ANEMİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
PROF. DR. CENGİZ CANPOLAT
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI
ANTALYA, 8 KASIM 2006
ANEMİNİN TANIMI
Anemi eritrosit kütlesinin veya kan
hemoglobin konsantrasyonun
azalması olarak tanımlanabilir
 Pratikte bu hemoglobin ve hematokrit
değerlerinin azalması olarak
karşımıza çıkar

ANEMİNİN TANIMI
Hemoglobin ve hematokrit
değerlerinin yaşa göre farklılık
göstermesi pediatrik yaş grubunda
çok önemlidir
 Bu nedenle anemili bir çocuğu
değerlendirirken yaşa göre saptanmış
Hb ve Htc normal değerlerinin göz
önüne alınması gerekir

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ



Fetal eritropoez primitif megaloblastik
eritropoez ile başlar; bu hücreler yaklaşık
4.-5. gestasyon haftasında yolk sac’da
görülürler
Normoblastik eritropoeze geçiş yaklaşık 6.
gestasyon haftasında meydana gelir
Bu dönemde kan yapımı karaciğere kayar
ve karaciğer 3. aydan 6. aya kadar
hematopoezin başlıca organıdır
ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ

Yaklaşık 3. gestasyon ayında hematopoez
dalakta, timusta ve lenf nodlarında başlar

Karaciğer ve dalak doğumdan sonraki ilk
haftaya kadar kan hücrelerini üretmeye
devam ederler
ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ

Kemik iliği eritropoezi 4. gestasyon ayında
ortaya çıkar ve intrauterin gelişme
sırasında artarak devam eder

Doğumdan sonra ilik daha da genişler

İntrauterin dönemde eritropoez fetal
kontrol altındadır ve maternal faktörlerden
çok az etkilenir
ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ

Eritropoez doğumdan sonra ilk birkaç
günde 2-3 te bire, ilk haftada ise onda bire
iner

Bu azalma doğumda oluşan doku oksijen
düzeyinde artma ve eritropoetin
düzeyindeki düşme sonucunda meydana
gelir
ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ

Alyuvar yapımı 2. haftada minimum düzeydedir
ve düzenli olarak yükselerek 3. ayda maksimum
düzeye çıkar

Bunun net sonucu 6.-9. haftalar arasında en alt
düzeye inen bir anemidir. Bu dönemde
eritropoetin düzeyleri de en düşük değerlerdedir

Bu olay süt çocuğunun fizyolojik anemisi olarak
adlandırılır
ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ


Preterm bebeklerde eritrosit ömrü daha
kısa olduğu için anemi daha derindir
Eğer bebekte herediter bir hemoltik anemi
de mevcutsa (ör. herediter sferositoz,
G6PD eksikliği) neonatal dönemde ortaya
çıkan bu anemi splenik filtrasyon ve
fagositoz ile daha da derinleşir
ANEMİNİN SINIFLANDIRILMASI

Anemilerin morfolojik ve fizyolojik bazda
değerlendirililmesi anemik bir çocuğa
yaklaşımda uygun tanısal çalışmaların
yapılabilmesi için bize yardımcı olur.
FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA
Fizyolojik etiyolojiler iki ana kategoride
incelenir:
1-yeterli miktarda eritrosit üretilememesine
neden olan hastalıklar ( örn: kemik iliği
depresyonu)
2-hızlı eritrosit yıkımı (hemoliz) veya
vücuttan eritrosit kaybına (kanama) neden
olan hastalıklar

FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA
Bu iki kategori birbirinden kesin sınırlarla
ayrılmazlar ancak hastalar genelde bir
kategoriye girmelerine rağmen kemik iliği
baskılanmasıyla birlikte hemoliz veya kan
kaybı bir arada olabilir
 Örneğin orak hücre anemili bir çocuğun hayat
boyu hemolizi, anemisi ve retikülositozu
vardır. Ancak infeksiyonlar sırasında kemik
iliği suprese olabilir, retikülositopeni ve
derinleşmiş anemi meydana gelebilir

FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA



Retikülosit sayısının değerlendirilmesi
aneminin nedenini anlamamıza yardımcı
olur
Artmış retikülosit genellikle devam eden
hemoliz veya nonkronik bir kan kaybına
delalet eder
Diğer yandan düşük retikülosit sayısı
alyuvarların azalmış yapımını gösterir ve
kemik iliği depresyonuna işaret eder
MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA

Anemiler aynı zamanda MCV, MCH ve
MCHC ye göre de sınıflandırılırlar

Ayrıca lökosit ve trombosit değerleri de
aneminin nedenini açığa çıkarmak için
önemlidir
MCV



MCV anemi araştırmasında belki de en
önemli parametredir. Otomatik kan sayım
cihazları tarafından ölçülür ve femtolitre
(fL) birimi ile değerlendirilir
Değerler mikrositik, normositik veya
makrositik olabilir
MCV nin normal değerleri yaşa göre
değişir
MCV
 Retikülositler
matür hücrelerden
daha büyük MCV’ye sahip
olduklarından yüksek retikülosit
sayısı olan hastaların diğer
eritrositleri normositik olmasına
rağmen MCV’leri yüksek olabilir
MCHC
 MCHC
hesaplanan bir indekstir
(MCHC= HGB/HCT), 100 ml eritrosit
başına düşen gr hemoglobin olarak
ifade edilir
 Normal değerler (33 to 34 g/dL) dir ve
eritrositlerin normokromik olduğunu
gösterir
 Bu değerlerin altında MCHC ise
hipokromiye işaret eder
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME
Semptomların ağırlığı ve başlama zamanı
 Vücudun telafi edici yeteneklerine bağlı olarak
kronik anemili bir hasta aynı hemoglobin
değerine sahip akut anemili bir hasta kadar
semptomatik olmayabilir
 Daha önce saptanmış anemi episodları
kalıtsal anemilerden birini, daha önce kan
sayımları normal bir hastada ilk defa ortaya
çıkan bir anemi ise akiz bir etyolojiyi
düşündürür
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME
Başlama zamanı, aile öyküsü, ayrıca doğum
öyküsü ve neonatal dönemin ayrıntılı bir
öyküsü alınmalıdır. Kalıtsal bir etyoloji söz
konusu ise anemi çoğunlukla çocukluk
çağında başlar
 Aneminin sık görülen semptomları letarji,
taşikardi, ve solukluktur. Anemik bebekler
huzursuzluk ve iştahsızlık ile gelebilirler.
Tersine kronik anemili hastalar ise kompanse
edebilirler ve anlamlı şikayetleri olmayabilir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME
 Daha
önce hemolitik bir episod olup
olmadığı sorulmalıdır. İdrar rengindeki
değişikler, gözlerde sarılık, veya anemi
semptomları ile birlikte ortaya çıkan sarılık
olup olmadığı öğrenilmelidir
 Ailenin sadece erkeklerinde görülen
hemolitik episodlar sekse bağlı bir kalıtıma
işaret eder, örneğin G6PD böyle bir
hastalıktır
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME
Daha önce anemik olup olmadığı, öyleyse ne
kadar sürdüğü, etyolojisi, ve nasıl iyileştiği,
daha önce tedavi olup olmadığı, hangi
tedavinin verildiği sorgulanmalıdır
 Hb E veya çeşitli talasemiler gibi hipokrom
mikrositer anemi meydana getiren bir
hemoglobinopatisi olan hastalara bir veya
daha fazla kez demir eksikliği anemisi tedavisi
verilmiş olabilir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME
Gastrointestinal yoldan kanama olup olmadığı
gayta renginde değişikliğe, gaytada kan
saptanıp saptanmadığına, barsak
hareketlerinin durumu kabızlık veya ishal olup
olmadığına dair sorular sorarak anlaşılabilir
 Adet gören kız çocukları farkında olmadan
fazla kan kaybediyor olabilirler. Bu nedenle
mensturasyonun süresi kanamanın miktarı ve
sıklığına dair bilgi edinilmelidir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME



Altta yatan hastalıklar
Geçirilen hastalıklara ve semptomlarına dair
dikkatli bir öykü alınarak anemiye neden
olabilecek altta yatan kronik infeksiyonlar veya
inflamatuar durumlar ortaya çıkartılmalıdır
Hepatit, sıtma, tüberküloz gibi infeksiyonların
endemik olduğu bölgelere seyahat not
edilmelidir, son dönemde geçirilen hastalıklar
kaydedilmelidir ve anemiye neden olabilecek
muhtemel infeksiyonlar araştırılmalıdır
Örnek olarak Hb in aktif infeksiyon sırasında 11.5 gr/dl kadar düşmesinin sık görülen bir durum
olduğu akılda tutulmalıdır
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME



Toksin veya ilaca maruz kalma
Aldığı ilaçlar ve nitrat içeren suların kullanılması gibi
durumlar sorgulanmalıdır.
Oksidana bağlı hemoliz öyküsü sorulmalıdır. Burada
bazı ilaçlar ve çevresel maddeler önemlidir
Homeopatik veya bitkisel bazı ilaçların alınıp
alınmadığı sorulmalıdır zira bunları içen çocuklar
toksik miktarlarda veya diğer toksinlere maruz
kalabilirler. Ek olarak mikrositik anemili bir çocuk
değerlendirilirken kurşunla teması anlamak amacıyla
yaşadığı çevreye, evine, boyaya maruz kalıp
kalmadığına, yemek pişirme malzemelerine, ve
kalaylanmamış seramik kapların kullanılıp
kullanılmadığına dair sorular sorulmalıdır
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Diyet öyküsü
Diyetteki demir folik asit ve B12 miktarının
üzerinde özellikle durulmalıdır. Ne tür
yiyeceklerle beslendiği, mama alıyorsa demir
destekli olup olmadığı, yanlız anne sütü ne
kadar süre aldığı, ek gıdalara başlama zamanı
ve gıdaların içeriği dökümante edilmelidir. Ek
olarak günde ne kadar inek sütü aldığı da
öğrenilmelidir. Ayrıca pika öyküsü de
alınmalıdır.
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Doğum öyküsü
Doğum ve neonatal döneme ait detaylı öykü
alınmalıdır. Annenin ve bebeğin kan grupları,
kan değişimi veya intrauterin transfüzyon, erken
neonatal dönemde anemi sorgulanmalıdır.
Doğumdaki gastasyon yaşı önemlidir zira
prematüre bebekler demir veye vitamin E
eksikliğine bağlı olarak anemiye girebilirler.
Sarılık olması ve fototerapi gereksinimi herediter
bir hemolitik anemiye işaret edebilir.
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Aile öyküsü, ırk ve etnik köken
Ailede herhangi bir anemi öyküsü derinliğine
araştırılmalıdır. İkteri, safra taşları ve splenomegalisi
olan aile bireyleri saptanmalıdır. Kolesistektomi veya
splenektomi geçiren aile fertlerinin olup olmadığının
sorulması herediter hemolitik anemili diğer kişilerin
açığa çıkarılmasına yardım eder. Irk ve etnik köken
hemoglobinopatiler ve enzimopatilerin ayırıcı
tanısını yapmakta önemlidir. Örneğin talasemi
sendromları Akdeniz ve güneydoğu Asya
kökenlilerde daha sık iken Hb S ve C daha çok siyah
ırkta görülmektedir.
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Fizik muayene aneminin etyolojisi
hakkında önemli ipuçları verir. Özellikle
dikkat edilmesi gereken yerler deri,
gözler,ağız, yüz, eller ve abdomendir
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Solukluk için konjunktiva, tırnak yatakları ve
avuç içi muayene edilmelidir. Bu bölgelerde
saptanan solukluk ağır anemiyi gösterir, fakat
hafif hatta ağır anemi bile sadece bu bölgelere
bakmak ile atlanabilir. Örneğin 535 okul öncesi
çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada sadece bu
bölgelerin incelenmesi ile solukluk Hb <11gr/dl
olan çocukların sadece %20 sinde, Hb<7 gr/dl
olanların ise %61’inde saptanabilmiştir
ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME

Anemi ile sonuçlanan bir hemolitik süreç
geçiren çocuklarda artmış eritrosit yıkımına
bağlı olarak sarılık ve hepatosplenomegali
görülebilir. Ancak ancak anemiye bağlı
solukluğun farkedilmesindeki zorluk sarılık için
de geçerlidir. Acil servislerde hastanın
bilirübin düzeyleri 3.4 ± 5.3 mg/dL iken klinik
olarak sarılığın saptanmasının sensitivitesi ve
spesifitesi %70 civarında bulunmuştur
LABORATUAR İNCELEMESİ

Laboratuar incelemesi eritrosit indekslerini de
gösteren tam kan sayımı, retikülosit sayısı ve
periferik yaymanın incelenmesi ile başlamalıdır.
Böylelikle aneminin morfolojik değerlendirilmesi,
eritrosit büyüklüğüne göre aneminin
sınıflandırılması ve fizyolojik temelinin
saptanması mümkün olacaktır. Bu testlerden
sonra daha kesin ve sonuca götürücü çalışmalar
ile aneminin etyolojisi saptanabilir.
LABORATUAR İNCELEMESİ

Pediatri yaş grubunda anemi testlerinin kapiller
kan örneklerinden yapılması kabul edilebilir
olmakla beraber bu örneklerde Hb ve Htc
değerlerinin venöz kan örneğine göre otomatik
sayıcılarda hafifçe yüksek çıkabileceği akılda
tutulmalıdır. Bu durum derin bir aneminin
gözden kaçmasına neden olamaz ama sınırda
değerlerin kapiller örneklerle yalancı normal
çıkması olası bir durumdur
LABORATUAR İNCELEMESİ

Periferik yaymanın incelenmesi çok önemlidir.
Normal eritrositin çapı küçük bir lenfositin
çekirdeğinin çapı ile aynı olmalıdır. Bu kıyaslama
mikrositozu veya makrositozu ayırd etmede
yardımcı olur. Normal matür eritrosit bikonkav
disk şeklindedir. Bu nedenle periferik yaymada
merkezde bir solukluk gösterir. Bu solukluk
normokromik eritrositlerde çapın 1/3’ü kadardır.
Merkezi solukluğun artması hipokromiyi gösterir
ve bu durum daha çok talasemi ve demir
eksikliğinde görülür. Diğer yandan sferositler ve
retikülositlerde merkezi solukluk yoktur.

Hastanın eritrosit
indeksleri normal
olmasına rağmen
periferik yaymanın
incelenmesi sonucu
parçalanmış
eritrositlerin görülmesi
mikroanjiopatik
duruma işaret eder

Orak hücre
anemisi gibi bazı
anemilerde tipik
bir morfolojik
anomali olan
orak hücreler
görülür

Konjenital
eliptositozda
diğer bir
morfolojik
anomali olan
eliptositler görülür

Herediter veya
akiz
stomatositozda
stomatositler ön
plandadır

Target cell (hedef
hücresi) ise çeşitli
hemoglobinopatiler
de, karaciğer
hastalıklarında ve
splenektomi
sonrası görülür

Bite cells
(ısırılmış
hücreler) Heinz
body hemolitik
anemide
görülürler

Fazla sayıda
çekirdekli
eritrositlerin
periferde
görülmesi hızlı
kemik iliği
döngüsünü
gösterir ve
hemolitik bir
sürece işaret
eder
RDW
 Eritrosit
dağılım genişliği (RDW) eritrosit
büyüklüğü değişkenliğinin kantitatif bir
ölçümüdür (anizositozis). MCV nin bir
fonksiyonu olması nedeniyle normal
değerler yaşa göre hafif değişkenlik
gösterir ve genellikle %12-14
arasındadır.
RDW
 RDW
mikrositik anemisi olan çocukta
demir eksikliği ile talaseminin ayırıcı
tanısında yardımcı olarak kullanılır.
RDW 20 den büyük hastalarda demir
eksikliği tanısı daha olası iken normal
RDW ‘ya sahip hastalarda ise talasemi
veya kronik hastalık anemisi söz
konusudur
RETİKÜLOSİT

