ANEMİLERE GENEL
YAKLAŞIM
Doç. Dr. Oral NEVRUZ
GATA Hematoloji Bilim Dalı
Anemi tanımı


RBC sayımı, Hb, konsantrasyonu ve Htk ölçümleri ile tanımlanır
 Klinik olarak geçerli referans aralığının altında kan Hb ve
htk değeri şeklinde tanımlanır
 Anemi, ateş gibi, hastalığın bir semptomudur.
 Altta yatan etiyolojiyi araştırmak gerekir. Bazen hekim hafif
düzeydeki anemiyi gözden kaçırabilir .
Bu değerler dikkatli yorumlanmalıdır çünkü bunlar plazma volüm
değişikliklerinden etkilenirler.
 Örneğin dehidratasyon bu değerleri yükseltir ve gebelikte
artmış plazma volümü RBC kütlesini etkilemeksizin bu
değerleri düşürür
 Anemi RBC kütlesinde azalma olarak tanımlanır.

RBC kütlesini ölçme metodları zaman alıcı, pahalı ve genellikle
radiotop işaretli eritrosit transfüzyonu gerektirir.
Anemi tanımı
WHO kriterlerine göre erişkinlerde;
Erkek
Hemoglobin (gr/dl)
Hemotokrit (%)
< 13 gr
< 42
Kadın
< 12 gr
< 37
3
Normal Değerler
Erkek
HGB(g/dl)
HCT(%)
RBC(Mil)
RET(%)
MCV(fL)
MCH(pg)
MCHC (%)
Kadın
15.7±1.7
46.0±4.0
5.2±0.7
%1.6 ±0.5
13.8±1.5
40.0±4.0
4.6±0.5
1.4 ±0.5
88 ±8
30.4 ±2.8
34.4 ±1.1
Anemi
asla bir hastalık tanısı değildir,
bir bulgudur.
5
Yaklaşım


Anemili bir hastada ayrıntılı anamnez
ve FM yapılmalıdır.
Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik
kan sayımı sonuçlarını ve periferik kan
yaymasını değerlendirme olmalıdır.
6
Yaklaşım
Hekim öncelikle;



Anemiye yol açan nedeni araştırmalıdır.
Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine
demir, folik asit ve B12 vitamini ya da kan
transfüzyonu uygulaması yanlıştır.
Bu, bazen kısa bir süre için yüz güldürücü
sonuçlar alabilse de, uzun dönemde başarısızlık
kaçınılmazdır.
7
Eritropoezis

Hematopoez kan yapımına verilen isimdir

Eritropoez: eritrosit yapımına verilen isimdir



Tüm kan hücreleri pluripotent hematopoetik
kök hücrelerden köken alır
Bu kök hücrelerin öncülleri tüm olgun hücrelerini
(eritrosit, granülosit, trombosit ve
megakaryosit) oluşturacak kapasiteye sahiptir
Bu her yönlenmiş progenitör hücreden binlerce
olgun kan hücresi meydana gelir
8
Eritropoezis





Eritroid öncüller CFU-GEMM’den köken alırlar
Eritroid diziye yönlenmiş en erken progenitör hücre “BFU-E”dir;
bunu CFU-E takip eder. Morfolojik olarak ayırt edilebilen en
erken eritroid şekil proeritroblastlardır; ince kromatinli bir
çekirdeği ve koyu mavi bir stoplazması vardır
Eritrositlerin kemik iliginde en erken hücresi proeritroblasttır
Proeritroblast bölünme sürecine girerek sırasıyla bazofilik
eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast
evrelerinden geçerek sonuçta retikülosit oluşur
Olgunlaşma basamağında çekirdekli son eritroid öncül
ortokromatofilik eritblasttır. Stoplazması yeterli Hb
içerdiğinden bazofilisini kayıp etmiştir
9
Eritropoezis
Hematopoetik
kök hücre
CD34(+)
BFU-E
CFU-E
Eritroblast
Retikulosit
eritropoetine bağımlı
Eritrosit
• BFU-E : Burst forming unit eritroid
• CFU-E : Colony forming unit eritroid
10
Eritropoezis







Ortokromatofilik eritroblastların çekirdeklerini kayıp etmesi ile
retikülositler oluşur
Retikülositler rutinde kullanılan Wrighr-Giemsa boyası ile ayırt
edilemezler
Retikülositlerin görülebilmesi için metilen mavisi gibi supravital
boyalarla boyanması gerekir
Proeritroblast döneminden retikülosit oluşana kadar geçen süre
yaklaşık 5 gündür
Retikülositler 4 gün boyunca RNA içerirler. İlk 3 günleri Kİ’de
geçer, 4. gün ise dolaşıma geçerler
Ancak aşırı EPO uyarısı olduğunda retikülositler beklenenden
erken dolaşıma katılır ve ortalama 2-2.5 gün dolaşımda kalırlar
Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat içerisinde olgun eritrosit
şeklini alırlar
11
Retikülosit





