ERKEN GEBELİKTE GESTASYONEL
DİYABET ÖNGÖRÜSÜ
Doç Dr Banu Dane
Bezmialem Vakıf Üniverstesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
• Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) maternal ve perinatal kısa ve
uzun dönem komplikasyonlar ile ilişkilidir.
• Gebeliğin diyabetojenik etkisinin zamanla artması nedeniyle. GDM
taraması, geç ikinci veya erken üçüncü trimesterde yapılarak,
maksimum yakalama oranı sağlanmaktadır.
• Yüksek GDM riski taşıyan olguların erken tespit edilmesi, diyet
önerileri ve uygun tedaviler ile GDM sıklığını ve potansiyel maternal
ve perinatal komplikasyonların önlenmesini sağlayabilir.
Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now?, Clin Chim Acta (2015)
Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now?, Clin Chim Acta (2015)
• Maternal faktörlere dayanan bir
regresyon modeli ile yapılan
tarama, %20 yanlış pozitiflik
oranı ile %60 lık yakalama
oranına ulaşabilir.
• Tek faktörün bağımsız olarak
kullanılmasından avantajlıdır.
• Maternal yaş
• Ağırlık
• Boy
• Etnik köken
• Ailede DM anamnezi
• Ovulasyon indüksiyonu
• Doğum kilosu
• Önceki gebelikte DM
• %40 yanlış pozitiflik oranı ile %84’lük bir yakalama oranı sağlanabilir.
• Olguların %10’dan fazlasında ≤20. GH’da HgbA1c değeri %5.7-6.4.
• Bu grupta GDM gelişimi riski anlamlı olarak yüksek.
• İlk trimesterde açlık kan glukozu sınır değeri 80-85mg/dl olarak alındığında
GDM olguları %75-55 duyarlılık, %52-75 özgüllük ile belirlenebilir.
• Açlık kan şekeri değerinin yükselmesi normoglisemi sınırında dahi GDM risk
artışı açısından bağımsız bir risk faktörüdür.
• AKŞ ve BMI öngörü değerleri
benzer düzeydedir.
• Açlık kan şekerinin her 5mg/dl
ve BMI’nin 3.5kg/m2 artışında
GDM gelişme riski 1.5 kat
artmaktadır.
• Tedavi edilmeyen obez olgularda komplikasyon riski normal ağırlıktaki
tedavi edilmeyen gebelerden anlamlı olarak daha yüksektir.
• Gebelik öncesinde:
•
•
•
•
Glukoz: 100-140mg/dl
BMI≥25kg/m2
Kolesterol ≥200mg/dl
Pre/hipertansiyon
• Kardiyometabolik risk
faktörlerinin sayısı arttıkça GDM
riski artmaktadır.
Hedderson MM, Darbinian JA, Quesenberry CP, et al. Am J Obstet Gynecol 2011
• 50g GT’de 6-14. haftalar ile 20-30. haftalar arasında 1.saat glukoz
değerleri arasında anlamlı korelasyon mevcuttur.
• GDM olgularının tamamında 6-14. haftalar arasında 1. saat değeri >130mg/dl, 2030. haftalar arasında >140mg/dl.
• 6-14. haftalar arasında 100g GT’de 1.,2. ve 3. saatlerde glukoz değerleri %18,29 ve
35 oranında daha düşüktür.
• İlk trimesterde etkin GDM taraması, sınır değerlerinin düşürülmesi ile sağlanabilir.
• Sonradan GDM gelişen olguların ilk trimester PAPP-A ve free hCGB
değerleri %7-9 oranında düşük olarak tespit edilmiştir.
• Tek başına duyarlılığı düşük olmakla birlikte tarama programına dahil
edilebilir.
• PIGF, GDM gelişecek olan
olgularda anlamlı olarak yüksek.
• PIGF değeri OGTT açlık değeri ile
orantılı.
• Maternal ağırlık ve yaş ile
birlikte PIGF’ün belirlenmesi
GDM öngörü değerini
artırmaktadır (DR=%71.4,
%25 FPR).
