Özlem Pata
Acıbadem Bakırköy Hastanesi
 Artmış
obstetrik ve neonatal
morbidite ve mortalite
 Gebelik öncesi diabeti olan gebelerin
dörtte birinde gebelik outcome kötü
 Tip 1 DM gebelikte riskleri yüksek
 Tip 2 DM tüm DM olgularının %27’si
ve oranı gün geçtikçe artıyor
Obesitenin
tüm dünyada artması
ile Tip 2 DM oranı artıyor
CEMACH Study 2002
1922’li
yıllarda insülin piyasada
Perinatal morbidite ve mortalitede
ileri derecede düzelme
o Etkili maternal glukoz ölçüm
sistemleri
o HbA1C’ nin maternal glukoz
kontrolünde kullanımı
o Tip 1 DM
• Gebelik öncesi kan Glukoz düzenlenmeli
o Tip 2 DM
• Oral hipoglisemik ajanlar
• İnsülin
o GDM (diet ve egzersiz ile regüle olmayan)
 Gebelik
öncesi veya erken
konsepsiyonel dönemde
yogun glisemik kontrol ve <
HbA1C ile
o Konjenital anomali <%4)
o Spontan abortus ( %13,3-10.4 )
o Preterm eylem düşüyor
Diabets and Pregnancy Group
France 2003
o Açlık durumunda kan Glukoz seviyesi
hepatik glukoz üretimi ve salınımı ile
sağlanıyor. Portal vene salgılanan
pankreatik insülin ile regüle ediliyor.
o Yemekten sonra ise portal vene
fazlaca insülin salınımı var ( dietle
alınan CHO miktarına göre değişiyor)
Maternal
İnsülin
glukoz plasentadan geçer
Plasentadan geçmez
İnsülin
IGG ile bağlanırsa plasentadan
geçebilir
Plasental
transfer edilen insülin
fetusta makrosomi yapabilir.
 İnsülin
ihtiyacı gebelik ilerledikçe artar.
o Antiinsülin etkili plasental hormonlar artar
o Maternal kilonun artması
o Aktivitede azalma
o Kalori alımının artması
 Verilecek
insülin
o Diabet tipine
o Gebelik öncesi insülin direncinin düzeyine
o Etnik yapıya
 Soluble
human insülin ve Neutral Protamin
Hagedorn (NPH) altın standart
o Hipoglisemi
o Retinopati
o Öğünlerden 30-60 dk
önce kullanılması
Castorino K Curr Diab Rep 2012 12:53-59

Kısa etkili insülin analogları
o İnsülin Lispro
• βzincir üzerinde B28 ve B29 aa değişimi
• Reguler insülinden daha etkili
• Daha az hipoglisemi
• Anti insülin Ab oluşturmuyor
• Plasentadan geçmiyor
• Konjenital anomali oranı plasebo ile benzer
o İnsülin Aspart
• IGF bağlanma oranı human insülinine göre %69
• FDA onayı var
• Teratojenite ancak çok yüksek dozlarda
hipoglisemiye bağlı
• Human insülinden daha etkili