Genç eritrositler RNA içermeleri
nedeniyle fark edilirler
Metilen mavisi gibi özel boyalarla
retikülin adı verilen RNA
agregatları görülebilir
Bu agregatları içeren genç
eritrositlere retikülosit adı verilir
Periferik kandaki retikülosit sayısı
eritrosit yapımının en iyi
göstergesidir
Rutin boyama teknikleri
kullanılarak yapılan periferik kan
yaymasında retikülositler net
olarak fark edilemeyebilir; ancak
bu hücreler yaşlı eritrositlere göre
biraz daha koyu mavi boyanırlar:
bu görünüm polikromazi olarak
adlandırılır
12
Retikülosit- Genç eritrositler
• Manuel sayımda supravital boyalar,
• Mikroskopta 1000 boyanmış
retikülosit, hata payı çok yüksek,
Otomatik sayıcılar ile, hata payı
az, ~30.000 sayım
• Retikülosit matürasyon
değerlendirilmesi,
• Normal değer %0.5-2,
• Hct düşük ise, düzeltilmiş retikülosit,
• H. retikülositi (%) x H. Hct ÷ N. Hct,
• 40-80 bin/mm3 normal değer,
• >Yüz bin/mm3 değerlerde hemoliz
veya tedavi edilmekte olan anemiler,
13
Retikülosit

Retikülosit= %0.5-2
 <%0.5= retikülositopeni
 >%2= retikülositoz
Retikülosit= 40-80 bin/mL

<25 bin/mL= retikülositopeni

>100 bin/mm3= retikülositoz

14
Eritrosit

Eritrositlerin yaşam süreleri 120 gündür

Her gün yaklaşık eritrositlerin %1’i yenilenir

Günlük eritrosit yapımı 20 x 10 10 dır

Eritrositlerin temel görevi solunum gazlarının değişimidir

Çekirdekleri, ribozomları ve diğer hücresel organelleri yoktur



Toksik bir madde olan O2 taşıyabilmelerine karşın, diğer
hücrelerden farklı olarak O2’ni enerji üretiminde
kullanamazlar
Hücre içi K yüksek, Na ise düşük tutmak zorundadırlar (Bu
durum enerji kullanımı gerektirir)
Kapillerlerden geçebilecek esneklikte olmaları ve yüksek kan
basınçlarında kan akımının yol açacağı yüksek akım stresine
karşı dayanıklı olmaları gereklidir
15
Hb sentezi ve Hb




Hb= 2 kısımdan oluşur

Globin zinciri

Hem molekülü
Hem= Ferröz demir atomunun (Fe+2) bir protoporfirin
halkasına tutunmasıyla oluşur
Hem sentezinde ilk reaksiyon glisin ve süksinil CoA’nın deltaaminolevulinik asit (ALA) oluşturmak için bir araya gelmesidir

Bu reaksiyon ALA sentetaz tarafından katalizlenir

Pridoksal-5-P; bu reaksiyonun temel kofaktörüdür
Bu yoldaki son basamak ferröz demir atomunun (Fe+2)
protoporfirin IX yapısına girmesidir

Bu süreç ferroşelataz enzimince kataliz edilir
16
Hb sentezi ve Hb

Hem sentez yolundaki değişik enzim
kusurları porfirilere; enzim dışındaki
kusurlar ise sideroblastik anemilere neden
olur
17
Anemi semptom ve bulguları

Doku hipoksisi

Artmış RBC üretimi



Kanın canlı olmayan alanlardan
canlı alanlara şantı
Artmış kardiak output
Artmış pulmoner fonksiyon
Güçsüzlük, kırıklık, kolay
yorulma, letarji
Kİ genişleme-kemik
anormallikleri
Solukluk
Takikardi, hipotansiyon, ciddi
vakalarda kardiak iskemi
Efor Dispne
18
Otomatik tam kan sayımı

1960'lı yıllarda CBC 7 parametreden
oluşmaktaydı;
1. WBC
5. MCV
2. RBC
6. MCH
3. Hb
7. MCHC
4. Htc
19
Otomatik tam kan sayımı
Otomatik tam kan sayım cihazlarındaki
teknik ilerleme ile;
1970’li yılların başında;
 Trombosit sayımı (PLT)
1980’li yılların başında da;
 kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) ve
ortalama trombosit hacmi (MPV) günlük
kullanımda yerini almıştır.
20
Otomatik tam kan sayımı
Son olarak geliştirilen ve günlük klinik kullanıma sokulan parametreler;



Hb dağılım genişliği (HDW) ve hücresel Hb yoğunluğu
ortalaması (CHCM)'dir.
Retikülosit sayımı, retikülosit hacmi ve yoğunluğu gibi
paramaterlerde artık günlük klinik kullanımda yerlerini
bulmaktadırlar.
Yeni jenerasyon OTKSC'lerde flöresans yöntemi ile
hücre canlılığı (viyabilite) bakılması da
gerçekleştirilebilmektedir.
21
Hematokrit

Htk= vücuttaki total kan hacmi içindeki eritrosit
hacmi yüzdesidir

Htk=TEH/TKH x100

Örnek:

TKH= 5L

TEH= 2 L

Htk %?

