SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 35; Oktobar-Decembar 2013; Broj 7-8
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 35; October-December 2013; Issue 7-8
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Zoran Slavković
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Branko Milaković
Milić Veljović
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Ivan Palibrk
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Ksenija Stevanović
Izvršni izdavač/Executive Publisher
“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac
tel. 014/72069 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 35
X-XII 2013.
CONTENTS
Broj: 7-8
Volume: 35
X-XII 2013.
Issue: 7-8
Originalna klinička studija
Original Article
1. Prehospitalna kardiopulmonalna reanimacija u
terminalnoj fazi hroničnih bolesti
Saša Ignjatijević, Radmilo Janković,
Miodrag Stojanović, Tatjana Rajković........................................ 337
1. Prehospital cardiopulmonary resuscitation in end-stage
chronic diseases
Saša Ignjatijević, Radmilo Janković,
Miodrag Stojanović, Tatjana Rajković........................................ 337
Radovi prezentovani na četvrtom kursu
Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji
(CEEA 4), u Beogradu, 25.10.2013. godine,
“Pedijatrijska i akušerska anestezija”
Articles presented at the fourth course of the
European Committee for Education in
Anaesthesia (CEEA 4), Belgrade, octobar 25th
2013, "Pediatric and obstetric anesthesia"
2. Fiziološke razlike između dece i odraslih
Ivana Petrov – Bojičić, Irina Milojević,
Dušica Simić, Marija Stević, Nevena Kalezić............................. 347
2. Physiological differences between children and adults
Ivana Petrov – Bojičić, Irina Milojević,
Dušica Simić, Marija Stević, Nevena Kalezić............................. 347
3. Krvarenje i nadoknada volumena u pedijatriji
Dušica Simić, Selena Purić Racić, Ivana Budić,
Marija Stević, Irina Milojević, Ivana Petrov Bojičić................... 355
3. Hemorrhage and volume replacement in pediatrics
Dušica Simić, Selena Purić Racić, Ivana Budić,
Marija Stević, Irina Milojević, Ivana Petrov Bojičić................... 355
4. Opšta anestezija i parametri ventilacije
u pedijatriji
Ana Mandraš, Maja Mirčetić, Nebojša Lađević, Vera Sabljak,
Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić............................................ 361
4. General anesthesia and parameters of ventilation
in pediatrics
Ana Mandraš, Maja Mirčetić, Nebojša Lađević, Vera Sabljak,
Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić............................................ 361
5. Regionalna anestezija u pedijatriji
Ivana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković,
Vesna Marjanović, Dejan Novaković, Marija Stević.................. 369
5. Regional anesthesia in pediatrics
Ivana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković,
Vesna Marjanović, Dejan Novaković, Marija Stević.................. 369
6. Reanimacija u pedijatriji
Irina Milojević, Selena Purić, Marija Stević,
Dušica Simić................................................................................. 375
6. Pediatric life support
Irina Milojević, Selena Purić, Marija Stević,
Dušica Simić................................................................................. 375
7. Opšta anestezija i placentalni transfer anestetika
Tatjana Ilić Mostić, Miloš Petronijević,Vesna Antonijević,
Žana Ivanković, Danka Mostić, Mirjana Kendrišić....................381
7. General anesthesia and uteroplacental drug transfer
Tatjana Ilić Mostić, Miloš Petronijević,Vesna Antonijević,
Žana Ivanković, Danka Mostić, Mirjana Kendrišić....................381
8. Regionalna anestezija za carski rez i
bezbolni porođaj
Mirjana Kendrišić, Tatjana Ilić-Mostić ....................................... 387
8. Regional anesthesia for Cesarean section and
painless delivery
Mirjana Kendrišić, Tatjana Ilić-Mostić....................................... 387
9. Anestezija tokom trudnoće za neakušerske operacije
Ljubica Arsenijević, Dejan Filimonović,
Nebojša Lađević, Katarina Đokić................................................ 393
9. Anaesthesia during pregnancy for non-obstetric surgery
Ljubica Arsenijević, Dejan Filimonović,
Nebojša Lađević, Katarina Đokić................................................ 393
10. Alergijske reakcije na lekove koji se koriste za izvođenje
anestezije
Ana Mimić.................................................................................... 401
10. Allergic reactions to the medications administrated
during anaesthesia
Ana Mimić.................................................................................... 401
Revijalni članak
Critical review
11. Regionalna anestezija u hirurgiji tireoidne žlezde
Boris Tufegdžić, Vera Sabljak, Dejan Marković,
Ksenija Stevanović, Vladan Zivaljević, Nevena Kalezić............. 407
11. Regional anesthesia in thyroid gland surgery
Boris Tufegdžić, Vera Sabljak, Dejan Marković,
Ksenija Stevanović, Vladan Zivaljević, Nevena Kalezić.............. 407
12. Kongenitalne malformacije larinksa od značaja za
anesteziolosku praksu
Zvonko Živaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović,
Gora Miljanović, Ana Mandraš, Ivana Petrov Bojičić................413
12. Congenital laryngeal malformations relevant to the
anaesthesia practice
Zvonko Živaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović,
Gora Miljanović, Ana Mandraš, Ivana Petrov Bojičić................413
Vodič za autore..................................................... 417
Guide to Authors.................................................. 423
PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI
615.816/.817; 616-083.98
202723340
Originalna klinička studija
PREHOSPITALNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA U TERMINALNOJ
FAZI HRONIČNIH BOLESTI
PREHOSPITAL CARDIOPULMONARY
RESUSCITATION IN END-STAGE
CHRONIC DISEASES
Saša Ignjatijević1, Radmilo Janković2,3,
Miodrag Stojanović2,4, Tatjana Rajković1
Saša Ignjatijević1, Radmilo Janković2,3,
Miodrag Stojanović2,4, Tatjana Rajković1
1
Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
3
Centar za anesteziju i reanimatologiju Kliničkog Centra Niš
4
Institut za javno zdravlje Niš
1
2
2
Sažetak. U Srbiji se lečenjem hitnih stanja bolesnika u krajnjoj fazi teških bolesti (karcinom, srčana
insuficijencija, nekih neuroloških bolesti, hronične
bubrežne insuficijencije) bave lekari hitnih pomoći.
Često se nalaze u situaciji da pružaju mere kardiopulmonalne reanimacije ovakvim bolesnicima. Kako
je svrha reanimacije da produži život i poboljša
zdravlje kod ovih bolesnika postiže se upravo suprotno. Upravo zbog toga u literaturi se i preporučuje vaganje koristi i dobrobiti pacijenta sa jedne i zvaničnih
preporuka i stavova sa druge. To često dovodi lekare
u prehospitalnim uslovima lečenja, ovih bolenika, u
nedoumicu oko daljih postupaka.
Ovo istraživanje je sprovedeno kako bi se dobili stavovi lekara oko izvođenja reanimacije kod
ovakvih bolesnika, razloga koji utiču na njih u vezi
donošenja odluke o reanimaciji kao i potrebe da se
donesu adekvatne preporuke i zakoni.
Za ovo istraživanje je napravljen upitnik od 25 pitanja na koji je odgovorilo 229 lekara iz službi hitnih
pomoći u Srbiji.
Analizom odgovora došlo se do podataka koji
ukazuju da čak 150 (65,5%) ispitanika smatra da
bolesnike u terminalnoj fazi bolesti ne treba reanimirati. I pored ovakvog stava veliki broj ispitanika 139
(60,69%) je radio reanimaciju kod ovakvih bolesnika, dok 161(70,30%) ispitanika navodi da je pružalo
mere reanimacije zbog insistiranja i agresivnog stava
članova porodice.
Summary. An urgent condition of patients in
terminal stage of chronic diseases (cancer, heart insufficiency some neurological diseases, chronic kidney insufficiency) are treated in Serbia by Emergency
Care doctors. They are often in the situation to give
cardiopulmonary resuscitation to these kind of patients. As the aim of resuscitation is to prolong life and
improve health the results seem to be quite the opposite. That is the reason why somesources of literature
recommend to balance the benefits and gains on one
hand, and official recommendations and attitudes on
the other hand. It often confuses the doctors in prehospital condition care about further actions.
This research has been done in order to gain the
doctors’ attitudes about the resuscitation in such cases, reasons that influence the decisions of resuscitation as well as the need to make satisfactory recommendations and laws.
For this research, 229 doctors from the Emergency
Care in Serbia have answereda questionnaire of 25
questions.
The results of the analysis have shown that even
150 (65.5%) of the examinees think that terminaly
ill patients should not be resuscitated. In spite of this
attitude, a great number of examinees 139 (60.69%)
have performed resuscitation, while 161 (70.30%)
examinees have done resuscitation due to the insisting and aggressive attitude of family members.
Adresa autora: Saša Ignjatijević, Bulevar Nemanjića 19/33, Niš
tel.: +381 64 11 663 85 , email: [email protected]
Department of Emergency Medical Treatment Niš
School of Medicine, University of Niš
3
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Niš
4
Public Health Institute Niš
338
SJAIT 2013/7-8
Zbog načina organizovanja pružanje prehospitalne urgentne pomoći bolesnicima u terminalnim
fazama određenih bolesti, lekari koji odlučuju o reanimaciji ili ne ovakvih bolesnika se nalaze u etički
problematičnoj situaciji. Zato veliki broj ispitanika
smatra da treba doneti precizne smernice kako bi im
se olakšalo donošenje ovakvih odluka.
There is an ethically problematic situation for doctors due to the organization of offering prehospital
Emergency help to patients in terminally ill stages of
certain illnesses. Thus, a great number of examinees
think that clear directions should be made to simplify
the resuscitation decision.
Ključne reči: terminalna faza bolesti, kardiopulmonalna reanimacija, odluka o reanimaciji, prehospitalno urgentno zbrinjavanje
Key words: terminally ill, cardiopulmonary
resuscitation, resuscitation decision, prehospital
emergency care
Uvod
privezaka i lako su uočljive.1,7 Pa ipak i pored toga
službe urgentne medicine, kada se nađu u situaciji
da pružaju pomoć takvoj vrsti bolesnika prinuđene
su u prvom trenutku da započnu reanimaciju. Kada
je započnu slede u potpunosti zvanične preporuke.
Nedopustivo je pružati samo određene mere reanimacije. Kasnije kada se dobiju dokazi o želji bolesnika reanimacija se prekida.
Iako Zakon o pravima pacijenta Ministarstva
zdravlja Republike Srbije dozvoljava mogućnost
da se bolesnik oboleo od karcinoma ili neke druge
hronične bolesti tokom lečenja izjasni o terapijskim
merama koje će se preduzeti u situaciji kada dođe
do srčanog aresta nije praksa da se oni izjašnjavaju u vezi toga.8 To ekipe hitne pomoći prilikom
pružanja pomoći na terenu dovodi u situaciju da
takvim bolesnicima pristupaju kao svakoj drugoj
osobi koja je doživela iznenadnu srčanu smrt. U
našoj zemlji ne postoji Nacionalni vodič iz kardiopulmonalne reanimacije, pa se lekari u slučaju KPR
pridržavaju zvaničnih smernica ERC ili AHA. U
njima se na nedvosmislen način kaže da se sa KPRom započinje odmah osim ako ne postoji DNAR
direktiva, postoji opasnost po spasioca ili su jasni
klinički znaci ireverzibilne smrti (verovatni i sigurni znaci smrti).1,7 U svim drugim slučajevima reanimaciji se izvodi bez odlaganja i u punom obimu
kao što i zahtevaju važeće preporuke i vodiči. Lekar
u takvoj situaciji treba da, ako dobije podatak da je
bolesnik pred njim oboleo od bolesti u terminalnoj
fazi, proceni dalji nastavak na osnovu svrsishodnost i efikasnost reanimacije i rizika po pacijenta i u krajnjoj meri i ekonomskih troškova daljeg
lečenja takvog bolesnika. Uz sve to treba imati na
umu i etičke principe (samostalnost u odlučivanju,
ne naškoditi, biti milosrdan i pravo na dostojanstvo i časnost.9 Često se dešava da i pored procene
da nije potrebno izvesti reanimaciju da se to čini
zbog neopravdanih zahteva članova porodice. Tada
Lekari hitne pomoći se u prehospitalnim uslovima nalaze u situaciji da rade kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR). Kardiopulmonalna reanimacija
se izvodi kada dođe do prestanka rada srca i disanja. Ima za cilj da sačuva život, poboljša zdravlja i
da smanji patnju. To je niz terapijskih mera i postupaka koji se sprovode po zvaničnim preporukama.1 Stanja koja dovode do srčanog zastoja mogu
da nastanu iznenada kao u slučaju iznenadne
srčane smrti ili kao očekivana kod hroničnih bolesti. Hronična stanja (završne faze karcinoma, srčane
insuficijencije, hronične bubrežne insuficijencije,
hronične opstruktivne boleti i dr.) u kojima se radi
reanimacija su takva da se i pored svih sprovedenih
terapijskih mera ne može očekivati pozitivan ishod
u velikom procentu. To je očekivano, jer i procenat intrahospitalnih reanimacija sa pozitivnim
ishodom 15-20%,2 dok se taj procenat kod vanbolničkih kreće između 7 i 10%.3,4 Kada se pogledaju
podaci koji se odnose na reanimacije terminalnih
stanja taj procenat je još niži.5 Preživljavanje u jedinicama intenzivne nege ovakvih bolesnika je oko
2,2%.6
Reanimacija se izvodi sa ciljem da se stanje bolesnika poboljša. Međutim u situaciji kada je u pitanju
terminalna faza karcinoma ovaj postupak u slučaju uspešnog ishoda samo produžava život teško
obolele osobe. U tom slučaju ne može se govoriti
o poboljšanju zdravlja. Iz tog razloga u zapadnim
zemljama i Americi postoje vrlo jasne odluke bolesnika da ne žele reanimaciju u krajnjem stadijumu
bolesti i života. One se nazivaju ’’Do not attempt
reanimation’’ (DNAR). Njih donose bolesnici sami
kroz razgovor sa lekarima koji ih leče, dok su u situaciji da razborito donose odluke ili pak ovlašćuju
svoje staraoce koji će umesto njih doneti i sprovesti odluku. Potpisane odluke su u vidu narukvica ili
PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI
339
se to čini zbog zakonske nesigurnosti i kriticizma.10
Dešava se tokom započete reanimacije u prehospitalnim uslovima da lekar dobije detaljnije podatke
o prirodi i toku bolesti osobe u srčanom zastoju i
može da ako se pacijent nalazi u asistoliji i pored
svih preduzetih mera da prekine dalju reanimaciju.
Kodeks profesionalne etike Lekarske komore Srbije (LKS) govori o odnosu lekaru prema izraženoj
volji umirućeg, ali je to od male pomoći pošto se u
praksi lekari na terenu susreću sa umirućima koji
nemaju izraženu volju o načinu postupanju u momentu smrti. Sa druge strane Kodeks profesionalne
etike LKS zakonski ne oslobađa lekara od odgovornosti.11
Iz tih razloga je i pokrenuto ovo istraživanje da
se dođe do podataka o stavovima lekara koji se u
prehospitalnim uslovima susreću sa obolelima u
završnoj fazi hroničnih bolesti, a koji su doživeli
srčani arest. Analizom podataka bi se shvatili razlozi koji utiču na odluke oko reanimiranja ili ne
ovakvih bolesnika kao i stavovi oko postojanja zakonskih regulativa koje bi olakšale donošenje odluka o reanimiranju ili ne u takvim teškim momentima za lekare koji se bave urgentnom medicinom u
prehospitalnim uslovima.
vodima i službama hitne pomoći u Srbiji i koji su
bili tokom svog rada bili u situaciji da se suretnu
sa ovakvim bolesnicima. U njemu su učestvovali
specijalisti ilekari opšte prakse 3 Zavoda, 10 Službi
pri domovima zdravlja i 1 Prijemno-trijažnog odeljenja Opšte bolnice (bivši lekari službe hitne pomoći). Ispitivanje je vršeno u periodu od 01.01.2013
d0 31.01.2013.godine.Jedan deo upitnika je poslat
e-mailom, a drugi je preko načelnika službi distribuiran lekarima. Upitnici su vraćeni mail-om ili
poštom. Poslato je 340 upitnika. Od toga je popunjeno 229. Procentualno je odgovoreno na 67,36%.
Upitnik je popunjavan anonimno.
Dobijeni podaci kontinuiranih varijabli raspoređeni po tipu normalnosti prikazani su srednjim vrednostima i standarnim devijacijama kao
reprezentativnim merama varijabilnosti. Poređenje
između grupa je vršeno analizom varijanse (ANOVA). Poređenje kategorijskih varijabli je vršeno
neparametrijskim Hi-kvadrat testom i podaci predstavljeni apsolutnom frekvencom i procentualnom
strukturom. Za definisanje prediktivnih vrednosti
korišćena je univarijantna logistička regresija. Analiza podataka vršena je uz pomoć softverskog paketa
SPSS (veryija 18) na nivou značajnosti p<0.05.
Materijal i metode
Rezultati
Za ovo ispitivanje kreiran je upitnik od 25 pitanja (videti Apendix). Upitnik je baziran na mešovitom principu kao kombinacija otvorenog tipa sa
da i ne odgovorima i tipa sa višestrukim ponuđenim odgovorima. Pitanja se odnose na osnovne demografske podatke ispitanika i njihove stavove o
reanimaciji bolesnika u terminalnoj fazi karcinoma
i hroničnih bolesti (hroničnoj srčanoj i bubrežnoj
insuficijenciji, neurološkim bolestima i hroničnim
opstruktivnim bolestima) koji dožive srčani zastoj.
Ispitivanjemsu obuhvaćeni lekari koji rade u Za-
Posmatrajući demografske karakteristike ispitanika uočavamo da se starost naših ispitanika u odnosu na specijalnost značajno razlikuje
(F=56.134; p<0,001) kao i dužina radnog staža
(F=73.761; p<0.001). (Tabela 1)
Lekari opšte prakse sa prosečnom starošću od
36.20 godina bili su statistički signifikantno mlađi
od svih ostalih ispitanika. Njihov radni staž od 6.46
godina u proseku je takođe značajno kraći od radnog staža svih ostalih lekara drugih specijalnosti.
(Tabela 2)
Tabela 1. Demografske karakteristike ispitanika
Starost
Radni staž
n
X (SD)
X (SD)
ZHMP
HMP
DZ
PTO
Urg. med.
70
50.03(6.25)
21.80(6.22)
34(35.1)
32(29.1)
0(0.0)
4(66.7)
Opš. med.
19
50.17(8.26)
21.94(8.37)
7(7.2
9(8.2
2(12.5
0(0.0)
Int. med.
5
53.80(7.36)
26.00(6.51)
5(5.2)
0(0.0)
0(0.0)
0(0.0)
Specijalnost
Ustanova n(%)
Pedijatar
9
52.63(5.57)
24.75(5.09)
8(8.2)
0(0.0)
0(0.0)
0(0.0)
Hirurg
7
48.17(8.18)
20.83(9.36)
6(6.2)
0(0.0)
0(0.0)
0(0.0)
Opšta praksa
119
36.20(6.04)
6.46(5.68)
37(38.1)
69(62.7)
14(87.5)
2(33.3)
Ukupno
229
42.79(9.49)
13.87(10.0)0
97(100)
110(100)
16(100)
6(100)
340
SJAIT 2013/7-8
Tabela 2. Stavovi specijalista i lekara opšte prakse u vezi postavljnenih pitanja
Total
(n=229) (%)
Specijalisti
(n=107) (%)
Opšta praksa
(n=122) (%)
Sig ( χ ;p)
Da li treba bolesnika u termin. stanju
hroničnih bolesti reanimirati.