Retikülositler
dolaşımdaki en genç
hücrelerdir ve residüel
RNA’nın varlığı ile
Wright-Giemsa
boyasıyla mavi
görünüm alırlar.
Metilen mavisi veya
tiazol oranj ile ise
içlerindeki ribosomal
RNA da boyanır ve
rahatça sayılıp %
olarak bildirilirler.
Hayatın ilk birkaç
ayından sonra
ortalama retikülosit
yüzdesi erişkindekiyle
aynı, %1.5
civarındadır
RETİKÜLOSİT

Retikülosit sayısı kemik iliği eritropoetik
aktiviteyi gösterir. Anemiyle beraber
retikülositoz hemoliz, akut kan kaybı, veya
demir veya folik asit ile replasman
tedavisine cevap olarak aktif eritropoezi
düşündürür
RETİKÜLOSİT

Diğer yandan anemi ile birlikte
retikülositopeni suboptimal kemik iliği
cevabı demektir ve aplazi, malin hücrelerle
infiltrasyon, infeksiyon veya diğer toksik
ajanlarla oluşan depresyon veya yetersiz
eritropoetin yapımını düşündürür.
LÖKOSİT VE TROMBOSİT SAYISI
Lökopeni ve/veya nötropeni ve/veya
trombositopeni anemili hastada kemik iliği
fonksiyonlarının normal olmadığını
gösterir. Bu durum ilaç veya toksinlerle
kemik iliği depresyonu, folik asit veya vit.
B12 eksikliğine bağlı kemik iliği
hipoplazisine veya hipersplenism’e bağlı
olabilir.
LÖKOSİT VE TROMBOSİT SAYISI

Dolaşan nötrofil sayısında artma, özellikle
sola kayma ve toksik değişiklikler de varsa
veya atipik lenfositler mevcutsa infeksiyöz
veya inflamatuar değişiklikler akla
gelmelidir. Anemi ile birlikte blastların
varlığı bizi lösemi veya lenfoma tanısına
götürmelidir
OLGU 1






2 aylık kız bebek
NSD, 3200 gr, term doğum
4 günlükken sarılık, hipotiroidi, T4 alıyor
Bir hafta önce TKS da Hb: 7.3 gr/dL
Aile öyküsünde kan hastalığı yok
Anne gebelikte Fe kullanmış
OLGU 1





5040 gr, sağlıklı aktif kız bebek
Nöromotor ve mental olarak ayına uygun
FM normal sınırlarda
Ödem, ikter, siyanoz yok
AS ve mama ile besleniyor
OLGU 1






8000/8.1/430.000
MCV:87.3
RBC:2.670.000
Retik: %0.8
RDW: 12
PY: atipik hc yok , blast yok, eritrositler
N.N
 Tanı:
yenidoğanın fizyolojik
anemisi
Olgu 2





3 ay erkek bebek
Renginde solukluk, emmede isteksizlik,
halsizlik
19 yaşında anneden 4550 gr, c/s ile,
miyadında doğmuş. Postnatal şikayet yok
Bir gün önce halsizlik ve cildinde solukluk
Annesi koyu renkte idrar farketmiş
Olgu 2




Özgeçmişinde fototerapi almadan geçen
sarılık
Soygeçmişinde özellik yok, akrabalık yok
Kardeşler: G1: ikiz, in utero ex
G2: üçüz, abortus
G3: Hastamız
Aşıları tam, AS ile besleniyor
Olgu 2




Nabız 160, DSS:30, ateş: 36.5
Büyüme gelişme: 97. persantil
FM de önemli olarak KC: 5 cm, Dalak: 4
cm palpable
Lab:8800/4.3/264.000, MCV: 86; retik:
%18, CRP: 0.3, ALP:626, AST:145,
ALT:13, LDH: 896, TB: 4.99, DB:0.53,
BUN: 16, Kr: 0.58
Olgu 2





PY: alyuvarlar N.N, yer yer sferositler,
fragmente alyuvarlar, anizositoz, atipik
hücre yok,
Haptoglobulin: 0.45, D.Coombs: (++++)
TİT: kan+, bilirübin+
hepatit serolojisi: negatif
EBV, CMV, Parvovirüs negatif
 İmmün
hemolitik anemi
Olgu 3