Htk= 2/5 x100=%40
22
Eritrosit İndeksleri




Hb-Hct-Eritrosit sayısı ile;
Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV)
 MCV: Hct% X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 80-95 flt
Ortalama eritrosit Hb (MCH)
 MCH: Hb %gr X 10 / mm3’de eritrosit sayısı (milyon); 27-31
pg; Hipokromi parametresi
Ortalama eritrosit Hb konsantrasyonu (MCHC)
 MCHC: Hb %gr X 100 / Hct %; %32-36 g/dL; Hipokromi
parametresi
23
Ortalama Eritrosit HacmiMean Corpuscular (Cell) Volume





Direkt olarak ölçülen
parametre,
MCV=Hct(%) X10÷RBC
(milyon)
Anemilerin morfolojik
sınıflamasında önemli,
Mikrositoz <80 fl
Makrositoz >94 fl
80-94 Normositler
Yüksek lenfosit sayısı,
Hiperglisemi MCV ↑
R
B
C
MİKROSİTOZ < 80 flt
MAKROSİTOZ
>94flt
S
a
y
ı
s
ı
50
90
150
Volüm (flt)
24
Anemi’nin Morfolojik Sınıflaması



Anemisi olan bir hastada otomatik kan sayımı
aletleri ile aneminin morfolojik yapısı
belirlenir.
Ortalama eritrosit hacmi hekime aneminin
hangi morfolojik tipte (makrositik, normositik,
mikrositik) olduğunu açıklar.
Periferik yaymada eritrosit morfolojisi'nin
incelenmesiyle de aynı sonuca ulaşılabilir.
ANEMİ
MCV
Eritrosit morfolojisi
MCV
>100
Makrositik
MCV
MCV
80-100
< 80
Normositik
Mikrositik
Demir eksikliği anemisi
Talasemiler
Kronik hastalıklar
anemisi
~%85
Mikrositer Eritrositler
Normositer anemi, RDW ↑
Eritrosit fragmantasyonu
Makrositer anemi
MCV, MCH, RDW
RETİKÜLOSİT SAYISI
ARTMAMIŞ
MCV
NORMAL
MCV
DÜŞÜK
ARTMIŞ
MCV
YÜKSEK
AKUT KAN
KAYBI
HEMOLİZ
Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması
PY




Yaymada eritrositlerin düzgün olarak
birbirlerinden ayrı olarak durduğu ve merkezi
solukluklarının görüldüğü bir alan seçilerek
incelenmeye başlanır
Eritrosit çapları
 Normal bir eritrosit çapı yaklaşık olarak
olgun bir lenfositin çekirdeği kadardır
Eritrosit şekil bozuklukları
İnklüzyon cisimcikleri veya mikroorganizma
içeripi içermedikleri yönünden incelenmelidir
31
Eritrositlerin sık görülen morfolojik
bozuklukları
Stomatosit
Open mouth cell
Kc hastalığı, alkolizm, herediter stomatozis
Target cell
Target
hücre
Merkezi soluk alan Talasemi, Kc hastalığı, demir
içinde koyu alan
eksikliği, splenektomi, orak hücre
anemisi, Hb C
EKİNOSİT
Ekinosit
Çevresel çıkıntıları ve Böbrek yetmezliği
merkezi solukluğu
bulunan eritrositlerdir
AKANTOSİT
Akantosit= Çevresel uzantıları olan, merkezi solukları bulunmayan
düzensiz şekilli eritrositlerdir: Abetalipoproteinemi, Kc hastalığı
Sferosit
Sferosit=merkezi solukluğu olmayan, küçük yuvarlak eritrositlerdir:
Herediter sferositoz, OİHA, diğer bazı hemolitik anemiler
Eliptosit
Herediter eliptositoz
Bazofilik noktalanma
Kurşun zehirlenmesi
Bazofilik
noktalanma
Eritrosit içinde ince
mavi beneklerdir
Hbpati (Talasemi), Pb
zehirlenmesi, MDS,
hemolitik anemiler
Bazofilik noktalanma
Bazofilik noktalanma=Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir:
Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler
40
Ekinosit=Burr cell ve spur cell
Hepatorenal yetmezlik
Ekinosit
(Burr cell)
Çevresel çıkıntıları ve merkezi solukluğu
bulunan eritrositlerdir
Böbrek
yetmezliği
Cabot halkası
Pernisiyöz anemi
Tear drop
Myelofibrozis, myelofitizik anemiler
Howell- jolly body
Post-splenektomili bir hasta,
Howell jolly body= Eritrosit içinde küçük yuvarlak nükleer artık,
Hiposplenizm, post splenektomi; orak hücreli anemi, talasemi
Post-splenektomi
çekirdekli eritrositler, Howell jolly body
Hipokrom- mikrosit
Hipokromi;
1/3 orta alanda
olması gereken
solukluğun
artmasıdır.
46
Orak hücre
47
Helmet hücre
Hemolitik anemi
48
Heinz body
G6PD eksikliği
Heinz body=Kristal violet gibi supravital boyalarla görülebilen
eritrosit içi mavi noktalardır: Unstabl Hb; ağır oksidan stres
49
Otoimmün Hemolitik Anemi
50
Mikroanjiopatik Hemolitik
Anemi
Parçalanmış eritrositler
Şistositler= fragmente eritrosit: MAHA (TTP/HUS), kardiak protez
hemolizi, ciddi yanık, ciddi intravasküler hemoliz, şok-asidoz
51
Plazmodium malaria
Ring form
Plazmodium ovale
Trofozoit form
Plazmodium falsiforum
Gametosit
Plazmodium vivax
Makrogametosit
Makrositoz nedenleri-I
I. Megaloblastik eritropoez
1. B12 vitamin eksikliği
2. Folat eksikliği
3. Diğerleri
Makrositoz nedenleri-II
II. Megaloblastik olmayan eritropoez
1. Akut kan kaybı
2. Akut hemolizden
sonra
3. MDS
4. Akut lösemi (AMLM6)
5. Bazı sitotoksik ilaçlar
6. Aplastik anemi
7. Miksödem
8. Gebelik
9. Alkolizm
10. Karaciğer
hastalığı
11. Skorbüt
Megaloblastik Makrositik Anemi- I
Periferik kan bulguları
1. MCV genellikle 110 fl'nin üzerindedir.
2. Pansitopeni olabilir.
3. Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz, belirgin bir
anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma,
Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon izlenebilir.
4. Retikülosit sayısı düşüktür.
5. Hipersegmentasyon: 5 loblu 3 adet nötrofil parçalı, hatta
6 ya da daha fazla sayıda loblu tek bir nötrofil.
Hipersegmente Nötrofil
Pernisiyöz anemi
Makrositoz ve
hipersegmentasyon
Pernisiyöz anemi
Bazofilik noktalanma
Megaloblastik anemi
Megaloblastik Makrositik Anemi

