SORU ve OLGULARLA
RENAL ANEMİ
Prof. Dr. H.Zeki TONBUL
Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fak.
Doç. Dr. Lütfullah ALTINTEPE
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SORU -1
KBH olan 36 yaşındaki erkek bir hastada Hb
değeri kaçın altındaysa anemi tanısı konulur?
A) 9 gr/dl
B) 10 gr/dl
C) 11 gr/dl
D) 12 gr/dl
E) 13 gr/dl
CEVAP
KBY olan 36 yaşındaki bu hastada Hb değeri
kaçın altındaysa anemi tanısı konulur?
A) 9 gr/dl
B) 10 gr/dl
C) 11 gr/dl
D) 12 gr/dl
E) 13 gr/dl
KDIGO: Anemi Kılavuzu
• Anemi tanısı:
– KBH olan ve 15 yaştan büyük olan
çocuk ve erişkinlerde Hb konsantrasyonu
• Erkeklerde <13.0 g/dl,
• Kadınlarda <12.0 g/dl
ise anemi tanısı konup gerekli inceleme
yapılmalıdır.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
SORU - 2
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında,
Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir?
A) Haftada bir
B) 2 haftada bir
C) Ayda bir
D) 2 ayda bir
E) 3 ayda bir
CEVAP
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında,
Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir?
A) Haftada bir
B) 2 haftada bir
C) Ayda bir
D) 2 ayda bir
E) 3 ayda bir
KDIGO: Anemi Kılavuzu
Anemi için test isteme sıklığı:
– Anemisi olan ve ESA kullanmayan
KBH hastalarında, Hb düzeyini
klinik gereklilik halinde ve;
HD hastalarında en az ayda bir kez
ölçün.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
SORU - 3
Aşağıdakilerden hangisi aneminin
kardiyovasküler etkilerinden değildir?
A) Kardiyak output’da artma
B) Sol ventrikül hipertrofisi
C) Efor kapasitesinde azalma
D) Kalp hızında artış
E) Periferik vazokonstriksiyon
CEVAP
Aşağıdakilerden hangisi aneminin
kardiyovasküler etkilerinden değildir?
A) Kardiyak output’da artma
B) Sol ventrikül hipertrofisi
C) Efor kapasitesinde azalma
D) Kalp hızında artış
E) Periferik vazokonstriksiyon
KBY
Hipertansiyon
Hipervolemi
Anemi
Doku hipoksisi
Vazodilatasyon
Sempatik Aktivite 
Kardiyak output 
Kalp hızı 
Kontraktilite 
Basınç ilişkili
konsantrik SVH
SVH
Volüm ilişkili
Eksantrik LVH
SORU - 4
Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin
düzeyi için hangisi yanlıştır?
A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır
B) Hedef Hb düzeyi 10-11.5 g/dl olmalıdır
C) KOAH’ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir
D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır
E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda
hedef daha düşük olmalıdır.
CEVAP
Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin
düzeyi için hangisi yanlıştır?
A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır
B) Hedef Hb düzeyi 10-11.5 g/dl olmalıdır
C) KOAH’ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir
D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır
E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda
hedef daha düşük olmalıdır.
EPO doz ayarlaması: (2012 KDIGO)
• Yüksek hemoglobin düzeylerine bağlı
kardiyovasküler risk artışı nedeni ile genellikle
düşük doz (50 U/kg X 3/hafta ) başlanması ve
titre edilerek artırılması önerilmektedir.
• Amaç; 1 ay içerisinde Hb konsantrasyonunda
1.0-2.0 g/dl artış sağlayabilmektir.
• Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA’yı
kesmekten ziyade, dozu %25 azaltılmalıdır.
Tedavinin etkisi
KBH-diyaliz öncesi diabetik hasta (TREAT)
Sonlanım
HR(%95CI)
p
Ölüm
1.05(0.92-1.21)
AD
AMİ
0.96(0.75-1.22)
AD
İnme
1.92(1.38-2.68)
<0.001
KKY
0.89(0.74-1.08
AD
SDBY
1.02(0.87-1.18)
AD
PfefferMA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
İdame ESA Tedavisi
(European Renal Best Practice 2013)
• Spesifik risk faktörleri olan hastalarda
(diyabetikler, inme, iskemik kalp hastalığı ve kanser) veya
ESA tedavisine yetersiz yanıt varlığında dikkat edilmelidir.
Bu hastalarda ESA kullanılmaktaysa,
Hb önerilen hedef aralığının (10 –12 g/dL) alt düzeylerinde
tutulması akılcıdır.
Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013
KDIGO 2012
 Hb >11,5 g/dL’nin üzerindeki Hd hastaları için
ESA önermemektedir.
 Riskler göz önüne alınarak, bireysel tedavi
önerilmektedir.
 Hb ≥ 13 g/dL olan hastalarda kesinlikle
ESA önerilmemektedir.
 İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda
ESA çok dikkatli kullanılmalıdır.
ESA kullanan HD hastalarında Hb değer
10-11,5 g/dL olarak hedeflenmelidir.
ERBP 2013 önerileri
 Erişkin HD hastalarında ESA tedavisine Hb düzeyi
9-10 gr/dL’nin aralığında iken başlanmalıdır.
 Hb’nin 9 gr/dL’nin altına inmesine izin verilmemelidir.
 Bazı hastalarda 10 g/dL’nin üzerinde de
yaşam kalitesini artırdığı için ESA başlanabilir.
 Erişkin hastalarda 11,5 gr/dL’nin üzerinde idame
tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
 Hb 13 gr/dL’nin üzerinde ise ESA kesinlikle
önerilmemektedir.
SORU - 5
Vücutta demir en çok nerede bulunur?
A) Eritrositlerde
B) Kemik iliğinde depo olarak
C) Dalak ve karaciğerde depo olarak
D) Dolaşımda serbest olarak
E) Transferrine bağlı olarak
CEVAP
Vücutta demir en çok nerede bulunur?
A) Eritrositlerde
B) Kemik iliğinde depo olarak
C) Dalak ve karaciğerde depo olarak
D) Dolaşımda serbest olarak
E) Transferrine bağlı olarak
Demir Döngüsü
Kemik iliği ~300 mg
Transferrin ~3 mg
Depo Fe
Ferroportin
Diyet ~1-2 mg
Kaslar ~300 mg
Karaciğer ~1000 mg
Eritrositler
~2500 mg
Makrofajlar ~20-30 mg
Andrews NC., N Engl J Med, 1999 – Modifiye Edildi
Demir Metabolizması
• Günde emilen demir miktarı 1 mg
• Eritropoezde kullanılan miktar
20 mg/gün
• Total vücut demiri 4500-5000 mg
– 2500- 3000 mg eritrositlerde
– 1000 mg depo demiri (RES)
SORU - 6
Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir
kaybı yaklaşık ne kadardır?
