Erken İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı
Öngörülmesi ve Yönetimi
Doç. Dr. Talat Umut Kutlu DİLEK
11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi
17 Mayıs 2013
İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı
•
•
•
•
•
Fetusun genetik olarak belirlenen büyüme
potansiyeli veya hedefini yakalayamamasıdır.
Tanı USG temel alınarak konur.
Hesaplanan fetal ağırlık 10 persentilin altında.
Ancak farklı tanımlar da var.
Prevalans % 5-10
Fetal ağırlık< 10 persentil, mortalite % 1,5; <% 5
persentil mortalite % 2,5
İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı
Maternal Nedenler
Sigara
DM
Hipertansiyon
Malnütrisyon
Madde Bağımlılığı
Böbrek Tetmezliği
Otoimmün Hastalıklar
APAS
Düşük Maternal Kilo
Alımı
Fetal Nedenler
İntrauterin Büyüme
Kısıtlılığı
Plasental Nedenler
Anöploidiler
Sendromlar
Fetal Enfeksiyonlar
Çoğul Gebelikler
Teratojen
Maruziyeti
Plasenta Dekolmanı
Plasenta Previa
V. Kord İnsersiyonu
Confined mozaisizm
İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı
Erken Başlangıçlı
<34. GH
Anöploidiler
Fetal Enfeksiyonlar
Sendromlar
Maternal Nedenler
Geç Başlangıçlı
>34. GH
Erken Başlangıçlı IUBK
Değişken
Doğum
ağırlığı (g)
Plasenta
ağırlığı(g)
Terminal
villus yüzey
alanı
Terminal
villus volümü
Kontrol
Preeklampsi
IUBK
IUBK+
Preeklampsi
2070
1177
1349
1090
386
253
261
224
4
2
2
2
152
81
88
69
Egbor M, Br J Obstet Gynaecol, 2006
Erken Başlangıçlı IUBK
• IUBK’ lı fetuslar içinde
34. gebelik haftası
altında tanı alan ve
doğumla sonuçlanan
vakalar erken
başlangıçlı IUBK olarak
adlandırılır
Erken Başlangıçlı IUBK
•
•
•
•
•
Fetal büyüme longitidünal bir süreçtir.
SGA ve IUBK kimi zaman eş anlamlı olarak kullanılıyor.
Seri ölçümler (14 gün ve üzeri) ideal.
Doğru tanı için missdating ve konstitüsyonel büyüme
geriliklerine dikkat.
Missdating’ de 14 hafta altı CRL temelli günleme ±2-4 gün
• Yüksek prenatal mortalite ve morbidite
nedeniyle önemli bir klinik problem.
Tarama ve Öngörü
• Maternal öykü
• Maternal serum biyokimya
• Uterin arter doppler değerlendirmeleri
• Maternal özellikler+doppler+biyokimya
Erken Başlangıçlı IUBK
Öngörüde Biyokimyasal Markerlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PAPP-A
İnhibin
PlGF
AFP
Adiponektin
ADAM-12
Plasental Protein-13
VEGF
S-Flt-1
P-Selectin
Endoglin
İlk Trimester Muayenesi ve IUBK
•
•
•
•
PAPP-A+B-hCG+Adam-12: % 28 DR ve % 5 FP (Pihl K,
Prenat Diagn 2008)
Öykü+PAPP-A+PlGF:%26,7 DR ve % 5 FP (Poon LC,
Prenat Diagn, 2008)
Plasental Growth Hormon için IUBK olan fetuslar ve normal
kontroller arası fark yok (Sifakis S, J Matern Fetal Neonat
Med, 2012).
Adiponektin tek başına hem preeklampsi hem de IUBK
öngörmede etkin değil (Valdes ER, Gynecol Obstet Invest,
2011)
Erken Başlangıçlı IUBK Öngörü ve Tarama
PlGF ve PAPP-A IUBK için yeterli tarama performansına sahip değil.
Vanderberghe G, Prenat Diagn, 2011
Crispi F, Am J Obstet Gynecol, 2006
Erken Başlangıçlı IUBK
• Hiçbir biyokimyasal marker tek başına
34 hafta altında doğumla sonuçlanan
IUBK vakalarını öngörmede yeterli
değil.
• Çalışmaların teknik kısıtlılıkları var.
•
Erken Başlangıçlı IUBK
Uterin Arter
Doppler
•
•
1. Trimester
2. Trimester
•Maternal spiral arterioların
trofoblastlarca invazyonu 2
basamakta gerçekleşir.