Aşırı LDH yüksekliği

İndirekt bilirubinde hafif artış
Megaloblastik kırmızı dizi hücrelerinin tam
olgunlaşmadan kemik iliğinde yıkımlarına bağlıdır
(inefektif eritropoez).
Vitamin B12 eksikliği
1-Yetersiz alım: Komplet vejeteryan
2-Emilim Bozukluğu
a- İntrensek faktör eksikliği*** en sık
nedendir.
1. Pernisiyöz anemi
2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği
3. Postgastrektomi
4. Gastrik mukozanın atrofisi
Vitamin B12 eksikliği
b-İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan
intestinal hastalıklar;
- İleum rezeksiyonu
- İleitis
- İnfiltratif hastalıklar (lenfoma,
skleroderma)
- Çöliak hastalığı
- Tropikal sprue
- Kör loop sendromu
- Kronik Pankreatit
Vitamin B12 eksikliği
c-
Emilim bozukluğu diğer nedenleri;
- Diphyllobotrium latum infestasyonu
-
Grasbeck-Immerslund sendromu
-
İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin
3. Kullanım bozukluğu:
-Transkobalamin II eksikliği ve
- NO alınması
Folat eksikliği nedenleri
1. Besinsel eksiklik:** en sık sebepdir.
Süt çocukluğu, ileri yaşlılık ve yoksulluk, psikiatrik
bozukluklar, alkolizm.
2. Emilim bozuklukları:
Tropikal sprue, çöliyak hast, crohn hastalığı, vb.
3. Gereksinimin artması:
Gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre
proliferasyonu, hemolitik anemi, eksfoliyatif dermatit.
Folat eksikliği nedenleri
4. Aşırı kullanım ve kayıplar:
Kronik hemolitik anemiler, myeloskleroz,
hemodiyaliz.
5. İlaçlar:
Antiepileptikler, folik asit antagonisti etki
gösterenler (Mtx gibi antimetabolitler,
primetamin, trimetoprim), oral kontraseptifler,
alkol, primetamin (daraprim).
Pernisiyöz Anemi Klinik

Anemi belirtileri:
Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk

Kardiyovasküler belirtiler:
Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik
hipotan.

GIS :
İştahsızlık, bulantı, ishal, glossite bağlı dilde
ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili
(kırmızı-papillar atrofik dil), HSM
Pernisiyöz Anemi Klinik

Nörolojik bulgular:
Periferik nöropati, medulla spinalis arka ve yan
kordon dejenerasyonu, optik atrofi, mental
bozukluklar.
Ekstremitelerde uyuşma ve iğnelenme ilk
yakınmalar arasındadır.
Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu
diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun
kaybıdır.
Pernisiyöz Anemi Klinik

B12 vitamin eksikliğinde
anemi, hatta makrositoz dahi
olmadan nörolojik tablonun
gelişebileceği akılda
tutulmalıdır.
Mikrositik Anemiler

Ortalama eritrosit hacminin 80
femtolitreden daha düşük olduğu
anemilere denir.
Mikrositik Anemi Tanı



Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır.
Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı
(GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID),
hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi
öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı
sorgulanır.
Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında
siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır.
Mikrositik Anemi Nedenleri
1. Demir eksikliği anemisi
2. Kronik hastalık anemisi
3. Talasemi
4. Sideroblastik anemi
5. Diğer: Bakır eksikliği, piridoksin
eksikliği, kurşun zehirlenmesi
Pika


Kil, kireç, toprak, buz, çamaşır kolası
gibi gıda olmayan maddeleri yeme
arzusudur.
PİKA bir Fe eksikliği bulgusu olduğu
gibi, kendisi demir emilimini de
bozabilir.
Mikrositik Anemi- Laboratuvar



Öncelikle tam kan sayım
yayma incelenmelidir.
ve periferik
Takiben serum demiri, TDBK, transferrin
satürasyonu
ve
ferritin
düzeyine
bakılmalıdır.
Ardından gerekirse transferrin reseptörü,
eritrosit
ferritini,
hemoglobin
elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi
incelemelerle araştırılır.
Mikrositik Anemi- Laboratuvar



Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte
nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa
örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin
düzeyini görmek yeterlidir.
Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra
serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte
değerlendirilmelidir.
Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa
ayrıntılı araştırılmalıdır.
Hipokrom- mikrosit
Hipokromi;
1/3 orta alanda
olması gereken
solukluğun
artmasıdır.
Demir Eksikliği Anemisi
Periferik Kan Yayması
Hipokrom, mikrosit, kalem hücreleri
Serum Demiri


Serum demir düzeyi diurnal varyasyon
gösterir ve düzeyi en yüksek sabah
saptanır.
Serum demiri kolorimetrik veya RIA ile
sabah açlık kanında ölçülür.
Serum Demiri



Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini
yalancı olarak yükseltir.
Serum demiri, transfüzyon ile de yükseldiğinden bu gibi
hastalarda serum demiri düzeyi yanıltıcı olabilir.
Serum hemolizli olmamalıdır ve kan silikonize ya da
propilen tüplere alınmalıdır.
Demir Bağlama Kapasitesi


TDBK bakma metodlarıda ampirikdir ve
güvenilir değildir, kolorimetrik yöntemle
bakılır.
TDBK, demir eksikliği anemisi için en çok
spesifik olandır (%100) fakat sensitivitesi
düşüktür (%30).
Demir Bağlama Kapasitesi


TDBK transferrinin indirekt ölçümüdür ve
demir bağlayan diğer proteinlerdeki demirde
ölçüldüğünden transferrine göre %10-20 daha
yüksek çıkar.
Demir depolarını değerlendirmede serum
ferritine göre daha az sensitifdir.
Transferrin




Demir eksikliğinde transferrin artar, demir
yüklenmesinde azalır.
Ayrıca transferrin negatif akut faz reaktanı olup
inflamasyon, infeksiyon, malignansi, kronik karaciğer
hastalığı ve nefrotik sendromda düzeyi azalır.
Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında ise
transferrin düzeyi yalancı olarak artar.
Steroid alanlarda ise yalancı olarak düzeyi düşer.
Ferritin




Demirin depo formunun solubl şeklidir.
Depo demiri ile serum ferritini arasında lineer
korelasyon vardır.
Serum ferritini RIA, EIA yöntemleri ile güvenilir
olarak ölçülür.
Serum ferritin düzeyinin 12 ng/ml'den düşük olması
demir depolarının boş olduğunu gösterir.
Ferritin



Ferritin'in demir eksikliğinde düzeyi azalır,
kronik hastalık anemisinde ise artar.
1 ng/ml ferritin, 8 ng depo demirine eş
değerdir.
Serum ferritin düzeyi 2 haftadan fazla demir
tedavisi alınca ya da kan transfüzyonu sonrası
bakılırsa yalancı olarak normal ya da yüksek
çıkabilir.
Ferritin



Serum ferritin düzeyine demir tedavisine başlamadan
ya da demir tedavisi kesildikten en az 1 hafta sonra
bakılmalıdır.
Ferritin bir akut faz reaktanıdır ve inflamasyon,
infeksiyon, uzun süreli açlık, KBY, hematolojik
malignansi varlığında düzeyi artar ve mevcut olan demir
eksikliğini maskeler.
Bu tip durumda serum ferritin <100 ng/ml ise demir
eksikliğini gösterir.
Ferritin



Yine karaciğerin akut ve kronik inflamasyonunda kana
ferritin salınımı olur ve serum ferritin düzeyi çok artar.
Hipotroidizm de ise demir depolarında azalma olmadan
serum ferritin düzeyi düşer.
Serum ferritinini etkileyen durumlar akılda tutulmak
şartı ile serum ferritini hipokrom mikrositer anemileri
araştırmada sensitive ve spefisivitesi en yüksek olan
ideal bir testtir.
Serum Transferrin Reseptörü


Demir eksikliğini hücresel düzeyde gösteren
bir markerdır.
Demire ihtiyacı olan hücrelerin yüzeyinde
transferrin reseptörü açığa çıkar ve reseptör
demir taşıyan transferini bağlar.
Transferrin-transferrin reseptör kompleksi
hücre içine verilir ve demir hücre içinde
kaldıktan sonra transferrin tekrar dolaşıma
verilir.
Serum Transferrin Reseptörü

Hücre yüzeyinde transferrin reseptörü artışı
serumda da transferrin reseptörü artışı ile
birliktedir.

Akut faz yanıtından etkilenmez.

Demir eksikliğinde transferrin reseptörü artar.


Akut ve kronik inflamasyon, karaciğer hastalığı gibi
kronik hastalıklarda düzeyi normaldir.
DEA ve KHA ayırımında kullanılır.
Eritrosit Ferritini



Serum ferritininden daha iyi bir göstergedir.
Serum ferritinini etkileyen akut faz durumlarından
etkilenmez.
Ancak bakılması zahmetlidir.
Kemik İliği Demir Boyası




Prusya mavisi ile k.iliği aspirasyonunun boyanması demir
durumunu en iyi gösteren testtir.
Demir boyası ile kemik iliğinde siderosit, sideroblast ve
makrofajlardaki hemosiderin değerlendirilir.
Siderosblastik anemide ringed sideroblastlar görülürken,
demir eksikliğinde hem hemosiderin hem sideroblastlar
azalır.
Kronik hastalık anemisinde ise hemosiderin artar.
Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı
D e m ir
e k sik liğ i
a n e m isi
 -ta le m isi
ta şıy ılıc ılığ ı
K r o n ik
h a sta lık
a n e m isi
M CV
D
D
N
M CH
D
D
D
RDW
Y
N
N
S e r u m d e m ir i
D
N
D
D e m ir
b a ğ la m a
k a p a site si
Y
N
D
T r a n sfe r r in
sa tu r a sy o n u
D
N /Y
N
F e r r itin
D
N /Y
N /Y
F a k tö r
Demir önemi



Demir yaşam için gerekli olmakla birlikte, yüksek dozlarda
yaşamsal tehdit oluşturabilir
Demir hemoglobin yanı sıra miyoglobin, sitokrom oksidaz ve bir
çok başka enzim içinde yer alır
Demir eksikliği=


