Žiadanka na MR vyšetrenie
PACIENT
Meno: .................................................
Plemeno:.................................................................................
Chip: ...............................................................................................
Hmotnosť:........
Vek: ............
MAJITEĽ
Meno a Priezvisko:............................................................................. Tel. kontakt: ............................
Adresa: .....................................................................................................................................................
VETERINÁR
Pracovisko: ................................................ Lekár: .................................... Tel. kontakt:........................
Adresa: ........................................................................................ .... e-mail: ..........................................
ŽIADOSŤ na MR vyšetrenie
Lokalizácia: ............................................
Diagnóza: .................................................................................................................................
Popis vyšetrenia naším odborníkom je už zahrnuté v cene vyšetrenia, naviac je možnosť:
Odborný posudok a interpretácia nálezu externým konzultantom za príplatok
50,- EUR
/Dr.Vet. Pekárková Dipl.ECVI /
ano / nie
Podanie kontrastnej látky:
ano /nie
STANOVISKO ODOSIELAJÚCEHO VETERINÁRA
Pre potreby vedenia celkovej anestézy:
Pacienta som predanesteticky vyšetril/a a súhlasím s prevedením celkovej anestézy oprávneným
veterinárnym lekárom MR pracoviska
ano /nie
Prikladám Hematologické/ biochemické /kardiologické vyšetrenie
V ........................... dňa...............................
ano /nie
MVDr..................................
podpis + pečiatka
Download

Žiadanka na MR vyšetrenie