79 (100)
39 (49.4)
40 (50.6)
ns
Pitanje
2
Ca se ne reanimira
204 (100)
96 (47.1)
108 (52.9)
ns
Srčana insuf. se ne reanimira
61 (100)
34 (55.7)
27 (44.3)
ns
Neurološke bolesti se ne reanimiraju
102 (100)
57 (55.9)
45 (44.1)
7.680; p=0.006
HBI se ne reanimira
73 (100)
42 (57.5)
31 (42.5)
5.939; p=0.02
Da li ste bili u situaciji da radite reanimaciju
205 (100)
103 (50.2)
102 (49.8)
9.731; p=0.002
Da li ste vršili reanimaciju
139 (100)
66 (47.5)
73 (52.5)
ns
Da li stanje svesti utiče na odluku o
nereanimiranju
105 (100)
54 (51.4)
51 (48.6)
ns
Odluka o nereanimiranju na osnovu
fizikalnog nalaza
113 (100)
44 (38.9)
69 (61.1)
4.845; p=0.031
Odluka o nereanimiranju na osnovu
verskog ubeđenja
4 (100)
3 (75.0)
1 (25.0)
ns
Odluka o nereanimiranju na osnovu zakona
25 (100)
15 (60.0)
10 (40.0)
ns
Odlukao nereanimiranju na osnovu
preporuka
131 (100)
68 (51.9)
63 (48.1)
ns
Vreme od aresta
ns
5min
17 (100)
7 (41.2)
10 (58.8)
ns
10min
55 (100)
22 (40.0)
33 (60.0)
ns
15min
134 (100)
64 (47.8)
70 (52.2)
ns
7 (100)
5 (71.4)
2 (28.6)
ns
Nikada ne radim
Postupci u reanimaciji
Kompletna reanimacija
Potpora disanju
Kompresije grudnog koša
ns
224 (100)
106 (47.3)
118 (52.7)
ns
2 (100)
1 (50.0)
1 (50.0)
ns
2 (100)
0 (0.0)
2 (100.0)
ns
Kvalitet zivota utiče na odluku o reanimiranju
116 (100)
52 (44.8)
64 (55.2)
ns
Starost bolesnika utiče na odluku o
reanimiranju
60 (100)
29 (48.3)
31 (51.7)
ns
Prisustvo članova porodice utiče na odluku o
reanimiranju
63 (100)
31 (49.2)
32 (50.8)
ns
Agresivan stav porodice utiče na odluku o
reanimiranju
161
75 (46.6)
86 (53.4)
ns
Donošenje zakonskih normi
209
98 (46.9)
111 (53.1)
ns
Apsolutni brojevi i procenti se odnose na potvrdne odgovore na postavljena pitanja, sem ukoliko
nije bilo ponuđeno 3 ili više mogućih odgovora
Razlike u stavovima između specijalista i lekara opšte prakse prisutni su oko pitanja da se neurološke bolesti ne reanimiraju, gde značajno manji
broj lekara opšte prakse ima takav stav (OR=0.462;
95%CI=0.267-0.801; p=0.006).
Odnos u stavovima je isti i kod stava da se HBI
ne reanimira (OR=0.492; 95%CI=0.277-0.874;
p=0.015), dok je stav o odluci o reanimaciji na osnovu fizikalnog nalaza bio izrazitiji kod specijalista
(OR=1.819; 95%CI=1.066-3.105; p=0.028).
Posmatrajući situacije u kojima su bili u prilici
da vrše reanimaciju možemo zaključiti da je u korist lekara specijalista, odnosno da je manji broj lekara opšte prakse bio u takvoj situaciji (OR=0.198;
95%CI=0.065-0.600; p=0.004). (Tabela 3)
PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI
341
Tabela 3. Logistička regresija starost (continous)
Pitanje
OR
95%CI
p
Da li treba bolesnika u termin. stanju hroničnih bolesti reanimirati.
0.999
0.970-1.028
0.945
Ca se ne reanimira
0.940
0.865-1.021
0.143
Srčana insuf. se ne reanimira
0.986
0.955-1.017
0.366
Neurološke bolesti se ne reanimiraju
0.984
0.957-1.013
0.273
HBI se ne reanimira
0.983
0.954-1.012
0.247
Da li ste bili u situaciji
1.098
1.034-1.165
0.002
Da li ste vršili reanimaciji da radite reanimaciju
1.007
0.979-1.036
0.621
Stanje svesti
0.997
0.969-1.025
0.834
Odluka na osnovu fizikalnog nalaza
0.969
0.942-0.997
0.032
Odluka na osnovu verskog ubeđenja
0.935
0.839-1.042
0.221
Odluka na osnovu zakona
0.971
0.929-1.014
0.185
Odluka na osnovu preporuka
0.973
0.944-1.001
0.062
Kvalitet života utiče na odluku o reanimiranju
1.011
0.983-1.040
0.436
Starost bolesnika utiče na odluku o reanimiranju
0.990
0.960-1.021
0.531
Prisustvo članova porodice utiče na odluku o reanimiranju
0.988
0.958-1.018
0.428
Agresivan stav porodice utiče na odluku o reanimiranju
1.000
0.970-1.030
0.978
Donošenje zakonskih normi
0.943
0.898-0.991
0.020
Posmatrajući Tabelu 3 uočavamo da je značajno veći broj lekara starije dobi bio u situaciji da
pruži reanimaciju (OR=1.098; 95%CI=1.0341.165;p=0.002).
Takodje se uočava da sa godinama starosti se
menja stav o odlukama za reanimaciju na osnovu
fizikalnog nalaza, gde je stav mlađih da je potrebno
vršiti reanimaciju na osnovu fizikalnog nalaza pri-
sutniji (OR=0.969; 95%CI=0.942-0.997;p=0.032).
Starost lekara i stav o donošenju zakonskih
normi su obrnuto proporcionalni (OR=0.943;
95%CI=0.898-0.991;p=0.02), što govori da se stav o
donošenju zakonskih normi liberalizuje sa godinama života lekara, odnosno da mlađi lekari u znatnijoj meri smatraju da je bitno donošenje zakonskih
normi. (Tabela 4)
Tabela 4. Logistička regresija radni staž (continous)
Pitanje
OR
95%CI
p
Da li treba bolesnika u termin. stanju hroničnih bolesti reanimirati.
0.995
0.968-1.024
0.749
CA se ne reanimira
1.083
0.984-1.192
0.105
Srčana insuf. se ne reanimira
1.020
0.990-1.051
0.189
Neurološke bolesti se ne reanimiraju
1.020
0.992-1.048
0.163
HBI se ne reanimira
1.025
0.997-1.055
0.085
Da li ste bili u situaciji
1.106
1.039-1.177
0.002
Da li ste vršili reanimaciji
1.009
0.982-1.036
0.514
Stanje svesti
1.005
0.979-1.033
0.704
Odluka na osnovu fizikalnog nalaza
0.970
0.944-0.997
0.028
Odluka na osnovu verskog ubeđjenja
1.048
0.950-1.156
0.347
Odluka na osnovu zakona
1.028
0.987-1.071
0.188
Odluka na osnovu preporuka
1.328
1.111-2.057
0.04
Kvalitet života utiče na odluku o reanimiranju
0.990
0.964-1.017
0.474
Starost bolesnika utiče na odluku o reanimiranju
1.008
0.979-1.038
0.593
Prisustvo članova porodice utiče na odluku o reanimiranju
1.017
0.987-1.047
0.265
Agresivan stav porodice utiče na odluku o reanimiranju
1.003
0.974-1.032
0.853
Donošenje zakonskih normi
0.947
0.905-0.992
0.022
342
U tabeli 4 određivan je unakrsni odnos (Odds
Ratio) za stavove ispitanika u odnosu na dužinu
radnog staža kao nezavisne varijable.
Kao i kod analize starosti i oni koji su imali
duži radni staž imali su češću priliku da vrše reanimaciju (OR=1.106; 95%CI=1.039-1.177;p=0.002),
imali su izrazitiji stav da treba donositi odluku o
reanimaciji u skladu sa preporukama (OR=1.328;
95%CI=1.111-2.057;p=0.04), dok je sa dužinom
radnog staža, kao i kod godina starosti, padao procenat onih koji su smatrali da je potrebno donošenje zakonskih normi (OR=0.947; 95%CI=0.9050.992;p=0.022).
Diskusija
Prema podacima dobijenim analizom odgovora lekara, vidi se da je najveći broj anketiranih 150
(65,5%) dao negativni odgovor na pitanje da li
pacijenti, koji su u završnim fazama bolesti za koje
više ne postoji specifična terapija i koji su upućeni
na simptomatsku terapiju, treba da se reanimiraju.
Pošto se zna da reanimacija treba da vrati srčani rad
i disanje, kao i da sačuva život, poboljša zdravlje i
smanji patnju može se očekivati da se u završnim
fazama bolesti lekari u prehospitalnim uslovima
pružanja reanimacionih postupaka smatraju da ih
ne treba izvoditi, a sve prema stavovima iznetim u
preporukama da ako je bolest u završnoj fazi i ako
se proceni da je nedelotvorna ne treba je raditi.7,12 S
obzirom da su Hwang i saradnici svojim ispitivanjem pokazali da je preživljavanje bolesnika, koji su
imali kancer, sa vanbolničkim doživljenim srčanim
zastojem malo5, onda ne iznenađuje stav ispitivanih
doktora.
Procentualno veliki broj ispitanika 139 (60,69%)
je radio reanimaciju kod bolesnika. To je sasvim
prihvatljivo s obzirom da se prema smernicama i
preporučuje da je osnovno započeti reanimaciju u
situaciji kada je pacijent u srčanom zastoju, a tek
kasnije se može razmotriti prekidanje kada se dobiju podaci o prirodi bolesti ili se od strane članova
porodice izrazi volja pacijenta ili njihova da se reanimacija prekine.1,7 Sa druge strane ispitivanja Wiese-a i saradnika su pokazala da se lekari urgentne
medicine u prehospitalnim uslovima kada se nađu
u situaciji da pružaju potrebne medicinske mere i
postupke radi ublažavanja simptoma ili vraćanja
vitalnih funkciija umirućih bolesnika osećaju nesigurno zbog zakonskih posledica svojih postupa-
SJAIT 2013/7-8
ka, ako iste ne primene.13 U situaciji nepostojanja
jasno označene volje bolesnika da li da se reanimira
ili ne normalno je očekivati da će broj lekara koji su
radili reanimaciju u takvim slučajevima biti visok.
Gornjoj konstataciji ide u prilog da je 161(70,30%)
ispitanik radio reanimaciju zbog insistiranja i agresivnog stava članova porodice.Kada se uporedi
sa sličnim ispitivanjima koja su doduše rađena u
sistemima prehospitalne medicine gde su na terenu
tehničari dobijaju se istovetni podaci.14
Takođe iz dobijenih podataka se može videti
da se čak 224 (97,81) anketiranih izjasnilo da kada
rade reanimaciju da je pružaju u punom obimu.
To se poklapa sa važećim preporukama da ako se
lekar odluči na reanimacione mere da ih pruža prema važećim smernicama, a ne da se u slučaju reanimacionih postupaka kod bolesnika kod kojih se
očekuje negativan ishod zbog prirode bolesti odluči
za takozvane Slow-code reanimacije (namerno
se pružaju neefikasni reanimacioni postupci).1
Ove nepotpune reanimacije za lekare su neetičke i
nemoralne, tj. dovode do obmanjivanja članova porodice i gubitka njihovog poverenja u zdravstveni
sistem.15
Podatak da je statistički značajnija razlika
između starijih i mlađih doktora, kao i onih sa
dužim i kraćim stažom po pitanju nalaženja u situaciji da vrše reanimaciju kod ove vrste bolesnika
je razumljiva pošto sa godinama i dužim radnim
stažom raste i mogućnost da se nađu u takvoj situaciji.16
Stavovi mlađih lekara da je potrebno donošenje
preciznijih zakonskih normi se mogu posmatrati
u svetlu manjeg radnog iskustva i nesigurnosti u
uslovima prehospitalnih reanimacija, gde je pokazano da lekari trpe pritisak i članova porodice kao i
da imaju strah od zakonskih posledica ako ne vrše
mere reanimacije.13, 14
Stav da se HBI treba da reanimira je izrazilo
skoro 2/3 ispitanika ilki tačnije 156 (68,13%) što
se slaže sa ispitivanjem rađenom u Danskoj među
nefrolozima u Helrev bolnici.17 Statistički značajna
razlika u stavovima lekara opšte prakse i specijalista
se može objasniti kraćim godinama radnog iskustva.16
Stav mlađih lekara da je potrebno odlučivati o
vršenju reanimacije na osnovu fizikalnog nalaze
ukazuje na to da mlađi lekari u takvim stanjima
više vode računa o dužini života dok manje brinu
o kvalitetu života. To potvrđuju ispitivanja gde se
PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI
došlo do rezultata da je kod mlađih lekara, koji su
manje iskusni u pogledu lečenja ovakvih bolesnika, došlo do precenjivanja dobrobiti i ishoda reanimacija kod pacijenata sa kancerom.16 Starije kolege uzimajući preporuke u obzir na taj način kroz
svoje iskustvo i duži radni staž izražavaju stav da je
kvalitet života bitniji od dužine.
Zaključak
Sistem organizacije zbrinjavanja bolesnika
u terminalnim fazama u našoj zemlji ima svoje
specifičnosti u odnosu na ono što se može naći u
literaturi koja opisuje pružanje medicinske pomoći
ovakvim bolesnicima u svetu. Kod nas ne postoji više nivoa pružanja zdravstvene nege kao što je
opisano u literaturi. Pružanje urgentne medicinske
pomoći ovakvim bolesnika je ostavljeno službama
hitne pomoći. Nedostatak iskustva i potrebne edukacije tokom školovanja (osnovnog i specijalističkog)često lekare dovodi u situaciju da imaju kako
profesionalne tako i etičke dileme oko postupanja
i u situaciji kada ovakvi bolesnici dožive srčani zastoj. Ako tome dodamo i ustaljenu praksu nepostojanja uputstava bolesnika za postupanje sa njima
kada dođe do zastoja nije teško pretpostaviti u kakvoj se teškoj situaciji nalaže lekari koji se bave prehospitalnom urgentnom medicinom u našoj zemlji.
Zato ne iznenađuje stav dobijen tokom anketiranja učesnika ovog ispitivanja da čak 209 (91,27%)
učesnika ankete smatra da je potrebno donošenje vodiča i preporuka kao i određenih zakonskih
normi koji će u takvim teškim situacijama i po pacijenta i njegovu porodicu kao i medicinsku ekipu na
terenu u tom trenutku omogućiti da se odluke koje
su najbolje za pacijenta donesu sa što manje teškoća
i posledica.
343
344
SJAIT 2013/7-8
Apendix:
Upitnik
Poštovana koleginice/kolega
Obraćam Vam se molbom da odvojite malo Vašeg slobodnog vremena i odgovorite na pitanja koja su
data ispod. Cilj mi je da napišem rad na osnovu odgovora dobijenih iz upitnika. Radi se o stavu lekara,
o vršenju reanimacije kod bolesnika koji su u terminalnoj fazi određenih hroničnih bolesti, koji rade u
Zavodima, službama ili odeljenjima hitne medicinske pomoći.
Molim Vas da na ponuđena pitanja date odgovor podvalačenjem jednog od ponuđenih odgovora. Stavljena je napomena iza određenih pitanja gde možete zaokružiti više od jednog odgovora.
Svi podaci koji se dobiju biće zaštićeni od bilo kakve zloupotebe i biće korišćeni za dobijanje statističkih
podataka. Jedini lični podaci su vezani za mesto Vašeg rada, ali su oni potrebni samo zbog dobijanja informacija o pokrivenosti teritorije Srbije učesnicima u ispitivanju.
Molim Vas da mi nakon popunjavanja upitnika isti vratite na mail adresu: [email protected]
Ako ima nekih nedoumica molim Vas da mi ih pošaljete na gore navedeni mail.
Unapred zahvalan Saša Ignjatijević, specijalista urgentne medicine,
Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš
1. Nivo Vašeg obrazovanja:
a) specijalista (ako jeste upišite naziv specijalizacije _________)
b) lekar opšte prakse
2. Godine starosti:
3. Koliko dugo radite u zdravstvu:
4. Gde radite:
a) Zavod za hitnu medicinsku pomoć
b) Služba hitne medicinske pomoći
c) Dom zdravlja
d) Kućna nega
e) Prijemno trijažno odeljenje pri bolnici
5. Mesto rada (upisati ime grada ):
a) Grad
b) Seoska ambulanta pri Domu zdravlja __________
6. Da li smatrate da bolesnika koji se nalazi u terminalnom stanja hroničnih bolesti treba reanimirati?
a) Da
b) Ne
7. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi karcinoma po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?
a)Da
b) Ne
8. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi srčane insuficijencije po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?
a)Da
b) Ne
9. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi neurološke bolesti po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?
a)Da
b) Ne
10. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi HBI po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?
a)Da
b) Ne
PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI
345
11. Da li ste u dosadašnjem radnom stažu bili u situaciji da reanimirate bolesnike u terminalnoj fazi neke bolesti?
a)Da
b) Ne
12. Da li ste vršili reanimaciju?
a)Da
b) Ne
c) U zavisnosti od okolnosti
13. Da li na odluku o nereanimiranju bolesnika utiče stanje njegove svesti (koma, sopor)?
a)Da
b) Ne
14. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Fizikalnog nalaza?
a)Da
b) Ne
15. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Verskih ubedjenja?
a)Da
b) Ne
16. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Zakona?
a)Da
b) Ne
17. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu preporuka i smernica?
a)Da
b) Ne
18. Koje je vreme od nastanka aresta potrebno da prodje da biste doneli odluku da ne reanimirate bolesnika?
a) 5 minuta
b) 10 minuta
c) 15 minuta
d) nikada ne radim
19. U slučaju da donesete odluku o pružanju reanimacionih mera bolesniku šta biste od dole ponudjenih postupaka primenili?
a)Kompletna reanimacija
b) Potpora disanju
c) Kompresije grudnog koša
20. Da li na odluku o pružanju reanimacionih postupaka utiče, u slučaju pozitivnog ishoda, dalji kvalitet života bolesnika?
a)Da
b) Ne
21. Da li na odluku o vršenju reanimacije utiče starost bolesnika?
a)Da
b) Ne
22. Da li socijalno i higijensko stanje bolesnika utiče na Vašu odluku o reanimaciji’
a)Da
b) Ne
23. Da li na odluku o vršenju reanimacije utiče prisustvo članova porodice porodice?
a)Da
b) Ne
24. Da li bi ste radili reanimaciju zbog insistiranja i agresivnog stava porodice?
a)Da
b) Ne
25. Da li mislite da je u odnosu na navedenu etičko-medicinsku dilemu potrebno doneti striktne vodiče i preporuke i uneti
ih u određene zakonske norme?
a)Da
b) Ne
346
Literatura
1. Morrison J L, Kierzek G, Diekema S D, et al. Part
3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.Circulation 2010;122:S665-S675.
2. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. Inhospital cardiac arrest: incidence, prognosisand possible
measures to improve survival. Intensive Care Med
2007;33:237-45.
3. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker
NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome
of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by
underlying aetiology. Heart 2003; 89:839–42.
4. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea
TD. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac
arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75–80.
5. Hwang JP, Patlan J, Achaval S, Escalante CP. Survival
in cancer patients after out-of-hospital cardiac arrest.
Support Care Cancer 2010;18(1):51-5.
6. Reisfield GM, Wallace SK, Munsell MF, Webb FJ,
Alvarez ER,Wilson GR. Survival in cancer patients undergoing in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Resuscitation 2006;71:152-60.
7. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA,
Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section10. The ethics of resuscitation
and end-of-life decisions. Resuscitation 2010;81:1445–51.
8. Zakon o pravima pacijenta. Službeni glasnik RS broj
45/2013.
9. Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical
ethics. 6th ed. Oxford:Oxford University Press; 2008.
10. Wiese CH, Bartels UE, Zausig YA, Pfirstinger J, Graf
BM, Hanekop GG. Prehospital emergency treatment of
palliative care patients with cardiac arrest: a retrolective investigation. Support Care Cancer 2010; 18:1287–92.
11. Kоdеks prоfеsiоnаlnе еtikе Lеkаrskе kоmоrе Srbiје.
Službeni glasnik RS broj 121/2007.
12. Ditillo BA.Should there be a choice for cardiopulmonary resuscitation when death is expected? Revisiting an old idea whose time is yet to come.J Palliat
Med 2002;5(1):107-16.
13. Wiese CHR, Bartels U, Marczynska K, Ruppert D,
Graf BM, Hanekop GG. Quality of out-of-hospital palliative emergency care depends on the expertise of the emergency medical team—a prospective multi-centre analysis.
Support Care Cancer 2009; 17(12): 1499–506
14. Compton S, Madgy A, Goldstein M, Sandhu
J, Dunne R, Swor R.Emergency medical service providers’
experience with family presence during cardiopulmonary
resuscitation.Resuscitation 2006;70(2):223-28.
15. Frader J, Kodish E, Lantos J D. Ethics Rounds—
Symbolic Resuscitation, Medical Futility, and Parental
Rights. Pediatrics 2010;126:769–72.
16. Hinkka H, Kosunen E, Metsänoja R, Lammi
UK, Kellokumpu-Lehtinen P. To resuscitate or not: a dilemma in terminal cancer care. Resuscitation 2001;49(3):28997.
SJAIT 2013/7-8
17. Saltbaek L, Tvedegaard E. Decision to resuscitate or not in patients with chronic diseases.Dan Med
J 2012;59(1):A4353.