A) 300 mg
B) 600 mg
C) 900 mg
D) 1000 mg
E) 1500 mg
CEVAP
Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir
kaybı yaklaşık ne kadardır?
A) 300 mg
B) 600 mg
C) 900 mg
D) 1000 mg
E) 1500 mg
Kan kaybı (ml)
HD Hastalarında Demir Kaybı Belirgin Olarak Fazladır
←setlerde kalan 5,5 ml→
←setlerde kalan 9,82 ml→
Sargent et al., Blood Purif, 2004
Bir HD hastası 1 yılda yaklaşık 1-2 gram demir kaybeder.
KDIGO 2012 anemi kılavuzu
SORU –7
Hemogram ve demir değerleri normal olarak
giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama
parenteral demir ihtiyacı ne kadardır?
A) 5-10 mg.
B) 25-100 mg.
C) 150 mg.
D) 200 mg.
E) 1000 mg.
CEVAP
Hemogram ve demir değerleri normal olarak
giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama
parenteral demir ihtiyacı ne kadardır?
A) 5-10 mg.
B) 25-100 mg.
C) 150 mg.
D) 200 mg.
E) 1000 mg.
Hb düzeyi ve demir parametreleri (Ferritin,TS)
hedef düzeylerde olan HD hastalarında
Aylık idame demir ihtiyacı pratik olarak;
- Hasta ESA kullanmakta ise: 200 mg (2 amp)
- ESA almıyorsa : 100 mg (1 amp) olmalıdır.
SORU - 8
İntravenöz demir tedavi bitiminden en az
kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir?
A) 1 gün
B) 3 gün
C) 7 gün
D) 10 gün
E) 15 gün
CEVAP
İntravenöz demir tedavi bitiminden en az
kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir?
A) 1 gün
B) 3 gün
C) 7 gün
D) 10 gün
E) 15 gün
KDIGO 2012 anemi kılavuzu
• İV demir tedavisinden sonra en az 1 hafta
geçmeden demir parametrelerine
(ferritin,%TS) bakılmamalıdır.
SORU - 9
OLGU - 1
- Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg.
- 5 ay önce Mİ geçirilmiş.
- Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve
- Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor.
- Lab: Hb 10.4 gr/dL, ferritin 175 ng/mL, TS %20, CRP 1.5 mg/L.
Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki
önerilerden hangisi uygundur?
A)
B)
C)
D)
E)
Kan transfüzyonu yapılmalı
Epoetin dozu artırılmalı
İntravenöz demir tedavisi başlanmalı
Lisinopril kesilmeli
Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı
CEVAP
OLGU - 1
- Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg.
- 5 ay önce Mİ geçirilmiş.
- Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve
- Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor.
- Lab: Hb 10.4 gr/dL, ferritin 175 ng/mL, TS %20, CRP 1.5 mg/L.
Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki
önerilerden hangisi uygundur?
A)
B)
C)
D)
E)
Kan transfüzyonu yapılmalı
Epoetin dozu artırılmalı
İntravenöz demir tedavisi başlanmalı
Lisinopril kesilmeli
Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı
KBH’da Demir Eksikliği Nedenleri

Nutrisyonel yetersizlik

Gastrointestinal demir emilim bozukluğu
– Hepsidin
– Fonksiyonel aklorhidri
– Demir emilimi ile etkileşen ilaçlar
(fosfor bağlayıcılar)
– Kronik atrofik gastrik

Kan kaybı
– Gastrointestinal sistemden
– Menstural kayıp
– Laboratuar tetkiki için kan alımıları
– Setlerle kan kaybı
 Artmış demir kullanımı
– Eritropoietin tedavisi
Fishbane S, Am J Kidney Dis, 2007
Kronik Böbrek Hastalarında Demir parametreleri
Demir Belirteci
Avantajları
Kısıtlamaları
Biyopsi ile kemik iliği demiri
Altın standart
İnvaziv, ağrılı, semikantitiatif
Serum demiri
Dolaşımdaki demirin direkt
ölçümü
Diurnal varyasyon, inflamasyonda
düşük olabilir
Transferrin Saturasyonu (%)
(SD/TDBK x 100)
Ferritinden daha güvenilir ve
sensitiftir
Malnutrisyon ve inflamasyonda
bölen (TDBK) düşük olabilir ve
%TS yüksek çıkar
Serum ferritini
Düşük değerler demir
eksikliği için çok spesifiktir
Hafif yüksek değerler genelde
demir dışı durumlara bağlıdır
PHRC
(hipokrom eritrosit yüzdesi)
Demirin retikülositlere girişini
kısa sürede gösterir
Örnekler dış laboratuvarlara
gönderilemez
Hepsidin
Fonksiyonel demir
eksikliğini saptayabilir
Serum ölçümü için henüz
güvenilir bir test yok
SORU - 10
KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD
hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde
İV demir kullanılmaz?
A) Hemoglobin:12 g/dl
B) Transferrin saturasyonu: %20
C) Hemoglobin: 9 g/dl
D) Ferritin: 750 ng/ml
E) Transferrin saturasyonu: %15
CEVAP
KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD
hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde
İV demir kullanılmaz?
A) Hemoglobin:12 g/dl
B) Transferrin saturasyonu: %20
C) Hemoglobin: 9 g/dl
D) Ferritin: 750 ng/ml
E) Transferrin saturasyonu: %15
KDIGO 2012 Anemi Kılavuzu
• TS >%30 ve ferritin düzeyi >500 ng/ml
olan hastalarda demir önerilmiyor.
(bazı durumlar hariç)
KDOQI:
• Ferritin düzeyi >800 olan hastalara
demir verme.
SORU - 11
Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16
CRP: 3 mg/L olan ve idame ESA kullanan
bir hastaya demir tedavisi verelim mi?
A) Evet verelim
B) Hayır verilmez
CEVAP
Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16
CRP: 3 mg/L olan ve idame ESA kullanan
bir hastaya demir tedavisi verelim mi?
