GESTASYONEL
DİABET
Doç. Dr. Oluş APİ
DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI



Tip 1 Diabetes Mellitus :
 İmmün nedenli
 İdyopatik
Tip 2 Diabetes Mellitus :
 Periferik insülin direnci ön planda
 İnsülin sekresyonu yetmezliği ön planda
.Gestasyonel Diabetes Mellitus
Diğer spesifik tipler :
- hücre fonksiyonunda genetik defektler
 Kromozom 12, HNF-1 a (MODY3)
 Kromozom 7, glukokinaz (MODY2)
 Kromozom 20, HNF - 4 a (MODY1)
 Mitokondrial DNA
 Diğerleri
GDM Patofizyoloji
GEBELİKTE İNSULİN
KARŞITI
HORMONLAR: BAŞTA
HUMAN PLASENTAL
LAKTOJEN
İnsülin
rezistansı
Periferik doku
(kas)
Pankreas
Azalmış insülin sekresyonu
Gestasyonel Diyabet (GDM)

Gebelikte başlayan veya ilk
kez gebelik sırasında tanı alan
diyabet tipidir.

İNSİDANS: % 3-5
Avrupa’da

5,000,000 canlı doğumda,
150,000-250,000 kadın
GDM(+)
GDM Neden Önemlidir?
Maternal Riskler
Fetal Riskler
Polihidramnios
Makrozomi (>4000 g)
Hipertansif komplikasy.
Intrauterin ölüm
Tekrarlayan genital/üriner enfeks.
Travmatik doğum ve omuz distosisi
Travmatik doğum
Postnatal morbidite:
İmmatür AC, hipogilsemi, hipokalsemi,
hiperbilirubinemi, polisitemi
Operatif vajinal doğum veya sezaryen
Artmış YDYBÜ’ne yatış insidansı
Aşikar DM riski
Çocukluk ve adolesan çağda riskler
TANI
RİSK
DEĞERLENDİRMESİ
Risk değerlendirmesi
Düşük-risk: Glukoz yükleme testi opsiyoneldir, ancak
sayılı tüm kriterler mevcut bulunmalıdır:






Yaş <25
Gebelik öncesi normal kilo.
Düşük riskli etnik gruba mensup olmak.
Birinci derece akrabalarda DM öyküsü bulunmaması.
Anormal glukoz tolerans öyküsü bulunmaması
Kötü obstetrik öykünün bulunmaması
Risk değerlendirilmesi
Yüksek risk:
Obesite (VKİ > 27 kg/m2)
 Gestasyonel diabet öyküsü
 Glukozuri
 Diabet için aile hikayesi

Risk Değerlendirmesi

Yüksek riskli hastalarda, gebeliğin başında kan şekeri
taranmalıdır:
AKŞ >125mg/dL veya her
hangi bir zamanda
bakılan plazma glukoz
>200 mg/dL: Daha sonra
bu değerler
doğrulanırsa,diabet için
tanı koydurur.
Hiperglisemisi olmayan,
yüksek/orta riskli
hastalarda ise, GTT
yapılmalıdır.
50-g oral glukoz yükleme testi

50-g oral glukoz yükleme testi, GDM için tarama
testidir.

Açlık veya toklukta uygulanabilir. Açlıkta
uygulandığında testin hassasiyeti artar.

1. saat > 130-140 mg/dl, plasma değeri, 3 saatlik 100 gr.
OGTT için eşik değerdir.

İlk tarama negatif ise, 24-28. haftada test
tekrarlanmalıdır.
Risk değerlendirilmesi
Orta risk:

GTT 24-28. haftalar arasında uygulanır.

İki aşamalı:
1-) 50-g oral glukoz yükleme testi
2-)100-g OGTT
Tek aşamalı:
100-g OGTT