616-089.5-053.2; 615.015-053.2
202725644
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU
DECE I ODRASLIH
PHYSIOLOGICAL DIFFERENCES
BETWEEN CHILDREN AND ADULTS
Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1,
Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3
Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1,
Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
University Children’s Hospital, Belgrade
School of Medicine, University of Belgrade
4
Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
1
1
2
2
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd
4
Sažetak. Deca nisu mali odrasli. Zbog specifičnosti
anatomije i fiziologije oni zahtevaju poseban
anesteziološki pristup. Fiziološke razlike između dece
i odraslih najizraženije su kod novorođenčadi i oni
predstavljaju najveći izazov u pedijatrijskoj anesteziji. Osim specifičnosti kardiovaskularnog i respiratornog sistema, bubrežne i jetrene funkcije, značajne
su i farmakokinetičke razlike i farmakodinamički
faktori. Novorođenčad i mala deca reaguju na lekove na drugačiji način od odraslih i zahtevaju
prilagođavanje doziranja. Rast i sazrevanje organskih sistema kod odojčadi i male dece, odnosno
sama veličina tela kod veće dece, glavni su razlog
farmakokinetičkih specifičnosti u odnosu na odrasle.
Farmakodinamski faktori od značaja za rani period
života nedovoljno su definisani. Poznavanje ovih karakteristika je od krucijalnog značaja za bezbednu
anesteziju i rad sa decom, zbog čega se pedijatrijska
anestezija i izdvaja kao zasebna disciplina.
Summary. Children are not little adults. They
need different anaesthetic approach because of their
specific anatomy and physiology. The differences
from adult patients are most evident in neonates and
they represent the biggest challenge in paediatric anaesthesia. Beside the cardiovascular, respiratory and
hepato-renal specific physiology, pharmacokinetic
differences and pharmacodynamic factors are of great
importance. Neonates, infants and young children
handle drugs differently from older patients. Dose
regimens need to be adjusted in amount and timing.
Growth and developmental aspects account for major
changes in infants and small children whereas body
size accounts for most of the pharmacokinetic differences between older children and adults. The pharmacodynamic factors that may influence response in
early life remain poorly defined. Being aware of all
this important facts is of crucial importance for safe
anaesthesia and it is the main reason why paediatric
anaesthesia is a distinct discipline.
Ključne reči: deca, anatomske i fiziološke
specifičnosti, pedijatrijska anestezija
Key words: children, anatomical and
physiological differences, paediatric anaesthesiology
Uvod
nisu odrasli u malom. Osim veličine i proporcija,
njihova fiziologija i ponašanje takođe se značajno
menjaju tokom godina. Na rođenju dolazi do prelaska sa intrauterinih na ekstrauterine uslove života, a kasnije i do maturacije organskih sistema.
Najviše promena pri tome trpe kardiovaskularni i
P
edijatrijska anestezija razlikuje se od anestezije za odrasle, ne samo zbog specifičnosti
patologije, procedura koje se izvode i pratećih bolesti u ovom dobu života, već i zbog toga što deca
Adresa autora: Ivana Petrov Bojičić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd,
tel: +381 64 152 59 59, e-mail: [email protected]
348
SJAIT 2013/7-8
respiratorni sistem.
Kardiovaskularni sistem
Na rođenju dolazi do aeracije pluća i klemovanja umbilikalnih krvnih sudova. Plućna vaskularna rezistencija se smanjuje, povećava se protok
krvi kroz pluća, a sistemska vaskularna rezistencija raste. Leva i desna komora srca fetusa su slične veličine, ali po rođenju leva komora trpi veći
rad i ubrzo se uvećava do odnosa 3:1 u odnosu na desnu komoru oko trećeg meseca života.1
Miokard novorođenčeta ima manje kontraktilnog
tkiva (30% u odnosu na 60% kod odraslih), manju komplijansu koja ograničava povećanje udarnog
volumena, relativno visoku potrošnju kiseonika i
malu funkcionalnu rezervu. Zbog relativno fiksnog
udarnog volumena, minutni volumen srca je zavistan od srčane frekvence i smanjuje se sa rastom
deteta (iznosi 350 ml/kg/min kod novorođenčeta,
75 ml/kg/min kod odraslih).2,3 Srčana frekvenca se
Starost
Novorođenče
2-4 godine
6-10 godina
14-16 godina
takođe smanjuje, dok se krvni pritisak povećava sa
rastom. (Tabela 1, Tabela 2)
Ukupni volumen krvi je relativno visok kod
neonatusa, prosečno 86 ml/kg, dok kod odraslih iznosi 70 ml/kg. Koncentracija ukupnog hemoglobina neonatusa je visoka (135-200 g/l na rođenju) od
čega je 70% fetalni hemoglobin (HbF), zatim njegova koncentracija pada na 90-140 g/l tokom prva 2
meseca, da bi potom rasla usled veće proizvodnje
adultnog hemoglobina (HbA).4 Ova fiziološka anemija se javlja usled manje produkcije eritrocita zbog
bolje oksigenacije tkiva nakon rođenja i njihovog
kraćeg života (60-70 dana, kod odraslih 120 dana).
HbF ima veći afinitet za kiseonik od HbA i slabije
ga otpušta. HbF i niska koncentracija 2,3- difosfoglicerata u eritrocitima pomeraju krivu disocijacije
hemoglobina u levo. Tokom prvih nekoliko meseci
života, sa opadanjem koncentracije HbF i rastom
koncentracije 2,3-DPG kriva se postepeno pomera u desno. Celokupan fetalni hemoglobin biva
zamenjen do četvrtog meseca života.
Tabela 1. Srčana frekvenca kod dece
Srčana frekvenca (br. otkucaja u minuti)
110-170
80-120
75-115
55-100
Tabela 2. Krvni pritisak kod dece
Starost
Novorođenče
1 godina
4 godine
6-8 godina
8-12 godina
12-16 godina
Krvni pritisak (mmHg) sistolni/dijastolni
70/35
90/50
95/55
110/60
115/65
120/65
Respiratorni sistem
Problemi sa disajnim putevima kod pedijatrijskih pacijenata i respiratorni distres se najčešće
javljaju kod dece mlađe od dve godine, što je
doba kada se njihov disajni put značajno razlikuje od disajnog puta odraslih po veličini, obliku i
poziciji.5,6 Ove specifičnosti su razlog potencijalnih problema kod obezbeđivanja disajnog puta
dece, intubacije, ventilacije maskom i mehaničke
ventilacije.7 U uzrastu od osam godina, disajni
put dece postaje sličan disajnom putu odraslih.
Relativno velika glava odojčeta, odnosno njen okcipitalni deo i kratak vrat, dovode do fleksije vrata kada leži na ravnom i potencijalne opstrukcije
disajnog puta. Iz istog razloga pri intubaciji nije potrebna dodatna ekstenzija glave u atlanto-okcipitalnom zglobu jer bi to sprečilo vizuelizaciju glotisa.
Neonatusi uglavnom dišu kroz nos zbog bliskog
položaja mekog nepca, jezika i epiglotisa i loše
koordinacije pokreta larinksa i disanja.8,9,10 Nažalost
nozdrve su im uske i otpor u nosu čini 50% ukupnog
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
otpora disajnih puteva, pa i najmanja opstrukcija
sekretom ili otokom sluznice povećava disajni rad
i kompromituje disanje novorođenčeta. Veliki jezik
je često uzrok opstrukcije; visoka i više anteriorna
pozicija larinksa u nivou C4 vratnog pršljena (kod
odraslih C6) olakšava istovremeno sisanje i disanje
novorođenčeta ali pri intubaciji otežava vizuelizaciju glotisa jer povećava ugao između baze jezika i
laringealnog ulaza. Relativno veliki epiglotis, oblika slova U ili omega zauzima položaj pod uglom
u odnosu na traheju, dok je kod odraslih njegova
osovina paralelna sa njom. Na rođenju je epiglotis
na nivou C1 vratnih pršljenova i dodiruje se sa mekim nepcem, da bi se spustio na nivo C3 u dobu od
6 meseci i odvojio od mekog nepca, pa beba tada
lakše diše na nos. U ovom periodu je pri intubaciji
teže podići epiglotis laringealnom špatulom. Najuži deo gornjih disajnih puteva je krikoidni prsten
( kod odraslih su to glasnice) gde lokalna trauma
trahealnim tubusom može da dovede do oštećenja.
Dijametar traheje na rođenju iznosi 4 mm i on se
do odraslog doba uvećava tri puta. U neonatalnom
periodu edem sluznice od 1 mm sužava disajni put
za 75% (kod odraslih 44%) i povećava otpor disajni
puteva šesnaest puta (kod odraslih tri puta). Traheja je kratka (4-5 cm), zbog toga endotrahealni
tubus vrlo lako ulazi u neki od bronha. Hrskavica
traheje je meka i podložna kolapsu pri negativnom
pritisku tokom inspirijuma. Dijafragma i međurebarna muskulatura neonatusa sadrže manji procenat mišićnih vlakana tipa I koji su otporni na zamor
(10% u odnosu na 50-60% kod odraslih).11 Takođe
imaju manje depoe glikogena i masti u respiratornoj muskulaturi.12 Ove razlike dovode do bržeg
zamaranja respiratorne muskulature. Rebra su horizontalno postavljena, što je takođe uzrok neefikasnosti međurebarnih mišića. Konfiguracija grudnog
koša se uspostavlja tokom prve dve godine života,
dok osifikacija rebara, grudne kosti i pršljenova
traje do dvadesetpete godine života. Dijafragma je
zaravnjena što smanjuje efikasnost njenih kontrakcija i ograničava totalni plućni kapacitet neonatusa
koji dostiže adultne vrednosti oko pete godine.13
Mišićna vlakna dijafragme se pripajaju horizontalno na unutrašnjoj površini zida grudnog koša
odojčeta pa njene kontrakcije mogu vući rebra ka
unutra umesto da šire grudni koš. Novorođenčad
imaju veliku komplijansu grudnog koša koji lako
kolabira u inspirijumu zbog generisanja visokog negativnog pritiska koji povlači grudni koš ka
349
unutra tokom kontrakcija dijafragme, što rezultira paradoksalnim disanjem. Ovaj način disanja je
naročito izražen tokom REM faze spavanja i tokom anestezije jer je tada međurebarna muskulatura relaksirana. Sa rastom deteta, očvršćivanjem
grudnog koša, smanjenjem relativne veličine jetre,
širenje grudnog koša postaje primarni mehanizam
ekspanzije pluća. Abdominalno disanje je retko nakon prve godine života. Novorođenčad dolaze na
svet sa polovinom ukupnog broja alveola odraslih.14 Brza alveolarizacija se nastavlja tokom prvih
2-4 godina života, nakon čega se umnožavanje
alveola značajno usporava, a rast pluća nastavlja
primarno uvećanjem postojećih struktura. Finalni broj alveola iznosi 250-500 miliona, veći je kod
muškaraca i blisko korelira sa veličinom pluća.15,16
Značajne razlike u respiratornoj fiziologiji čine
odojčad i malu decu podložnijim neželjenim događajima tokom anestezije od odraslih.
Refleksi gornjih disajnih puteva imaju veći značaj
tokom ranog perioda života što je odraz nezrelosti centralne kontrole disanja. Laringealni refleks ima inhibitorni efekat na respiraciju, a laringealna iritabilnost tokom anestezije izraženija
je kod dece i može dovesti do teške hipoksemije.
Brži metabolizam neonatusa i dvostruko veća potrošnja kiseonika od odraslih (6 ml/kg/min) ogleda se i u povećanim ventilatornim potrebama.17,18
Alveolarna ventilacija neonatusa iznosi 150 ml/kg/
min u poređenju sa 60 ml/kg/min kod odraslih.
Odnos između alveolarne ventilacije i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) je visok (5:1,
kod odraslih je 1.5:1) stoga neonatusi ima manju
ventilatornu rezervu i hipoksemija brže nastaje tokom anestezije u slučaju respiratorne opstrukcije.
Iako je generalno prihvaćeno da je respiratorna
frekvenca obrnuto proporcionalna starosti kod
dece, normalne vrednosti kod zdrave dece široko
variraju, naročito tokom prva 3 meseca života.19,20
(Tabela 3)
Novorođenčad postižu povećanje minutne ventilacije ubrzavanjem respiratorne frekvence što ima
svoja ograničenja: dovodi do smanjenja disajnog
volumena i predstavlja opasnost od zarobljavanja vazduha u plućima. Novorođenče ima bifazni
odgovor na hipoksiju: nakon inicijalne hiperpneje, dolazi do depresije disanja zbog nezrelosti
perifernih i centralnih hemoreceptora i zapravo je
podražavanje fetalnog odgovora na hipoksiju kojim se smanjuje potrošnja kiseonika. Ovakav ven-
350
SJAIT 2013/7-8
Tabela 3. Respiratorna frekvenca kod dece
Starost
Respiratorna frekvenca (br.respiracija u minuti)
Novorođenče
30-60
1-3 godine
24-40
3-6 godina
22-34
6-12 godina
18-30
12-18 godina
12-16
tilatorni odgovor perzistira do šestog meseca starosti ali je najizraženiji u prvim nedeljama života.21
Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) predstavlja fiziološku rezervu pluća i rezervoar za gasnu
razmenu. Kod novorođenčadi je nizak (40% FRC
odraslih, tj oko 100 ml), a održavaju ga visokom
respiratornom frekvencom, tonusom respiratorne
muskulature, kao i korišćenjem laringealne muskulature i dijafragme da uspore ekspiratorno vreme i
protok.22,23 Ovaj dinamički način povećavanja volumena koji ostaje u plućima na kraju ekspirijuma održava se tokom prve godine starosti, a onda
mehaničke karakteristike pluća i grudnog koša
determinišu FRC, kao kod odraslih. Tokom indukcije barbituratima i inhalacionim anesteticima
gubi se tonus respiratorne muskulature i dolazi do
značajnog smanjenja FRC kod neonatusa i odojčadi za 35 %.24,25 Utvrđeno je da anestezija ketaminom ne dovodi do smanjenja FRC.24 U uzrastu
od šest meseci komplijansa grudnog koša sličnija
je odraslim, ali su promene FRC tokom anestezije i dalje prisutne kod dece do dvanaeste godine.26
Volumen pluća pri čijem dostizanju počinje dinamička kompresija disajnih puteva i nije moguće
dalje izbacivanje vazduha iz alveola, naziva se volumen zatvaranja. Kod zdrave dece i odraslih ovaj
volumen je mnogo manji od FRC, međutim kod
odojčadi i male dece on može biti veći zbog velike komplijanse njihovog grudnog koša. Kolaps
disajnih puteva povećava disajni rad i dovodi do
poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije. Plućni
volumeni i kapaciteti dostižu vrednosti odraslog
doba oko osamnaeste godine kod ženskog pola
odnosno dvadesetpete godine kod muškaraca.
mleku. Gubitak natrijuma bubrezima minimiziran
je niskim srednjim arterijskim pritiskom, manjom
glomerularnom filtracijom i visokom aktivnošću
renin-angiotenzin-aldosteron sistema, koji promoviše reapsorpciju natrijuma u sabirnim kanalićima. Iz gore pomenutih razloga, ekscesivni unos
natrijuma tokom prvih dana života dovodi do hipernatremije. U ovom periodu koristimo intravenske
rastvore sa niskom koncentracijom natrijuma.
Sposobnost natriureze razvija se nakon nekoliko
nedelja života.27 Smanjena glomerularna filtracija i
tubularna funkcija neonatusa su uzrok slabe tolerancije opterećenja tečnostima. Kod hirurških pacijenta, naročito ako je u pitanju patologija digestivnog sistema, u neonatalnom periodu može biti
potrebna nadoknada natrijuma i uvek treba imati
na umu hiponatremiju i njene neželjene posledice.
Ukupna količina telesnih tečnosti neonatusa je
veća nego kod starije dece i odraslih (75% telesne težine), dok se procenat ekstracelularne tečnosti
smanjuje sa starošću (kod neonatusa iznosi 40%,
odraslih 20%), a intracelularne raste (neonatus 35
%, odrasli 40%).27 Adultna distribucija telesnih tečnosti uspostavlja se do desete godine života.
Bubrežna funkcija
Termoregulacija
Renalna funkcija novorođenčeta je takva da favorizuje retenciju natrijuma, što je odgovarajuća
adaptacija na njegov nizak sadržaj u majčinom
Novorođenče je sklono hipotermiji usled nedostatka potkožnog masnog tkiva i velike površine
tela u odnosu na težinu. Usled nedostatka sposob-
Metabolizam bilirubina
Fiziološka žutica novorođenčeta je relativno
česta usled nezrelosti enzimskih sistema jetre i ona
uglavnom prolazi za nekoliko dana ili nedelja bez
posledica. Bilirubin je uglavnom nekonjugovan i
njegova produkcija je povećana, preuzimanje od
jetre smanjeno i smanjena je intrahepatička konjugacija istog.
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
nosti termogeneze drhtanjem, toplota se čuva perifernom vazokonstrikcijom i metabolizmom smeđe
masti (hemijskom termogenezom) čiji depoi se
nalaze oko lopatica, bubrega i u medijastinumu.
Produkcija toplote dovodi do dodatnog trošenja
glukoze i kiseonika i proizvodnje laktata što je jako
štetno za novorođenče sa marginalnim fiziološkim
rezervama. Tokom anestezije ovi mehanizmi produkcije toplote i periferne vazokonstrikcije su ukinuti te se tako novorođenče vrlo brzo rashlađuje.
Optimalna ambijetalna temperatura za novorođenče je 26-27 C.
Percepcija bola
Nervni sistem novorođenčeta se razvija, mijelinizacija nije završena i postoji povećana senzitivnost na bol. Mijelinizacija je brza u prve 2 godine i
nastavlja se do 7 godine života.
Farmakologija
Efekti lekova mogu biti drugačiji zavisno od uzrasta deteta. U odnosu na odrasle, češći su neželjeni efekti i doze moraju biti prilagođene. Osim
toga broj farmakokinetičkih i farmakodinamičkih
studija kod dece je mali.
Farmakokinetika: apsorpcija lekova je sporija
kod odojčadi usled odloženog pražnjenja želudca i usporenog motiliteta creva koji sazrevaju u
periodu od šest do osam meseci. Gastrični pH je
povećan (>4) što utiče na jonizaciju lekova i njihov
efekat. Nezrela konjugacija i transport žučnih soli
u lumen creva može da utiče na koncentraciju lipofilnih lekova u krvi. Velika relativna površina
kože, njena dobra perfuzija i tanji stratum corneum kod novorođenčeta dovode do veće apsorpcije
topikalno primenjenih lekova (npr. kortikosteroida ili lokalnih anestetičkih krema). Aplikacija alkohola i joda na kožu može biti toksična. Lekovi
primenjeni rektalno imaju nepredvidivu apsorpciju. Plućna apsorpcija inhalacionih anestetika je mnogo brža kod dece zbog veće alveolarne
ventilacije i niže tkivno-krvne rastvorljivosti.
Distribucija: volumeni distribucije lekova menjaju se tokom prvih meseci života dramatično zbog
promena u sastavu telesnih tečnosti.28 Zbog proporcionalno većeg volumena ekstracelularne tečnosti,
potrebne su inicijalno veće doze nekih lekova, npr
suksametonijuma za novorođenčad, jer se brzo
351
distribuira u ECT ali sporije ulazi u ćelije. Manje
je vezivanje lekova za proteine plazme kod novorođenčeta zbog njihove manje koncentracije u krvi,
naročito albumina, ali je klinički značaj ovoga za
većinu lekova mali jer smanjeni klirens ima veći
efekat.29 Serumska koncentracija albumina dostiže
adultne vrednosti oko petog meseca života. Snižena je i koncentracija α1- kiselog glukoproteina, što
može dovesti do povećanja plazma koncentracije lekova npr bupivakaina koji ima smanjenu hepatičku
ekstrakciju.30 Hematoencefalna barijera je permeabilnija za lekove i sazreva tokom prvih meseci života. Metabolizam lekova: jetra je glavni organ za klirens većine lekova. Citohrom P450 enzimski sistem
jetre ima nisku aktivnost kod novorođenčeta, a nivo
odraslih dostiže u pubertetu.31 Nezreli su i procesi
acetilacije, glukuronidacije i dr. Aktivni metaboliti
morfina se akumuliraju zbog nezrelih jetrenih enzima koji učestvuju u glukuronidaciji. Fentanil ima
produženo dejstvo i nepredvidiv efekat kod mlađih
od šest meseci. Remifentanil, koji metabolišu tkivne holinesteraze, ima kraći i predvidljiviji poluživot.