GDM olgularında: Yaş ileri, Asyalı, GDM öyküsü veya ailede tip2 DM, SKB yüksek
Ayrıca: Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) yüksek, HDL kolesterol düşük
• GDM olgularında, yüksek doku
plazminojen aktivatörü (t-PA) ve
düşük HDL kolesterol değerleri
bağımsız öngörü değeri taşır.
• Bu belirteçlerin eklenmesi AUC
değerini 0.824’den 0.861’e
çıkarır.
• İlk trimester SHBG değerleri
sonradan GDM gelişecek olan
gebelerde anlamlı olarak
düşüktür.
• SHBG her 50nmol/L artışı, GDM
gelişme riskini %31
azaltmaktadır.
• SHBG, GDM gelişecek olan
olguları erken dönemde
belirleyebilir.
Am J Obstet Gynecol 2003;189:171-6
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007
• GDM gelişen olgularda, hem ilk
hem de ikinci trimesterde, SHBG
düşük ve high-sensitive C-reaktif
protein yüksek bulundu.
• İlk trimester tokluk SHBG değeri
en yüksek öngörü değerine
sahipti.
• İkinci trimester HOMA değeri
GDM olgularında artmıştı.
• İnsülin tedavisi gereken GDM
grubunda SHBG daha düşük
• SHBG, insülin tedavisi gereken
olguların belirlenmesinde iyi
derecede öngörü değerine
sahipti(AUC:0.86)
• SHBG ≤97.47nmol/L (duyarlılık
%80, özgüllük %84.6)
• GDM olgularının %46.6’sında ilk
trimester ürik asit değeri en
yüksek dörtte birlik bölümde idi.
• Bu gruptaki olgularda GDM
gelişimi riski 3.25 kat artar.
• İlk trimesterde hiperürisemi,
VKİ’den bağımsız olarak GDM
gelişimi açısından yüksek risk ile
ilişkilidir.
Laughon SK, Catov J, Provins T, et al. Elevated first-trimester uric acid
concentrations are associated with the development of gestational diabetes.
Am J Obstet Gynecol 2009
• Normal gebelerin %27.5’i,
GDM olgularının ise %85’inde
serum 25(OH)D değeri
<20ng/ml.
• GDM olgularında serum
25(OH)D değeri normal
gebelerden düşük.
• Vitamin D’nin inaktivasyonunda
önemli rol oynayan enzim olan
CYP24A1, GDM olgularının
plasentalarında yüksek
orandadır.
• Plasenta, GDM olgularındaki
düşük vitamin D değerinden
sorumlu olabilir.
• Glukoz homeostazında rol
oynayan activin ve myostatinin
inhibitörü
• GDM gelişen olgularda FSTL3 ilk
trimesterde daha düşük.
• İlk trimester FSTL3 değeri ile 28.
GH’daki tokluk kan glukozu
arasında ters orantı mevcut.
• GDM olgularında, her üç
trimesterde adiponektin
değerleri anlamlı olarak düşük
• GDM olgularında ilk trimesterde
vücut yağ oranı ve diyastolik kan
basıncı daha yüksek bulundu.
• Visfatin ve adiponektin yağ
dokusu tarafından üretilir ve
insülin direnci üzerine karşıt etki
gösterir.
• GDM gelişen olgularda 11-13.
haftalar arasında adiponektin
düşük, visfatin ise yüksektir.
• Maternal faktörler+A+V
kombinasyonu ile yakalama
oranı %68, yanlış pozitiflik %10.
Clinical Chemistry 57:4 (2011)
SONUÇ
• Maternal özellikler ve obstetrik hikayenin kombinasyonu GDM
gelişecek olan gebelerin %60’ını (%20 yanlış pozitif) tespit eder.
• Maternal özellikler, biyokimyasal belirteçler ve 11-13. haftalar
arasında 50g yükleme sonrası 1. st glukoz değeri hastaya özel risklerin
belirlenmesini sağlayabilir.
Download

Banu Dane