A) Evet verelim
B) Hayır verilmez
Hemodiyaliz Hastaları
Mutlak Demir
Eksikliği
Demir endeksleri
sınırda olan hastalar
TS % ≤ 20
Ferritin ≤ 200 ng/ml
TS% ≤ 20
Ferritin 200-500 ng/ml
ESA tedavisi öncesi
1000 mg demir ile
İV yükleme tedavisi
Enfeksiyon yok
CRP normalse
Demir Dozunun Hesaplanması
• 150 mg demir
Hb 1 g/dl
Demir dozu: [(Hedef Hb-Ölç Hb) X 150 + 500 ]
( mg)
Pratik olarak: 1000 mg toplam doz
(10 diyaliz seansında uygulanır)
Fonksiyonel Demir Eksikliği
TS % ≤ 20
Ferritin 200-800 ng/ml
CRP ve
Hepsidin
Normal
İnflamatuar Blok
TS % ≤ 20
Ferritin 200-800 ng/ml
ESA ve/veya DEMİR tedavisine yanıt?
ESA tedavisine yanıt ?
Artan ESA dozu ile
ferritin düzeyi azalır.
CRP ve
Hepsidin
Yüksek
Artan ESA dozu ile
ferritin düzeyi azalmaz
DEMİR tedavisine yanıt ? 50-100 mg/10 doz
İlave IV demir tedavisi ile
Hb düzeyi artar (DRIVE)
Hemoglobinde artış yok
Ferritin düzeyi artar
İnflamatuar durum düzelene kadar
IV demir verme
Fonksiyonel Demir Eksikliği
• Fonksiyonel demir eksikliğinde (ferritin yüksek,
TS düşük) demir tedavisi verilmelidir.
• TS’ daki düşüklük ferritin yüksekliğine göre
önem itibari ile daha önceliklidir.
• KDIGO klavuzunda TS>%30 ve ferritin>500 iken
demir önerilmiyor.
• Ancak ESA alan hastalarda, TS <%30 iken,
CRP normalse ferritin düzeyi 800-1200’e kadar
idame demir verilebilir.
HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki
(58.058 Hasta, 2 Yıl Takip)
(ABD, DaVita)
Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005
HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki
(58.058 Hasta, 2 Yıl Takip)
(ABD, DaVita)
<400 mg/ay ise mortalite azalıyor
Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005
KBY’de Ferritin Mortalite ilişkisi
(ABD, DaVita)
N=58.058 HD hastası
RR
3.5-
KDOQI
>200
2.51.5-
KDOQI
800
1200
Mortalite azalıyor
1.0-
0.80.550-199
200-499
Ferritin; ng/ml
500-799
800-1200
1200-2000
Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005
KBY’de Transferin Satürasyonu
Mortalite ilişkisi
N=58.058 HD hastası
(ABD, DaVita)
RR
4.0-
Hedef % 20-50
3.0-
Mortalite artıyor
2.01.51.00.815-19.9
20-49.9
TS ( %)
50->60
Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005
Demir Tedavisinin Etkisi
(DRIVE ve DRIVE II)
• 134 HD hastası
• Hb<11, TSAT<%25, Ferritin 500-1200
• EPO >225 U/kg/hafta
8x125 mg İV Ferrik glukonat veya plasebo;
6 hafta izlem
Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem
Coyne DW, et al. JASN 2007, Kapoian T, et al. JASN 2008
EPO ve IV Demir kliniğe göre
DRIVE II
Coyne DW, et al. JASN 2007
Kapoian T, et al. JASN 2008
SORU - 12
Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde
optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır?
A) Ferritin düzeyi 200-500 µg/ml olmalıdır
B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır.
C)
TS %30-40 aralığında olmalıdır
D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır
E)
Hb düzeyi 11-12 g/dl olmalıdır.
CEVAP
Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde
optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır?
A) Ferritin düzeyi 200-500 µg/ml olmalıdır
B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır.
C)
TS %30-40 aralığında olmalıdır
D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır
E)
Hb düzeyi 11-12 g/dl olmalıdır.
Hedef Demir Parametreleri
OPTIMAL
HEDEF
OPTIMAL
>100 ng/ml
200-500 ng/ml
Transferrin saturasyonu
>% 20
% 30-40
Hipokromik eritrosit
<% 10
<% 2.5
>29 pg/hc
35 pg/hc
Serum ferritin
Retikülosit Hb içeriği
Avrupa en iyi uygulama klavuzu
SORU - 13
OLGU - 2
70 yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD
Diyaliz öncesi bakılan:
Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl
Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2
Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30
İdame demir tedavisi verelim mi?
A) Evet verelim
B) Hayır verilmez
CEVAP
OLGU-2
70 yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD
Diyaliz öncesi bakılan:
Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl
Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2
Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30
İdame demir tedavisi verelim mi?
A) Evet verelim
B) Hayır verilmez
Beslenme durumları ile SDBK arasındaki ilişki
SDBK (mg/dl)
TS %16
Transferin Saturasyonu %
TS %25
Serum Fe
SDBK
X 100
TS% = 45/276 = 16
TS% = 45/176 = 25
Kalantar-Zadeh et al.,Am J Kidney Dis, 1998
Olgu Yorum
 Hastada enfeksiyon/enflamasyon yok (CRP normal)
 Hastada malnutrisyon mevcut (üre, albumin ve P düşük)
 Ferritin: hedef düzeylerde
 TS = %30 (üst sınırda)
 Malnutrisyonu olan hastalarda serum TDBK düşük
olacağından TS (SD/TDBK x100) yüksek çıkacaktır.
 Malnutre hastalarda ferritin düzeyi <500 ng/ml ise
TS %40’a kadar demir verilebilir.
 Enfeksiyonda SD ve TDBK’nin her ikisi de birlikte
düşeceğinden %TS çok değişmez.
SORU - 14
OLGU - 3
• 60 yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak
enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38°C, CRP >100 ng/l
• Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100
• Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan
bu hastada nasıl bir yol izleyelim?
A) Eritropoetin dozunu artıralım
B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim
C) Eritrosit süspansiyonu verelim
D) Epo tedavisini keselim
E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim
CEVAP
OLGU - 3
• 60 yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak
enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38°C, CRP >100 ng/l
• Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100
• Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan
bu hastada nasıl bir yol izleyelim?
A) Eritropoetin dozunu artıralım
B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim
C) Eritrosit süspansiyonu verelim
D) Epo tedavisini keselim
E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim
Enfeksiyon Durumunda Demir Kullanımı
Enfeksiyon tanısı almış
hastalar
Ciddi bakteriyel enfeksiyonu
olanlarda
IV demir tedavisinin dikkatli
kullanılması önerilmekte
IV demir tedavisinin
ertelenmesi önerilmekte !