Uzun etkili insülin analogları
o İnsülin Glargine
• FDA onaylı (2000)
• Α zincirinde 21.pozisyona glisin, β zincirinde 30. pozisyona 2
arjinin geliyor
• Çözünen insülin, tepe noktası yapmadan 24 saat etkili
o İnsülin Detemir
• Artmış hekzamer stabilitesi
• Subkutanöz bölgede ve dolaşımda albümine
bağlanıyor
• Artmış glisemik kontrol
• Kilo aldırma etkisi yok
• Hayvanlarda yapılan çalışmalar embriyotoksisite ve
teratojenite açısından human insülinden fark yok
İsim
İnsülin
Reseptör
Afinitesi
Metabolik
Potansiyel
IGF-1
reseptör
afinitesi
Mitojenik
Potansiyel
Human İnsülin
100
100
100
100
İns Aspart
92±6
101±2
81±9
58±22
İns Lispro
84±6
82±3
156±16
66±10
İns glargine
86
60±3
641±51
783±13
İns Detemir
18-46
27
16±1
11
Jovanovic l. Diabetes Care
2007
İsim
Tip
Başlangıç En yüksek Süre
etki
Doz
interval
İns Aspart
Hızlı (Bolus)
15 dk
60 dk
2 saat
Her yemek
İns Lispro
Hızlı (Bolus)
15 dk
60 dk
2 saat
Her yemek
Reguler İns
Orta etkili
60 dk
2-4 saat
6 saat
60-90 dk önce
NPH
Orta etkili
(basal)
2 saat
4-6 saat
8 saat
Her 8 saatte
İns Detemir
Uzun etkili
(basal)
2 saat
-
12 saat
Her 12 saatte
Gebelik Haftası
Total insülin İhtiyacı
1-13 hafta
0.7 u/kg
14-26 hafta
0.8 u/kg
27-37 hafta
0.9 u/kg
38 hafta-doğum
1 u/kg
Doğum sonrasılaktasyon
0.55 u/kg


Am J Obstet Gynecol 1988
Gebeliğin ilk döneminde özellikle Tip1 DM da %40 hipogilisemi
>36 haftada gebelik öncesi DM olan olgularda ins ihtiyacı düşebilir
 İki
Doz (Gebelikte tercih edilmiyor)
o Kısa ve orta etkili beraber kullanılır.
o Total insülin dozunun 2/3 sabah, 1/3 aksam uygulanır.
o Sabah insülin dozunun 1/3’ü kısa etkili 2/3’ü basal etkili
o Aksam verilecek basal doz aksam yemeği öncesi verilmemeli
çünkü gece 2 civarı hipoglisemi etkisi var. Kısa ve uzun etkili
oranı 1:1 dir

 Çoklu
Doz
o 3 doz hızlı etkili insülin yemek öncesi yatarken ise NPH insülin
o Glisemik kontrol çoklu doz uygulanımda istatistiki olarak
daha etkin
Mathiesen et al. Diabetes Metab Res
Rev 2008
 Devamlı
subkutanöz insülin infüzyonu
(İnsülin Pompası)
o Fizyolojik insülin sekresyonuna benzer
o İlk defa gebelikte kullanılmamalıdır.
• Öğrenme dönemi var
• İlk dönemlerde hipoglisemi atakları
• Kullanım hatası nedeni ile gece basal doz düşürülüp 0.1u/kg
NPH eklenmelidir
Total günlük insülin dozunun %50’si bazal insülin dozu şeklinde diğer %50
ise yemeklerden veya atıştırmalardan önce kalori sayımına göre
yapılmalıdır.
Zaman
Bazal İns. Gereksinimi
Bilinen
(B)(İnfüzyon Oranı /saat)
Gece yarısı-04
B/24 x %50
Maternal kortizol
en düşük
04-10
B/24x 1.5
Maternal glu en
yüksek
Sabah 10 dan sonra
B/24
Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily
injections of insulin for pregnant women with diabetes
(Review)
Farrar D , Tuffnell D J, West J
5
trial
 Primer outcome (makrosomi, operatif doğum,
sezaryen oranları) arasında fark yok.
 Perinatal mortalite, fetal anomali, maternal
hipoglisemi veya hiperglisemi açısından da fark
yok
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
2011, Issue 10
http://www.thecochranelibrary.com
Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes (Review)
Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
• The Cochrane Library Review 2011 Issue 10
 Öğün
öncesi Glukoz düzeyi
o Dietteki kalori miktarı değişmeyecekse öğün öncesi Glukoz
seviyesine göre insülin ayarlanmalıdır
• Öğün öncesi Glu>120mg/dl ise 2 ünite regular insülin ilave et
• Öğün öncesi Glu<80 mg/dl ise 2 ünite düşür

