Žiadanka na vyšetrenia P 0 0 1
Prenatálny skríning DS a NTD
interný kód laboratória
Vypĺňať paličkovým písmom tmavým perom.
kódy diagnóz
(MKCH): 1.
Rodné číslo:
Kód poskytovateľa:
Priezvisko:
2.
Kód odosielajúceho lekára:
Meno:
3.
Tel. číslo:
Bydlisko:
Pečiatka a podpis lekára
4.
kód
poisťovne:
EÚ poistenci:
Identifikačné číslo pacienta
Typ poskytnutej
zdrav. starostlivosti:
dátum
odberu:
Kód krajiny EU:
d d m m r r
čas
odberu:
Poznámka:
h h m m
EÚ poistenci - priložiť kópiu ZP
Dátum posledného USG
d d m m r r
d d m m r r
CRL (BPD)
Zodpovedá (týždeň + deň)
Počet plodov
mm
Hmotnosť matky
Zodpovedá
Gemini
CRL 1:
NT *
mm
CRL 2:
Plod 1:
Dátum vyšetrenia NT **
CRL k tomuto dátumu
d d m m r r
kg
Plod 2:
NB
mm
Meno sonografistu
MUDr.
Požadované parametre v 1. trimestri:
PAPP-A
DS v predchádzajúcej gravidite
áno
nie
NTD v predchádzajúcej gravidite
áno
nie
Inzulíndependentný DM
áno
nie
IVF
áno
nie
HCG
Fajčenie
áno
nie
uE3
free
Požadované parametre v 2. trimestri:
HCG
AFP
* hodnota NT bude zahrnutá do výpočtu len v prípade, ak bola vykonaná certifikovaným sonografistom, ** udávajte len v prípade, ak nie je zhodný s dátumom posledného vyšetrenia USG; Odber: krv do 5ml skúmavky s gélom 1x
Poznámky:
www.laboratornadiagnostika.sk
Call Centrum BA
Call Centrum KE
0800 00 30 30
0850 00 30 60
Medirex GROUP
Centrálne laboratórium BA
Galvaniho 17/C
821 04 Bratislava
[email protected]
tel.: +421 2 208 29 350
Medirex GROUP
Centrálne laboratórium KE
Magnezitárska 2/C
040 13 Košice
[email protected]
tel.: +421 55 28 29 620
Ver. 7.7.2014_web
Dátum poslednej menštruácie
Download

P001 - Medirex