Kovesdy et al., Journal of Renal Care, 2009
OLGU - 4
 40 yaşında erkek hasta, 1 yıldır diyalize giriyor.
VA: 70 kg, Sürekli 2x5000 Ü Epo (maksimal doz)
ve idame demir (200 mg/ay) almasına rağmen
Hb düzeyi 9-10 g/dl arasında seyrediyor.
En son yapılan tetkiklerinde:
 Hb: 10 g/dl, Ferritin: 800 ng/ml, TS: %25
 MCV: 65 fL, RDW:12, RBC: 5.5 milyon
 CRP: 0.5 mg/L, PTH: 350 pg/ml
SORU 15
OLGU - 4
Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap
alınamamasının en muhtemel nedeni
hangisidir?
A) Demir eksikliği anemisi
B) Talasemi minör
C) Enfeksiyon/inflamasyon
D) Hiperparatiroidi
E) Malignite
CEVAP
Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap
alınamamasının en muhtemel nedeni
hangisidir?
A) Demir eksikliği anemisi
B) Talasemi minör
C) Enfeksiyon/inflamasyon
D) Hiperparatiroidi
E) Malignite
Olgu Yorum
 Hastanın CRP’si normal, PTH hedef düzeylerde
 Hastanın MCV’si çok düşük (65 fL)
 RDW normal (%12)
 Menser İndeksi (MCV/RBC)= 65/5.5= 11.8
(<13) (talasemi ile uyumlu)
 PY’da: Hipokromi, mikrositoz, target cell.
 Hb elektroforezi: Hb A2 : %5
Eritrosit İndeksleri
 MCV < 80 fL ise hipokrom mikrositer anemi
 RDW yüksekse (>15) demir eksikliği anemisi,
Normalse talasemi taşıyıcısı
 RDW normal (10-15) , MCHC yüksekse (>36)
sferositoz olabilir.
 MCV >100 fL ise megaloblastik anemi düşünülür.
 Periferik yayma: ihmal edilmemeli
Olgu Yorum
 Ülkemizde, ß-Th minor sıklığı % 2.1 dir.
 Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısında büyük
önem taşır. Demir eksikliği ile birlikte de olabilir.
 Demir eksikliği tedavi edilmeden Hb elektroforezi
yapılırsa talasemi tanısı atlanabilir. Zira, demir
eksikliği Hb A2 sentezini baskılar.
 Kİ’de inefektif eritropoez sürdüğünden, aşırı demir
yüklenmemeli ve idame ESA ile Hb düzeyi alt
sınırlarda tutulmalıdır.
SORU - 16
Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin
yan etkilerinden değildir?
A) Anaflaksi
B) Bulantı, kusma
C) Artralji, miyalji
D) Enfeksiyon
E) Hipertansiyon
CEVAP
Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin
yan etkilerinden değildir?
A) Anaflaksi
B) Bulantı, kusma
C) Artralji, miyalji
D) Enfeksiyon
E) Hipertansiyon
Demir test dozu
 50 cc SF içerisinde 25 mg demir dekstran
5 dakikada verilir (test dozu).
 Anaflaktik reaksiyon için dikkatli olunmalıdır.
 Premedikasyon gerekmemekle birlikte epinefrin,
difenhidramin ve kortikosteroid benzeri ilaçlar
hazır bulundurulmalıdır.
 Demir sukroz için test zorunlu olmamakla birlikte,
ilk infüzyonlar çok yavaş yapılmalıdır.
OLGU -5
• 36 yaşında erkek hasta, 70 kg, Ig A nefropatisi
tanısı ile yaklaşık 10 yıldır takipte iken;
Nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma, bacaklarında
şişlik ve bulantı şikayetleri ile hastaneye geliyor.
Yapılan tetkiklerinde:
– Üre: 175 mg/dl
- Ferritin: 140 ng/ml
– Kreatinin: 8 mg/dl
- TS (%): 18
- Folat: 5 ng/ml (N)
- B12: 450 pg/ml (N)
– eGFR (MDRD):10 ml/dl/1.73²
– Hb: 9.4 g/dl
– MCV: 78 fL
SORU - 17
OLGU - 5
HD’e alınmaya başlanan bu hastaya
anemi tedavisi için ne verelim?
A) Oral yüksek doz demir tedavisi
B) IV demir yükleme tedavisi
C) IV demir + ESA tedavisi
D) ESA tedavisi
E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez
CEVAP
OLGU - 5
HD’e alınmaya başlanan bu hastaya
anemi tedavisi için ne verelim?
A) Oral yüksek doz demir tedavisi
B) IV demir yükleme tedavisi
C) IV demir + ESA tedavisi
D) ESA tedavisi
E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez
OLGU - 5
• Ferritin <200 ng/ml ve TS <%20
Mutlak demir eksikliği
Hastaya iv 100 mg demir sukroz/seans
(toplam 1000 mg) başlanıyor.
• 1 ay sonraki tetkiklerinde:
• Hb: 10.5 g/dl, Ferritin: 450 ng/ml, TS: %30
• Hb>10 g/dl olduğundan ESA yazılamıyor (SUT)
OLGU - 5
• Yapılan işlem doğru mudur?
• Tedaviyi sadece idame demirle sürdürüp,
ESA için Hb’in 10 g/dl’nin altına düşmesini mi
bekleyelim?
• Yoksa 2 haftalık iv demir tedavisinden sonra
Hb ve demir parametrelerine bakıp idame
dozda ESA mı başlayalım?
OLGU - 5
• Bu hastaya 2 haftalık iv demir yüklemesinden
sonra (TS %20’ nin üzerine, ferritin de
200 ng/ml’nin üzerine çıkarılarak) idame dozda
ESA başlanmalıdır (yüksek dozda değil).
• Yükleme dozda demir verilen hastalarda
yüksek doz ESA uygun değildir.
(Hb de hızlı artışlar zararlı!)
OLGU - 5
• 2x3000 Ü Epoetin başlandıktan 1 ay sonra:
Hb: 11.5 g/dl, ferritin: 400 ng/ml, TS: %25 oluyor.
Demir tedavisini keselim mi?
• ESA tedavisi ile eritropoez hızlanacağından
fonksiyonel demir eksikliği gelişecektir.
• İdame demir tedavisine devam edilmeli
(yaklaşık 200 mg/ay)
• Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA dozu
%25 azaltılmalıdır.
