ŽÁDANKA NA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ V GYNEKOLOGII
Číslo pojištěnce:
Datum odběru:
Kód pojišťovny:
Čas odběru:
Jméno a příjmení: Diagnóza:
STATIM:
Pohlaví - muž:
Výsledky osobně:
Druh primárního vzorku - krev:
žena:
Razítko a podpis lékaře (IČP):
Tel./Fax:
moč:
Odběr provedl:
jiný:
Kontakt na pacienta:
Klinické informace o pacientovi:
V případě, že jde o vyšetření podléhající Zákonu č. 258/2000 Sb. v platném znění, uveďte
prosím také bydliště pacienta, včetně telefonního kontaktu.
www.zlinskelaboratore.cz
Mediekos: zelená linka: 800 400 482svozová služba: pondělí - pátek 630 – 1430 - 602 264 514
IMALAB: zelená linka: 800 110 210 svozová služba: pondělí - pátek 700 – 1600 -602 747 925
BIOCHEMIE
Zlín, tř. T. Bati 3910 (bývalá budova ČSAD)
odběry: 645 - 1400
Na
HBsAg
Zlín, tř. T. Bati 3705 (budova polikliniky)
odběry: 630 - 1430
K
Anti-HBc Total IgG+IgM
Zlín-Malenovice, Zahradní 973 (budova polikliniky)
odběry: 630 - 1100
Cl
Anti-HBc IgM
Vizovice, Masarykovo nám. 1325 (Zdravotní středisko)
odběry: 630 - 1045
Ca
Anti-HCV
Valašské Klobouky, Krátká 798 (budova polikliniky)
odběry: 630 - 1400
P
Anti-HIV 1/2 + p24
Uherský Brod, Partyzánů 2174 (budova polikliniky)
Mg
Syphilis (RPR+Syf)
Uherské Hradiště, Vodní 13 (budova polikliniky)
Fe
Urea
Kreatinin
Kyselina močová
PCR
Chlamydia trachomatis - moč
Chlamydia trachomatis - sperma
odběry: 6 - 1300, pá: 630 – 1230
Otrokovice, tř. T. Bati 1566 (Zdravotní středisko TOMA)
odběry: 630 - 1045
Otrokovice, Tř. Osvobození 1388 (budova polikliniky)
odběry: 645 - 1400
Napajedla, Sadová 1042 (Zdravotní středisko)
odběry: 645 - 1300
Luhačovice, Masarykova 315 (Zdravotní středisko)
odběry: 700 - 1200
Lipník nad Bečvou, Oseská 309 (budova Medcentrum)
odběry: 600 - 1400
SEROLOGIE (neplodnost)
Bilirubin přímý
anti-ovaria
Hranice, Na Náspech 78 (Zdravotní středisko)
Cholesterol
anti-spermie
Brumov-Bylnice, Družba 1189 (Zdravotní středisko)
HDL - Cholesterol
anti-zona pellucida
LDL - Cholesterol
anti-kardiolipin ACLA
ALT
AST
ALP
GGT
HEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ
Protrombinový test
HORMONY A DALŠÍ VYŠETŘENÍ
APTT
Suspektní gravidita
Fibrinogen
HCG
Trombinový test
Thyreoidální diagnostika
D - dimery
Amyláza
TSH
Krevní obraz
CK
fT4
Sedimentace Celková bílkovina
fT3
Krevní skupina (AB0/Rh) Albumin
tT4
Protilátky, screening CRP
aTG
ASLO
aTPO
RF
odběry: 630 - 1430
30
Bilirubin celkový
Triacylglyceroly
Mediekos Labor: IF-98.AK (M.verze 01) | IMALAB: IMA-003 | MZ-BIOCHEM: MZ-004 | verze 12/2014
SEROLOGIE STANDARD
GENETIKA
Obecná endokrinologie
FV Leiden (FVL, R506Q) *)
odběry: 630–1400, pá: 630 – 830
odběry: út 700 - 1030
VYŠETŘENÍ MOČI
Chemicky + sediment
ONKOGENNÍ MARKERY
CEA
CA 19-9
CA 15-3
CA 125
HE4
CA 72-4
TPA
CYFRA
alfafetoprotein (AFP)
IgG
LH
Protrombin (FII, G20210A) *)
IgA
FSH
Faktor XIII (Val34Leu) *)
Červená - s akcelerátorem hemokoagulace
IgM
Prolaktin
MTHFR (C677T, A1298C) *)
Žlutá - bez aditiv
C3
Estradiol
Cystická fibróza (CFTR) 35 mutací + Tn/TGn IVS8 *)
Fialová - s EDTA
C4
Progesteron
Karyotyp *)
Šedá - s NaF
Glukóza
1AMH (Anti Mullerian hormon)
HbA1c
17OH - progesteron
Světle modrá - s natrium citrátem 1:9
STOLICE
Testosteron
Okultní krvácení
DHEA-S
Volný testosteron
Barevné rozlišení odběrového materiálu
Tmavě zelená - s heparinem
Černá - s natrium citrátem 1:4
Bílá - (srážlivá krev, bez aditiv)
TORCH
Modrá mikrozkumavka - 1,7 ml (Eppendorf)
SHBG
Toxoplasmóza IgG, IgM
Výtěrovka s transportní půdou
Delta - 4 androstendion
CMV IgG, IgM
Souprava pro PCR
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - I. trimestr
ODBĚR
DOPROVODNÉ ÚDAJE
PAPP-A
Datum narození:
2free beta-HCG (sérum)
Váha:
Datum provedení UZ:
Hodnota CRL:
Hodnota NT:
přítomna
Hodnota NB:
nepřítomna
neměřena
Počet plodů:
Ductus Venosus:
Volitelná možnost stanovení PlGF (placentární růstový faktor), možnost zvýšení citlivosti kombinovaného testu až o dalších 6%.