•8-16. Gebelik Haftaları
•20-24. Gebelik haftaları
İlk Trimester Uterin Arter Doppleri ve
IUBK Öngörüsü
• Düşük riskli grupta
şiddetli erken başlangıçlı
IUBK öngörüsünde erken
diastolik notch ve PI
• Yüksek riskli grupta ise
artmış RI
Cnossen JS, CMAJ, 2008
İlk Trimester Uterin Arter Doppleri ve
IUBK Öngörüsü
Çalışma
IUGR
Prevalansı
Doppler
Kriteri
Sensivite
Spesifite
PPV
NPV
Gomez
37/999
(%3,7)
Ort PI>95
persentil
24,3
95,4
16,9
97
Dugoff
12/1008
(%1,2)
Ort PI>95
persentil
16,7
95,1
15,7
99
Martin
290/3045
(%9,5)
Ort Pı>2,35 11,7
95,6
21,9
91,1
Melchiorre
377/3010
(%12,5)
OrtRI>90
persentil
91,3
4,4
98,7
24,5
•
•
•
•
•
Erken Başlangıçlı IUBK
19’ u erken başlangıçlı
38 olgu (PE ve IUBK)
ve 76 kontrol
Uterin arter ortalama PI:
% 47,4
PlGF: % 84,4
sFlt-1: % 36,7
Kombine: % 89,5
sensivite
Crispi F, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008
Erken Başlangıçlı IUBK
Crispi F, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008
Erken Başlangıçlı IUBK
• Tek başına maternal serum biyokimya
parametreleri ve uterin arter doppler
değerlendirmeleri etkin olmadığından kombine
yaklaşım.
•
•
•
•
Poon LC, Hypertension, 2009
Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
Nicolaides KH, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
Spencer K, Prenat Diagn, 2008
Erken Başlangıçlı IUBK
•
•
•
•
•
Tanısal Yaklaşım
USG (Tanı ve izlem)
•
•
•
•
Fetal anatomi
Fetal büyümenin değerlendirilmesi.
Fetal iyilik halinin belirlenmesi (AFI, kan akım çalışmaları)
Yüksek riskli vakalarda öngörü
Fetal karyotipleme
Maternal ko-morbid problemlerin ekarte edilmesi
Fetal enfeksiyonun dışlanması
AC veya TFA<10 persentil
Anatomik Değerlendirme
Amniyotik Sıvı
Anormal
Artmış
Anöploidi
Sendromlar
Viral enfeksiyonlar
Normal anatomi-normal veya
azalmış amniyon sıvısı
Umbilikal arter /MCA Doppler
14 gün sonra tekrar
değerlendir.
Artmış indeks/AERDF
Artmış diastolik bileşen
Normal
Plasental yetersizlik
Konstitüsyonel
Erken Başlangıçlı IUBK
• Doğru tanı
• Etyopatogenezin belirlenmesi
• Konstitüsyonel vakalar ile patolojik grubun
birbirinden ayrılması
• Müdahaleden fayda görmeyecek fetusların
belirlenmesi
• Fetal gözlem yönteminin belirlenmesi
• Doğru müdahale zamanının belirlenmesi
Erken Başlangıçlı IUBK
• Fetal multiple anomali, anöploidi ve
fetal enfeksiyona ikincil ortaya çıkan
simetrik tiplerde prognoz kötü.
• Fetoplasental yetersizliğin eşlik ettiği
vakalarda prognoz değişken.
Erken Başlangıçlı IUBK
• Seri ultrasonografilerle fetal büyümenin
tespiti.
• Fetoplasental ve fetal dolaşımın
değerlendirilmesi.
• Konvansiyonel fetal iyilik hali testleri ile
iyilik halinin saptanması ?
•
Erken Başlangıçlı IUBK
Fetal İzlem Markerları
Akut Markerları
•
•
•
•
Ductus venosus
Elektronik fetal monitörizasyon
Biyofizik profil
Kronik Markerlar
•
•
•
Umbilikal arter doppler
Orta serebral doppler
Amniyotik sıvı indeksi
IUBK ve Doppler
Gebelik
Haftası
Gebelik Haftası Gebelik Haftası
Gebelik
Haftası
Gebelik Haftası
Umbilikal Arter >23 hafta
Abdominal
insersiyon
Fetal solunum
AEDF/REDF
Ölü doğum
Nörolojik morbidite
Orta Serebral
Arter
>23 hafta
Proksimal
parça 0°
insonasyon
>30°
insonasyon
Artmış
Neonatal asidoz
diastolik akım Nörolojik morbidite
>23 hafta
Umbilikal
venden
ayrıldığı nokta
V. Cava’ya
dikkat
A dalga kaybı
Neonatal asidemi
Perinatal mortalite
1. ve 2.
trimester
Hipogastrik
arteri
çaprazladığı
Distal ölçüm
Notch veya
artmış PI
Özellikle PE ile
beraber olan IUBK
Ductus
Venosus
Uterin Arter
Fetal iyilik halinin kötüleşmesi 3 hafta-?