Postoje i potencijalne prednosti nezrelosti ovih
enzimskih sistema npr. toksični metabolit paracetamola ( N-acetil-p-benzokinon imin) nastaje delovanjem citohrom P450 enzimskog sistema i dovodi do nekroze jetre. Njegova niža aktivnost, štiti
novorođenče od hepatotoksičnosti paracetamola.
GFR neonatusa je 10% GRF odraslih, a dostiže
tu vrednost do kraja prve godine života, dok renalna tubularna funkcija sazreva do šestog meseca pa je renalna eliminacija lekova usporena.
Farmakodinamika: broj receptora, njihov tip, kao i
njihova interakcija sa lekovima razlikuju se kod dece.
Novorođenče ima veću osetljivost na dejstvo nedepolarizujućih mišićnih relaksanata zbog manje
sinteze acetil-holina na neuromišićnoj spojnici,
nezrelosti mišićnih vlakana, receptora koji sazrevaju tokom prva tri meseca i odložene eliminacije.32
Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) inhalacionih agenasa obrnuto je proporcionalan
starosti.33 Najmanje vrednosti izmerene su kod
novorođenčadi, dok najveće vrednosti dostižu u
periodu od šest meseci starosti i one se smanjuju
na vrednosti odraslih do puberteta.34 U odnosu na
odrasle, dejstvo nastupa brže zbog veće alveolarne
ventilacije; manje krvne i tkivne rastvorljivosti zbog
drugačijih proporcija telesnih tečnosti, masti i proteina; brže distribucije i brže eliminacije.
352
Zaključak
Deca nisu mali odrasli. Poznavanje anatomskih
i fizioloških karakteristika pedijatrijske populacije neophodno je za bezbedno izvođenje anestezije
kod ovih pacijenata. Na rođenju dolazi do prelaska sa intrauterinih na ekstrauterine uslove života, a
kasnije i do maturacije organskih sistema. Najviše
promena pri tome trpe kardiovaskularni i respiratorni sistem. U skladu sa tim, neonatalna anestezija
predstavlja najveći izazov u pedijatrijskoj anesteziji.
Literatura
1. Huttenbach Y, Ostrowski ML, Thaller D, Kim HS.
Cell proliferation in the growing human heart: MIB-1
immunostating in preterm and term infants at autopsy.
Cardiovasc Pathol 2001;10(3):119-23.
2. Gullberg N, Winberg P, Sellden H. Changes in
stroke volume cause change in cardiac output in neonates
and infants when mean airway pressure is altered. Acta
Anaesthesiol Scand 1999;43(10):999-1004.
3. Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and
frequency of pediatric illnesses presenting to a pediatric
emergency department. Pediatr Emerg Care 1991;7:67-71.
4. Friis Hansen B. Body water compartments in
children: changes during growth and related changes in
body composition. Pediatrics 1961;28:169-81.
5. Nelson DS, Walsh K, Fleisher G. Spectrum and
frequency of pediatric illnesses presenting to a general
community hospital emergency department. Pediatrics
1992;90:5-10.
6. Miller MJ, Carlo WA, Strohl KP, et al. Effect of
maturation on oral breathing in sleeping premature infants.
J Pediatr 1986;109:515-9.
7. Mijomanović B. Disajni put kod dece i anestezija. U
Simić D: Novine u dečijoj anesteziologiji, Obeležja 2011:7997.
8. Rodenstein DO, Perlmutter N, Stanescu DC. Infants
are not obligatory nasal breathers. Am Rev Respir Dis
1985;131:343-7.
9. Bergeson PS, Shaw CJ. Are infants really obligatory
nasal breathers? Clin Pediatr 2001;40:567-9.
10. Keens TG, Bryan AC, Levison H, et al. Developmental
pattern of muscle fiber types in human ventilator muscles.
J Appl Physiol 1978;44:909-13.
11. Moss IR. Physiologic considerations. In:
McMillian JA, Feigin RD, DeAngelis CD, editors.
Oskispediatrics.4thedition.
Philadelphia:
Lippencott,
Williams & Wilkins; 2006.300-5.
12. Luten RC, Kissoon N. Approach to the pediatric
airway. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, editors. Manual
of emergency airway management. 2nd edition. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins;2004.p.263-81.
13. Zeman KL, Bennett WD. Growth of the small
airways and alveoli from childhood to the adult lung
SJAIT 2013/7-8
measured by aerosol-derived airway morphometry. J Appl
Physiol 2006;100:965-71.
14. Agostoni E. Volume-pressure relationship of
the thorax and lung in the newborn. J Appl Physiol
1959;14:909-13.
15. West JB. How well designed is the human lung? Am
J Respir Crit Care Med 2006;173(6):583-4.
16. Al Hathlol K, Idiong N, Hussain A et al. A study of
breathing pattern and ventilation in newborn infants and
adult subjects. Acta Paediatr 2000;89(12):1420-5.
17. Aurora P, Kozlowska WJ, Stocks J. Gas mixing
efficiency from birth to adulthood measured by multiplebreath washout. Respir Physiol Neurobiol 2005;148:125-39.
18. Hatch DJ, Fetcher M. Anaesthesia and the ventilator
system in infants and young children. Br J Anaesth
1992;68:398-410.
19. Wallis LA, Healy M, Undy MB, Maaconochie I. Age
related reference ranges for respiration rate and heart rate
from 4 to 16 years. Arch Dis Child 2005; 90(11): 1117-21.
20. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R et al. Distribution
of lung ventilation in spontaneously breathing neonates
lying in different body positions. Intensive Care Med
2003;29(5):787-94.
21. Mapleson WW. Effects of age on MAC in humans: a
meta analysis. Br J Anaesth 1996;76:179-85.
22. Sarnaik A, Heidemann SM. Respiratory
pathophysiology and regulation. In: Kleigman RM, Rehrman
RE, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th
edition. Philadelphia: Saunders;2007.p.1719-31.
23. Hislop AA, Wigglesworth JS, Desai R. Alveolar
development in the human fetus and infant. Early Hum
Dev 1986;13:1-11.
24. Dobbinson TL, Nisbet HI, Pelton DA. Functional
residual capacity (FRC) and compliance in anaesthetiyed
paralysed children.I.In vitro tests with the helium
dilution method of measuring FRC. Can Anaesth SocJ
1973;20(3):310-21.
25. Greenspan JS, Miller TL, Shaffer TH. The neonatal
respiratory pump: a developmental challenge with
physiologic limitations.Neonatal Netw 2005; 24(5):15-22.
26. Thorsteinsson A, Larsson A, Jonmarker C,
Werner O. Pressure-volume relations of the respiratory
system in healthy children. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(2):421-30.
27. Haycock G. Disorders of the kidney and urinary
tract. In: Rennie J,ed.Roberton’s textbook of neonatology,
4th edn. Edinburgh:Churchill Livingstone;2005:929-44.
28. Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein
binding have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther
2002;71(3):115-21.
29. Booker PD, Taylor C, Saba G. Perioperative changes
in alpha 1-acid glycoprotein concentrations in infants
undergoing major surgery. Br J Anaesth 1996;76(3):365-8.
30. Aranda JV, MacLeod SM, Renton KW, Eade NR.
Hepatic microsomal drug oxidation and electron transport
in newborn infants. J Pediatr 1974;85(4):534-42.
31. Fisher DM, O’Keeffe C, Stanski DR, Cronnelly
R, Miller RD, Gregory GA. Pharmacokinetics and
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
pharmacodynamics of D-tubocurarine in infants, children
and adults. Anesthesiology 1982;57(3):203-8.
32. Brooks-Kayal AR, Pritchett DB. Developmental
changes in human gamma-aminobutyric acid A receptor
subunit composition. Ann Neurol 1993;34(5):687-93.
33. Lerman J, Robinson S, Willis MM, Gregory GA.
Anesthetic requirements for halothane in young children
0-1 month and 1-6 months of age. Anesthesiology
1983;59:421-4.
34. LeDez KM, Lerman J. The minimum alveolar
concentration (MAC) of isoflurane in preterm neonates.
Anesthesiology 1987;67:301-7.
353
354
SJAIT 2013/7-8
KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI
616-089-053.2; 616-005.1
202738188
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
KRVARENJE I NADOKNADA
VOLUMENA U PEDIJATRIJI
HEMORRHAGE AND VOLUME
REPLACEMENT IN PEDIATRICS
Dušica Simić 1,2, Selena Purić Racić 1, Ivana Budić 3,4,
Marija Stević 1, Irina Milojević 1, Ivana Petrov Bojičić1
Dušica Simić 1,2, Selena Purić Racić 1, Ivana Budić 3,4,
Marija Stević 1, Irina Milojević 1, Ivana Petrov Bojičić1
Univerzitetska dečja klinika
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar, Niš
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
University Children’s Hospital, Belgrade
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinic for Pediatric Surgery and Orthopedics, Clinical Center
Nisš
4
School of Medicine, University of Niš
Sažetak. Prema podacima pedijatrijskog
istraživanja perioperativnih zastoja srca jedan od
najčešćih uzroka smrti kod dece je hipovolemija
uzrokovana krvarenjem. Neophodno je identifikovati bolesnike sa povišenim rizikom od krvarenja.
Preoperativno posebno treba obratiti pažnju na podatke o krvarenjima i ukoliko je operacija opsežnija,
uraditi PT, PTT i broj trombocita. Pre operacije sa
povišenim rizikom od krvarenja neophodno je proveriti kompletnu krvnu sliku (Ht, Hb, Tr) i uraditi koagulacione testove. Beba do 4m toleriše Hb od 7g/dl
te ne treba ordinirati transfuziju. Kod masivnog krvarenja prag za transfuziju je 8g/dl, a kod kod dece
ispod 4m, dece sa cijanotičnim srčanim manama,
hroničnim pneumonijama i hemoglobinopatijama
12g/dl. Dozvoljeni gubitak krvi se može se nadoknaditi kristaloidima (3:1) ili koloidima (1:1). Ukoliko je
potrebna masivna transfuzija, savetuje se da odnos
eritrocita:SSP:Tr bude1:1:1. Jedna jedinica trombocita na 10kgTT ili 5ml/kg trebalo bi da podigne njihov
nivo za 20000-50000mcg/l. Smatra se da je 10-15ml/
kgTT sveže smrznute plazme, kod stečenih krvarenja
gde je PTT i PT >1,5 puta produžen, nedovoljno da
bi se postigla hemostaza, a veća količina bi dovela
do preopterećenja tečnošću. Novi vodiči ne opravdavaju upotrebu plazme, izuzev ukoliko nije dostupan
fibrinogen. Kod dece treba održavati hemostatski
nivo fibrinogena (1,5-2,0g/l) primenom koncentrata fibrinogena (30-50mg/kgTT) ili krioprecipitata
Summary. According to Pediatric Peri-operative
Cardiac Arrest data one of the most common causes
of death in children is hypovolemia due to hemorrhage. It is necessary to identify those with increased
risk of bleeding. Preoperatively information about
previous bleeding should be carefully examined and
in case of major surgery PT, PTT, platelet count
should be obtained. Preoperatively, when increased
risk of bleeding is expected, it is necessary to do complete blood count and coagulation tests. Babies up
to 4 months tolerate Hb of 7g/dl, no red blood cells
transfusion should be administered. In massive hemorrhage transfusion should be commenced at Hb of
8g/dl, while in children under the age of 4 months,
with cyanogenic heart disease, chronic pneumonia
and hemoglobinopathies at 12g/dl. Blood loss can be
replaced with crystalloids (3:1) or colloids (1:1). If
massive transfusion needed ratio of red blood cells:fresh frozen plasma:platelets is 1:1:1. One unit of
platelets/10kg or 5ml/kg should raise their number
for 20000-50000mcg/l. 10-15ml/kg of fresh frozen
plasma, in acquired bleeding with PTT and PT>1.5
times elevated is not enough to achieve adequate
hemostasis, while larger volume could lead to fluid
overload. New guidelines do not recommend fresh
frozen plasma, unless no fibrinogen available. In children hemostatic levels of fibrin should be maintained
(1,5-2,0g/l) with fibrinogen concentrate (30-50mg/
kgTT) or cryoprecipitate (5ml/kgTT), if possible use
1
2
1
2
Adresa autora: Dušica Simić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd,
tel: +381 64 121 38 19, e-mail: [email protected]
356
SJAIT 2013/7-8
(5ml/kgTT), a ukoliko je moguće prateći hemostazu
tromboelastografijom. Cilj perioperativne nadoknade tečnosti je da održi bilans tečnosti i elektrolita i
samim tim hemodinamsku stabilnost. Savetuje se
da kristaloidi budu prvi izbor za perioperativnu nadoknadu tečnosti kod dece.
Ključne reči: deca, krvarenje, nadoknada
volumena
Uvod
P
rema podacima pedijatrijskog istraživanja
perioperativnih zastoja srca (POCA) jedan
od najčešćih uzroka smrti kod dece je hipovolemija
uzrokovana krvarenjem.1
Ne-hirurško ili koagulopatsko krvarenje
može biti uzrokovano kongenitalnim ili stečenim
koagulopatskim poremećajima koji nisu otkriveni
preoperativno. Etiologija je najčešće2:
1. preoperativno nedijagnostikovana hemofilija ili
Von Willebrandova bolest;
2. hronične bolesti (hronična bubrežna insuficijencija, bolesti jetre, maligniteti itd.);
3. poremećaji koagulacije uzrokovani specifičnim
hirurškim intervencijama (transplantacija jetre,
operacije kongenitalnih srčanih mana sa kardiopulmonalnim bypass-om);
4. masivno krvarenje kod ozbiljnih multiplih
trauma, velikih operacija u područjima gde se teško
može zaustaviti krvarenje (na pr.kraniosinostoza ili
skolioze).
Neophodno je identifikovati bolesnike sa
povišenim rizikom od povećanog krvarenja.
thromboelastography. Goal of perioperative fluid replacement is to maintain fluid and electrolytes balance and hemodynamic stability. Crystalloids should
be the first choice for perioperative fluid replacement.
Key words: children, bleeding, fluid replacement
Postoje različiti upitnici dizajnirani za procenu
pedijatrijskih pacijenata, ali zahtevaju dodatne
provere pre kliničke upotrebe.3 Određena laboratorijska ispitivanja su i dalje neophodna da bi se
isključili poremećaji krvarenja kod pedijatrijskih
pacijenata sa pozitivnom porodičnom anamnezom
uz oprezno tumačenje i poznavanje njihovih
ograničenja.
Jako je važno razumeti koji se hemostatski
mehanizmi odvijaju tokom operacije kao i dobra
priprema za intervenciju gde se očekuju velika
krvarenja. Potrebno je i prevenirati faktore koji
doprinose poremećaju koagulacije kao što su
hipotermija, acidoza i hemodilucija.2
Specifičnosti hemostaze kod dece
Mada postoje, uglavnom kvantitativne razlike
koagulacionog sistema deteta i odraslog, deca
imaju odličnu perioperativnu hemostazu.4 Zbog
bržeg metabolizma i veće potrošnje kiseonika kao
i prisustva fetalne forme Hb u najranijem uzrastu
i normalni nivoi hemoglobina (Hb) razlikuju kod
dece i odraslih.5 (Tabela 1)
Tabela 1. Normalne vrednosti Hb kod deteta rođenog na vreme ili pre vremena
Terminsko
g/dl
Prevremeno
g/dl
Na rođenju
0,5m
1m
19,3
16,6
13,9
Nešto niže
15,4
11,6
Najniži fiziološki Hb
9-12n termin. / 6-10n premat.
11,2
9,4
4m
6m
12,2
12,5
11,7
12,4
KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI
357
Danas je poznato da faktori koagulacije (FK)
majke ne prelaze placentalnu barijeru.2 Tokom pete
gestacione nedelje (GN) fetus započinje sintezu
FK pa njihova krv može koagulisati već oko 11
GN. Na rođenju su prisutni svi FK ali u manjoj
količini nego kod odraslih. Na pr. faktori zavisni od
vitamina K su sniženi 50% i dostižu 80% adultnih
vrednosti do 6.m života. Stoga su u tom periodu PT,
PTT i INR blago produženi. S druge strane F VIII
i Von Willebrandov faktor (vWF) su tokom prvih
meseci života povišeni2. Tokom prvih 6m sniženi su
i koagulacioni inhibitori (AT III, proteini C i S) do
50%. Funkcija trombocita je in vitro smanjena, ali
in vivo to nije razjašnjeno.
Fibrinogen je prisutan u adultnim vrednostima,
ali je do kraja prve godine disfunkcionalan.
Plazminogena ima 50% do kraja 6m kada dostiže
adultne vrednosti. Međutim primarni inhibitor
fibrinolize, faktor inhibicije plazminogena (PIF) je
normalan ili povišen u neonatalnom periodu. Stoga
kod neonatusa postoji smanjeno stvaranje plazmina
i deprimirana fibrinoliza.6
vitro testove koji ne uzimaju u obzir koagulacionu
kaskadu i ne daju podatke o tome šta se dešava
sa bolesnikom. Ukoliko iz anamneze saznamo o
poremećajima krvarenja, neophodno je uraditi
koagulacione testove i pozvati hematologa u
konsultaciju.
Kod dece je ponekad produženi PTT posledica
virusne infekcije kada nije povezan sa krvarenjem.
Najčešći urođeni poremećaji koagulacije kod
dece su: hemofilija A i B (koje se pojavljuju tokom
prve godine života), vW bolest i poremećaji
funkcije trombocita. Stečene poremećaje uzrokuje
najčešće deficit vitamina K kod novorođenčeta,
malasorpcija, atrezija ekstra hepatičnih žučnih
kanala. Takođe se javljaju kod teških hroničnih
bolesti (hronična bubrežne insuficijencija, hronične
bolesti jetre, cijanogene srčane mane, maligne
bolesti itd.)7.
Kod traume uzroci koagulopatije su
multifaktorijalni (aktivacija trombomodulina i
proteina C, povećana fibrinoliza), a doprinose joj
acidoza i hipotermija koje svakako treba sprečiti.
Identifikacija rizičnog bolesnika
Priprema pedijatrijskog bolesnika za
elektivnu hirurgiju
Kao i uvek, preoperativno je neophodno uzeti
dobru ličnu i porodičnu anamnezu. Posebno treba
obratiti pažnju na podatke o krvarenjima. Ukoliko
nema zabrinjavajućih podataka a tokom operacije
se ne očekuje krvarenje, nije potrebno raditi
koagulacione testove. Međutim ukoliko je operacija
opsežnija, preoperativno treba uraditi PT, PTT i
broj trombocita. Oni predstavljaju kvantitativne in
Pre operacije sa povišenim rizikom od krvarenja
neophodno je proveriti kompletnu krvnu sliku
(Ht, Hb, Tr) i uraditi koagulacione testove. Uvek
treba proceniti volemiju i ukupan volumen krvi
pedijatrijskog bolesnika kao i dozvoljeni gubitak, te
trebovati odgovarajući volumen eritrocita. (Tabela
2)8
Tabela 2. Procenjen volumen krvi kod dece
Uzrast
prematurus
Terminska beba do 3m
3m-2god.
>2god.
Predlaže se da ukoliko se očekuje 30-50%
gubitka cirkulišućeg volumena plasira urinarni
kateter i 2 periferne venske linije, a ako se očekuje
još veći gubitak, i arterijska i centralna venska
linija.9 Ukoliko se očekuje masivni gubitak krvi
potrebno je pripremiti opremu za brzu nadoknadu
krvi, kontrolisati acido bazni i elektrolitni status,
koagulacione parametre i prevenirati hipotermiju.
Volumen krvi
90ml/kg
80-90ml/kg
70-80ml/kg
70ml/kg
Nadoknada volumena
Hipovolemija kao rezultat krvarenja je jedan od
glavnih uzroka mortaliteta i morbiditeta u dečjoj
hirurgiji. Ukoliko do krvarenja dođe, moramo
biti spremni za adekvatnu nadoknadu krvnih
produkata rukovodeći se restriktivnim pristupom,
farmakološku kontrolu krvarenja kao i prevenciju
i ranu terapiju eventualnog masivnog krvarenja.10
358
Eritrociti
Ukoliko je dobro hidrirana i hemodinamski
stabilna, beba do 4m toleriše Hb od 7g/dl te
ne treba ordinirati transfuziju. 9 Kod masivnog
krvarenja prag za transfuziju je 8g/dl.4 Međutim
prag za transfuziju je 12g/dl kod dece ispod 4m,
dece sa cijanotičnim srčanim manama, hroničnim
pneumonijama i hemoglobinopatijama.11
Maksimalni dozvoljeni gubitak krvi se
proračunava na osnovu formule:5
[ (početni Ht-željeni Ht)/početni Ht] x procenjen
volumen krvi
Može se nadoknaditi kristaloidima (3:1) ili
koloidima (1:1).
