Zlepšenie kvality života a
úspešné ukončenie gravidity
po transplantácii obličky
Drozdová D, Michrinová M,Rosenberger J
Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius Košice
KISH-Centrum pre výskum spoločenských aspektov zdravia, UPJŠ Košice
Transplantácia obličky
• metóda voľby liečby zlyhania obličiek
– dlhšie prežívanie
– menšia morbidita
– nižšia cena
– vyššia kvalita života
– úprava fertility
–  pravdepodobnosť úspešne
ukončenej gravidity
Gravidita po transplantácii obličky
- priebeh
živonarodené deti
71 – 79 %
terapeutické aborty
1–8%
spontánne aborty
12 – 24 %
mŕtvorodené plody
1–3%
ukončenie cisárskym
rezom
46 – 55 %
Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
Gravidita po transplantácii obličky
- maternálne faktory
hypertenzia
58 – 72 %
diabetes mellitus
3 – 12 %
infekcia
22 – 34 %
preeklampsia
29 – 31 %
rejekčná epizóda
2–4%
strata štepu v priebehu
2 rokov po pôrode
4 – 13 %
Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
Gravidita po transplantácii obličky
- novorodenec
gestačný vek
35 – 36 týždňov
priemerná pôrodná hmotnosť
2500 g
prematurita
(<37 gestačný týždeň)
nízka pôrodná hmotnosť
(< 2500 g)
vývojové chyby
52 – 54 %
46 – 50 %
4%
Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
TC Košice
Kazuistika
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• 22-ročná žena
• v 11 roku života (marec 1998)
– terminálne štádium chronickej obličkovej choroby
– biopsia – globálna skleróza glomerulov
– zaradenie do hemodialyzačného programu
– september 1999
• prvá transplantácia obličky
• venózna trombóza štepu → graftektómia
Manifestácia systémovej choroby
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• petechiálno-purpuroidné výsevy na koži, opuchy a
bolestivosť kĺbov, subfebrílie
• pozitivita ANCA protilátok
• december 2000 – začiatok imunosupresívnej liečby
– kortikoidy + p. o. cyklofosfamid
• zhoršenie stavu - pleuritída, perikarditída
– plazmaferéza, pulzná liečba i. v. cyklofosfamidom
• aktivita choroby pri liečbe nízka
Cievny prístup
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
• vysoký prietok arteriovenóznou fistulou (AVF)
• zhoršenie funkčného kardiálneho nálezu
• zle korigovaná hypertenzia
• august 2003 – október 2003
– peritoneálna dialýza po korekcii AVF
• apríl 2005
– banding AVF
• opakované epizódy artralgií s teplotami
– december 2003 – prednizón
2009
Cievny prístup
A-V fistula v r. 2005
A-V fistula v r. 2009
Priebeh a liečba systémovej choroby
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• október a november 2004
– anémia ťažkého stupňa, obojstranná pneumónia,
CMV infekcia → antivírusová liečba
– malé dávky prednizónu
• január 2005
– zhoršenie kĺbových ťažkostí a kožných výsevov
– pulzná liečba metylprednizolónom a azatioprín p. o.
• júl 2005
– pancytopénia → liečba azatioprínom ukončená
Menežment nefrológmi pre dospelých
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• hemodialýza
• častá aktivácia artritíd → imunosupresia:
– prednizón a mykofenolát mofetil (MMF)
– pulzy metylprednizolónu
– plazmaferéza a i. v. cyklofosfamid
• 16.3.2007
– sekundárna transplantácia obličky
– imunosupresia:
• indukčná: daclizumab, metylprednizolón
• udržiavacia: prednizón + takrolimus + MMF
– primárny nástup funkcie štepu
Potransplantačné obdobie
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
• stabilná funkcia štepu s-kreatinín 90 µmol/l
• dobrá kontrola hypertenzie
• remisia vaskulitídy
• opakované infekcie dolných močových ciest
• zrušenie hyperfunkčnej arterio-venóznej fistuly
• plánovaná koncepcia - tehotenstvo
– vysadenie ACE-inhibítora
– úprava imunosupresie:
• zmena z mykofenolát mofetilu na azatioprín
2009
Edukácia pacientky po tx
• pacientka bola edukovaná podľa
štandardu č.128 o:
• význame imunosupresív
• ich nežiaducich účinkoch
• zníženej obrane imunitného systému
• prevencii infekcii, zvýšenej hygiene, výžive
• bilancii tekutín, sledovaní vitálnych funkcii
• dodržiavaní pravidelných kontrol
Priebeh gravidity
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• opakované bakteriúrie
• fajčenie
• máj 2008
– rozsiahla herpetická infekcia liečená acyklovirom
• pozitivita protilátok proti toxoplazmóze
• od 5. mesiaca gravidity prítomná proteinúria
• december 2008
– zhoršenie funkcie štepu, bolusy metylprednizolónu
• 22.1.2009
– pôrod cisárskym rezom, chlapec, 2010 g, 46 cm
Popôrodné obdobie
1998
1999
2000 2001 2002
2003 2004
2005
2006
2007 2008
2009
• perzistujúca proteinúria a vzostup s-kreatinínu
• apríl 2009
– biopsia štepu:
– bez známok akútnej rejekcie a rekurencie
vaskulitídy
• dieťa
– opakované respiračné infekcie, astma bronchiale
– aktuálne 8. mesiac, 8,5 kg
Kvalita života
Dotazník
SF-36
Dotazník
ESRD-SCL
emočné obmedzenia
Dotazník HADS
psychologický stres
fyzické obmedzenia
nežiaduce
všeobecné
zdravieúčinky
kalcineurínových
inhibítorov
fyzické fungovanie
stredne ťažký stupeň anxiety
nežiaduce
bolesťúčinky
kortikoidov
sociálne fungovanie
stredne ťažký stupeň depresie
srdcová a renálna
vitalita
dysfunkcia
mentálne zdravie
limitovaná kognitívna
kapacita
seba-posudzované zdravie
celkové fyzické
zdravie
limitovaná
fyzická
kapacita
celkové mentálne zdravie
0
0
0,5
10
20
1
30
1,5
40
2
50
2,5
60
3
70
80
3,5
90
100
Záver
• negatívny vplyv na fertilitu:
• cytotoxické imunosupresíva
– obličková choroba
• zvýšené riziko v gravidite
– imunosupresívna liečba
– infekcia (HSV, Toxoplazma)
– preeklampsia
• multidisciplinárny prístup !
Záver
Úspešne ukončená gravidita je v skupine
dialyzovaných pacientov veľmi vzácna, aj
po transplantácii obličky ojedinelá.
Manažment gravidnej transplantovanej
pacientky je náročný, vyžaduje komplexnú
starostlivosť vrátane úprav imunosupresív
a spoluprácu viacerých odborníkov.
Ďakujem
za pozornosť!
Táto práca bola podporovaná
Agentúrou na podporu výskumu
a vývoja na základe Zmluvy č. APVV20-038305.
Download

Zlepšenie kvality života a úspešné ukončenie gravidity