Kronik Testler
•
•
•
Asidozu olan fetusları % 40‘ında AEDF veya REDF
saptanır. Fetal durumun kötüleşmesinden yaklaşık 1
hafta önce ortaya çıkar (Ferrazi E, Ultrasound Obstet Gynecol, 2002).
Akut fetal iyilik halinin kötüleşmesinden 2 hafta önce
fetusların % 80‘inde MCA’ da diastolik akım hızı artar
(Cosmi E, Obstet Gynecol, 2005).
Akut fetal iyilik halinin kötüleşmesinden 1hafta önce
fetusların % 30‘unda oligohidramniyoz ortaya çıkar.
Akut Testler
• Ductus venosusda a dalgasının kaybı veya
revers’ ü gestasyonel yaştan bağımsız
perinatal mortaliteyi % 60-100 arttırır.
• Vakaların % 50’ sinde fetal monitörde kısa
dönem variabilite kaybolmasından önce ortaya
çıkar. BPP’ in bozulmasında 48-72 saat önce
vakaların % 90‘ında akım parametreleri
bozulur.
Yönetim
• Etkin bir tedavi yöntemi yok.
• Doğum için uygun zamanın beklenmesi.
• Antenatal steroid sonrası tersiyer merkezde
doğum.
Preterm Doğumun Sonuçları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neonatal ölüm
Bronkopulmoner displazi
RDS
Nekrotizan enterokolit
Hipotermi
İntraventriküler kanama
Serebral palsi
Hiperbilirubinemi
Prematür retinopatisi
Metabolik problemler
Hipotermi
Erken Başlangıçlı IUBK
• AERDF varlığında gerçekleştirilen doğumda
perinatal morbidite ve mortalite doğum ağırlığı
ile ilişkili.
• Umbilikal arterde AERDF saptandığında erken
başlangıçlı IUBK olgularında fetal ölüme kadar
geçen süre 13 gündür.
• Bu olgularda klasik sezaryen oranı daha
yüksek (Petersen SG, Aust N Z J Obstet Gynecol, 2009)
GRIT Çalışması
547 gebe ve 587 fetus,
Hemen müdahele: Tanıdan
0,9 gün sonra (Steroid
tedavisi sonrası hemen
doğum.)
İzlem: Tanıdan sonra
ortalama 4,9 gün sonra
doğum
GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003
GRIT Çalışması
GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003
•
Sezaryen Oranı:
• Hemen doğum grubunda
249 (%91),
• Bekleme grubunda 217
(%79)
Erken Başlangıçlı IUBK
•
•
•
•
Yönetim
Hemen doğum taburculuk öncesi infant ölümünü
azaltmıyor. (GRIT çalışması, Br J Obstet Gynaecol, 2003)
Fetal iyilik halinin bozulmaya başladığı fetusların
hemen doğurtulması, hayatın 2. yılındaki kötü nörolojik
sonuçları azaltmıyor. 31. GH altında bu etki daha
belirgin (Thornton JG, Lancet, 2004).
Aynı vakaların 5-13. yaş arası sonuçları benzer.
Erken Başlangıçlı IUBK
• 33. Hafta altında doğan 604 yenidoğan
• % 35,9’ da majör morbidite izlendi.
• % 23, 2 bronkopulmoner displazi
• % 15,2 intraventriküler kanama
• % 12,4 nekrotizan enterokolit
• % 21,5 total mortalite
Baschat A, Obstet Gynecol, 2007
Erken Başlangıçlı IUBK
Baschat A, Obstet Gynecol, 2007
Normal Ductus Venosus
Ductus Venosus Revers
Akım
İntakt Sağkalım
Neonatal Mortalite
Ductus Venosus Revers
Akım
Normal Ductus Venosus
Baschat A, Obstet Gynecol, 2007
Baschat A, Obstet Gynecol, 2007
Erken Başlangıçlı IUBK
•
•
•
Umbilikal arter
dopplerinde ARED (+)
26-30 hafta arası
doğum.
Diğer nedenlerle
gerçekleşen preterm
doğumlar kontrol.
Brodszki J, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009
Erken Başlangıçlı IUBK
ARED grubunda daha fazla kronik akciğer problemleri
izlenmiş.
Brodszki J, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009
Erken Başlangıçlı IUBK
• Mortalite gebelik haftası
arttıkça azalıyor.