Odluku da započnemo transfuziju eritrocita
donosimo na osnovu brzine krvarenja,
smanjene oksigenacije i procenjene opasnosti
od posledica. Obično se primenjuje 10-15ml/
kg eritrocita, ali postoji i nekoliko formula za
preciznije proračunavanje potrebnog volumena za
transfundovanje. Jedna od njih je: 4
TT(kg) x željeni porast Hb(g/dl) x 5
Ukoliko je potrebna masivna transfuzija,
savetuje se da odnos eritrocita:SSP:Tr bude1:1:1.
Ukoliko se očekuje masivna nadoknada
eritrociti treba da su stari najviše nedelju dana i
da se primenjuju najvećom brzinom od 1ml/kg/
min.9 Kalijum progresivno napušta eritrocite. Doza
eritrocita odmah po uzimanju sadrži 12mEq/l K+,
21.dana 32mEq/l, a 35. dana 50mEq/l.
Da bi se prevenirala hipokalcemija usled
prisustva citratnih konzervanasa savetuje se
primena 5-10mg/kg Ca++ hlorida ili 15-30mg/kg
Ca++ glukonata IV.
Trombociti
Jedna jedinica trombocita na 10kgTT ili
5ml/kg trebalo bi da podigne njihov nivo za
20000-50000mcg/l.
Trombocite treba transfundovati ukoliko im
nivo padne ispod 50000 kod akutnog krvarenja
ili invazivnih procedura. Kod neurohirurških
intervencija granica za primenu trombocita
je100000mcg/l. 4
SJAIT 2013/7-8
Plazma
Novi vodiči ne opravdavaju upotrebu plazme.4
Prethodni vodiči su preporučivali 10-15ml/kgTT
SSP kod stečenih krvarenja gde je PTT i PT >1,5
puta produžen. Međutim sada se smatra da je to
nedovoljno da bi se postigla hemostaza a da bi
veća količina dovela do preopterećenja tečnošću.
Opisani su i ozbiljni sporedni efekti kao što su
transfuzijom izazvano akutno oštećenje pluća
(TRALI), povećan mortalitet kod dece sa akutnim
oštećenjem pluća (ALI), sepsa kod ozbiljnih
opekotina, imunomodulacija i multipla organska
insuficijencija. Primena SSP se savetuje samo
ukoliko nije dostupan fibrinogen.
Faktori koagulacije
Koncentracija fibrinogena se prva smanjuje
kod opasnih gubitaka krvi. Kod dece treba
održavati hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2,0g/
l) primenom koncentrata fibrinogena (30-50mg/
kgTT) ili krioprecipitata (5ml/kgTT) a ukoliko je
moguće prateći hemostazu tromboelastografijom.
Ona obezbeđuje sveobuhvatne informacije o svim
fazama koagulacije, formiranju i retrakciji ugruška
i fibrinolizi.
Nema preporuka za bezbednu primenu
koncentrovanog protrombinskog kompleksa ni
FXIII. rFVIIa se ne preporučuje za primenu kod
dece osim kod leukemija sa AT protiv FVIII. Takođe
se ne savetuje ni rutinska primena dezmopresina
ukoliko ne postoji hemofilija A ili vW bolest.
Međutim savetuje se perioperativna primena
antfibrinolitika (traneksamična kiselina) u dečjoj
hirurgiji radi smanjivanja gubitaka krvi i potrebe
za transfuzijom. Nije jasna optimalna doza (10100mg/kg brzinom od 1-10mg/kg/h).
Tečnosti
Cilj perioperativne nadoknade tečnosti je da
održi bilans tečnosti i elektrolita i samim tim
hemodinamsku stabilnost. I dalje se savetuje da
kristaloidi budu prvi izbor za perioperativnu
nadoknadu tečnosti kod dece. Naravno, treba voditi
računa da ne dođe do preopterećenja tečnošću i
dilucione koagulopatije.5
KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI
Negativni efekat koloida na hemostazu je poznat
i treba ga pažljivo pratiti. Hidroksietil starč (HES)
izaziva prelazak krvnih proteina u intersticijum,
smanjuje koncentraciju FVIII i VWF, smanjuje
funkciju trombocita i inhibira interreakciju FXIII
– polimeri fibrina, mada nove generacije ovih
rastvora izazivaju manje poremećaje2. Dekstrani
uzrokuju vW sindrom i povećavaju fibrinolizu te
ih ne treba davati u dozi većoj od 20ml/kg/dan
kod dece. 5 Želatini ometaju koagulaciju i treba ih
zabraniti kod dece.5 I albumin ometa koagulaciju
inhibicijom agregacije trombocita ili efektom na
antitrombin III koji je sličan heparinu, ali u manjoj
meri nego sintetski koloidi.5
Zaključak
Bez obzira na uzrasne razlike u odnosu na
odrasle, hemostatski sistem deteta funkcioniše
odlično. Tokom perioperativnog perioda neophodno je detektovati poremećaje hemostaze i
krvarenje te odmah reagovati. Izuzetno je važno
prevenirati hipovolemiju, hipotermiju i acidozu.
Literatura
1. Morray J, Habarkern CH, Geidusheck J. Anaesthesia
related cardiac arrest in children: update from the pediatric
perioperative cardiac arrest registry. Anaesth Analg
2007;105:344-50.
2. Giraldo MZ. Pediatric perioperative bleeding-Basic
consideration. Rev Colomb Anestesiol 2013;41 (1):44-49.
3. Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Bleeding
scores in inherited bleeding disorders: clinical or research
tools? Haemophilia. 2008; 14 (3):415-422.
4. ESA guidelines: managements of severe bleeding. Eur
J Anaesth 2013; 30:270-382.
5. Arya VK. Basic of fluid and blood transfusion therapy
in paediatric surgical patients. Indian J Anaesth 2012; 56
(5):454-62.
6. Guzzetta N, Miller B. Principls of hemostasis in
children: models and maturation. Pediat Anesth 2011;21:39
7. Sarnaik A, Kamat D, Kannikeswaran N. DDiagnosis
and management of bleeding disorder in a child. Clin
Pediatr 2010;49:422-31.
8. Hemlata VA. Transfusion principles in children.
Anesth Intens Care. 2009; 10:71-5.
9. Giraldo MZ. Management of perioperative bleeding
in children. Step by step review. Rev Colomb Anestesiol
2013;41 (1):50-56.
10. Weber T, Hartlage G, Van Aken L. Anesthetic
strategies to reduce perioperative blood loss in pediatric
surgery. Eur J Anesthesiol.2003;20:175-81.
11. Casino R, Luban N. Blood component therapy.
Pediatr Clin North Am. 2008:421-45.
359
360
SJAIT 2013/7-8
OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI
616-089.5-053.2; 612.217
202739724
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI
VENTILACIJE U PEDIJATRIJI
GENERAL ANESTHESIA AND
PARAMETERS OF VENTILATION
IN PEDIATRICS
Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1,
Nebojša Lađević2, 3, Vera Sabljak2,
Ksenija Stevanović2, Nevena Kalezić2, 3
Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1,
Nebojša Lađević2, 3, Vera Sabljak2,
Ksenija Stevanović2, Nevena Kalezić2, 3
Institut za majku i dete „dr Vukan Čupić“
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3
Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine, University of Belgrade
Sažetak. Opšta anestezija koja se sprovodi u dečijem uzrastu , kao i kod odraslih, može biti inhalaciona naestezija (VIMA), intravenska anestezija ( TIVA
i TCI), balansirana anaestezija i kombinacija opšte
i regionalne anestezije. Specifičnosti opšte anestezije u dečijem uzrastu su direktna posledica razvojnih specifšnosti organskih sistema. Imajući u vidu
činjenicu da 90% srčanih zastoja kod dece nastaje
kao posledica respiratorne insuficijencije, razumljivo
je zašto je poznavanje respiratorne fiziologije i patologije od velikog značaja za anesteziologa.
Summary. As in adutls, general anesthesia in
pediatrics can be devided in inhalation (VIMA),
intravenous (TIVA,TCI), balanced anesthesia , and
combination of general anesthesia plus regional anesthesia. Specificity of general anesthesia in pediatric patients is due to developmetnal changes during
childhood. Regarding the fact that in 90% cases cardiac arrest in children is due to respiratory pathology,
it is unerstandable why respiratory physiology and
pathology is of great importance for anesthesiologist.
Ključne reči: opšta anestezija, respiratorni
sistem, deca, ventilacija
Key words: general anesthesia, respiratory
system, children, ventilation
1
2
Uvod
O
snovne odlike pedijatriskog bolesnika su
rast, razvoj i sazrevanje organizma. Kako
organizam uvećava svoju masu, odnosno raste,
tako se i fiziološke funkcije usložnjavaju i postaju
kompleksnije. Specifičnosti opšte anestezije u
dečijem uzrastu su direktna posledica anatomskih
i razvojnih specifšnosti organskih sistema kao i
farmakokinetike i farmakodinamike lekova koji se
ordiniraju ovim uzrasnim grupama. Poznavanje
navedenih karakteristika je preduslov za izvođenje
bezbedne anestezije i prevenciju perioperativnih
neželjenih događaja. U ovom radu, pažnja će biti
posvećena specifičnostima respiratornog sistema
1
2
u dece i promenama koje nastaju tokom opšte
anestezije.
Respiratorni sistem u dečijem uzrastu
Specifičnosti respiratornog sistema dece su
posledica anatomskih, histoloških i funkcionalnih
promena koje se događaju nakon rođenja i traju
kroz detinjstvo.Već 52. dana gestacije dijafragma,
glavni respiratorni mišić, je potpuno razvijena,a
do 26. nedelje gestacije respiratorna površina pluća
je razvijena u dovoljnoj meri da omogući gasnu
razmenu. Surfaktant je prisutan već od 24.nedelje
gestacije tako da je ekstrauterini život moguć.
Po rođenju, pluća nastavljaju svoj rast i smatra
Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, 11070 Novi Beograd,
tel: +381 64 25 49 637, e-mail: [email protected]
362
se da je alveolarna multiplikacija jedan od glavnih
mehanizama plućnog rasta. Najintenzivnija je
oko 5. godine života kada se broj alveola rapidno
povećava. Novorođenče se rađa sa 20 miliona
alveola da bi do 8.godine života taj broj porastao
na 300 miliona (kao kod odraslih). Respiratorna
površina se uvećava sa 1,8 m2 na rođenju do 40120m2 u adultnom dobu.1,2 Zajedno sa alveolarnom
multiplikacijom dolazi i do razvoja kolateralnih
ventilatornih kanala – Konovih pora i Lambertovih
kanala, čija je uloga da omoguće ventilaciju
pluća distalno od mesta opstrukcije. Konove
interalveolarne pore se pojavljuju oko 2.godine
života a Lambertovi bronhoalveolarni kanali od
6.godine života. Funkcinalni značaj odsustva ovih
struktura ogleda se u većoj sklonosti ka razvoju
atelektaza i genezi ventilaciono-perfuzionih
poremećaja posebno kod prematurusa, neonatusa i
odojčeta ali i kod dece mlađe od 6.godina. 3
Anatomske karakterisitke disajnog sistema
takođe imaju svoje razvojne specifičnosti. U
neonatalnom dobu, pozicija larinksa je na nivu
C3-C4 da bi se tokom rasta deteta spustila na nivo
C5-C6 kao kod odraslih. Jezik je veliki i zauzima
veliki deo usne duplje te može otežati intubaciju.
Najuži deo larinksa je subglotis. Larinks i traheja
novorođenčadi, odojčadi i manje dece sadrže
manje hrskavičanog tkiva, mekši su, komplijantniji
i skloni dinamičkom kolapsu prilikom respiracija.
Donji disajni putevi takođe sadrže manji procenat
hrskavice i glatkih mišićnih ćelija, te su „nestabilniji“
i skloniji kolapsu. Otpor perifernih disanjih puteva
je najveći od 12.-15.generacije bronha, smanjuje
posle 5.godine života. Već i malo smanjenje
poluprečnika disajnih puteva kod dece uzrokuje
višestruko povećanje otpora i poremećaj disajne
funkcije, posebno tokom inflamacije. Elasticitet
pluća raste tokom detinjstva što je u vezi sa
progresivnom dispozicijom elastina, produkcijom
surfaktna i generisanjem površinskog napona.
Grudni koš dece, posebno novorođenčeta i odjčeta,
ima veliku komplijansu usled nedovoljne osifikacije
koštanih struktura i prisustva hrskavice kao i zbog
nerazvijenosti mase interkostalne muskulature.
Rebra su postavljena horizontalno u odnosu na
veretbralne kolumne te se malo se pomeraju tokom
respiracija. Dijafragma se nalazi višlje u grudnom
košu, ima manji poluprečnik krivine, sadrži 50
% manje mišićnih vlakana otpornih na zamor u
donosu na odrasle što sve skupa remeti mehaniku
SJAIT 2013/7-8
disanja i smanjuje efikasnost kontrakcija posebno
u uslovima povećanih metaboličkih potreba
dečijeg organizma (bolest). Ovako poremećena
mehanike disanja povećava rizik za kolaps pluća
pri povećanom disajnom radu kada se generiše
negativan pritisak kontrakcijama dijafragme i
istovremeno nastaje retrakcija grudnog koša usled
njegove velike komplijantnosti.
Statičko-elastične karakteristike grudnog koša i
pluća zajedno sa snagom respiratorne muskulature
i životnom dobi određuju volumene i kapacitetet
pluća. Odnosi plućnih kapaciteta i volumena u
odnosu na telesnu masu se menjaju tokom rasta
i razvoja. U tom smislu je najvažnije istaći značaj
funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC),
ukunog plućnog kapaciteta (TLC), volumena
zatvaranja disajnih puteva (CC) i disajnog
volumena (Vt). TLC je manji kod dece nego kod
odraslih a FRC je više određen dinamičkim nego
statičkim faktorima tako da iznosi oko 40% TLC
meren u dinamičkim uslovima odnosno 10% TLC
meren u statičkim uslovima.2 Za razliku od odraslih
kod kojih FRC nastaje na kraju ekspirijuma (dakle
pri end-ekspiratornom plućnom volumenu koji je
posledica ravnoteže između elastičnih sila pluća
i elastičnih sila grudnog koša pri otvorenom
glotisu),
kod dece se FRC formira naglim
prekidom ekspirijuma kontrakcija dijafragme i
interkostalne muskulature, i zatvaranjem glotisa –
tzv. ekspiratornog „laringealnog kočenja“ 4 Važna
klinička implikacija dinamičke kontrole FRC je
mala rezerva kiseonika kod dece, te u slučaju apneje
brzo dolazi do destauracije. Od velike važnosti je
odnos CC i FRC. CC je zbir rezidulanog volumena
(RV) i volumena zatvaranja malih disajnih puteva
(CV).Volumen zatvaranja malih disajnih puteva
je na nivou disajnog volumena kod dece (kod
odraslih manji) i veoma je važno da se ovaj odnos
ne poremeti, posebno izraženo kod dece ispod
6 godina starosti.5 U slučaju pada FRC ispod CC
(anestezija,položaj supinacije, edem pluća), imamo
uslov za kolaps pluća i razvoj atelektaza i sledstveno
tome V/Q disbalans, hipoksemiju i hipoksiju.
Porast CC iznad FRC se viđa u opstrukciji disajnih
puteva (astma, bronhilitis) pa može doći do „air
trappinga“ i hiperinflacije pluća.
Difuzioni kapacitet se takođe povećava tokom
rasta i razvoja linearno sa rastom. Alevoloarterijaska razlika kiseonika je veća nego kod
odraslih a tačno vreme kada doseže adultne
OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI
vrednosti nije poznato. Venska primesa iznosi 10%20% minutnog volumena srca a najvećim delom je
rezultat intrapulmonalnog šantovanja ( ukoliko
nije prisutan desno-levi intrakardijalni šant) i
veća kod neonatusa nego kod odraslih i najveća je
neposredno postnatalno.2
Metaboličke potrebe dečijeg organizma su
višestruko u odnosu na adulte tako da je produkcija
CO2 je kod neonatusa dva puta veća nego kod
odrasli ( 100-150ml/kg/min). Da bi se održala
adekvatna ventilacija, respiartorna frekvenca dece
je veća u odnosu na odrasle i smanjuje se kako
dete raste, takođe je odnos alveolarne ventilacije
i FRC veći nego kod odraslih, 5:1 (odrasli 1:1,5).
Deca minutnu ventilaciju povećavaju povećavajući
363
respiratornu frekvencu a ne disajni volumen.
Za razliku od odraslih ventilatorni odgovor na
hiperkarbiju nije potenciran hipoksijom,već može
biti deprimiran kod neonatusa i prematurusa.
Isto tako, visoke vrednosti kiseonika deprimiraju
ventilaciju kod neonatusa. (Tabela 1)
Uticaj opšte anestezije na
plućne funkcije kod dece
Opšta anestezija koja se sprovodi u dečijem
uzrastu , može biti inhalaciona anaestezija (VIMA),
intravenska anestezija ( TIVA i TCI), balansirana
anaestezija i kombinacija opšte i regionalne
anestezije. Intravenski i inhalacioni anestetici
Tabela 1. Respiratorne varijable u zavisnosti od uzrasta
Frekvenca
udaha/min
Vt
(ml)
(ml/kg)
neonatus
6m
1 god
3 god
5 god
12god
adulti
30-50±1
30±5
24±6
24±6
23±5
18±5
12±3
21
45
78
112
270
480
575
6-8
MV (ml/min)
1050
(ml/kg/min)
Alveolarna
ventilacija
(ml/min)
(ml/kg/min)
Vd/Vt
VO2
(ml/kg/min)
VC
(ml)
FRC
(ml)
(ml/kg)
TLC
(ml)
(ml/kg)
200-260
pH
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
665
6-7
1350
1780
2460
5500
6200
6400
90
1245
1760
1800
3000
3100
100-150
0,3
60
0,3
6-8
3-4
120
870
1160
3100
4000
80
490
680
1970
3000
30
30
160
63
1100
1500
4000
6000
82
7,3-7,4
7,357,45
7,35-7,45
60-90
80-100
80-100
30-35
30-40
37-42
Legenda: Vt disajni volumen; MV minutni volumen; Vd mrtvi proctor;VO2 potrošnja kiseonika;VC vitalni kapacitet;FRC
funkcinalni rezidualni kapacitet; TLC totalni plućni kapacitet
Preuzeto iz: Cote, Lerman, Todres. A practice of anestehsia in infants and children, 4th ed, Saunders, Elsevier, 2009
364
menjaju obrazac disanja, izazivaju hipoventilaciju
i dozno zavisnu depresiju respiratornog centra,
dovode do smanjenja minutne ventilacije,
promene plućnih volumena i otpora u disajnim
putevima. Kod dece koja spontano dišu, uvodom u
anesteziju dolazi do smanjenja minutne ventilacije
i disajnog volumena. FRC se smanjuje za 15%-20%
izuzimajući uticaj položaja na operacionom stolu
(FRC se smanjuje još više u ležećem položaju) ,
CC raste na račun pada FRC može lako doći do
razvoja atelektaza. 11 Poremećaj V/Q odnosa koji
se tada javlja zbog povećanog intrapulmonalnog
šantovanja vodi u desaturaciju i hipoksiju. Nakon
endotrahealne intubacije povećava anatomski mrtvi
prostor što takođe remeti gasnu razmenu. Dolazi do
smanjenja mukocilijarne aktivnosti respiratornog
epitela i produkcije surfaktanta Tokom anestezije
se otpor u disajnom sistemu povećava. Kod mladih
i zdravih osoba povećanje otpora se uglavnom
ne registruje zbog bronhodilatatornog delovanja
volatilnih anestetika, propofola i ketamina . Plućna
komplijansa sa smanjuje kao i snaga ekspiratorne
i inspiratorne muskulature i što dalje remeti
ventilaciju pluća.
Kontrola disajnog puta
tokom opšte anestezije
Kontrola disajnog puta i ventilacija se mogu
održavati pomoću maske, laringealne maske ili
endotrahelanog tubusa a izbor sredstva zavisi od:
uzrasta deteta, stabilnosti disajnog puta (npr.
smanjeni refleksi kod neuromuskularnih bolesti),
rizika od aspiracije i hirurškog zahvata. Kontrola
disanja pomoću maske je ograničena uglavnom
na kratke hirurške procedure (ugradnja ventilacinh
cevčica, suture, ortopedske repozicije). Laringelana
maska se uglavnom koristi za procedure srednje
dužine trajanja kada se planira spontana ili asistirana
ventilacija dok većina autora ne preporučuje
upotrebu LMA za izvođenje kontrolisane ventilacije
zbog mogućnosti dislociranja, gastrične distenzije
i povreda sluznice. 8,9,10 Endotrahelani tubus je
„zlatni standard“ za obezbeđivanje disajnog puta
kako kod odraslih tako i kod dece. Mogu se koristiti
tubusi sa kafom ili bez kafa.13 Omogućava primenu
ventilacije pozitivnim pritiskom, primenu PEEP-a i
smanjuje rizik od aspiracije. Izbor endotrahelanog
tubusa i LMA zavisi od uzrasta deteta.