Demir fazlalığı (hemokramatoz)=



Anemiye, immün sisteminin zayıflanmasına ve fiziksel ve
entelektüel performansının bozulmasına neden olur
Karaciğer sirozuna, hepatoselükler karsinoma, kardiyak
yetersizliğe, aritmilere, diyabetes mellitusa, hipopitüiterizme ve
artrite yol açabilir
Vücut demir deposu başlıca demir emiliminin sınırlandırılması ile
düzenlenir
Demir atılımı göreceli olarak sabittir ve bunu arttıracak fizyolojik
mekanizmalar yoktur
93
Demir emilimi

Demir emiliminin çoğu proksimal ince barsakda,
özellikle duodenumda gerçekleşir.
94
Besin Demiri emilimi





ABD’de besinlerle ortalama günlük demir alımı yaklaşık
10-20 mg civarındadır (her 1000 kalori için yaklaşık 67mg)
Normal şartlar altında bu demirin ancak 1-2 mg’ı
barsaklardan emilir
Demir eksikliği durumunda demir emilimi normalin beş
katına çıkabileceği gibi artmış demir varlığında emilim
günlük 0.5 mg’a kadar düşer
Besinlerle demir iki şekilde alınır:
 Hem demiri ve
 Hem dışı (non-heme) demir
Hem demiri mukozal hücreler tarafından kolaylıkla ve
etkin bir biçimde emilirken Hem dışı demirin emilimi
daha zordur ve bir çok besinsel faktörden de etkilenir
95
Besin Demiri emilimi

Hem demiri=
 Etten gelir
 %10-15’i bu yolla alınır; az gelişmiş ülkelerde et
tüketimi az olduğundan bu oranda düşüktür
 Hem halkası bozulmasından mukozal hücrelerden
emilir
 Hem mukozal hücrelerin sitoplazmasına girdiğinde
içindeki demir ayrılır hemde hem dışı demirle
birlikte ortak bir havuzda toplanır
 Emiliminin ilk aşamasını kolaylıkla geçen hem demiri
ikinci amada hem dışı demirle aynı zorlukları aşmak
durumundadır
96
Besin Demiri emilimi

Non-hem demiri=








Besinsel demirin çoğunluğu hem dışı halde alınır
Hem dışı demir sebze, hububat ve tahıllardan gelir
Hem dışı demirin büyük kısmı ferrik (Fe3+) formdadır ve
emilebilmesi için ferröz (Fe2+) hale dönüştürülmesi gerekir
Bu dönüşüm ancak gastrik asit varlığında gerçekleşir; askorbik
asit de dönüşümü kolaylaştırır
Hububat içindeki fitatlar, çay ve kahve içinde bulunan
tannatlar, ayrıca fosfat, kalsiyum ve çinko gibi demir
şelatörleri emilimi azaltır
Bazı sebze proteinleri, yumurta proteinleri ve inek sütü de
demir emilimini azaltan faktörler arasındadır
Ancak anne sütü arttırır
Gastrik asit yokluğunda (aklorhidri) ferrik (F+3) demir ferröz
(Fe+2) demire dönüşemediği için emilim de bozulur
97
Demir


*Demir emilim kapasitesi artması:
 Gebelik
 Demir eksikliği anemisi
 Hemolitik anemiler
 Sideroblastik anemi
 Hipoksi
 Primer hemakromatozis
 Siroz
 Pankreas yetmezliği
*Demir emilim kapasitesi azalması:
 Eritroid hipoplazi
 Malabsorbsiyon
 İnflamatuar hastalıklar
 Aklorhidri
98
Demir depoları


Başlıca demir depo yerleri kemik iliğindeki makrofajlar
ve karaciğerdeki retiküloendotelyal sistem hücrelerdir
(Kupffer hücreleri)
Demir iki şekilde depolanır:
 Acil kullanım için gerekli demiri depolayan ferritin
ve
 Uzun vade kullanılabilecek olan hemosiderin
 Acil durumlarda hemosiderin şeklinde depolanan
demirin kullanımı söz konusu değildir
99
Vücut demir içeriği


Bir erkek vücudunda ortalama 4 g (4000mg) demir vardır
Bu demir içeriğinin yaklaşık yarısı eritrositler ve eritroid öncüler
(eritron) içinde, dörtte birlik kısmı diğer dokularda, az bir kısmı
(3-6 mg) transferine bağlı olarak stoplazmada yer alır

Geri kalan yaklaşık 1 g’lik kısmı ise vücut demir depo havuzunu
oluşturur

Ortalama bir kadında, demir miktarı gerek eritron içinde gerekse
demir depolarında daha azdır

Üretken çağdaki kadınlarda ferritin ve hemosiderin şeklinde
depolanan demir yaklaşık 250-300 mg kadardır, bazılarında ise
demir depoları tamamen boş olabilir
100
Kronik Hastalık Anemisi

İnflamatuar sitokinlerin salınımı,

Eritropoetine kemik iliği yanıtının azalması,

Eritrosit ömrünün kısalması,

Demirin RES'de blokaji gibi birçok etkene
bağlı olarak oluşur.
Kronik Hastalık Anemisi
1. Kronik İnflamatuar hastalıklar;
İnfeksiyonlar: Tbc, osteomyelit, akciğer apsesi
gibi,
İnfeksiyon dışı nedenler:
İnflamatuar durumlar:RA, SLE, sarkoidoz,
Hepatit, Crohn vs,
2. Hematolojik ve solid malignansiler:
Lenfoma, karsinoma, sarkoma.
Kronik Hastalık Anemisi


Hb genellikle % 9-10 g ve nadiren % 9 g altına düşer. Hb
8 gr'ın altında ise hastada kronik hastalık anemisi
dışında ilave bir neden daha vardır.
Kronik hastalık anemisi %70 olguda normokrom
normositer iken %30 olguda hipokrom mikrositerdir.