SORU - 18
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
ESA Kullanmayan HD Hastalarında,
ESA başlanmadan önce hangi tetkikin
istenmesine gerek yoktur?
A) Trombosit sayısı
B) CRP düzeyi
C) Ferritin düzeyi
D) PTH düzeyi
E) ALT düzeyi
CEVAP
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
ESA Kullanmayan HD Hastalarında,
ESA başlanmadan önce hangi tetkikin
istenmesine gerek yoktur?
A) Trombosit sayısı
B) CRP düzeyi
C) Ferritin düzeyi
D) PTH düzeyi
E) ALT düzeyi
KDIGO: Anemi Kılavuzu
• KBH ve anemisi olan hastalarda
(yaş ve KBH evresinden bağımsız olarak),
başlangıç değerlendirmesi sırasında aşağıdaki
testler yapılmalıdır:
– Tam kan sayımı (CBC), Hb konsantrasyonu,
eritrosit indeksleri, beyaz küre sayımı ve alt grupları
ile trombosit sayısı
– Mutlak retikulosit sayısı
– Serum ferritin düzeyi
– Transferin saturasyonu (TSAT)
– Vitamin B12 ve folat düzeyleri
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
• ESA tedavisi başlamadan önce
aneminin düzeltilebilir bütün nedenlerini
(demir eksikliği ve inflamatuar durumlar dahil)
gözden geçirin.
Şiddetli sistemik bakteriyel enfeksiyonlar veya
şiddetli sekonder hiperparatiroidi tedavi edilmedikçe,
Hb düzeyini yükseltmede ESA tedavisi tam etkili
olmayacaktır.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
SORU - 19
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
HD Hastalarında, hangi Hb değerinde
ESA başlanmasına gerek yoktur?
A) 8.5
B) 9.6
C) 10
D) 10.5
E) 11.7
CEVAP
KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre
HD Hastalarında, hangi Hb değerinde
ESA başlanmasına gerek yoktur?
A) 8.5
B) 9.6
C) 10
D) 10.5
E) 11.7
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA Başlama Tavsiyeleri
(Kılavuz Madde 3.4.3 Kanıt Düzeyi 2B)
Erişkin KBH 5D hastalarında,
Hemoglobin değeri 9.0–10.0 g/dl
Hb düzeyi 9.0 g/dl’nin altına düşmesin
diye ESA kullanılmasını öneririz.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline
for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA Başlama Tavsiyeleri
(Kılavuz Madde 3.4.4 Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş)
Tedavi bireyselleştirilmelidir.
Bazı hastalarda;
Daha yüksek Hb değerlerinde
yaşam kalitesinde iyileşme olabilir,
Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group.
KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney
Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–
335.
ESA tedavisi 10.0 g/dl üzerinde de
başlanabilir.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri
(Kılavuz Madde 3.5.1 Kanıt Düzeyi 2C)
Genelde ESA’ların,
Hb konsantrasyonunu
11.5 g/dl’nin üzerinde
tutacak şekilde
kullanılmamasını tavsiye
ederiz.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri
(Kılavuz Madde 3.5.2 Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş)
Tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir.
Bazı hastalarda, Hb konsantrasyonu 11.5
g/dl’nin üzerindeyken yaşam kalitesinde
iyileşmeler olabilir ve tedavinin risklerini
kabul edebilirler (FDA: Onam alınması gerekir !)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri
(Kılavuz Madde 3.6 Kanıt Düzeyi 1A)
 Bütün erişkin hastalarda
ESA’ların, Hb konsantrasyonunu
13 g/dl’nin üzerine çıkarma
amacıyla kullanılmamasını tavsiye
ederiz.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
ESA Tedavisi
(European Renal Best Practice 2013)
• ESA tedavisinin yarar/zarar oranı hesaplanırken
hastada; inme hikayesi, aktif malignitenin varlığı
veya malignite hikayesinin olması dikkate alınmalıdır.
• Fakat bu durumların varlığı ESA tedavisi için mutlak
bir kontrindikasyon değildir.
Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA Uygulaması
 HD hastalarında veya hemodiyafiltrasyon yapılan
hastalarda, ESA’nın IV veya SC uygulanmasını
öneririz (2C).
 Diyalize girmeyen Evre 5 KBH ve PD hastalarında,
ESA’nın SC uygulamasını öneririz. (2C)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA Uygulaması
• Kısa etkili ESA’larda,
SC uygulamanın KBH Evre 5HD hastalarında
IV uygulamadan daha etkili olduğu
gösterilmiştir.
Kaufman JS, et al. Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Kidney International
Supplements (2012) 2, 331–335 333 references Veterans Affairs Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodialysis Patients.
N Engl J Med 1998; 339: 578–583.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO: Anemi Kılavuzu
ESA Uygulaması
• Uzun etkili ESA’larda,
SC ile IV uygulamaların etkinliği
denk bulunmuştur
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279–335.
KDIGO 2012’nin Genel Ruhu
 Tedavinin bireyselleştirilmesi ,
 ESA’nın zararlarının da olabileceği,
 Normal Hb değerlerinin KBH’da sakıncalı
olabileceği ve daha düşük Hb hedefleri
 Hb değişkenliğinin önemsenmesi.
SORU - 20
Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi
ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir?
A) Hipertansiyonun kötüleşmesi
B) Konvülziyon.
C) Damar yolu trombozu
D) Trombositopeni
E) PRCA
CEVAP
Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi
ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir?
A) Hipertansiyonun kötüleşmesi
B) Konvülziyon.
C) Damar yolu trombozu
D) Trombositopeni
E) PRCA
Trombosit
sayı ve
adezyonunda
artış
Kan
basıncında
artış
Endotel
disfonksiyonu
Kan
hacminde
artış
rhEPO
TOKSİSİTESİ
Yüksek Hb’e
bağlı kan
viskozitesi
artışı
Hemokonsantrasyon
Oksidatif
stres
Bilinmeyen
biyolojik
etkileri
SORU - 21
Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki
durumlardan hangisinde ilk kez ESA
başlanması uygundur?
A) Ferritin 450, Hb=11
B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8
C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5
D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6
E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5
CEVAP
Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki
durumlardan hangisinde ilk kez ESA
başlanması uygundur?