SJAIT 2013/7-8
Ventilacija pluća tokom opšte anestezije
Disanje tokom anestezije u dečijem uzrastu
može biti spontano, asistirano ili kontrolisano.
Tokom anestezije, sponatana ventilacija je
ograničena na kratke procedure i zavisi od uzrasta
deteta. Nije dozvoljena kod novorođenčadi i
odojčadi.5 Razlozi za to su višestruki a odnose se
na posledice uticaja anestezije na plućnu funkciju
i specifičnu fiziologiju disajnog sistema kako je
navedeno napred u tekstu. Vrlo često, tokom
inhalacione anestezije dolazi do opstrukcije
gornjih disajnih puteva zbog pada tonusa
hipofaringealne muskulature. Mehanika disanja
je tada koompromitovana a može se prevazići
pozicioniranjem glave, podizanjem vilice ili
upotrebom orofaringealnog airway-a. Ukoliko se
ipak donese odluka da se dete (ne novorođenče i
odojče!) spontano ventilira, neophodno je primeniti
dodatni end-ekspiratorni pritisak, intermitentno
asistirati ventilacije (npr na svaki 4 spontani udah
asistirati jedan manuelno) ili vršiti „rekrutman
manevar“12
Pored decenijske primene u jedinicama
intenzivnog lečenja, asistirana ventilacija je postala
jedan od obaveznih modova ventilacije na aparatima
za anesteziju. Asistiranje disanju započinje
detekcijom pada pritiska preko inspiratorne
valvule ili pada protoka na inspiratornom kraju
anestezioloških creva. Udasi mogu biti asistirani
pritiskom ili volumenom. Ovi modovi ventilacije
imaju i tzv. “back up setting“ kontorolisane
ventilacije u slučaju prestanka sponatog disanja
bolesnika. Prednosti asistirane ventilacije su
smanjenje disajnog rada bolesnika, ostvarivanje
nižeg vršnog i pozitivnog pritiska u disajnih
putevima što smanjuje oštećenje zida alveola i
poboljšava se ventilaciono perfuzioni odnos.
Ovaj vid ventilacije je pogodan prilikom upotrebe
supraglotičnih sredstava i kod one dece kod koje
je poželjno održati sponatnu ventilaciju tokom
anestezije (npr neuromišićnr bolesti) 14,15 Najčešće
korišećni modovi kod pedijatrijskih bolesnika
su SIMV mod i SIMV/PSV mod. SIMV mod je u
širokoj upotrebi u pedijatrijskoj populaciji, zamenio
je do tada korišćeni IMV mod zbog mogućnosti
sinhronizacije početka inspirijuma bebe/deteta sa
ventilatorom. Asinhronija prilikom korišćenja ovog
moda može da se desi u situaciji ako dete/odojče/
novorođenče počne da izdiše u toki inpirijuma
OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI
ventilatora. PSV mod može da bude u kombinaciji
sa SIMV ili samostalno. Pritisci od 5 -7 cmH2O su
dovoljni za prevazilaženje otpora creva za anesteziju,
valvula i tubusa i zamora dijafragme.16,17 Dodatak
mogućnosti „zagarantovanog volumena“ sa VG
modom (skr.engl. volume guarantee) poboljšava
gasnu razmenu pri niskim pritiscima. 18
Kontrolisana ventilacija se dugo vremena
primenjuje kod pedijatrijskih bolesnika. Izvodi
se sa ili bez mišićne relaksacije. Najčešći modovi
ventilacije su pritiskom kontorlisana ventilacija
(PCV) i volumenom kontrolisana ventilacija(VCV).
Kada se koristi pritiskom, a kada volumenom
kontrolisana ventilacija? Najveći broj pedijatrijskih
anesteziologa je prihvatio stavove da se pritiskom
kontrolisana ventilacija koristi kod novorođenčadi
i odojčadi ili preciznije kod dece telesne mase ispod
6-8 kg, a volumenom kontrolisana ventilacija kod
dece i adolescenata tj. kod dece telesne mase iznad
8 – 10 kg. PCV obezbeđuje konstantan inspiratorni
pritisak uz varijabilan volumen i protok.Volumen
zavisi od komplijanse pluća i može da se promeni.
Ako je komplijansa pluća loša, manji Vt će se
isporučti pri istom inspiratornom pitisku. 19
Vršni inflacioni pritisak pluća se dostiže ranije
tokom respiratornog ciklusa, infalcija pluća je
duža i poboljšava se gasna razmena uz održavanje
alveolarne ekspanzije.VCV obezbeđuje konstantan
volumen uz varijabilan inspiratorni pritisak i
konstantan inspiratorni protok. Prednost VCV jeste
održavanje jednake distribucije ventilacije kada se
komplijansa pluća i/ili grudnog koša menja (npr
pritisak na grudni koš tokom operacije, zatvaranje
prednjeg trbušnog zida kod gastrošize, itd) 16 Bez
obzira na korišćen modalitet ventilacije obavezan
je monitoring odnosa pritsak-volumen koji je
dostupan na novim aparatima za anesteziju kako
bi se izbegla predistendiranost pluća (kod PCV) ili
prevelik pritisak u disajnim putevima (kod VCV).
Upotreba pozitivnog end-ekspiratornog
pritiska – PEEP
Kao što je već rečeno, pluća novorođenčadi,odojčadi i manje dece su sklona kolapsu
i formiranju atelektaza usled razvojnih karakteristika. Ovaj rizik je još više povećan u toku
anestezije. Strategija „otvoriti pluća„ (eng. open
lung strategy) je iz Jedinica intenzivnog lečenja prenešena i u operacione sale tako da se
365
PEEP upotrebljava i prilagođava bolesnicima i
u toku anestezije. Do sada je veliki broj autora u
istarživanjima pokazao pozitivne efekte korišćenja
PEEP-a prilikom arteficijalne ventilacije. PEEP
stabilizuje nestabilne alveole sprečavajući njihov
kolaps (vrši rekrutman alveola), poboljšava gasnu
razmenu i oksigenaciju. Takođe, štiti pluća od
atelektraume, oblika barotraume, sprečavajući
ciklični kolaps nestabilnih alveola. Prilikom
primene PEEP-a treba voditi računa o smanjenju
udarnog volumena posebno kod hemodinamski
kompromitovane dece.20 Tokom opšte anestezije,
preporučuje se ventilacija uz „fiziološki PEEP „ od
5 cmH2O (kod plućne patologije PEEP se titrira do
željenog efekta). Obavezan je za odojčad ispod 9
meseci starosti, a esencijalan je za decu do 3.godine
života. 4
Permisivna hiperkapnija
Definicija prihvatljive gasne razmene je
kompleksna. Kada govorimo o vrednostima ugljen
dioksida tokom mehaničke ventilacije, kliničari
tolerišu veće vrednosti PaCO2 tj.dozvoljavaju
hiperkapniju.
Permisivna
hiperkapnija
se
prvenstveno primenjuje kod neonatusa male
porođajne mase (LBW).16 Ne treba je primenjivati
u situaciji postojanja intrakranijalne hipertenzije
i plućne hipertenzije. 21 Nekoliko prospektivnih
studija je pokazalo da hiperkapnija (45-55 mmH2O
i pH ne ispod 7,2) nije povećala smrtnost, nastanak
hronične plućne bolesti ili teške intraventrikularne
hemoragije. Ova otkrića su važna zato što postoje
brojni izveštaji koji dovode u vezu hiperkapniju i
intraventrikularnu hemoragiju.16,22,23
Podešavanje parametara ventilacije
Arteficijalna ventilacija, kao i svaka metoda
lečenja ima svoje pozitivne učinke i neželjene efekte.
Cilj mehaničke ventilacije pluća jeste održavanje
adekvatne, prihvatljive gasne razmene bez izazivanja
oštećenja pluća. Svakako da „agresivna ventilacija“ u
smislu primene visokih pritisaka, Vt i inspiratornog
kiseonika (FiO2) omogućava postizanje bolje gasne
razmene ali isto tako stvara uslove za oštećenje
pluća te je neophodno pre započinjanja ovakvog
vida lečenja proceniti benefit postizanja „savršene“
gasne razmene i oštećenja pluća. Parametri
ventilacije bi trebalo da se prilagode individualno
366
i prema pridruženom komorbiditetu, a uopšteno
možemo usvojiti sledeće preporuke:21
1. Osigurati hemodinamsku stabilnost bolesnog
detea ( i.v. tečnosti, inotropi)
2. Proporciju neventiliranog dela pluća bi trebalo
smanjiti rekrutmanom
3. Transpulmonarni pritisak i Vt ne smeju
biti ekscesivni (volutrauma, barotrauma, atelektrauma..)
4.Komfor deteta mora biti maksimalan
Izbor između PCV i VCV u skladu sa
komorbiditetom ukoliko u pitanju nije neonatus.
Tu se većina kliničara odlučuje za PCV. Uzevši u
obzir fiziološke respiratorne varijable date u Tabeli
1 ranije u tekstu, inicijlno podešavanje parametara
bi izgledalo ovako:
1. Izabrati mod ventilacije ( A/C, SIMV)
2. Podestiti respiratornu frekvencu shodno
uzrastu za početak: dete/adolescent 15/min, neonatus/odojče/manje dete 20-30/min,
3. Podesiti smešu gasova (O2 ne ispod 30%)
4. PEEP 3-5 cmH2O
5. Vt 6-8-10 ml/kg (prema potrebama) ili PIP
14-20 cmH2O
6. PS 5-10 cmH2O
Monitronig respiratornih parametara tokom anestezije je obavezan i uključuje pulsnu
oksimetriju, kapnografiju, arterijske gasne analize i,
ukoliko je dostupno, monitroring mehanike disanja
praćenjem krive pritisak-volumen (komplijansa) i
protok-volumen (otpor disajnih puteva).
Zaključak
Imajući u vidu činjenicu da 90% srčanih zastoja
kod dece nastaje kao posledica respiratorne
insuficijencije, razumljivo je zašto je poznavanje
respiratorne fiziologije i patologije od velikog
značaja za anesteziologa. Održavanje disajnog
puta i ventilacija pluća su od velike važnosti tokom
anestezije bez obzira na dužinu trajanja intervencije
i moraju se priagođavati respiratornim potrebama
tokom operacije.
Literatura
1. Boyden EA et all The changing patterns in the
developing lungs in infants. Acta Anat,1965;61:164
2. Insoft RM, Todres DI Growth and development In:
Cote, Lerman, Todres A practice of anestehsia for infants
and children, 4th ed., Saunders, Elsavier, 2009;17-24
SJAIT 2013/7-8
3.Halfaer MA et all. Developmental physiology of the
respiratory system. In: Rogers MC, Nicolas DG. Textbook
of Pediatric Intensive Care, 3rd ed. Baltimore:Williams &
Wilkins;1996:100
4. Simić D. Osnovne anatomske i fiziološke specifičnosti
dečijeg uzrasta U: Simić D.osnovi dečije anesteziologije,
Obeležja,2005; 3-21
5. Mansell A et all airway closure in children . J Appl
Physiol 1972; 62: 1117-1123
6. Epstein RH et all. High concentration versus
incremental induction of anethesia with sevoflurane in
children: A comparison of induction times, vital signs and
complications.J Clin Anesth. 1998;10:41-45
7. Walpoe R et all.A comparison of the respiratory
effect of high concentrations of halotane and sevoflurane.
Paediatr Anaesth. 2001;11:157-160
8. Polaner D et all. Video assessment of supraglotic
airway orientation through the parilaringeal airway in
pediatric patients. Anesth.Analog. 2006;102
9. Harnett M et all. Airway complications in infants: a
comparison of LMA and facemask-mask oral airway. Can J
Anaesth.2000;47:315-318
10. Park C et all. The laryngeal mask airway in infants
and children. Can J Anaesth 2001;48:413-417
11. G.E.Morgan et all. Respiratory Phisiology: The
efffects of anesthesia, In: Clinical Anesthesiology 4th
edition, McGraw-Hill, 2006; 22: 537-570.
12. Serafini G et all.pulmonary atelectasis during
pediatric anaesthesia:CT scan evaluation and effect of
PEEP.Paediatr Anaesth. 1999;9:225-228
13. Drašković B. Izbor tubusa kod dece sa kafom ili bez
kafa U:Simić D. Novine u dečijoj anestezilogiji, Obeležja
2011;99-105.
14. Brimacombe J et all. Pressure support ventilation
vs continous posistve airway pressure wiuth LMA: A
randomised crossover study of anesthetized adult patients.
Anesthesilogy. 2000;92:1621-1623
15.Von Goedecke A et all. Pressure support ventilation
vs continous positive airway pressure ventilatuon with
ProSeal LMA: A randomised crossover studz of anethetized
pediatric patients. Anesth Analog. 2005;100:357-360
16. Steven MD et all. Invasive and noninvasive neonatal
mechanical ventilation.Resp Care 2003;48:426-439
17. Takeuchi M et all. Effect of atient-triggered
ventilation on respiratory workload in infants after cardiac
surgery. Anesthesiology. 2000;93(5):1238-1244
18. Chemma U et all.Feasibility of tidal volumeguided ventilation in newborne infants:a randomized
crossover trial usig volume-guarantee modality. Pediatrics
2001;107(6):1323-1328
19. Donn SM et all. Newer techniques of
mechanical ventilation:an overview. Semin Neonatol
2002;83(1):F64-F70
20. Ashfaq H. Understanding mechanical ventilation,
2nd ed, Springer –Verlang Limited, 2010;115-140
21. Alik Kornecki and Brian P. Kavanagh. Mechanical
Ventilation In: Derek S. Wheeler et all. The Respiratory
Tract in Pediatric Critical Illness and Injury 2nd ed.
OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI
Springer-Verlag London Limited 2009;67-81
22.Carlo WA et all. Minimal ventilatuon to prevent
bronchoplmonalry dysplasia in extremely-low-birthwieght infants.J Pediatr 2002;14(3):370-374
23. Thome U et all. Permissive hypercapnia. Semin
Neonat 2002;7(5):409-419
367
368
SJAIT 2013/7-8
616-089.5-053.2
202741004
REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
REGIONALNA ANESTEZIJA U
PEDIJATRIJI
REGIONAL ANESTHESIA IN
PEDIATRICS
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Radmilo Janković,1,2
Vesna Marjanović,2 Dejan Novaković,2 Marija Stević4
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Radmilo Janković,1,2
Vesna Marjanović,2 Dejan Novaković,2 Marija Stević4
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
1
2
2
Sažetak. Regionalna anestezija predstavlja efikasan način za postizanje analgezije u dečijem uzrastu, naročito u kombinaciji sa opštom anestezijom,
pri čemu svaki blok zahteva pažljivo razmatranje. Izvođenje regionalnog bloka može dovesti do različitih
komplikacija, od kojih bi većina mogla biti izbegnuta učenjem korektne tehnike, korišćenjem odgovarajuće opreme kao i primenom osnovnih pravila
bezbednosti.
Summary. Regional anesthesia is an effective
method of analgesia in children, especially as a supplement to general anesthesia but each block requires
careful consideration. Performing a regional block
may result in different complications, most of which
could have been avoided by learning the correct technique, using an appropriate equipment, and applying
the very basic safety rules.
Ključne reči: anestezija, blok nerva, dete
Uvod
P
edijatrijska regionalna anestezija danas je
najvećim delom standardizovana i može biti
univerzalno primenjena u svakodnevnoj kliničkoj
praksi. Uprkos tome, regionalna anestezija se
još uvek malo koristi za ambulantne procedure.1
Osnovni problem koji se javlja pri uvođenju novina
je prenošenje teorijskih znanja i razmatranja u
praktičnu primenu.2 Pre svega, nije lako odrediti
anatomske orjentire čiji položaj varira tokom
rasta i razvoja deteta. Koštani orjentiri slabo
su definisani, naročito kod odojčadi, a mišići
nedovoljno razvijeni.3 Mlađa deca su generalno
nekooperativna, uplašena i ne mogu da razumeju
i učestvuju u našim naporima tokom identifikacije
orjentira ili tokom izvođenja bloka. Iz ovih razloga
se regionalni blokovi obično izvode u anesteziji ili
Adresa autora: Ivana Budić, Kralja Stevana Prvovenčanog 42, Niš
tel.: +381 63 477 380 , email: [email protected]
School of Medicine, University of Niš
Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical Center Niš
3
School of Medicine, University of Belgrade
4
University Children’s Hospital, Belgrade
Key words: anesthesia, nerve block, child
sedaciji kada se makar očekuje mirovanje deteta.
Iako je i dalje predmet debate, malo je dokaza da
je izvođenje nervnih blokova kod dece uvedene u
anesteziju opasno. Prema preporukama donesenim
konsenzusima od strane vodećih nacionalnih
udruženja za regionalnu anesteziju većina
procedura može biti izvedena u opštoj anesteziji
ili dubokoj sedaciji kako bi se postigla maksimalna
bezbednost i smanjila pojava komplikacija.4-6
Prednosti regionalne anestezije
Usled veoma malog broja prospektivnih,
randomiziranih kontrolisanih studija teško je
pokazati nedvosmislenu, zasnovanu na iskustvu,
prednost regionalne anestezije u odnosu na opštu
anesteziju ili primenu sistemskih analgetika u
dečijem uzrastu.7-9
370
Pouzdano je dokazano da regionalna anestezija
obezbeđuje duboku analgeziju uz minimalnu
mogućnost nastanka poremećaja fizioloških
funkcija ili pojave neželjenih efekata, da je efikasnija
u suzbijanju visceralnog bola kao i da se može
primeniti u svim onim situacijama kada je opšta
anestezija kontraindikovana, tehnički teška za
izvođenje i povezana sa povećanim morbiditetom
i mortalitetom. Kao alternativa opštoj anesteziji
može se primeniti kod dece kod koje postoji
izražen strah od gubitka kontrole tokom indukcije
najčešće iskazan kao bojazan da se “nikada neće
probuditi”. Ova vrsta straha najčešće se javlja u
ranom adolescentskom uzrastu.9
U kombinaciji sa opštom anestezijom, tehnike
regionalne anestezije redukuju minimalnu
alveolarnu koncentraciju (MAC) inhalacionih
anestetika, smanjuju potrebu za mišićnim
relaksantima, skraćuju vreme buđenja kao i vreme
provedeno u sobi za postanestezijski nadzor.
Centralni neuroaksijalni blokovi kod dece
mlađeg uzrasta karakterišu se izuzetnom
hemodinamskom stabilnošću tako da se klinički
značajno smanjenje krvnog pritiska retko viđa kod
dece mlađe od 8 godina.
Nakon primene regionalne anestezije, za razliku
od intravenskih opioidnih analgetika, redukovana
je potreba za postoperativnom ventilatornom
podrškom. Ukoliko je mehanička ventilacija ipak
indikovana, skraćuje se njena dužina pa se samim
tim smanjuje pojava komplikacija kao što su
hipoksemija i pneumonija.
Regionalna anestezija obezbeđuje odličnu
analgeziju nakon torakotomije.
Studije su pokazale da je nivo hormona stresa
(adrenalina, noradrenalina, adrenokortikotropnog
hormona, kortizola, prolaktina) kao i nivo glukoze
u krvi niži nakon regionalne u odnosu na opštu
anesteziju kao i da je process imunomodulacije
smanjen, pri čemu rezultati ovih istraživanja
zahtevaju potvrdu
nakon sprovođenja
prospektivnih multicentričnih studija.9-10
Klinička iskustva ukazuju da se kombinacijom
opšte i regionalne anestezije postižu bolji operativni
uslovi u smislu kontrole krvarenja i smanjenja
hirurškog gubitka krvi.11
Ranije uspostavljanje crevne funkcije predstavlja
još jednu prednost regionalne anestezije.