GESTASYONEL DM TANI
ADA
100-g
95
ADA
75-g
95
WHO
75-g
126
1.Saat
180
180
-----
2.Saat
155
3.Saat
140
AKŞ
155
140
-----
Taramada >180-200 ise, OGTT yapılmaz, GDM var demektir.
En az 2 değer yüksek bulunacak.
3 saatlik Oral glukoz tolerans testi
Gereksinimler:
- Test öncesi 3 gün normal diyet (en az >150g/gün KH alımı)
- 10 günlük süre içinde diüretik kullanılmaması.
- En az 8-14 saatlik açlık
- Test sabah saatlerinde istirahatte iken yapılmalıdır.
250 ml su içinde oral olarak 75 gm (100 gm) glukoz 5 dakika içinde
verilir
Glukoz tolerans testi için kriterler:
Maksimum kan glukozu gebelik esnasında değişkenlik gösterir:
- açlık
90 mg/ dl,
- bir saat
165 mg/dl,
- 2 saat
145 mg/dl,
- 3 saat
125 mg/dl.
Bu değerlerden 2 ya da daha fazlası geçilirse, hasta bozulmuş glukoz
toleans testi var olarak kabul edilir.
TEDAVİ

Medical nutrisyon tedavisi (MNT)

Hasta tarafından günlük kan glukozu takibi (SMBG)

İhtiyaç halinde insulin (~ %20)

Erken ve doğru tedavi ile, kompliksyonları azaltmak
mümkündür.
TEDAVİDE HEDEF





Kan glukozunun normalizasyonu
Özellikle tokluk kan şekerleri, makrozomi ile yakından
ilişkili
Kanıta dayalı tıp çerçevesinde, net olarak belirlenmiş
hedef değerler olmasa da, üst sınır değerler
belirlenmiştir.
Komplikasyonları önlemede optimal glukoz değerleri
araştıran bir çalışma var: HOPA
Hyperglycemia and adverse perinatal outcome çalışması
GDM’de hedef değerler
Test zamanı
Kan glukozu
Açlık
95 mg
Tokluk 1. saat
140 mg
Tokluk 2. saat
120 mg
Ortalama
95 mg
1-Medikal nutrisyon
tedavisi (MNT)
Medikal nutrisyon tedavisi, gebeliğin ihtiyaçlarını
karşılayacak şekilde yeterli kalori ve besin maddelerini
içermelidir ve önceden belirlenmiş olan maternal kan
glukoz seviyeleri ile tutarlı olmalıdır.
Kalorisiz tatlandırıcılar orta miktarda kullanılabilir.
Önerilen Günlük Kalori Alımı
VKİ (kg/m2)
Kalori/kg
< 19.8
35-40
19.8-29
30-32
> 29
24-25
Diyet içeriği :
 % 35 - 40 karbohidrat,
 % 20 - 25 protein,
 % 35 - 40 yağ (%10 doymuş yağlar, %10’a
kadar çoklu doymamış yağ asitleri ve geri kalanı
tekli ansatüre kaynaklardan)
Günlük Karbonhidrat Dağılımı
Saat
Öğün
Toplam günlük
karbonhidrat yüzdesi
8:00
Sabah
10
10:30
Sabah ara öğünü
3
13:00
Öğlen
30
15:00
Öğlen ara öğünü
10
17:00
Öğlen ara öğünü
5
20:00
Akşam
30
23:00
Gece
10
İzlem
İdrarda glukoz izlemi gestasyonel diabetes
mellitusta yararlı değildir.
İdrarda keton izlemi kalori kısıtlaması ile tedavi
edilen kadınlarda yetersiz kalori ya da
karbonhidrat alımını saptamada faydalı
olabilir.
İzlem
Kan glukozunun kendi kendine günlük
olarak ölçülmesi, aralıklı olarak
muaynehane/hastanede ölçülmesinden
daha üstündür.
Egzersiz
Öğün sonrası 15-20 dakikalık
egzersiz, kan gukozunu
istenen değerlerde tutmaya
yardımcı olabilir.
Kişisel egzersiz programları:
Günde 20 dakika ile başlanıp,
günde 45 – 60 dakikaya
çıkılabilir.
Hayat stili değişimi: Doğum
sonrası devam etmeli!
Oral AntiHiperglisemik Ajanlar