A) Ferritin 450, Hb=11
B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8
C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5
D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6
E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5
Kronik Böbrek Hastalarında ESA Eksikliği
Dışında Anemiden Sorumlu Faktörler
Kolaylıkla Düzeltilebilir
Düzeltilebilir
Düzeltilemez
• Mutlak demir eksikliği • İnfeksiyon/İnflamasyon •Hemoglobinopatiler
• B12 vitamini/Folat
eksikliği
• Yetersiz diyaliz
• Hemoliz
• Hipotiroidi
• Kanama
• ACEİ/ARB tedavisi
• Hiperparatiroidi
• Tedaviye uyumsuzluk
• Saf eritrosit aplazisi
• Kemik iliği
bozuklukları
• Malignite
• Malnütrisyon
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012
Hedef Hemoglobin Düzeylerine
Ulaşılamaması
• ESA’ya yetersiz yanıtın en sık nedenleri
demir eksikliği anemisi (mutlak veya
fonksiyonel) ve inflamatuar durumlardır.
European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1–47
Demir Tedavisi
(European Renal Best Practice 2013)
• HD hastalarında (ferritin yüksekliği ile birlikte)
ESA tedavisine yetersiz yanıt varsa, İV demir
tedavisi düşünülebilir.
• Kombine demir ve ESA tedavisi alan diyaliz
hastalarında, özellikle TSAT yeterli düzeyde ise
(>%30), ferritin düzeyinin 500 ng/ml’yi
geçmemesine dikkat edilmelidir.
Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013
Hedef Hemoglobin Düzeylerine
Ulaşılamaması
>300 IU/kg/hafta (20,000 IU/hafta) EPO veya
1.5 mg/kg darbepoetin alfa ( 100 mg/hafta) dozuna
rağmen hedef Hb düzeyine ulaşılamaması veya
hedef Hb düzeyinin korunabilmesi için bu kadar
yüksek doz gerekmesi
ESA Direnci
European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1–47
ESA Tedavisine Yeterli Yanıt
Alınamadığında Yapılması Gerekenler
Tedaviye uyumu kontrol ediniz.
Kötü ise düzeltiniz (kendilerine ESA uygulayanlar)
Retikülosit sayımı
>130,000/ml ise kan kaybı veya hemoliz araştırınız
(endoskopi, kolonoskopi, hemoliz testleri)
Serum B12 ve folat düzeyi
Düşük ise tedavi veriniz.
Demir eksikliği
Varsa demir veriniz.
Serum PTH düzeyi
Yüksek ise hiperparatiroidiyi tedavi ediniz.
Serum CRP düzeyi
Yüksek ise infeksiyon veya inflamasyonu tedavi ediniz.
Yetersiz diyaliz
Diyaliz etkinliğini artırınız.
ACEİ/ARB kullanımı
Dozu azaltınız veya tedaviyi kesiniz.
Kemik iliği biyopsisi
Tanıya göre tedavi ediniz (ör: diskraziler, infiltrasyon,
fibrozis).
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012
SORU -22
ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile
Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında
tutulmalıdır?
A) 10.0 – 11.0 g/dl
B) 10.0 – 11.5 g/dl
C) 10.0 – 12.0 g/dl
D) 11.0 – 12.0 g/dl
E) 11.0 – 12.5 g/dl
CEVAP
ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile
Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında
tutulmalıdır?
A) 10.0 – 11.0 g/dl
B) 10.0 – 11.5 g/dl
C) 10.0 – 12.0 g/dl
D) 11.0 – 12.0 g/dl
E) 11.0 – 12.5 g/dl
İdame ESA Tedavisi
(European Renal Best Practice 2013)
• ESA tedavisi sırasında Hb değerlerinin 13 g/dL’nin
üzerine çıkarılması hedeflenmemelidir.
• Kronik böbrek hastalarında Hb değeri 10–12 g/dL
arasında olacak şekilde ESA tedavisinin kullanılması
ve hastadaki komorbiditelere göre tedavinin
bireyselleştirilmesi gerekir.
Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013
SORU -23
Aşağıdakilerden hangisi Hb değişkenliğinin nedenleri
arasında yer almaz?
A) ESA doz değişikliği (SUT)
B) ESA’ların farmakokinetik özellikleri
C) Demir eksikliği
D) Diyaliz süresi
E) Kanın alınma zamanı
CEVAP
Aşağıdakilerden hangisi Hb değişkenliğinin nedenleri
arasında yer almaz?
A) ESA doz değişikliği (SUT)
B) ESA’ların farmakokinetik özellikleri
C) Demir eksikliği
D) Diyaliz süresi
E) Kanın alınma zamanı
Hastaların büyük bölümünde Hb düzeyi
oynamalar gösterir
50
(%)
40
Stabil değil (% 90)
39,5
30
28,9
20
21,3
Stabil (% 10)
10
0
DHY
HY
HD
6,5
2
1,8
Hedef
Yüksek
Düşük
152.446 HD hastası
Ebben J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1205-10
Hb değişkenliği az olanlarda mortalite riski düşük
Risk oranı*
(95% CI)
Hb Değişkenliği
0.50 g/dL
0.75 g/dL
1.00 g/dL
1.50 g/dL
0
*Sağkalım
0.5
analizi (N=19150); ölüm=4536.
1
1.5
J Am Soc Nephrol. 2007
109
2
Hb Değişkenliğinin Mortalite ile İlişkisi
159.720 hasta -6 aylık izlem
2,18
Mortalite riski
2
1,5
1,44
1
1
1,02
1,06
Hedef
H-Y
Yüksek
1,19
0,5
0
Gilbertson DT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:133-138
D-Y
D-H
Düşük
Predialysis versus postdialysis Hct evaluation
during EPO therapy
• 68 stabil HD hastası
( 16 sında 24 saat sonra Hb/Hct kontrolü yapıldı )
Prediyaliz Postdiyaliz 24h.
Hb(g/dl) 11.4
12.7
12.3
Hct (%)
38.5
37.7
35
2.5 kg UF sonrası
E.Movilli AJKD Vol:39 850-853 2002
SORU - 24
KDIGO 2012 kılavuzuna göre ESA tedavisine
yanıtı artırmak için hangi adjuvan tedavi
önerilmektedir?
A) Androjenler
B) C vitamini
C) E vitamini
D) L-karnitin
E) Hiçbiri
CEVAP
KDIGO 2012 kılavuzuna göre ESA tedavisine
yanıtı artırmak için hangi adjuvan tedavi
önerilmektedir?