CHO’ a göre ayarlamanın limitasyonları var
o Hesaplama yanılmaları
o Kişisel farklı yanıtlar
İnsulin
Gram CHO gram
Gebelik öncesi
1
15
İlk trimester
1
12
2. Trimester
1
10-6
3. Trimester
1
2-6
Örnekleme Zamanı
Düzey (mg/dl)
Açlık
≤ 95
Yemek öncesi
≤ 100
1- saat postbrandial
≤ 140
2 saat postbrandial
≤ 120
02.00-06.00
≥ 60
Ortalama
100
HbA1C
≤6
ACOG 2005
 1-2 haftalık egzersiz ve diete ragmen
o AKŞ >90mg/dl ve TKŞ, 2. saatte >120 mg/dl
 İnsülin
başlanılan grupta
o Makrosomi orani %18 den %7
• Jovanovic-Peterson Am J Perinatol 1997
 Diet-Egzersiz-İnsülin
o Makrosomi daha az (%13-%45)
o Neonatal obesite daha az ( daha katlantı ölçümleri)
• Pirc lK BMC Pediatr 2007

Kişisel Glukoz Profiline göre ayarlanmalı
o Gün içinde birden fazla hedeflenen değerler üzerinde KŞ
o Yemeklerden önce 4-8 ünite ile başlanabilir
o Öğlen ihtiyaç 10’un üzerinde ise sabah dozuna 6-8 ünite NPH
başlanabilir
o AKŞ 90-95 lerin üzerine çıkıyorsa akşam 10 da NPH 4-6 ünite
eklenebilir
Dozlar haftada 2 defa yükseltilebilir ayarlanana kadar
Gece yatarken orta etkili insülini alabilir
 Sabah insülin dozu yapılmamalı
 I.V salin infüzyonu başlansın
 Aktif eylem başlarsa veya glukoz düzeyi <
70 mg/dl ise 100-150 ml/h %5 dekstroz
gönderilmelidir.
 Saatlik kan şekeri takibi yapılmalıdır
 >100mg/dl ise düzey reguler insülin i.v
infüzyon başla 1.25U/saat



Perinatal asfiksi ve neonatal hipoglisemi maternal
hiperglisemi ile yakından ilişkili
Dietle regule GDM ve hafif Tip 2 DM da dekstroz içeren
sıvılardan kaçınılması yeterli
Plazma/Kapiller Glu(mg/dl)
İnfüzyon Oranı (U/hr)
<80
0.5
80-100
1.0
101-140
1.5
141-180
2.0
181-220
2.5
ACOG 2005




Tip 1 ve Tip 2 diabeti olan kadınların doğum sonrası
insülin duyarlılığı artar (48-72 saat).
Sıkça KŞ takibi yapılmalı emziren kadınlarda
ekstra kalori ve gebeliğe göre daha düşük insülin
ihtiyacı
24 saatlik insülin gereksinimi %25-40 oranında
düşürülebilir.
Gece verilen NPH düşürülebilir.
•
Mathiesen et al Diabetes Res Rev 2008
 Maternal,
fetal ve neonatal komplikasyonlara
sık rastlanır.
 Riskleri
en düşük seviyeye indirebilmek sıkı
glisemik kontrollerle mümkün.
 Pregestasyonel
DM
olgularında
gebelik
düşünüldüğü an başlanılan ve gebelik dönemine
göre ayarlanan insülin tedavisi
 Gestasyonel
glisemik
başlanmalı
DM da diet ve egzersize ragmen
kontrol
sağlanamıyorsa
insülin
 Birçok
yeniliğe ragmen insülin pompasının çoklu
doz
insülin
kullanımına
göre
üstünlüğü
gösterilememiştir.
 İnsülin
analogları
avantajlar sunabilir
gebelik-DM
tedavisinde
 Hastanın
eğitim ve motivasyonu çok önemli.
Evrensel kurallar yok.
 DM
tedavisinin
unutulmamalıdır
bir
ekip
işi
olduğu
Download

Özlem Pata