Doç. Dr. Emel Ebru Özçimen
Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum Bölümü
Preeklampsi:
> 20. gebelik haftası
Yeni başlayan hipertansiyon (>140/90 mmHg) ve
Proteinüri (>300 mg/dl/gün)
İnsidans: % 2-8
Yüksek riskli grupta: % 10
Preeklampsi Tanı Kriterleri:
*Hafif Preeklampsi:
HT (>140/90 mmHg)
Proteinüri (>300 mg/gün)
Ağır Preeklampsi:
T.A ≥160/110 mmHg
Son organ hasarı varlığı:
Renal fonk. Bozukluğu
Proteinüri ≥ 3 g/gün veya idrarda +3 protein
Oligüri, kreatinin yükselmesi ile beraber
MSS bulguları
Pulmoner ödem
K.C disfonk.
Epigastrik ağrı
Trombositopeni
HELLP
Fetal gelişim problemleri
J Am Soc Hypertens 2008
Obstet Gynecol 2010
Proteinüri:
24 saatlik idrar biriktirme: altın standart
12 veya 2 saatlik idrar biriktirme: yeterli ??
Abebe, J Obstet Gynecol 2008
İdrar proteini / Kreatinin oranı: ??
Am J Obstet Gynecol 2004
Preeklampside > 300 mg/gün
Ağır proteinüri sınır değer??
Proteinüri: Renal Patolojide
Steroid kullanımında
Tubullerde az bir hasar da artabilir.
Yönetim sadece proteinüriye bakılarak yapılmamalıdır.
Lindheimer, Obstet Gynecol 2010
**Erken Preeklampsi:
< 34. geb. Haftası
Plasental
Kötü maternal ve fetal sonuçlar
**Geç Preeklampsi:
>34. geb. Haftası
Maternal
Daha iyi perinatal sonuçlar
Preeklampsi Tanısı:
Risk Faktörleri
Biyokimyasal Testler
Ultrasonografi
Klasik Tarama :
Populasyon
Populasyon
Tarama testi
Tarama Testi
Test +
Test –
Test +
Doğrulama testi
Tedavi
+
Yanlış +
Tedavi
Sonuç
Sonuç
Test -
1-Risk Faktörleri:
 Maternal Obstetrik Faktörler:
nulliparite
PE hikayesi
Çoğul gebelik
Gestasyonel Ht
Molar Gebelik
 Maternal Komorbid Faktörler:
Kronik HT, Renal hast, Pregestasyonel D.M
1-Risk Faktörleri (devam)
 Maternal Genetik Faktörler:
antifosfolipid send
Fac 5 Leiden mutas, Pro c resistansı
1.derece akrabalarında PE hikayesi
Obesite
 Diğer Maternal Faktörler:
Afrika,Amerika ırkı
Paternal Obstetrik Fak.
Başka bir kadınla daha önceki preeklamptik gebelik
hikayesi
Preeklamptik gebelikten doğan erkek
BMJ 2005
** Maternal hikaye + Risk Faktörleri = % 60 gebe kadın
Risk altında, %30’dan daha azı PE geliştirir.
**False +: %10
Thilaganathan Obstet Gynecol 2010
**Erken ve Geç Başlayan PE:
Tanı: %37 ve % 29
Poon J Hum Hyper 2010
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
> 30
> 35
Sensitivite
% 19
% 21
36 çalışma: 1 699 073 kadın
BJOG 2007
Spesifite
% 90
% 92
2-Ortalama Arter Kan Basıncı
(OAKB):
 PE: sistolik kan basıncı artar
OAKB artar
OAKB = [( 2 x diastolik) + sistolik kan basıncı ]/ 3

OAKB ≥ 90 mmHg
X 3.5
PE prediksiyonunda:
OAKB + Risk faktörleri: %62
Poon Ultrasound Obstet Gynecol 2009
3-Ultrasonografi:
 Uterin Arter Doppler’i
Uteroplasental dolaşım , artmış resistans,
Kötü Plasentasyon: spiral arterlerin uygun olmayan
remodellingi
Uterin arter Doppler:
1. Trimester ? 2. Trimester??
Diastolik Notch varlığı
Vasküler impedans ölçümü: Ortalama PI : objektif kriter
11-14. haftalardaki değişimleri içeren tablolar
Scaz Zocchio, Curr Opin Obstet 2011
Gomez et al, Ultrasound Ob Gyn2005: 26
11-14. haftada Preeklamptik
gebelerde uterin arter
Doppler’inin sensitivitesi:
Clin Obstet Gynecol 2010
İlk Trimester Uterin Arter
Doppler –Preeklampsi
belirleme
Clin Obstet Gynecol 2010
PE
Prevalans
ı
Doppler
Sen.
Spes.
PPV
NPV
Martin
2001
63/3045
(% 2.1)
Ort PI>
2.35
27
95.4
11
98.4
Martin
2001
(erken
PE)
14/3045
(% 0.46)
Ort PI
>2.35
50
95.1
4.5
99.8
Gomez
2005
22/999
(% 2.2)
Ort PI >
95
persentil
24
95.1
11.3
97.9
Melchiorr 90/3058
e
(% 2.9)
2008
Ort Ut.-A
RI> 90
persentil
48.5
91.8
6.2
99.4
Plasencia
2008
22/3107
( % 0.71)
Ort PI >
95 pers.
40.8
90
8.7
98.4
Poon
2009
(erken
PE)
37/8366
(% 0.44)
Ut-A PI
Mom
+hikaye
8.11
90
3.1
99.9
Poon
2009 (geç
PE)
128/8366
(% 1.5)
Ut-A PI
mom+
hikaye
45.3
90
10.1
99
2. Trimester Uterin Arter Doppler PE tesbit oranı:
% 70- % 80: Preterm PE
% 30-% 40: Herhangi bir haftada PE ( % 5-7 false +)
Obstet Gynecol 2007
Düşük riskli popülasyonda:
PE prediksiyonu: % 29
Obstet Gynecol 2007
2. Trimester Uterin arter
Doppler
+Maternal hikaye
+OAKB (23. haftada)
Clin Obstet Gynecol 2010
*******İlk trimester tarama:
PE belirleme oranı, 2. trimesterdan daha az.
Cuckle, Plasenta 2011
219 çalışmanın meta analiz sonucu:
Uterin arter Doppleri: % 60 sensitif
Acta Obstet Gynecol Scand 2009
Maternal uterin arter Doppler’i : 22-25. hafta
PE öngörüsünde tek başına en güvenilir test.
% 50: Preeklampsinin herhangi formunun tesbiti
% 85: erken Preeklampsi tesbiti.
Am J Obstet Gynecol 2005
Sonuç:
 Uterin Arter Doppleri: erken başlayan PE öngörüsünde
yararlı olabilir.
 Düşük riskli popülasyona yapılması önerilmiyor.
 PE olgularının 1/3’ünü yakalar.
 Yüksek riskli grupta uterin arter Doppleri, 2. trimester
USG’si yapılırken yapılabilir. Anormal sonuçlar varsa, 1 ay
sonra kontrol için çağrılabilir.
( RI > 0.58 veya uni-bilateral çentik varlığı)
Rizzo, Eur J Obstet Gynecol 2008
 Plasental Hacim ve 3D Power Doppler:
Plasental kan akımı ve vaskülarizasyonu analiz edilir.
VOCAL (Virtual organ computer aid analysis)
İnternal plasental damarlar
Dallanma
Kıvrılma
1.Trimester kullanımı??
Hata T, Plasenta 2011
Eur J ObstetGynecol R B2008; 138: 147–51
4-Biyokimyasal belirteçler:
Ürik Asit:
Renal Bozukluk---İskemik Plasentada Pürin yıkımının
artması----Ürik asit artışı
5 çalışma, 514 kadın:
% 0- % 55.6 sensitif,
Yeterli kanıt yok.