A) Androjenler
B) C vitamini
C) E vitamini
D) L-karnitin
E) Hiçbiri
Adjuvan Tedaviler
(KDIGO 2012)
• ESA tedavisine adjuvan olarak androjenlerin
kullanılmasını önermiyoruz. (1B)
• ESA tedavisine adjuvan olarak C vitamini,
D vitamini, E vitamini, folik asit, L-karnitin
ve pentoksifilin gibi tedavilerin kullanılmasını
önermiyoruz. (2D)
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012
OLGU - 6
• 66 yaşında erkek hasta, 72 kg.
5 yıldır düzenli HD’e giriyor.
• Giderek artan halsizlik ve efor dispnesi mevcut.
Son 4 aylık tetkikleri şu şekilde:
Ekim
Kasım Aralık
Ocak
Hb
11.5
10.6
9.8
9.2
MCV
82
78
75
72
Ferritin
200
80
Epo dozu (hf)
2x3000 3x3000 3x4000
Demir dozu (ay) 2x100 2x100
4x100
100/seans
SORU - 25
OLGU - 6
• ESA ve demir tedavisine rağmen anemisi ağırlaşan
bu hastada hangisi yapılmalıdır?
A) ESA dozunu artırılmalı
B) Demir dozunu artırılmalı
C) Adjuvan tedavi eklenmeli
C) Hemoliz araştırılmalı
D) GİS malignite araştırılmalı
CEVAP
OLGU - 6
• ESA ve demir tedavisine rağmen anemisi ağırlaşan
bu hastada hangisi yapılmalıdır?
A) ESA dozunu artırılmalı
B) Demir dozunu artırılmalı
C) Adjuvan tedavi eklenmeli
C) Hemoliz araştırılmalı
D) GİS malignite araştırılmalı
OLGUNUN SEYRİ
• Setlerde pıhtılaşma yok, aşikar kanaması Ø.
• Son 3 ayda kuru ağırlığı 2 kg düşmüş.
• CRP: 5 mg/dl. TS: %10. PY: Hipokrom mikrositer
• Demir eksikliği anemisi olan hastada,
• Hemoroid Ø, GGK: Pozitif.
• Kolonoskopide: Sağ kolonda Tm +
• Metastaz araştırması: Negatif.
• Hasta opere edildi, post op 2 Ü ES verildi.
• En son Hb:11 g/dl, idame epo ve 200 mg/ay
demir alıyor (Mart 2014).
OLGU - 7
• 70 yaşında erkek hasta, 3 yıldır HD’de.
• Halsizlik, çabuk yorulma ve çarpıntı şikayeti
mevcut, ateş ve kilo kaybı yok.
• 50 mcg/hf düzenli darbopoetin kullanılmasına ve
idame demir verilmesine rağmen, son 6 aydır
anemisi giderek ağırlaştı.
• GGK: Ø
• Batın USG normal, Gastroskopi: eritematöz gastrit
• Laboratuvar sonuçları demir eksikliği ile uyumsuz.
• Ferritin: 1400, PTH: 300, Ca: 8,5 mg/dl, P: 5 mg/dl
OLGU - 7
• 2013 yılı içerisindeki 4 aylık kan parametreleri:
Ocak Şubat Mart
Nisan
Hemoglobin
9
8.2
7.6
7.4
Lökosit
4100
3400
Trombosit (bin)
110
MCV
Ferritin
3100
3000
96
83
75
84
82
80
85
650
-
-
1200
2 Ü ES
SORU - 26
OLGU - 7
ESA + demir tedavisi altında iken anemisi
ağırlaşan ve demir eksikliği saptanmayan bu
hastada aşağıdaki nedenlerden hangisini
düşünmezsiniz?
A) Multipl miyelom
B) Kemik iliğine metastaz
C) Akut lösemi
D) Sekonder hiperparatiroidi
E) Myelodisplastik sendrom
CEVAP
OLGU - 7
ESA + demir tedavisi altında iken anemisi
ağırlaşan ve demir eksikliği saptanmayan bu
hastada aşağıdaki nedenlerden hangisini
düşünmezsiniz?
A) Multipl miyelom
B) Kemik iliğine metastaz
C) Akut lösemi
D) Sekonder hiperparatiroidi
E) Myelodisplastik sendrom
OLGUNUN SEYRİ
•
•
•
•
•
•
•
•
PY: Normokrom normositer, trombositler ++
Protein elektroforezi: normal
Toraks ve abdominal BT: normal
Kemik iliği: MDS (Miyelodisplastik Sendrom)
Epo ve demir tedavisi kesildi.
Hastaya toplam 3 Ü ES transfüzyonu yapıldı.
Hb: 10 g/dl’ye yükseldi.
Hastaya son 10 aydır 1-2 ay aralıklarda 1-2 Ü
eritrosit süspansiyonu verilmekte ve
• Hb: 9-10 g/dl aralığında tutulmakta.
• Lökopeni ve trombopenisi devam etmekte.
SORU - 27
HD hastasında kan transfüzyonu için eşik Hb düzeyi?
A) Gençlerde <7 g/dl, yaşlılarda <11 g/dl
B) Tüm yaşlar için <7 g/dl
C) Stabil hastalarda <7 g/dl, ağır iskemik kalp
hastalığında <9 g/dl
D) Tüm yaşlar için <9 g/dl
E) Hemodinami bozuk değilse hiçbir hastaya verme.
CEVAP
HD hastasında kan transfüzyonu için eşik Hb düzeyi?
A) Gençlerde <7 g/dl, yaşlılarda <11 g/dl
B) Tüm yaşlar için <7 g/dl
C) Stabil hastalarda <7 g/dl, ağır iskemik
kalp hastalığında <9 g/dl
D) Tüm yaşlar için <9 g/dl
E) Hemodinami bozuk değilse hiçbir hastaya verme.
Kan Transfüzyonu (KDIGO-2012)
• Akut klinik durumlar
– Akut şiddetli hemoraji
– Ağır anemi + Akut koroner sendrom
– Preoperatif Hb’in hızlı düzeltilmesi ihtiyacı
• Kronik klinik durumlar
– Kronik anemide ESA’nın etkisiz olduğu durumlar
(Hemoglobinopatiler, kemik iliği yetersizliği, ESA direnci)
-- ESA’ya relatif kontrendikasyon
(Malignite varlığı veya malignite öyküsü, geçirilmiş strok)
Kan Transfüzyonu (ES):
• Stabil kritik hastalarda;
(Hafif-orta iskemik kalp hastalığı da dahil)
- Hb düzeyleri 7-9 g/dl tutulabilir (Grade1B)
- Transfüzyon eşiği <7 g/dl
• Ağır iskemik kalp hastalığında;
(Akut kanama, şiddetli hipoksemi ve laktik asidoz dahil)
- Hb düzeyi 9-10 g/dl tutulabilir.