Çoğu plasentayı geçer ve fetüste istenmeyen metabolik
etkilere yol açabilir.
Fetal insulin üretimini arttırarak, fetal büyüme
anormalliklerine ve ciddi neonatal hipoglisemiye yol
açabilirler.
Yanızca, glyburide plasentadan minimal oranda (%4)
geçer.
MNT ve egzersize ek olarak kullanımı, hedef kan
glukozu değerlerine ulaşılmasını sağlayabilir.
Daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
2-insülin tedavisi
MNT kendi kendine ölçülen glukozu aşağıdaki seviyelerde
tutmaya yetmediği zaman önerilmektedir:
Açlık tam kan glukozu <95 mg/dL
Açlık plazma glukozu <105 mg/dL
ya da
1 saat postprandial tam kan glukozu <140 mg/dL
1 saat postprandial plazma glukozu <155 mg/dL
ya da
2 saat postprandial tam kan glukozu <120 mg/dL
2 saat postprandial plazma glukozu <135 mg/dL
İnsülin tedavisi …..devam
HEDEF
Kendi kendine glukoz izlemi, agresif insülin
tedavisi ile birleştiğinde maternal
normoglisemi elde edilmesini sağlar
(açlık ve öğün öncesi glukoz 50-80mg/dl ve 1
saat postprandial glukoz <140mg/dl)
Hangi Insulin? Ve Dozu?




Regüler insulin
Hızlı etkili insulin analogları: Lispro, Aspart,
Glulysine
NPH insulin
Uzun etkili insulin analogları: Glargine, Detemir
İnsülin tedavisi …..devam
İnsülinin toplam ilk dozu hastanın kilosuna göre şu
şekilde hesaplanır:
İlk trimesterde .......... kilo x 0.7
İkinci trimesterde ........ kilo x 0.8
Üçüncü trimesterde........... kilo x 0.9
İnsülin tedavisi …..devam
Günde iki kez (kahvaltı öncesi ve akşam yemeği
öncesi) kısa ve orta etkili insülin enjeksiyonu
Günde dört kez kısa etkili insülin ve bir kez
NPH enjeksiyonu genellikle hastaların çoğunda
kan glukozunun kontrolü için yeterlidir.
Aksi taktirde subkutan insülin pompası
kullanılır.
3-Hospitalizasyon
Kan glukozu iyi kontrol altına alınamayan
hastalarda, genellikle tedavinin başlanacağı
dönemde insülin dozunun ayarlanması için
kısa süreli bir hospitalizasyon gerekir.
GDM ve Gebe takibi




Tanı sonrası ultrasonografi ile fetal büyüme takip
edilmelidir:
Fetal büyüme ve kilo tahmini, 3-4 hafta ara ile
takip
37-38 haftada fetal ağırlık tahmini (> 4000 gm
C/S)
İnsulin tedavisi alan ve /veya kötü glisemik
kontrolü olan hastalarda 34. haftada haftalık
biofizik profile başlanmalıdır.
Doğumda Glukoz Takibi



Kan glukozu < 95 mg/dl ise, glukoz içermeyen
i.v. Sıvı tedavisi ve 2 saat ara ile KŞ takibi
Kan glukozu > 95 mg/dl ise, i.v. insulin ve
dengeli glukoz solüsyonu ( 100cc/sa) ve 15
dakika ara ile KŞ takibi
Kontinü insulin infüzyonu (>16 saat) kanda
potasyum takibi yapılmalı
Insulin
Doz (U/sa)
Titrasyon
1.0-2.0
Kan glukozu
(mg/dl)
100-150
IV puşe
2.0
151-180
IV puşe
3.0
181-220
IV puşe
4.0
220 <
Doğum Sonrası Takip






Doğumun hemen sonrasında insulin tedavisi
kesilmelidir.
Doğumdan 24 saat sonra AKŞ bakılmalıdır.
Laktasyon önerilmelidir.
Kilo kaybı ve fiziksel aktivite önerilmelidir.
Postpartum 6 hafta sonra 75-g OGTT
önerilmelidir.
OKs ve Progesterone içeren RIA kontraendike
değildir.
75-g OGTT
Teşhis
AKŞ
2. Saat TKŞ
Normal Değer
< 110
< 140
Ara Değer
110 - 125
140-199
Diabet
>= 126
>= 200
EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ

Tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50gr glikoz ile “glikoz
tarama testi” yapılmalıdır.

Yüksek riskli hastalarda ise ilk başvuruda tarama uygulanmalıdır,

Tarama testinde 1. saat KŞ>140 mg/dl ise OGTT yapılmalı,

Standart OGTT 100 gr glikozla yapılır.

75 gr’da kullanılabilir.

GDM’in tanı ve tedavisi, hiperglisemiye sekonder gelişebilecek
maternal ve fetal risklerin azaltılmasını sağlar.
TEŞEKKÜRLER
Download

GESTASYONEL DİABET