15 aylık kız hasta
Bir gece önce başlayan 38.5 ateş,
öksürük, burun akıntısı, 2 kez kusma
Annede halsizlik, burun akıntısı
Prenatal özellik yok, 3250 gr, NSD,
postnatal özellik yok
Kullandığı ilaç yok
Olgu 3



7 aylıkken 4 gün ateş nedeniyle hastanede
kalmış
Beslenme: 6 ay AS, daha sonra ek
gıdalar, hala emiyor, et ve sebze yemiyor,
İS az miktarda tüketiyor
Büyüme ve gelişme normal, aşıları tam,
pikası var: kağıt yiyor
Olgu 3




Soygeçmişi: annede hamilelikte kansızlık,
verilen Fe ilaçlarını içmemiş. Başka bir
özellik yok
Fizik inceleme: normal sınırlarda
TKS: 24.4/7.8/478.000, MCV: 52 RDW:
21.2, MCH: 16, MCHC: 30
PY: eritrositler H.M anizositoz ,
poikilositoz, nadir target hc., hemoliz yok,
blast yok, trombositler bol ve kümeli
Olgu 3




CRP: 10.3, TİT: bol lökosit, 4 eritrosit
İzlem: kusma devam, ateş yüksek,
lökositoz ve CRP yüksekliği, İdrar kültürü:
100.000 E. coli. Ceftriakson ile 3 gün IV
tedavi, daha sonra evde tedavi için
çıkarıldı
Bu arada istenen ferritin: 60
Mentzer indeksi (MCV/RBC) 11.18
Olgu 3




Hb elektroforezi: Hb A2: %2.1
Bir ay sonra: 10.7/7.9/260 MCV: 50 RDW:
21.5 MCH ve MCHC düşük, Ferritin: 2.17
Ferrosanol başlandı
2 ay sonra 13.1/14.9/388 MCV: 73.2
ferritin 82
Fe
eksikliği anemisi
Olgu 4




5 yaş erkek hasta
1.5 yaşından beri çok yürüdüğünde ve
ayakta kaldığında dizlerde ve ayak
bileklerinde ağrı
Bir ay önce sağ dizde ağrı ve hareket
kısıtlılığı
Son bir ayda 2 gün süren 39.5 derece
ateş, ilaç kullanmadan geçiyor
Olgu 4





Son 3 aydır epigastrik karın ağrısı ve
kusma atakları, ateş eşlik etmiyor
4 ay önce DEA tanısıyla bir ay Fe
kullanmış
Prenatal, natal, postnatal özellik yok
Öz geçmişi dikkate değer değil, soy
geçmişinde babada 2 yıl Tb tedavisi
Dayısının oğlu ALL, ex
Olgu 4





Boy %50-75, ağırlık %10-25
FM bulguları normal sınırlarda
8900/9.8/328.000, ferritin: 28.15, MCV:
68.5, ESR: 52mm/s, PY: eritrositler H.M,
nadir target hc., hemoliz yok, retikülosit:
%1.6
BFT ve KCFT normal
GGK: +++
Olgu 4


PHO de yapılan FM de HM anemi ayırıcı
tanısı yapıldı Pb: 5.4(n), Cu: >195 (yüksek)
Hb elektroforezi normal, splenomegali var
PGE:KCFT normal, serüloplazmin normal, 24
s lik idrarda bakır normal, üst GİS
endoskopisi: H. Pilori+, 3 ay Fe tedavisi
sonrası PHO de anemi tetkikleri
8400/11.3/235.000 MCV: 71, ferritin 50. Fe:
düşük, DBK: normal
Olgu 4



PHO de sideroblastik anemi açısından KİA
yapıldı ama sonuçlar normal
Bir süre sonra PHO polikliniğinde sol diz
ağrısı ve şişme şikayetinde bulunmuş,
eklem asp. da bol lökosit, septik artrit,
antibiyotik tedavisi sonucu düzelme.
Aspirat kültürü steril
5 ay sonra sağ dizde ağrı, ısı artışı ve
şişlik, RF+, JRA tanısı ile tedavi, anemi
düzeldi
Kronik
hastalık anemisi
DİKKATİNİZ
İÇİN
TEŞEKKÜRLER
Download

Dosyayı indir - Prof. Dr. Cengiz Canpolat