Serum ferritini 100 ng/ml'nin üzerindedir.

Serum demiri, TDBK, demir satürasyonu düşüktür.

Kemik iliği demir boyasında hemosiderin pozitiftir.

Serum eritropoetin düzeyi düşüktür.
Kronik Hastalık Anemisi

Kronik inflamasyona işaret eden özellikler;
Sedimentasyon hızında artış ve CRP yüksekliği
tanı koymada yararlıdır.

Serum albumini azalmış, fibrinojen, 2makroglobin ve -globulin düzeyleri artmış
bulunur.

Kronik hastalık
anemisinde en önemli
nokta demir eksikliğini
ekarte etmektir.
Hemoglobinopatiler


Globin zincir sentezindeki azalma nedeniyle
hemoglobinin
defektif
yapımı
hipokrom
mikrositer anemiye yol açar.
En çok görülen şekilleri:
Beta talasemi,
Alfa talasemi’dir.
Beta Talasemi






Nokta mutasyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır.
Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi
hafifdir.
Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve
yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir.
Beta talasemi minörde hafif anemi vardır.
Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun
üzerindedir.
Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik
stippling görülür.
Beta talasemi
Periferik kan yayması
Hipokrom, target hücre ve poikilositoz
Beta Talasemi




Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin
düzeyleri normaldir.
Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF
normal ya da hafif artmıştır.
Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi
ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de
mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten
sonra istenmelidir.
Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta
talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi
normal bulunur.
Alfa Talasemi





Gen delesyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Normalde 4 alfa
globin zinciri geni vardır.
a) sessiz taşıyıcı= 3 gen varlığı (x - / xx)
b) alfa talasemi taşıyıcı= 2 gen varlığında (x - /x - ya da -- /xx)
 Hipokromi ve mikrositoz var. Hemoliz ve anemi yok veya
hafifdir. Retikülosit normaldir. HbA2 düşük veya normaldir.
c) HbH hastalığı= 1 gen varlığında (--/- )= (B4)
 Orta/ciddi hemoliz var. Retikolisit artmış. Hb=8-10 g/dL, PY da
hipokromi, mikrositoz, hedef hücre, heinz cisimleri (beta zincir
çökeltileri), golf topu görünümü. Klinik ikter, HSM, kemik
değişiklikler ve hemolitik krizler vardır. Kan transfüzyonu
ihtiyacı sıktır. HbH düzeyi: %15 üzerinde
d) Hb Barts hastalığı= Hiç alfa geni yoksa (--/--) (4)
 Bu durum yaşamla bağdaşmaz. Fetus hidrops fetalis nedeniyle
kaybedilir.
Alfa Talasemi-I
taşıyıcı





Gen delesyonu sonucu  zincir
sentezi azalmıştır.
Mikrositoz ile kendini gösterir.
Anemi olmayabilir ya da hafiftir
ve Hb elektroforezi normaldir.
Tanı, diğer mikrositer anemi yapan
nedenlerin olmadığını göstermek
ve de aile taraması ile anormalliğin
ailede
olduğunu
göstermekle
konur.
Kesin tanı ise Hb’nin DNA analizi
ile konur.
Hemoglobin Elektroforezi


Genellikle sellüloz asetat elektroforezi ile
HbA, A2, F, H, Barts, E, S ve C
değerlendirilir.
Anormal hemoglobin varlığı ya da HbA2, F'nin
artışı değerlendirilir.
Alfa Talasemi-I
Hb H
Sideroblastik Anemi



Protoporfirin sentezindeki azalma nedeni ile
hem molekülünün defektif yapımı bu hastalığın
temelidir.
Konjenital olabilir ya da alkol, kurşun, isoniazid
gibi
toksik
maddelere
bağlı
ya
da
malignansilerin seyrinde veya idiyopatik olarak
ortaya çıkabilir.
Herediter formu daha çok genç erkeklerde
hepatosplenomegali, karaciğer hastalığı ve
deride pigmentasyon artışı ile kendini gösterir.
Sideroblastik Anemi-Laboratuvar


Anemi orta-ağır derecelerde olabilir.
Periferik yaymada dimorfik tablo görülür.
Bazofilik
stippling
ve
target
hücreleri
görülebilir.

Serum demiri ve demir satürasyonu artmıştır.

Kemik iliğinde eritroid hiperplazi görülür.