% 76.9-%94.9 spesifite
Acta Obstet Gynecol Scan 2006
***PLASENTAL KÖKENLİ FAKTÖRLER:
PAPP-A:
Büyük
Glikozile protein
Gelişen trofoblastlardan üretilir.
IGF aktivitesini düzenler
İmplantasyonda rol oynar
PAPP-A düşüklüğü PE gelişme riskini artırır.
Tek başına PAPP-A, PE taramasında effektif değil
Ultrasound Obstet Gynecol 2009
PP13 (PLASENTAL PROTEİN 13):
Galektin ailesi
Sinsityotrofoblastlardan salgılanır
PP13 azalması (ilk trimesterda): PE predikte eder.
İlk trimesterda PP13 düşüklüğü erken başlayan ağır PE’yi
daha iyi gösterir.
Grills, Reprod Biol 2009
Khalil ,Prenat Diag 2009
CYSTATİN –C:
Sistein proteaz inhibitörü
Trofoblast invazyonundaki matriks yıkımını sağlıyor.
İlk trimesterda artması PE gelişme riskini artırır.
Thilaganathan, Reprod Sci 2009
FETAL HÜCRELER:
Cell-free fetal DNA:
Plasental lezyon ve Fetal hücrelerin yıkımı.
Cell-free fetal DNA salınır.
2-5 kat cffDNA düzeyleri ARTAR.
Dolaşan fetal mRNA’lar ARTAR.
Sensitivite: % 50
Spesifite: % 88
Hahn S, Hum Reprod 2002
Purwosunu, Prenat 2007
P-Selektin:
Hücre yüzey adezyon molekülü
İnflamatuar reaksiyonda rol oynar.
Platelet ve endotelyal hücrelerden salgılanır.
P-selektin düzeyi: Preeklampside artar.
Clin Exp Med 2002
ADAM 12:
Membran bağımlı proteaz
Geç PE geliştirecek kadınlarda: ADAM 12 düzeyi azalır.
PE belirlemesinde çok iyi belirteç değil.
Obstet Gynecol 2008
İNHİBİN A VE AKTİVİN A:
Glikoprotein
TGF –β ailesinden
Normal gebelikte: 3. trimesterda artar.
Ağır PE’de 10 kat artış.
Artış nedeni???
İleri çalışmalara ihtiyaç var.
Sibai, Am J Obstet Gynecol 2008
*** ANJİOGENETİK FAKTÖRLER:
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
PLGF (Plasental Growth Factor)
Soluble Endoglin Reseptörler: FMS-like
tyrosine kinase (sFlt-1), VEGFR-2
Plasentada bu faktörler var.
Trofoblast hücrelerinin yaşamını ve fonksiyonlarını
düzenliyorlar.
 Normal gebelik ilerledikçe----maternal VEGF azalır
 Preeklamptik kadında: daha çok azalır.
 Maternal PlGF : 2.trimesterda Preeklampsi geliştirecek
kadında azalır.
Trends Cardiovasc Med 2008
 FMS-like tyrosine kinase: VEGF ve PlGF’e bağlanır ve
nötralize eder.
 Klinik semptom öncesi artar.
Erken başlayan PE: PlGF azalır (PE’ye spesifik değil)
Erez J, Mater Fetal Neonatal Med 2008
Soluble Endoglin:
Endotel ve sinsityotrofoblastlardan salgılanır.
Normal gebelikte: sEng: ilk ve 2. trimesterda azalır.
Preeklampsi geliştirecek grupta: sEng artar.
Hypertension 2007
 PlGF ve s Flt-1:
2.trimester öngörü oranı: % 89
PlGF: % 53.5 PE’yi predikte eder. (ilk trimester)
Acta Obstet Gynecol 2008
Akolekar, Prenat Diag 2011
***MATERNAL KÖKENLİ FAKTÖRLER:
Pentraxin 3 (PTX-3):
İnflamatuar molekül
Endotel, makrofaj ve monositlerden eksprese edilir.
