
hastalarda epidural hematom daha az görülür.
Bununla beraber, yaşlı hastalarda subdural
hematom insidansı daha sıktır. Bu nedenle beyin
tomografisinin (BT) endikasyonlarını geniş tutmak
önerilen bir yöntemdir.
Servikal Omurga Yaralanmaları
Yaşlılarda
oluşan
servikal
omurga
yaralanmalarının şekli genç hastalara göre daha
farklıdır, ve yaşlı hastalarda C1, C2 kırıkları daha sıktır.
Yaşlı bir hasta travma geçirmiş ve boyun
ağrısından yakınıyorsa servikal omurga tam olarak
değerlendirilinceye kadar servikal omurga yaralanması
varmış
gibi
düşünerek
hastanın
boynunun
stabilizasyonunun sağlaması konusunda acil tıp hekimi
dikkatli olmalıdır.
Altta yatan servikal artrit kırık hatlarını
maskeleyebileceğinden, devam eden boyun ağrısı olan
yaşlı hastalarda, düz grafilerdeki bulgular tamamen
normal olsa bile servikal BT çekilmelidir.
Göğüs Travması
Künt travmalarda, osteoporotik değişikliklere
bağlı olarak kaburga kırıkları insidansı artmıştır.
Kaburga kırıkları ile birlikte oluşan ağrı, hastanın
fizyolojik rezervinin de azalmış olması nedeniyle
solunum yollarıyla ilgili ciddi problemlere neden olur.
Hemopnömotoraks, pulmoner kontüzyon, yelken
göğüs ve kardiyak kontüzyon gibi daha ciddi göğüs
travmaları o andaki oksijenizasyonu kötü olan
hastalarda süratle dekompanzasyona neden olabilir.
Erken dönemde hastadan alınacak arteriyel kan
gazı örnekleri kişinin solunum fonksiyonlarını ve
solunum kapasitesi göstermede yardımcı olabilir.
Abdominal Travma
Yaşlı hastalarda karın muayenesi bulguları güven
verici değildir. Eşlik eden pelvis veya alt kaburgalarda kırık
varsa, acil tıp hekimi hastada her ne kadar ilk muayene
bulguları normal olsa da intraabdominal yaralanmadan
şüphelenmelidir.
Yaşlı hastalarda eğer daha önceden geçirilmiş karın
ameliyatı varsa, bunun sonucunda oluşacak yapışıklıklar acil
serviste diagnostik peritoneal lavajı riskli duruma sokar. Bu
nedenle, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda
travma ultrasonu, hemoperitonyumu yakalanmak ve
hastanın bir cerrahi girişime ihtiyacı olup olmadığını
saptamaya yardımcı olabilir.
Abdominal Travma
Eğer hasta stabil ise o zaman hastanın kontrastlı
BT'sinin çekilmesi uygundur. Fakat kontrastlı BT
çektirmeden önce, hasta yeterince hidrate edilmeli ve
böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir.
Bazı hastalar kullandığı diüretikler gibi bazı
ilaçlar nedeniyle volüm açığında olabilirler. Bu
hipovolemi kontrast madde alımı ile ikiye katlanır ve
hastada daha önceden mevcut olabilecek olan bir
renal patolojiyi daha da agreve eder.
Ekstremite Yaralanmaları
Kalça fraktürleri
oluşmaktadır:
genel
olarak
dört
alanda
1.İntertorakanterik,
2.Transservikal,
3.Subkapital,
4.Subtorakanterik.
Acil tıp hekimleri pelvis veya uzun kemik
fraktürlerinin tek başlarına dahi hipovoleminin sık
rastlanan bir nedeni olduğunu hatırlamalıdır.
İntertorakanterik
Transservikal
Subcapital
Subtorakanterik
Ekstremite Yaralanmaları
İntertorakanterik fraktürler en sık görülen
tip olup, bunu transservikal fraktürler takip
etmektedir.
Acil tıp hekimleri pelvis veya uzun kemik
fraktürlerinin tek başlarına dahi hipovoleminin
sık
rastlanan
bir
nedeni
olduğunu
hatırlamalıdır.
Ekstremite Yaralanmaları
Zamanında ortopedi konsültasyonu istenmesi,
değerlendirilmesi ve hastanın açık redüksiyon ve
internal fiksasyon yöntemi ile tedavi edilmesi, diğer
yaralanmalarının tanısı ve tedavisi ile koordine olarak
yapılmalıdır.
Femur, humerus ve tibia gibi uzun kemik
fraktürleri yaşlı hastaların hareket ve bağımsız yaşam
işlevlerinde kısıtlamaya neden olur. Bu hastalarda
erken ortopedi konsültasyonu ile intramedüller
çivileme yöntemi erken mobilizasyonu sağlayabilir.