Peristaltika se bolje održava nakon epiduralne
infuzije, dok opioidni analgetici povećavaju mišićni
SJAIT 2013/7-8
tonus i usporavaju peristaltiku.12 Vazodilatatorni
efekat usled autonomne blokade može da poboljša
splanhičnu perfuziju kod nekrotičnog enterokolitisa
i gastrošize, za razliku od opijata koji povećavaju
tonus intestinalnih mišića čime se povećava rizik
popuštanja anastomoza.13
Prednosti regionalne anestezije mogu se uočiti
i u svim stanjima kada dolazi do autonomne
disfunkcije (pr. feohromocitom), određenih
komplikacija (pr. komplikacije nakon plasiranja
arterijske linije, izvođenja dorzalnog bloka penisa),
pri perkutanom plasiranju centralnih katetera
(PICC), ranoj mobilizaciji kao i u terapiji hroničnog
bola.9
Osnovni principi i pravila vezana za
izvođenje regionalne anestezije
Mnogo je faktora koji utiču na izbor tehnike pri
čemu pre svega treba imati u vidu uzrast i opšte
stanje deteta sa posebnim naglaskom na prisustvo
komorbiditeta. Osnovni zahtevi koji moraju biti
ispunjeni su14:
1. dobijanje pismene saglasnosti roditelja/
staratelja nakon detaljnog objašnjenja o prednostima,
neželjenim dejstvima, komplikacijama, kao i
o mogućim alternativnim metodama i planu
anestezije u slučaju neuspeha bloka
2. adekvatno uzeta anamneza i klinički
pregled: podaci o ranijim anestezijama, alergijama,
lekovima koje dete trenutno uzima, težini
(radi izračunavanja maksimalne doze lokalnih
anestetika), kao i detaljan pregled planiranih
punkcionih mesta
3. izbor najpogodnijeg bloka, zavisno od mesta
hirurškog zahvata i potencijalnih bolnih procedura
(pr. primena turnikea ili uzimanje graftova); treba
izabrati najdistalniji blok
4. posedovanje opreme za reanimaciju: dovod
kiseonika, lekovi, uključujući i 20% intralipid
5. uspostavljen intravenski put pre izvođenja
bloka
6. odgovarajući monitoring
7. iskusno medicinsko osoblje (dobro poznaje
anatomiju i opremu), koje izvodi/nadzire blok
8. edukovani asistenti
9. oprema:
ultrazvučna
mašina
sa
odgovarajućom sondom, sterilan gel i omotači za
sondu, i/ili periferni nervni stimulator, izolovane igle
sa vrhom kratke kosine i ekstenzionim nastavcima;
REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI
gaza, antiseptični rastvor, sterilne rukavice, sterilne
komprese, špricevi i lokalni anestetik
Kontraindikacije
Kontraindikacija je malo i identične su onima kod
odraslih pacijenata. One uključuju koagulopatiju,
infekciju na mestu insercije igle, pouzdanu alergiju
na lokalne anestetike, poremećaj anatomskih odnosa
i orjentira kao i lumbosakralne miningomijelocele
zbog izmene odnosa kičmene moždine i duralne
vreće. Progresivna neurološka oboljenja relativna
su kontraindikacija i to pre svega zbog medicinskolegalnih pitanja. Može se diskutovati i o bezbednosti
centralnih neuroaksijalnih blokova u slučaju
postojanja ventrikuloperitonealnog šanta, i to
ne zbog mogućnosti nastanka infekcije već zbog
izmene intrakranijalnog pritiska.15
Lokalni anestetici – maksimalne preporučene
doze, test doza i tretman sistemske toksičnost
Za vreme ranih faza uvođenja tehnika
regionalne anestezije u dečijem uzrastu, bezbedne
doze LA nisu bile određene što je za rezultat imalo
prijavu brojnih slučajeva toksičnih efekata LA. U
međuvremenu su maksimealne doze određene,
farmakodinamska i farmakokinetička svojstva LA
dobro proučena iz čega je proisteklo i veoma važno
saznanje da je kvalitet bloka veoma teško poboljšati
administracijom maksimalno preporučenih doza
LA. Upotrebom ultrazvuka još više su smanjene
doze LA kojima se postiže odgovarajući blok.
Maksimalne preporučene ukupne bolus doze za
najčešće korišćene lokalne anestetike su: bupivakain
2,5 mg/kg, ropivakain 3 mg/kg, levobupivakain
3 mg/kg. Pošto je kod novorođenčadi i odojčadi
smanjen nivo alfa-1 kiselog glikoproteina (AAG),
koji vezuje preko 90% ukupno date doze LA,
značajno je povećana slobodna frakcija LA u ovim
uzrastnim grupama pa u skladu sa tim bolus doze
kao i doze za kontinuiranu infuziju treba smanjiti
kako bi se smanjio rizik za nastanak sistemske
toksičnosti.16
Monitoring vitalnih funkcija mora biti
primenjen pre i za vreme izvođenja svakog bloka.
Elektrokardiogram mora biti tako podešen da se
P talas, QRS kompleks i pozitivan T jasno vide.
371
Takođe treba odrediti bazalne vrednosti sistolnog
pritiska kao i srčane frekvence.
Pošto se u dečijem uzrastu izvođenje regionalnih
blokova nakon uvođenja deteta u opštu anesteziju
smatra uobičajenom praksom, nastavlja se potraga
za idealnom “test dozom” kojom bi se redukovao
rizik intravaskularnog ubrizgavanja LA. Originalna
“test doza” dovodi do povećanja srčane frekvence
i krvnog pritiska nakon intravenske administracije
adrenalina u dozi od 0,5 µg/kg. Kod dece, ove
hemodinamske promene mogu da variraju u
zavisnosti od prethodno primenjenog anestetika
(pr. sevofluran, propofol) i prethodno datog
atropina. Međutim, smatra se da je ubrzanje srčane
frekvence za 10 udara/min iznad početne vrednosti
u okviru 1 min nakon date test doze pouzdan znak
intravaskularnog ubrizgavanja kod dece uvedene
u anesteziju sevofluranom. Monitoring EKG
promena u vidu promena T talasa ili ST segmenta
za 25% bez obzira na izabrani EKG odvod, mogu se
smatrati specifičnijim i pouzdanijim.15 Specifičnost
ovih promena može biti dovedena u pitanje zato
što se identične promene mogu videti i nakon
bolnih stimulusa (pr. suviše plitka anestezija tokom
izvođenja bloka). Pošto ispoljavanje znakova koji
bi ukazali na sistemsku primenu može da bude
odloženo za 60-90 sec. savetuje se da opservacioni
period nakon davanja test doze treba da iznosi 90
sec. Ni jedan metod provere mesta ubrizgavanja
nije potpuno siguran pa je najvažnije sporo
ubrizgavati lokalni anestetik tokom vremenskog
perioda od 60-120 sec, bez obzira na tip bloka, pri
čemu treba često aspirirati, naročito ako se planira
davanje velikih zapremina lokalnih anestetika.6
Bezbednosti doprinosi i izvođenje bloka tokom
održanog spontanog disanja deteta - u ovom slučaju
bi se prestanak spontanog disanja mogao smatrati
posledicom intravenskog davanja LA. Direktna
vizuelizacija vrha igle i širenja ubrizganog rastvora
pod kontrolom ultrazvuka predstavlja dodatnu
potvrdu sigurnog izvođenja bloka.
Algoritam postupaka u slučaju ispoljavanja
toksičnih efekata LA šematski je dalo Udruženje
anesteziologa Velike Britanije i Irske. Algoritam
je dostupan je na web sajtu ovog udruženja http://
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_
toxicity_2010.pdf.17
372
Upotreba ultrazvuka i nervnog stimulatora
Tokom poslednje decenije sproveden je veliki
broj randomiziranih, kontrolisanih studija kojima se
poredila ultrazvučno-vođena regionalna anestezija
(UGRA) sa drugim tehnikama lokalizacije
nerava.18 U najvećem broju studija istraživači su
pokušali da dokažu prednost UGRA nad nervnom
stimulacijom (NS). Zaključeno je da je uspešnost
blokova veća nakon primene ultrazvuka, kao
i da je navedenom tehnikom skraćeno vreme
izvođenja procedure, smanjen volumen LA, uz
brži nastanak bloka i njegovo duže trajanje. Usled
retke incidence komplikacija vezanih za regionalnu
anesteziju, nije bilo dovoljno dokaza kojima bi se
podržala superiornost UGRA u odnosu na NS što
se tiče bezbednosti. Ovi zaključci su u skladu sa
“evidence-based” procenom Američkog udruženja
za regionalnu anestezijuu okviru koje se navodi
da se UGRA pokazala superiornom ili jednakom
NS u većini studija ali da nema dokaza da UGRA
smanjuje komplikacije.19
Veliki broj nedavno sprovedenih studija pokazao
je da do intraneuralnog ubrizgavanja lokalnog
anestetika dolazi u mnogo većem procentu nego
što se do skora mislilo. Robards i sar.20 su ispitivali
učestalost intraneuralnog plasiranja igle tokom
kombinovane NS – UGRA lokalizacije išijadičnog
nerva na nivou zatkolene jame. Motorni odgovor nije
dobijen sve dok se vrh igle nije našao intraneuralno
kod 20/24 pacijenata (83,3%). Minimalna jačina
struje za stimulaciju kretala se od 0,35 do 1,2 mA.
Kod 4/24 pacijenta (16,7%) stimulacija strujom od
1,5 mA nije izazvala motorni odgovor čak ni kada
se vrh igle nalazio u intraneuralnom prostoru. Do
intraneuralnog ubrizgavanja LA došlo je kod svih
pacijenata sa prosečnim širenjem nerva od 45±14%.
Ni kod jednog pacijenta nakon 48h nisu primećeni
znaci neurološke disfunkcije.
Bigeleisen i sar.21, u okviru kliničke studije
kojom je izvođen supraklavikularni blok NSUGRA tehnikom, revidirali su odnos između
minimalne jačine struje koja dovodi do stimulacije i
položaja igle u odnosu na nerv. Kod 10% pacijenata
stimulacioni prag prelazio je 0,5 mA a da se vrh
igle nalazio intraneuralno. U rasponu od 0,2 do 0,5
mA intraneuralna stimulacija uočena je kod 54%
pacijenata. Minimalnom stimulacijom od 0,2 mA
SJAIT 2013/7-8
ili manje nikada nije mogao da se dobije odgovor
ako bi igla bila plasirana ekstraneuralno. Rezultati
ove studije ukazuju da se pragom stimulacije
˃0,2 mA ne prevenira intraneuralni položaj igle.
Istovremeno, minimalni prag za stimulaciju od 0,2
mA uvek ukazuje na intraneuralnu poziciju igle.
Više je razloga zbog čega bi ultrazvuk trebao
da dobije veći značaj u regionalnoj anesteziji. Kod
sedirane dece ili dece uvedene u opštu anesteziju
ultrazvuk omogućava direktnu vizuelizaciju
nerava, krvnih sudova, tetiva i koštanih struktura.
Korišćenjem slike u realnom vremenu može se
odrediti tačan položaj igle i distribucija lokalnog
anestetika oko nerva.
Kada se razmatra primena ultrazvuka treba
imati u vidu da je većina relevantnih studija
zasnovana na iskustvu eksperata iz ove oblasti i da
bi očekivanje istih kliničkih rezultata od strane
anesteziologa koji su manje edukovani bilo potpuno
neprimereno. Uočeno je da se na početku učenja
često ponavljaju iste greške, od kojih su dve najčešće
teško uočavanje vrha igle tokom napredovanja kroz
tkivo kao i nehotično pomeranje sonde. Takođe,
u ovom trenutku dostupna ultrazvučna tehnologija
ne obezbeđuje potpuno pouzdanu diferencijaciju
između intra- i ekstrafascikularnog ubrizgavanja
LA.18
Komplikacije
Komplikacije su retke i po karakteristikama
slične u obe ADARPEF (Udruženje dečijih
anesteziologa sa francuskog govornog područja)
studije.4,22 Kao što je ukazano u literaturi, češće
se javljaju kod dece mlađe od 6 meseci nego kod
starije dece ( četiri puta češće prema poslednjoj
ADARPEF studiji). Centralni blokovi odlikuju
se šest puta većom incidencom komplikacija u
odnosnu na periferne blokove.4 Ovo bi trebalo da
ohrabri anesteziologe da primenjuju periferne
umesto centralnih blokova u svim situacijama
kada je to moguće. Upotreba katetera ne povećava
incidencu komplikacija. U poslednjoj ADARPEF
studiji opisan je samo jedan slučaj pojave konvulzija
usled toksičnosti lokalnih anestetika, dok su u
okviru istraživanja sprovedenog u Velikoj Britaniji
prijavljena dva respiratorna zastoja i jedna pojava
konvulzija nakon centralnog bloka.15
REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI
Zaključak
Primena regionalne anestezije u dečijem uzrastu
danas je široko zastupljena, njena bezbednost
kod dece prethodno uvedene u opštu anesteziju
potvrđena, a tehnika i oprema kojom se izvode
blokovi prilagođena dečijem uzrastu. Ukoliko
se poštuju osnovna pravila bezbednosti i važeće
preporuke regionalna anestezija se može smatrati
podjednako bezbednom kao opšta anestezija
izvedena samostalno.
Literatura
1.Klein S, Evans H, Nielsen K, Tucker M, Warner D,
Steele S. Peripheral nerve block techniques for ambulatory
surgery. Anesth Analg 2005; 101:1663-76.
2.Marhofer P, Ivani G, Suresh S, Melman E, ZaragozaG,
Bosenberg A. Everyday regional anesthesia in children.
Pediatr Anesth 2012; 22: 995–1001.
3. Bosenberg AT. New developments in paediatric
regional anaesthesia. SAJAA 2008; 14(1): 81-83.
4. Ecoffey C, Lacroix F, Giuafre` E et al. Epidemiology
and morbidity of regional anesthesia in children: a followup one-yearprospective survey of the French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF).
Pediatr Anesth 2010; 20: 1061–1069.
5. Bernards CM, Hadzic A, Suresh S et al. Regional
anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Reg
Anesth Pain Med 2008; 5: 449–460.
6. Mossetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric
regional anesthesia. Pediatr Anesth 2012; 22: 109–114.
7. Lonnqvist PA. Regional anaesthesia and analgesia
in the neonate. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24:
309–321.
8. Rose JB. Spinal cord injury in a child after single-shot
epidural anesthesia. Anesth Analg 2003; 96(1): 3–6.
9. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in
children. Pediatr Anesth 2012; 22: 10-18.
10. Wolf AR. Effects of regional analgesia on stress
responses to pediatric surgery. Pediatr Anesth 2012; 22: 1924.
11. Carli F, Kehlet H, Baldini G et al. Evidence basis for
regional anesthesia in multidisciplinary fast track surgical
care pathways. Reg Anesth Pain Med 2010; 36: 63–72.
12. Cassady JF Jr, Lederhaas G, Cancel DD et al. A
randomized comparison of the effects of continuous
thoracic epidural analgesia and intravenous patientcontrolled analgesia after posterior spinal fusion in
adolescents. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 246–253.
13. Hoehn T, Jetzek-Zader M, Blohm M et al. Early
peristalsis following epidural analgesiaduring abdominal
surgery in an extremely low birth weight infant. Pediatr
Anesth 2007; 17: 176–179.
14. Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local
anaesthetic techniques for paediatric surgery. Anaesthesia
373
and Intensive Care Medicine 2007; 8(5): 189-193.
15. Ecoffey C. Safety in pediatric regional anesthesia.
Pediatr Anesth 2012; 22: 25-30.
16. Lonnqvist PA. Toxicity of local anesthetic drugs: a
pediatric perspective. Pediatr Anesth 2012; 22: 39-43.
17.Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic
toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 188–193.
18. Dillane D, Tsui BCH. Is there still a place for the use
of nerve stimulation? Pediatr Anesth 2012; 22: 102-108.
19. Neal JM, Brull R, ChanVWet al. The ASRA evidencebased medicine assessment of ultrasound-guided regional
anesthesia and pain medicine: executive summary. Reg
Anesth Pain Med 2010; 35(Suppl 2): S1–S9.
20. Robards C, Hadzic A, Somasundaram L et al.
Intraneural injection with low-current stimulation during
popliteal sciatic nerve block. Anesth Analg 2009; 109: 673–
677.
21. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Extraneural
versus intraneural stimulation thresholds during
ultrasound-guided supraclavicular block. Anesthesiology
2009; 110: 1235–1243.
22. Giaufre´ E, Dalens B, Gambert A. Epidemiology
and morbidity of regional anesthesia in children: a one
year prospective survey of the French-Language Society of
Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904–
912.
374
SJAIT 2013/7-8
616.12-008.315-083.98-053.2; 615.816/.817
202742284
REANIMACIJA U PEDIJATRIJI
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
REANIMACIJA U PEDIJATRIJI
PEDIATRIC LIFE SUPPORT
Irina Milojević1, Selena Purić1, Marija Stević1,
Dušica Simić1,2
Irina Milojević1, Selena Purić1, Marija Stević1,
Dušica Simić1,2
1
2
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Sažetak. Najnoviji vodiči za kardiopulmonalnu reanimaciju dece su pojednostavljeni i imaju za
cilj da se poboljša kvalitet, a time i uspešnost ishoda
reanimacije. Osnovne promene u novim vodičima
odnose se na prepoznavanje srčanog zastoja, odnos
broja kompresija i ventilacija, kvalitet kompresija,
primenu defibrilatora, održavanje disajnog puta i
primenu kiseonika.
Srčani zastoj kod dece je najčešće posledica respiratorne insuficijencije, a ređe je kardiogenog porekla, tako da se trenutni algoritam cirkulacija- disajni
put-disanje koji važi u reanimaciji adultnih pacijenata, ne može primeniti na pedijatrijsku populaciju.
Ventilacija je obavezna u reanimaciji dece. Reanimacija samo kompresijama grudnog koša se savetuje kad spasioci nisu obučeni ili nisu voljni da izvode
ventilaciju.
Ključne reči: reanimacija, dete, novorođenče
Uvod
E
vropski savet za reanimaciju ( Eurpean Resustitacion Council, ERC) je objavio najnovije vodiče za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR)
2010. godine u časopisu Resuscitation. Ovi vodiči
se izdaju periodično, obično u intervalu od 5 godina, a zasnovani su na internacionalnom naučnom
koncenzusu i podacima iz najnovije stručne literature (Consensus on Science with treatment Recommendations, CoSTR). Osnovni cilj je da se poboljša
kvalitet, a time i uspešnost kardiopulmonalne reanimacije, naročito u okviru osnovnih mera reani-
1
2
University Children’s Hospital, Belgrade
School of Medicine, University of Belgrade
Summary. The newest CPR guidelines for children are simplified, with aim to improve quality and
therefore the outcome. The main changes include recognition of cardiac arrest, compression ventilation
ratios, quality of compressions, defibrillation, airway
and titration of oxygen. Cardiac arrest in children
is more often due to hypoxemia or circulatory shock
than cardiac causes, and the current trend towards
the circulation-airway- breathing sequence for adult
resuscitation is not appropriate in the resuscitation
of children. Compression only CPR is better than no
CPR for those who are unable or unwilling to perform ventilation.
Key words: resuscitation, child, newborn
macije, odnosno pri pruzanju pomoći od strane lica
koja nisu edukovana i utrenirana za taj posao. Takođe, ističe se i neophodnost stalnog usavršavanja i
obnavljanja znanja i veština od strane medicinskih
radnika.
Novine u KPR dece
Osnovne promene u vodičima iz 2010., u odnosu na one iz 2005. godine, odnose se na prepoznavanje srčanog zastoja, odnos broja kompresija i ventilacija, kvalitet kompresija, primenu defibrilatora,
održavanje disajnog puta i primenu kiseonika1.
Adresa autora: Irina Milojević, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10 Beograd
tel.: +381 64 160 22 26, email: [email protected]
376
Prepoznavanje srčanog zastoja
SJAIT 2013/7-8
Neophodno je što pre dijagnostikovati srčani
zastoj i započeti sa merama reanimacije. U tom
smislu, nije neophodna palpacija pulseva, ili ukoliko je spasilac edukovan na palpaciju ne treba potrošiti više od 10 sekundi. Ukoliko dete ne diše ili
je disanje agonalno, ako ne reaguje na draži, nije
svesno, tj. nema znakova života, reanimaciju treba
započeti odmah.
(AED) kod sve dece starije od godinu dana. Kod
odojčadi se takođe može koristiti AED, sa atenuatorom. Prilikom upotrebe manuelnog defibrilatora aplikuje se doza od 4 J/kg, jer je dokazano da je
doza od 2 J/kg nedovoljna za konverziju ritma. Preporučuje se primena bifaznog šoka, koji je efikasan
kao i monofazni, a izaziva manje oštećenje miokarda. U oba slučaja kompresije grudnog koša se ne
prekidaju do same isporuke šoka, kako bi vreme
bez protoka bilo što kraće.
