čiarový kód
PRENATÁLNY SKRÍNING - 2. TRIMESTER
VYŠETRENIE MARKEROV TRIZÓMIE a NTD
Priezvisko:
Meno:
Synlab.SK s.r.o.
Limbová 5, 831 01 Bratislava
Rodné číslo:
Poisťovňa
Dg.
Dátum odberu:
Čas:
tel.číslo: 02/32660716
Oddelenie/ Klinika/ tel.-klapka
Parametre označujte čiernou alebo modrou farbou!
správne
nesprávne
Hmotnosť:
Dátum PM:
Dátum USG vyšetrenia:
Počet plodov:
Požadované vyšetrenia v 2. trimestri
Gestačný týždeň podľa USG:
AFP
free betaHCG
Fajčenie
Diabetes
T21 v predchádzajúcom
tehotenstve
NTD v predchádzajúcom
tehotenstve
Etnický typ:
Uveďte týždeň + deň!
áno
áno
áno
nie
nie
nie
áno
nie
Európsky
Ázijský
Africký
Download

2_trim_skrining prenatalny