Ekstremite Yaralanmaları
Yaşlı hastalarda açık el veya dirsek üzerine düşme sonucu Colles
fraktürleri veya humerus başı ve cerrahi boyun fraktürleri
görülme sıklığı yüksektir.
Lokalize hassasiyet şişlik ve proksimal humerustaki ekimoz bu
yaralanmaların belirtisidir. Erken ortopedi konsültasyonu ile tedavi
ve omuzun immobilize edilmesi veya cerrahi tespit planlanmalıdır.
Colles
Fraktürü
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
Tüm travma hastalarında olduğu gibi ilk bakı ciddi bir
şekilde uygulanmalıdır.
1.Temel amacımız bu hastaların agresif şekilde oksijen
ihtiyacının sağlanmasıdır. Hastada çok ciddi yaralanma
ve/veya solunum hızı dakikada 40'dan fazlaysa veya
parsiyel oksijen basıncı 60 mmHg altında ya da parsiyel
karbondioksit basıncı 50 mmHg'nın üstündeyse acilen
trakeal entübasyon yapılması ve mekanik ventilatöre
bağlanması düşünülmelidir. Hastanın ventile edilmeden
tedavisi her ne kadar solunum yolu enfeksiyonlarını
azaltıyor ve arzu edilen bir yöntemse de, erken mekanik
ventilasyon
hastada
hipoksi
sonucu
olabilecek
komplikasyonların çıkmamasını sağlayabilir.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
2. Yaşlı travma hastaları hem fazla hemde yetersiz
resusitasyon
girişimleri
sonucu
dekompanse
döneme girebilmektedirler.
Daha
önceden
koroner
arter
hastalığı
ve
serebrovasküler hastalığı olan yaşlı hastalar travma
geçirdikten sonra hipotansif kalacak olurlarsa vital
organların iskemisi ile karşı karşıya kalacaklardır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
2. Yaşlı travma hastalarının resusitasyon döneminde
ilk tercih olarak kristaloid solüsyonları olmalıdır,
fakat bu sıvıların veriliş hızında çok dikkatli
olunmalıdır, çünkü kardiak direnci azalmış olan yaşlı
hastalar volüm yüklenmesine oldukça duyarlıdırlar.
Hastalarda erken dönemde ve daha liberal olarak
eritrosit süspansiyonu kullanılması düşünülmelidir.
Erken dönemde hastaya eritrosit süspansiyonu
verilmesiyle hastanın oksijen alış verişi düzelecek
ve doku iskemisi minimalize edilecektir.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
3. Erken invazif monitorizasyon hekimin hastanın
hemodinamik tablosunu takip edebilmesi için
önerilmektedir. Yapılan bir çalışma hastanın süratle
monitörize edilmesi sayesinde gizli şok tablosunun
tespiti, hipoperfüzyonun engellenmesi, multipl
organ yetersizliğini önlemek ve hastanın yaşam
şansını arttırmak açısından önemli olduğunu ortaya
koymuştur.
Yeterli sıvı yüklenmesi ve inotropik destekle doku
organların oksijen alma oranı düzeltildiğinden
hastanın yaşam şansı artmaktadır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
4. Künt travmalı hastaların acil servisteki
değerlendirmesinde, akciğer filmi, servikal ve
pelvis filmleri, gereken tanısal testlerdir.
Her ne kadar gizli kalmış, gözden kaçabilecek
bazı yaralanmaları ortaya koymak açısından
hastalara film çekilmesi önerilmekteyse de
hastanın radyoloji departmanında geçireceği
sürenin,
hastanın
genel
durumunun
bozulmasına
neden
olabileceği
de
unutulmamalıdır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
5. Acil beyin ve abdominal BT gibi sadece birkaç
radyolojik tetkik, invazif monitörizasyonda elde
edilecek vital bulguların önüne geçebilir.
Yaşlı travma hastaları invazif monitorizasyonun
yapılabilmesi
ve
hastaların
hemodinamik
durumlarının
yakından
takip
edilebilmesi
nedeniyle hızla yoğun bakım ünitelerine
yatırılmaktan fayda görürler.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
Acil hekimleri, ciddi travma geçirmiş
yaşlı hastaların yatırılarak araştırılması
ve gözlenmesi konusunda eşiklerini
düşük tutmalıdırlar. Ayrıca erken cerrahi
girişim hayat kurtarıcı olabilir.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
Acil Tıp
Download

Yaşlılarda Travma - Acil Tıp Anabilim Dalı