- Transfüzyon eşiği <9 g/dl.
McLellan SA, et al. Blood Reviews 2003;17:195-208.
OLGU - 8
• 45 yaşında kadın hasta , AVF’den ilk defa
HD tedavisine başlandı (3/hf).
Fizik muayenede:
• KB: 140/85 mmHg, hafif anemi dışında normal.
Bazal laboratuvar değerleri:
• Üre: 195 mg/dl, Kreatinin: 8 mg/dl
• Hb: 9 g/dl, WBC: 7000/mm³
• Trombosit: 155000 /mm³
• Ca: 8 mg/dl, P: 6 mg/dl, PTH: 550 pg/ml.
OLGU - 8
Tedavi ve Seyir
- 2 x 4000 Ü Epo.
- 2 x 100 mg/ay iv demir
- Ca asetat: 3x1
- Ramipril: 5 mg/gün.
başlanıyor
• Standart heparin (3000+2000 Ü) ile diyalize alınan
hastanın 3. haftaki diyalizlerinde üst üste setlerde
pıhtılaşma oluyor (heparin dozu artırılmasına rağmen).
• Diyalize başladıktan 20 gün sonra ayak
parmaklarında nekrotik ağrılı lezyonlar ortaya çıkıyor.
Ne olabilir?
OLGU - 8
SORU - 28
OLGU - 8
Bu hastada muhtemel tanı ne olabilir ?
A) Periferik arter hastalığı
B) Kolesterol embolizasyonu
C) Diyabetik ayak
D) Heparine bağlı trombositopeni (HIT)
E) Dolaşım yetmezliğine bağlı periferde nekroz
CEVAP
OLGU - 8
Bu hastada muhtemel tanı ne olabilir ?
A) Periferik arter hastalığı
B) Kolesterol embolizasyonu
C) Diyabetik ayak
D) Heparine bağlı trombositopeni (HIT)
E) Dolaşım yetmezliğine bağlı periferde nekroz
•
•
•
•
•
•
Hemogram:
Hb: 10.2 g/dl, WBC: 9.000 mm³
Trombosit: 45.000 mm³
CRP: 25
FM’de: A. dorsalis pedis bilateral alınamıyor.
Enfeksiyon kaynağı bulunamadı.
Tanı: HİT
- Heparin kullanımı (15 günden beri 5000 Ü/seans)
- Trombositopeni
- Vasküler tromboz
HIT’in Sınıflandırılması
Non-immün
(“Tip I” HIT)
%5-10
HIT (immün)
(“Type II” HIT)
<%1
• Plateletlerde hafif azalma • Plateletlerde ciddi azalma
• Benign
• Ciddi sekel
• 1-4 gün
• 5-14 gün
• Tedavi gerekmez
• Tedavi gerekir
• Tromboz riski yok
• Tromboz riski yüksek
• Heparine devam
• Heparin durdurulmalı
HIT’in Önlenmesi
• Heparin kullanım öyküsü varsa erken izlem.
• Mümkünse kısıtlı kullanım (<5 gün)
• Erken warfarine geçilmesi (HIT yoksa)
• Mümkünse LMWH tercih edilmesi.
• Sığır yerine domuz heparini tercih edilmesi.
HIT Tanısında 4 T
• Trombositopeni
• Timing (başlama zamanı)
• Trombozis
• OTher (sepsis, DIC gibi diğer etmenlerin
olmaması)
Warkentin TE. Circulation. 2004: 110: e454-e458
Trombositopenide Ekstremler
• Heparin kesilmesinden sonra trombosit
sayısının normalleşmesi ortalama 4 gün.
• Heparin tedavisi devam ederken trombosit
sayısı normalleşmişse Tip-II HIT değil.
HIT Tanı Kriterleri
Heparin tedavisi sırasında yada sonrasında Platelet sayısında düşme oluşması
Trombosit sayısı mevcut
sayısının %50 altına
düşerse
Yada
Trombosit sayısı
<150,000
Trombositopeniyi açıklayacak başka bir neden yoksa
HIT’in klinik tanısı
Heparinin tüm şekilleri kesilir
Endikasyonu varsa diğer antikuogulan tedaviler başlanır
HIT’li Hastada Tromboz Riski
100
90
80
%
Trombozis
sıklığı
% 52.8
70
60
50
40
30
20
10
0
02
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
HIT tanısı sonrası günler
Warkentin and Kelton. Am J Med 1996;101.
26 28 30
SORU - 29
HIT tanısı almış bir hastada tedavi
yaklaşımınız nedir?
A) Heparine devam etmek
B) Trombosit transfüzyonu
C) UFH yerine LMWH vermek
D) Warfarine geçmek
E) Direk trombin inhibitörü (DTİ) başlamak
CEVAP
HIT tanısı almış bir hastada tedavi
yaklaşımınız nedir?
A) Heparine devam etmek
B) Trombosit transfüzyonu
C) UFH yerine LMWH vermek
D) Warfarine geçmek
E) Direk trombin inhibitörü (DTİ) başlamak
HIT Şüphesinde Yaklaşım
• Heparinin kesilmesi
• Laboratuar testleri ile doğrulanması
• Alternatif antikoagülanların düşünülmesi
• Doppler USG ile tromboz araştırılması
• Trombosit sayısının takibi
• Proflaktik platelet transfüzyonundan
kaçınılması
Tedavide Kullanılan Ajanlar
Direk Trombin İnhibitörleri (DTI)
• Lepirudin (FDA-onaylı)
• Argatroban (FDA-onaylı)
• Bivalirudin (FDA-onaylı değil)
Heparinoid
• Danaparoid (Avrupa, Kanada, Avusturalya)
Pentasakkarid
• Fondaparinux (FDA-onaylı değil)
Lepirudin
Argatroban
Yol
End.
Monit.
Klirens
Yan Etki
İ.V.
Profl.
aPTT
Renal
Kanama
İ.V.
Profl.
Tedavi
aPTT
Hepatik
Kanama
Olgunun seyri:
 GİS kanama nedeniyle fondaparinux başlanamadı.
 Heparin kesildi, eritrosit süspansiyonu verildi.
 Birkaç seans heparinsiz diyalize alındı.
 Ayak parmakları ampute edildi.
 1 hafta sonra trombosit düzeyleri >100.000 oldu.
 Periton diyalizine geçildi.
Download

SORU ve OLGULARLA RENAL ANEMİ