Žiadanka na vyšetrenie L 0 0 1
Mozgovomiechového moku
interný kód laboratória
Vypĺňať paličkovým písmom tmavým perom.
muž
Rodné číslo:
kódy diagnóz
(MKCH): 1.
žena
Kód poskytovateľa:
Priezvisko:
2.
Kód odosielajúceho lekára:
Meno:
3.
Tel. číslo:
Bydlisko:
Pečiatka a podpis lekára
4.
kód
poisťovne:
EÚ poistenci:
Identifikačné číslo pacienta
Typ poskytnutej
zdrav. starostlivosti:
dátum
odberu:
Kód krajiny EU:
d d m m r r
čas
odberu:
Poznámka:
h h m m
EÚ poistenci - priložiť kópiu ZP
Klinický stav:
Terapia:
koreňový syndróm
meningeálny syndróm
expy syndróm
kortikosteroidy
febrilný stav
vestibulárny syndróm
imunomodulačná
porucha vedomia
cerebelárny syndróm
imunosupresívna
paraparéza spastická
mozgové nervy
antibiotiká
paraparéza chabá
úraz lebky v anamnéze
intratekálna aplikácia
hemiparéza
bez uvedenej terapie
Čas odberu likvoru
h h m m
Druh odberu
áno
Arteficiálne krvácanie počas odberu
Vzhľad likvoru
nie
Krátka anamnéza:
Vyšetrenia
Markery
cytologické vyšetrenie likvoru***
2-mikroglobulín
CEA
albumínový kvocient (hodnotenie stavu HLB)
imunoglobulíny IgG, IgA, IgM (intratekálna syntéza Ig)
Iné
oligoklonové protilátky IgG (IEF)
oligoklonové protilátky IgA, IgM (IEF)
2-transferín (dôkaz likvorey*) **
Measles - AI, Rubella - AI, VZV - AI (MRZ - reakcia)
Ver.15.10.2014
HSV (1+2) - AI (pri pozitivite oligoklon. IgG)
CMV - AI (pri pozitivite oligoklon. IgG)
EBNA - AI (pri pozitivite oligoklon. IgG)
U každého pacienta je potrebné poslať:
Odberový systém:
– 1 skúmavku likvoru (objem min. 4 ml likvoru)
– 1 skúmavku zrazenej krvi (5 ml)
* likvorea: potrebný sekrét + 5ml zrazenej krvi, ** čiastočná úhrada nákladov pacientom.
V prípade indikácie 2-transferínu (dôkaz likvorey) sa odoberá sekrét (z nosa, z ucha), objem min 0,100 ml a 1 skúmavka zrazenej
krvi (5 ml).
Likvor – sterilná skúmavka bez antikoagulačných činidiel
Krv – uzavretý odberový systém bez antikoagulačných činidiel
*** na cytologické vyšetrenie odobratý likvor doručiť v chlade pri +2° až +8° C najneskôr do 2 hod. od LP
Pozn.: odberový systém na likvorologické vyšetrenia neposkytujeme, pretože sa jedná o hospitalizovaných pacientov na príslušných oddeleniach/resp. klinikách.
Call Centrum KE
MEDIREX GROUP
Centrálne laboratórium KE
Magnezitárska 2/C
040 13 Košice
0800 00 30 60
tel.: +421 55 28 29 633
www.laboratornadiagnostika.sk
[email protected]
Download

Žiadanka na vyšetrenie L 0 0 1 Mozgovomiechového moku