Erken gebelikteki PTX -3, erken başlayan PE ile ilgili.
PTX 3 ARTAR.
Akolekar R, Prenat Diag 2009
Apolipoprotein E:
Preeklampside anormal lipid profili
VLDL metabolizmasında
Genomics, Proteomics, Metabolomics
Selüler ve total Fibronektin:
Preeklampsi gelişen grupta: plasma fibronektin ARTAR.
Total fibronektin:
Spesifite: % 94
Sensitivite: % 65
Sınır değer: 293 µg/m
Best Prac Research Clin Obstet Gynecol 2011
İlk trimester Uterin Arter Doppler + PP13: % 90
Ultrasound Obstet Gynecol 2006
2. Trimester Uterin arter Doppler + AFP: % 83
+ PAPP-A: % 62
Uterin Arter Doppler + Aktivin + Pl + PP13: % 71 geç PE
: % 83 Erken + geç PE
Prenat Diag 2007
PlGF + VEGF resep + Uterin Arter Doppler: % 90
Ultrasound Obstet Gynecol 2008
ADAM12, f β-HCG, Inhibin A, Aktivin A, PP13, PlGF ve
PAPP-A + Uterin Arter Doppler:
Tek belirteç : % 22-83
Multipl marker: % 38-% 100
Obstet Gynecol 2011
Kombine Tarama:
Preeklampside tek başına bir marker tanı koymada
yeterli değil. Sebep: farklı patofizyolojik yollar.











Model 1
Doppler ultrasound PI
Mean arterial blood pressure
PAPP-A
PlGF
PP13
Inhibin-A
Activin-A
sEng
Pentraxin-3
p-Selectin
 91% Erken başlayan PE
 79% intermediate başlayan
PE
 61% geç başlayan PE/%5
(ilk trimester)
 Model 2 ]
 44%/5%
 PAPP-A
 Beta-hCG
 PlGF
 Desintegrin
 ADAM12
(İlk trimester)
 Model 3
 40%/10%
 Doppler Ultrasound L-PI
 100%/10% erken başlayan PE
 PAPP-A
 Inhibin-A
 PlGF
(ilk trimester)
 Model 4 ]
 68%/5%
 PP13
 PAPP-A
 Doppler ultrasound
(İlk trimester)
TESTLERİN MALİYETİ???
Tek test: £ 5 -£ 20
Kombine test maliyeti??
Biomarker
Preeklampsi
Prediksiyonunda
kullanılan biomarkerların
özeti
2.trimester
Preeklampsi
gelişmesi
azalır
azalır
Azalır
azalır
Artar
azalır
artar
artar
artar
PAPP-A
INHIBIN A
-----
Cell-free DNA
-------
sFlt-1
-----
artar
----
sENG, PlGF,
VEGF, USG
artar
artar
azalır
azalır
artar
artar
sFlt-1, PlGF,
USG
Artar
artar
artar
Aktivin A, sFlt1
artar
artar
artar
PlGF
sENG, sFlt-1
Azalır
sENG
Kombinas
USG
PP -13
Cell –free fetal
DNA
Rev Bras Ginecol Obstet 2011
1.trimester
----
p-Selektin
PTX3
----
Sonuçlar:
 Yüksek Riskli hasta:
Hikaye
Önceki Hastalık (HT….)
 Düşük Riskli Hasta:
Tek bir test yok.
Sonuçlar
** 2.Trimester Doppler: Efektif ama GEÇ.
**Biyokimyasal markerlar + İlk Trimester Doppler: Ümit
veriyor.
**En çok önerilen kombinasyon:
İlk trimester Uterin Arter Doppler + OAKB + PAPP-A +
PLGF + Maternal Hikaye.
Fetal Diag Therapy 2013
Download

Emel Ebru Özçimen