Stanovení PlGF není hrazeno ze zdravotního pojištění.
Samostatné stanovení rizika preeklampsie
Pro účely výpočtu samotného rizika preeklampsie žádám o provedení vyšetření PlGF a sFlt-1.
Tato vyšetření nejsou hrazena ze zdravotního pojištění, jejich provedení si hradí pacientka.
(Tato vyšetření je možno provést od dokončeného 10. týdne těhotenství až do porodu.)
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - II. trimestr
ODBĚR
DOPROVODNÉ ÚDAJE
choriogonadotropin (hCG)
Datum narození:
alfafetoprotein (AFP)
Váha:
3volný estriol (uE3)
Datum poslední menstruace:
Týden těhotenství dle poslední menstruace:
Datum provedení UZ:
Týden těhoten. dle UZ (přesně k datu provedení UZ):
Všechna uvedená laboratorní pracoviště ze skupiny
Zlínské laboratoře (M 8140, M 8147, M 8085) jsou
akreditovány ČIA o.p.s. dle normy ČSN EN ISO 15189.
Centrální pracoviště Zlín (budova ČSAD)
Adresa: Tř. T. Bati 3910, 760 01 Zlín
Telefon + fax: 577 007 321
Zelená linka: 800 400 482
Mobil: 724 338 997
Mediekos Labor: IF-98.AK (M.verze 01) | IMALAB: IMA-003 | MZ-BIOCHEM: MZ-004 | verze 12/2014
Centrální pracoviště Zlín (Tomášov)
Adresa: U Lomu 638, 760 01 Zlín
Telefon + fax: 577 001 637
Zelená linka: 800 110 210
Mobil: 602 792 428
Centrální pracoviště Uherský Brod
Adresa: Partyzánů 2174, 688 01 Uherský Brod
Telefon: 572 635 150
Mobil: 725 988 448
Počet plodů:
Předchozí AMC/CVS - datum:
POZNÁMKY - ZLÍNSKÉ LABORATOŘE:
Pokud není uvedeno jinak, primárním vzorkem pro vyšetření je periferní krev. Všechna stanovení se provádějí v séru s výjimkou metod
jinak označených v legendě odběrového materiálu.
*) Odběr krve k vyšetření lidské DNA byl proveden s informovaným souhlasem pacienta. Souhlas je založen v lékařské dokumentaci pacienta.
1. Stanovení je prováděno jen za přímou úhradu - 500 Kč.
2. V plné krvi je nestabilní, ihned separovat, v séru je free beta-HCG stabilní 6 hod při 20-25°C pak stoupá, stabilita při 2-8°C je 24 hod.
3. V plné krvi je nestabilní, ihned separovat, v séru je UE3 stabilní 6 hod při 20-25°C pak klesá, stabilita při 2-8°C je 24 hod.
Vyšetření prováděna smluvní laboratoří Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
POHLAVNĚ PŘENOSNÉ
Chlamydia trachomatis
MIKROBIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ
PCR
MOP + zákl. kultivační vyš.
Chlamydia trachomatis z:
Výtěr z vagíny
Mycoplasma sp.
Výtěr z cervixu
Ureaplasma sp.
Herpes simplex HSV (IgG2, IgG 1/2, IgM)
Gonokultivace
Neisseria gonorrhoeae
Rubeolla (IgM, IgG)
Anaerobní kultivace
Trichomonas vaginalis
TORCH
Aktinomykóza / Gardnerella vaginalis
Papillomaviry (HPV)
Výtěr z uretry
Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
www.sanglab.cz
Výsledky, konzultace:
tel.: 800 183 675, 800 100 590
tel.: 353 311 514, 353 311 614
mobil: 724 233 173 • mail: [email protected]
Screening nosičství Streptococcus agalactiae
Trichomonas vaginalis kultivačně
POZNÁMKY - SANG LAB:
Download

žádanka na laboratorní vyšetření v gynekologii