Kemik
iliği
demir
boyası
ile
ringed
sideroblastlarda (>%10) artış görülerek tanı
kesinleştirir.
Normositik Anemiler
MCV 80-100 fl arasında olan anemilerdir.
Normositik Anemiler
Etyoloji-1
1. Uygun ilik cevabının eşlik ettiği anemiler
a. Akut posthemorajik anemi
b. Hemolitik anemiler
2. Bozulmuş ilik cevabının eşlik ettiği anemiler
a.İlik hipoplazisi
- Aplastik anemi
- Saf eritroid aplazi
Normositik Anemiler
ETİOLOJİ-II
b. Myeloftizik anemiler
Malign hücre infiltrasyonu
Myelofibrozis
Kalıtsal depo hastalıkları
c. Azalmış Eritropoetin yapımı
Böbrek yetmezliği
Karaciğer hastalığı
Endokrin hastalık
Malnutrisyon
Kronik hastalık anemisi
3. Dilüsyonel anemi:
Gebelik anemisi
Konjenital hemoliz Nedenleri
A – Eritrosit membran defekti: sferositoz,
eliptositoz, ovalositoz, stomatositoz
B – Eritrosit enzim defekti: G-6-PDH (en sık
enzim defekti, HMS yolu), P Kinaz (EMP
yolu) eksikliği
C – Hb defekti: Yapısal bozukluklar;
Hemoglobinopatiler (Orak hücreli anemi),
Sentez bozuklukları (talasemiler )
Edinilmiş hemoliz Nedenleri
A. Hipersplenizm
B. İmmün hemolitik anemiler; OİHA, Alloimmün
C. PNH
D. Toksin ve ilaçlara bağlı hemoliz
E. Mekanik travmatik (protez kapak) hemoliz
F. Eritrosit parazitleri (sıtma)
G. Spur hücreli anemi
İntravasküler hemoliz



Eritrositlerin travmayla karşılaşması (protez
kapak),
Eritrositlere kompleman bağlanması (immün
hemolitik anemi) veya
Ortamda bulunan ekzojen toksik faktörlerin
(bakteri toksini) saldırısına uğraması sonucu
oluşur.
İntravasküler hemoliz-LAB
1. plazma Hb konsantrasyonu artar.
2. plazma haptoglobulin düzeyi ölçülemeyecek
kadar düşer ya da kaybolur.
3. Hemosiderinüri
4. Hemoliz ağırsa hemoglobinüri
5. serum hemopeksini azalır.
6. LDH düzeyleri çok yükselebilir.
7. serum ind.Bil düzeyi artar.
Ekstravasküler hemoliz



Daha sık görülür.
Eritrosit membran yüzeyinde bir farklılık
(bozukluk) olmalıdır. Yani extravasküler hemoliz
olabilmesi için eritrosit membranına bağlı
antikorun olması veya eritrosit deformabilitesini
etkileyen bazı fiziksel faktörlerin olması gerekir.
Eritrositler esas olarak dalak ve/veya Kc’de
bulunan MF’lar tarafından fagosite edilirler ve
parçalanırlar.
Extravasküler Hemoliz- LAB



Haptoglobulin düşer fakat çok belirgin
değildir, ancak plazma Hb düzeylerinde
belirgin artış olmadığı için hemoglobinüri ve
hemosiderinüri beklenmez.
Serum LDH düzeyleri intravasküler
hemolizdeki değerlerden daha az olmak üzere
yine yüksektir.
İnd. Bil yine yüksek bulunur.
Hemolitik Anemi-LAB


Ciddi hemoliz varsa K. İliğinde eritroid hiperplazi ve
periferik kanda retikülositoz vardır.
Hemoliz varlığında bunların olmaması Kİ primer
hastalığını veya hemoliz yanında ek patoloji
düşündürür (Örn: hemoliz + B12 eks).
Hemolitik Anemi- KLİNİK






Sarılık,
Splenomegali,
Hemolitik-aplastik krizler,
Kolelitiazis,
Bacak ülserleri ve kemik anormallikleri
Anemi bulguları
Hemolitik Anemi-LAB
1. Retikülositoz
2. LDH yükselir
3. İndirekt biluribin yükselir
4. Haptoglobin düşer
5. Hemopeksin düşer
6. Serumda methemalbuminemi ve serbest Hb bulunabilir
7. İdrarda hemosiderinüri, Hbüri, methemalbuminüri olabilir
8. Radyoaktif Cr işaretli eritrosit ömrü kısalabilir (Talasemi minör
hariç).
9. OEH ve OEHbK normal veya artmıştır.
10. Coombs testi -/+
Hemolitik anemi
Heinz body
G6PD eksikliği
Otoimmün Hemolitik
Anemi
Çekirdekli eritrositler, bazofilik stipling,
sferosit
Mikroanjiopatik Hemolitik
Anemi
Parçalanmış eritrositler
NORMOSİTER ANEMİLİ HASTADA
DÜŞÜNÜLEBİLECEK TESTLER-I


Periferik yayma dikkatli değerlendirilmeli
Serum Demir, TDBK, Ferritin, Retikülosit,
LDH, Haptoglobin düzeyi

RF, ANA (Otoimmun hastalık düşünülüyorsa)

Vit. B12, Folat düzeyi

BUN, Kreatinin

SGOT, SGPT, Bilirubinler, ALP, GGT, Albümin,
T.protein
Normositer Anemili Hastada Testler

Serum protein elektroforezi,

İmmün elektroforez (gerekiyorsa)

sT3, sT4, TSH

Serbest kortizol

LH, FSH (endokrin patoloji düşünülüyorsa)

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
Yaşlılarda Anemi




Sebebi bulmak çok önemlidir.
Anemi yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul
edilmemelidir.
Yaşlıların yaklaşık %80’inde bir neden saptanabilir.
Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik
asit ve vit-B12 uygulamaları ya da kan
transfüzyonu yapılması yanlıştır.
Yaşlılarda Anemi-Neden
1.
2.
3.
4.
5.
DEMİR EKSİKLİĞİ** en sık neden
Kronik hastalık anemisi
B12 vitamin eksikliği
Folik asit yetersizliği
MDS
Download

Megaloblastik Makrositik Anemi