synlab slovakia s. r. o.
Limbová 5
831 01 Bratislava
tel: 02/32660 730 - hormonálna dg.
02/5954 2147 - hormonálna dg.
laboratórna diagnostika e-mail: [email protected]
ŽIADANKA NA LABORATÓRNE VYŠETRENIA
PRENATÁLNY SKRÍNING – 1. TRIMESTER Strana 1/1
VYŠETRENIE MARKEROV TRIZÓMIE A NTD
Správne:
Označujte čiernou alebo modrou farbou !
Nesprávne:
Pacient
Dátum PM:
Priezvisko:
USG parametre
kg
Hmotnosť:
Rodné číslo:
2 0
2 0
Dátum USG:
Meno lekára:
Meno:
Diagnóza:
Počet plodov:
Poisťovňa:
Samoplatca:
Europoistenci: K žiadanke priložiť kópiu preukazu poistenca
EÚ poistenec:
Štát:
1
2
3
CRL:
mm CRL:
mm CRL:
mm
NT:
mm NT:
mm NT:
mm
NB:
NB:
NB:
ID pacienta:
Štúdia
Štúdia:
Odber
Dátum
odberu:
2 0
Čas:
Downov syndróm
v predch. gravidite
Žiadny
NTD
v predch. gravidite
Žiadne
Gravidita po IVF
Fajčiarka
Diabetes mellitus
Etnický typ
Nie
Nie
Nie
Európsky
Áno
Áno
DM
závislý od inzulínu
Ázijský
Lekár
Tel., klapka:
Oddelenie:
Pečiatka,
podpis
lekára:
Nezdedený
Jedenkrát
Zdedená
translokácia
Nešpecifikovaný typ
Dva- a viackrát
Africký
[predpokl. nezdedený]
Požadované vyšetrenia v 1. trimestri
PAPP–A
Informácia
05133
V súlade s § 11 ods. 4 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane
osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov
za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
synlab slovakia
AVILAB
Laboratóriá Aliatros
Malá Praha
free b hCG
www.synlab.sk
© synlab slovakia s.r.o. 2014
BA05 / V3 / 20140305
Download

Žiadanka pre prenatálny skríning 1. trimester