• Kötü nörolojik sonuçlar
• % 2,3 persentilin altında
doğum ağırlığı,
• Umbilikal arter pH<7
• Plasental villitis
Torrance HL, Ultrasound Obstet Gynecol, 2010
Erken Başlangıçlı IUBK
Sonuçlar
Doğumda Ortalama
Gebelik Haftası
Olgu
Tanıda Gebelik
Haftası
Tanıdan Doğuma
Geçen kadar Süre Doğum Ağırlığı
(hafta)
25-28 Hafta
16
23(18,0-28,2)
3,3(0,1-7,0)
639
5 NNÖ
29-32 Hafta
22
26,7(21,4-31)
4,5(0,6-10,0)
915
1 NNÖ
33-35 Hafta
6
30,3(27,4-34,3)
2,7(0,1-6,0)
1399
Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010
Erken Başlangıçlı IUBK
Sonuçlar
Neonatal
Morbidite
Neonatal
Morbidite
Neonatal
Morbidite
Neonatal
Morbidite
(OR)
Enfeksiyon/Sepsis
15(%34)
13(%17)
2,5(1,1-6,0)
0,04
Nekrotizan
Enterokolit
5(%11)
1(%1)
9,7(1,1-86,0)
0,02
Trombositopeni
15(%34)
4(%5)
9,4(2,9-30,8)
0,0001
Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010
Neonatal
Morbidite
Erken Başlangıçlı IUBK
Yenidoğan Yoğun Bakımda Kalış Süresi
Engineer N, Acta Obstet Gynecol, 2010
Erken Başlangıçlı IUBK
Doğumdan 2 gün önce yapılan doppler bulguları
Kategori 1:Umbilikal arter PI>2SD/ AEDF-Normal MCA
Kategori 2:Umbilikal arter PI>2SD/ AREDF-Anormal MCA
Kategori 3:Umbilikal arter PI>2SD/ AREDF-Anormal MCA-Anormal DV
Chalubinski KM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012
Erken Başlangıçlı IUBK
İlk 1hafta içinde ölenler
1-4 hafta içinde ölenler
4 hafta-1 yıl içinde ölenler
Hayatta kalanlar
Chalubinski KM, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012
Erken Başlangıçlı IUBK
• Erken başlangıçlı toplam 10 IUBK vaka
ve 17 vaka kontrol
• AC<5 persentil
• 25 mgx3 Sildenafil sitrat p.o
• Sildenafil kullanan AC de artış (p=0,02)
Dadelszen P, Br J Obstet Gynaecol, 2011
Sorular
•
•
•
Plasental yetersizliğin umbilikal arter dopplerinde
bulgularının ortaya çıkışından itibaren ne kadar
beklenebilir?
Redistürbisyon bulguları saptanan fetusların orta ve
uzun vade nörolojik sonuçları nasıl?
Normal sınırlardaki biyofizik testler bize ne kadar
güven vermeli ve ne kadar bekleyelim?
• Erken
başlangıçlı intrauterin büyüme
kısıtlılığında dopplerin hasta yönetimindeki
yerini; TRUFFLE (Trial of Umbilical and
Fetal Flow in Europa) çalışmasının
sonuçları netleştirecektir.
Sonuç
•
•
•
•
34. Gebelik haftasından önce doğumla sonuçlanan erken
başlangıçlı IUBK’ nın nedenleri içinde sendrom, enfeksiyon ve
anöploidiye bağlı olan grubun prognozu kötüdür.
Öngörü amacıyla kullanılan testler kombine kullanılmaları
durumunda etkin.
Plasental perfüzyonun bozulmasına ikincil ortaya çıkan vakalarda
doğum kararı fetal büyümenin ileriye dönük takibi ve
fetoplasental dolaşımın değerlendirilmesi ile verilir.
Çoğu zaman konvansiyonel izlem testleri yetersiz
kalabilmektedir.
•
•
•
Sonuç
Alltta yatan neden önemli olmakla beraber 27. Gebelik
haftası üzerinde ve 1000 g’ ın üzerinde doğum ağırlığı
olan grupta prognoz daha iyi.
Doğum kararının verilmesinde arteryel ve venöz doppler
bulguları konvansiyonel fetal iyilik hali testleri ile birlikte
kullanılmalı ancak......
Diğer nedenlerle preterm doğumun gerçekleştiği olgularla
kıyaslandığında bu fetuslarda orta-uzun dönemde
nörolojik sonuçlar ve kronik akciğer parankim hastalıkları
önem kazanmaktadır.
Sabrınız için Teşekkür
Ederim
Download

Erken Başlangıçlı IUBK son