Odnos broja kompresija i ventilacija
Održavanje disajnog puta
U zavisnosti od toga da li je prisutan jedan ili
više spasilaca, odnos broja kompresija i ventilacija treba da iznosi 30:2 ili 15:2. Kod dece je ventilacija izuzetno značajna jer je srčani zastoj najčešće
sekundarni,odnosno posledica respiratorne ili
cirkulatorne insuficijencije, ali ukoliko spasilac nije
u mogućnosti da ventilira dete, treba da sprovodi
reanimaciju samo kompresijama grudnog koša. Algoritam ABC (disajni put, ventilacija, cirkulacija)
je u novim vodičima zamenjen algoritmom CAB
(cirkulacija, disajni put, ventilacija), kako bi se omogućio brži početak i uspešniji ishod reanimacije, ali
to se odnosi prvenstveno na adultne pacijente. Kod
dece, zbog uzroka srčanog zastoja i zbog fizioloških
karakteristika, ventilacija predstavlja značajni deo
KPR. Postoji statistički značajna razlika u povoljnom ishodu reanimacije prilikom primene konvencionalne KPR i reanimacije samo kompresijama
grudnog koša u pedijatrijskoj populaciji, bez obzira
na uzrok srčanog zastoja2.
Upotreba tubusa sa kafom indikovana je kod sve
dece i kod odojčadi za održavanje disajnog puta.
Primena krikoidnog pritiska prilikom intubacije je
diskutabilna, pošto može otežati ventilaciju ili plasiranje tubusa, a nije dokazano da sprečava regurgitaciju i aspiraciju. Preporučuje se upotreba kapnografije prilikom KPR radi verifikacije položaja
tubusa i praćenja ventilacije.
Kvalitet kompresija
Prilikom masaže važno je postići dovoljno jak
pritisak, tj. dubinu, koja treba da iznosi 1/3 anteroposteriornog dijametra grudnog koša. Nakon svake
kompresije neophodno je omogućiti potpunu reekspanziju grudnog koša. Masažu ne treba prekidati, tj. prekidi treba da budu svedeni na minimum.
Učestalost bi trebalo da bude između 100 i 120 u
minuti.
Defibrilacija
Kod dece je ventrikularna fibrilacija redak oblik srčanog zastoja. U tim slučajevima indikovana
je primena automatskog eksternog defibrilatora
Kiseonik
Tokom reanimacije koristi se 100% kiseonik.
Zbog štetnih efekata hiperoksemije, nakon uspostavljanja cirkulacije inspiratorna frakcija kiseonika bi
trebalo da se smanjuje, tako da se saturacija hemoglobina periferne krvi kiseonikom (SpO2) održava
na zadovoljavajućem nivou3.
Osnovne mere reanimacije (BLS)
Ove mere se sprovode u zadesnom okruženju i
predstavljaju izazov i za obučene zdravstvene radnike koji treba da reaguju izvan poznatog okruženja, bez pomoćnog osoblja i opreme. Ukoliko dete
nema znakove života treba odmah pozvati pomoć
ili ukoliko je spasilac sam započeti KPR, a nakon
jednog minuta pozvati pomoć. Prvo je potrebno
otvoriti disajni put zabacivanjem glave, podizanjem
brade i povlacenjem vilice i ukoliko dete i dalje ne
diše dati 5 inicijalnih udaha nakon odstranjivanja
očiglednog sadržaja iz usta. Kod odojčadi se glava postavlja u neutralan položaj, bez zabacivanja.
Ukoliko i dalje nema znakova života, započeti KPR.
Odnos kompresija i ventilacija treba da bude 15:2,
ili 30:2 ukoliko je prisutan samo 1 spasilac. Masaža
se vrši u donjoj polovini sternuma, dovoljno snažno i brzo, uz omogućavanje potpune reekspanzjije
REANIMACIJA U PEDIJATRIJI
grudnog koša. Masaža se ne prekida dok se ne pojave znaci života ili stigne kvalifikovana pomoć ili
dok ne dođe do iscrpljenosti reanimatora.
Proširene mere reanimacije (ALS)
Proširene mere reanimacije podrazumevaju
upotrebu opreme i lekova radi uspostavljanja ventilacije i cirkulacije i nadovezuju se na osnovne mere
reanimacije. Algoritam kao i kod osnovnih mera
reanimacije obuhvata ABC. Disajni put se osigurava plasiranjem endotrahealnog tubusa i kod dece
svih uzrasta nakon mese dana života mogu se koristiti tubusi sa kafom. Ventilacija se sprovodi 100%
kiseonikom, Ambu balonom ili mehaničkim ventilatorom. Hiperventilacija može biti štetna zbog
povećanja intraintratorakalnog pritiska, smanjenja
cerebralne i koronarne perfuzije, i u studijama kod
odraslih je prikazan smanjeni procenat preživljavanja. Nakon intubacije masaža srca se nastavlja
nezavisno od ventilacije, frekvencom 100 u minuti.
Nakon postavljanja elektroda i identifikacije ritma,
dalji tok reanimacije može ići u 2 smera. Ukoliko je
u pitanju asistolija ili električna aktivnost bez pulsa, što je najčešći oblik srčanog zastoja kod dece,
nastavlja se masaža srca uz ventilaciju i davanje adrenalina na 3-5 minuta. Ukoliko je u pitanju ventrikularna fibrilacija sprovodi se defibrilacija, AED
ili manuelnim defibrilatorom. Najčešće se koriste
manuelni defibrilatori, a pojedinačna doza iznosi
4 J/kg. Od lekova koriste se adrenalin i amjodaron, nakon aplikacije trećeg šoka, ukoliko ne dolazi do uspostavljanja ritma. Ukoliko nije moguće
plasirati intravensku liniju na početku reanimacije
tokom jednog minuta ili nakon 2 neuspela pokušaja, koristi se intraosealni put kojim se na isti način
mogu aplikovati svi lekovi i tečnosti i uzeti uzorci
krvi za potrebne analize. Centralne venske linije su
bolje rešenje za dugoročnu nadoknadu, ali nemaju
prednost nad perifernim venskim linijama ili intraosealnim tokom reanimacije. Od tečnosti daju se
izotoni rastvori kristaloida, a glukoza isključivo u
slučaju hipoglikemije. Tokom KPR neophodno je
evaluirati i korigovati reverzibilne uzroke srčanog
zastoja: 4H (hipoksija, hipovolemija, hipotermija,
hipo/hiperkalijemija) i 4T (tenzioni pneumotoraks,
tamponada srca, toksini, tromboembolija).
377
Specifičnosti reanimacije novorođenčadi
Ovi vodiči se odnose na reanimaciju dece
neposredno nakon porođaja tj. tokom prvih minuta. Osnovni cilj reanimacije na rođenju je otvaranje
tj. aeracija pluća, koja su prethodno bila ispunjena
tečnošću, i oksigenacija novorođenčeta. Stanje deteta procenjuje se na osnovu disanja i srčane radnje.
Savetuje se upotreba pulsnog oksimetra i praćenje SpO2 od prvog trenutka.Ukoliko dete ne diše i
ukoliko se ne registruje puls, ili je dete bradikardično ( f <60/min), započinje se reanimacija. Nakon
2 serije od po 5 inicijalnih udaha ukoliko i dalje
nema pokreta grudnog koša i ukoliko je frekvenca
manja od 60/min., započinje se masaža srca. Odnos broja kompresija i ventilacija treba da bude 3:1.
Ventilacija se vrši vazduhom, osim ukoliko je SpO2
niska uprkos adekvatnoj ventilaciji, u kom slučaju
se frakcija inspiratornog O2 povećava3. Prihvatljive
vrednosti SpO2 su niže nego u kasnijem životnom
periodu (od 60% u drugom minutu života, do 90%
u desetom). Ukoliko i dalje nema odgovora, plasira
se iv. linija i započinje davanje medikamenata.
Zaključak
Reanimaciju je potrebno započeti što ranije-ukoliko dete nema znakove života.
Pozvati pomoć.
ABC ili CAB? Ventilacija je obavezna kod dece.
Potrebno je aspirirati tj. odstraniti sadržaj iz usta
pre ventilacije.
Ventilacija se vrši 100% O2.
Kompresije se izvode u donjoj polovini sternuma, jako, brzo, uz omogućavanje pune reekspanzije, bez pauza.
Ne treba hiperventilirati dete.
Kod šokabilnih ritmova primenjuje se defibrilacija.
Od lekova neophodno je imati adrenalin i amjodaron.
Za infuziju se koriste izotoni rastvori kristaloida.
Oprema neophodna za reanimaciju podrazumeva izvor kiseonika, maske za ventilaciju i tubuse
različitih veličina, laringealne maske, Ambu balon,
aspirator i defibrilator.
378
SJAIT 2013/7-8
Shema 1. Osnovne mere KPR kod dece
ERC Basic Life Support algorithm for children1
REANIMACIJA U PEDIJATRIJI
379
Shema 2. Proširene mere KPR kod dece
ERC Advanced Life Support algorithm for children1
380
Literatura
1. Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation
2010;81:1364-88.
2. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Conventional
and chest compression- only cardiopulmonary resuscitation
by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac
arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort
study. Lancet 2010;375:1347-54.
3. Turner N. Recent developments in neonatal and
paediatric emergencies. Eur J Anaesthesiol 2011;28:471-7.
SJAIT 2013/7-8
618.5-089.888.61-089.5
202743308
ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
OPŠTA ANESTEZIJA I PLACENTALNI
TRANSFER ANESTETIKA
GENERAL ANESTHESIA AND
UTEROPLACENTAL DRUG TRANSFER
Tatjana Ilić Mostić 1,2, Miloš Petronijević 2,3,
Vesna Antonijević1, Žana Ivanković1,
Danka Mostić1, Mirjana Kendrišić4
Tatjana Ilić Mostić 1,2, Miloš Petronijević 2,3,
Vesna Antonijević1, Žana Ivanković1,
Danka Mostić1, Mirjana Kendrišić4
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničkog Centra
Srbije, Beograd
2
Medicinski Fakultet, Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Kliničkog Centra Srbije,
Beograd
4
Služba za anesteziologiju i intenzivno lečenje Opšte bolnice
Sremska Mitrovica
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinic for Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
4
Department of Anesthesiology and intensive care General
Hospital Sremska Mitrovica
Sažetak. Anestezija za carski rez može biti opšta
ili regionalna. Zbog adekvatne anesteziološke pripreme, neophodno je da akušer jasno odredi i saopšti stepen hitnosti aneteziologu i članovima tima.
Predložena klasifikacija stepena hitnosti je: ekspeditivan, urgentan, uskori i elektivan. Izbor tehnike je
u vezi sa fiziološkim efektima trudnoće (poseban rizik od aortokavalne kompresije i plućne aspiracije) i
efektima lekova na fetus, odnosno neonatus i tok porodjaja. Opšta anestezija za carski rez se primenjuje kod ekspeditivnog dok urgentni i elektivni carski
rez se obično izvode u regionalnoj anesteziji. Moguće
tehnike regionalne anestezije su: epiduralna, spinalna i kombinovana spinalna-epiduralna. Epiduralna
se najčešće koristi kod trudnica, kojima je već započeta epiduralna analgezija za porodjaj. Bez obzira
na odabranu tehiku anestezije treba sprovesti odgovarajuću preoperativnu pripremu. Cilj i osobenost
akušerske anestezije je da se obezbedi adekvatna i sigurna anestezija majke a pri tom izbegnu nepoželjni efekti primenjene anestezije na kondiciju fetusa.
Summary. Anesthesia for caesarean section can
be general or regional. With all caesarean sectionist
is vital that the obstetrician clearly communicates the
degree of urgency to anesthesiologist and other staff.
A suggested classification of degree of urgency is: immediate, urgent, early, elective. Choice of technique is
related to the physilogical effects of pregnancy (especially risk of aortocaval compression and aspiration
pneumonitis) and effects of drugs on the fetus, neonate and course of labour. General anaesthesia is
used when an immediate caesarean section is required, while urgent and elective are usually performed
under regional anaesthesia. Available techniques of
regional anastehesia are: epidural, spinal, combined
spinal- epidural. Epidural is most commonly used for
parturients that already have epidural analgesia in
labor. Whatever technique of anaesthesia is chosen
appropriate preoperative assesment should be performed. Aim and specific of obstertics anaesthesia is
to provide adequate and safe anaesthesia for mother
and avoid harmfull effects of performed anasthesia
on fetal condition.
Ključne reči: trudnoća, carski rez, fetus
1
Key words: pregnancy, cesarean section, fetus
Adresa autora: Tatjana Ilić Mostić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Pasterova 2, Beograd
tel.: +381 66 8300 894 , email: [email protected]
382
Uvod
O
dluka da se trudnoća i porodjaj završi
operativnim putem, odnosno carskim
rezom nalaže dobru saradnju akušera i anesteziologa.
Zbog adekvatne preoperativne pripreme, potrebno
je da akušer jasno odredi stepen hitnosti za carski
rez, koji prema klasifikaciji može biti:
1. ekspeditivan - neodložan zbog vitalne ugroženosti
majke ili fetusa koji zahteva porodjaj unutar 30
minuta
2. urgentan - prisutna ugroženost majke ili fetusa ali
ne zahteva neposredan porodjaj i može se odložiti
do 60 minuta
3. uskori - nema ugroženosti majke ili fetusa ali je
potreban raniji završetak porodaja u narednih par
sati
4. elektivan - vreme uskladjeno sa trudnicom i
osobljem.
Izbor tehnike anestezije za carski rez, pored
stepena hitnosti, zavisi i od opšteg stanja trudnice,
mogućih komplikacija u trudnoći majke i /ili
fetusa. Cilj i osobenost anestezije je da se obezbedi
adekvatna i sigurna anestezija trudnice a pri tom
izbegnu nepoželjni efekti primenjene anestezije na
kondiciju fetusa. Savremena akušerska anestezija
prioritet daje tehnici regionalne anestezije u
odnosu na opštu, kada za to nema kontraindikacija.
Tek se u poslednje četiri decenije pojavila
inicijativa da se razviju bolje tehnike anestezije
za carski rez. Prvo, akušeri su počeli češće da
primenjuju carski rez da bi se izborili sa fetalnim i
maternalnim problemima. Drugo, lekari su počeli
bolje da shvataju fiziologiju trudnoće, naročito
prirodu rizika koji su povezani sa anestezijom.
Treće, anesteziolozi i akušeri su počeli da stavljaju
veći akcenat na dobrobit novorođenčeta što je
zahtevalo razvoj anestetskih tehnika koje će zaštititi
majku ali istovremeno imati najmanji mogući
neželjeni efekat na dete.
Izmenjena fiziologija tokom trudnoće i
porođaja, postojanje dva ili više pacijenata sa
različitim potrebama kao i činjenica da se trudovi
i porođaj posmatraju kao normalni procesi predstavljaju izazov za anesteziologe da pruže ono
što je bezbedno za majku i fetus a da istovremeno
ne remete kontraktilnost uterusa i proces porođaja.
SJAIT 2013/7-8
Fiziološke/anatomske promene
povezane sa trudnoćom
Trudnoća je praćena značajnim anatomskim
i fiziološkim promenama, pa je za adekvatnu
procenu stanja trudnice neophodno poznavanje
tih promena. Otežana intubacija i pulmonalna
aspiracija su češće tokom primene opšte anestezije
kod trudnica nego kod žena koje nisu trudne.
Kod trudnica je abdomen usmeren na gore,
pomeren je intraabdominalni segment ezofagusa
u toraks, povišen intragastrični pritisak, usporena
ezofagealna i intestinalna peristaltika, povećana je
gastrična sekrecija kiselog sadržaja. Sve ove činjenice
povećavaju verovatnoću gastrične aspiracije.1,2,3
U većini slučajeva aspiracije tokom anestezije,
anesteziolog
će
prisustvovati
regurgitaciji
gastričnog sadržaja ili će pronaći gastrični
sadržaj u hipofarinksu. Pacijentkinja koja aspirira
tokom spontanog disanja će imati kratak period
zadržavanja daha koji je praćen tahipneom i
tahikardijom. Značajna aspiracija uvek rezultuje
nekim stepenom hipoksemije, a često dolazi i do
bronhospazma. Ozbiljna hipoksemija može da
uzrokuje hipotenziju (koja je rezultat smanjenja
kardijalnog indeksa), povećanje centralnog venskog
i kapilarnog pritiska, i povećanje pulmonalnog
vaskularnog otpora. Uz ozbiljnu povredu pluća
i masivni transfer plazme do alveola, nastupa
šok, praćen smanjenjem centralnog venskog i
pulmonalnog kapilarnog pritiska. Nakon aspiracije
tečnosti bilo kog tipa, smanjuje se PaO2.
Prema podacima iz literature, incidenca otežane
intubacije kod trudnica je 1:30, a nemoguće
intubacije 1:280, što je oko osam puta više nego u
opštoj populaciji.4
Nekoliko fizioloških i anatomskih promena
stavljaju trudnicu pod povećan rizik za otežanu
intubaciju i hipoksemiju;
- Faringolaringealni edem. Progresivno kapilarno uvećanje mukoze tokom trudnoće rezultuje
edemom respiratornog trakta, uključujući oralni
i nazalni farinks, larinks i traheu. Ove promene
simuliraju upalu i često uzrokuju promenu glasa
i poteškoće sa nazalnim disanjem. Promene u
nazalnoj mukozi predstavljaju predispoziciju
pacijentkinje za ozbiljno krvarenje prilikom
prolaska tube. Ovaj edem može inhibitovati prolaz
endotrahealne tube uobičajene veličine (7 do 8
mm) i pored adekvatne vizualizacije glasnih žica.
Dalje, nemobilnost dna usta je uobičajen problem
kod porodilja. Ovo može biti rezultat i uvećanja
ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA
jezika i uvećavanja tkiva, što može otežati podizanje
hioidne kosti i vraćanje jezika u mandibularni
prostor tokom direktne laringoskopije.
- Dobijanje na telesnoj težini. Povećanje telesne
težine i uvećanje uterusa rezultuju smanjenim
funkcionalnim rezidualnim kapacitetom (FRC)
što ubrzava početak hipoksemije tokom perioda
hipoventilacije ili apnee. Povećanje telesne
težine povećava i rizik od pulmonalne aspiracije
gastričnog sadržaja. Visok indeks telesne težine
(BMI) je povezan sa povećanim rizikom od otežane
intubacije. Osim toga, pacijentkinje sa visokim BMI
su pod većim rizikom za carski rez.
- Povećane grudi. Trudnoća rezultuje značajnim
povećanjem grudi. Kada pacijentkinja leži u
supinacionom položaju, uvećane grudi imaju
tendenciju da padnu unazad ka vratu, što može
otežati ubacivanje laringoskopa. Rešenja koja se
predlažu za rešavanje ovog problema uključuju
1) upotrebu laringoskopa sa kratkom drškom, 2)
korišćenje pedijatrijske drške laringoskopa (umesto
one za odrasle) uz kačenje noža laringoskopa
normalne veličine za odrasle, 3) pomeranje
grudi bočno ili kaudalno, 4) usmeravanje drške
laringoskopa bočno (distalni kraj drške ka desnom
ramenu) kada laringoskop prvi put ubacuje u
usta, 5) odvajanje špatule laringoskopa od drške
i stavljanje u usta što je praćeno kačenjem drške
nakon toga. Može biti neophodno postavljanje
nekoliko podloga ispod ramena (kao i vrata i
potiljka) da bi se postogao pravi položaj.
- Prisustvo svih zuba. Većina trudnica su mlade
žene i obično imaju sve zube. Izbačeni ili istureni
zubi mogu dalje da komplikuju intubaciju time što
se nalaze na direktnoj liniji pogleda na glasne žice.
- Brzi početak hipoksemije tokom apnee kao
rezultat smanjenog funkcionalnog rezidualnog
kapaciteta, smanjenog minutnog volumena srca
(Cardiac Output-CO), koji je sekundaran u
aortokavalnoj kompresiji i povećanja potrošnje
kiseonika. Potrošnja kiseonika se povećava zbog
povećanih maternalnih i fetalnih metaboličkih
zahteva i povećanog disanja majke. Dalje, postoji
15% do 20% smanjenje FRC kod trudne žene u
terminu. Ovo je delimično rezultat povećanja
respiratorne zapremine i smanjenja rezerve
zapremine ekspiracije. Pored toga, kada trudnica
leži u supinacionom položaju, gravidni uterus
gura dijafragmu na gore, što dalje smanjuje FRC.
Ovo može da uzrokuje zatvaranje vazdušnih
puteva i povećanje
alveolarno-arterijalnog
gradijenta kiseonika tokom normalne respiracije.
383
U supinacionom položaju, gravidni uterus takođe
pritiska donju šuplju venu. Nastupa smanjenje
venskog povraćaja , CO i uterinskog protoka
krvi. Smanjenje CO, u kombinaciji sa povećanom
potrošnjom kiseonika, rezultuje smanjenjem
pomešanog venskog sadržaja kiseonika sa daljim
smanjenjem u PaO2 i SaO2. Kod 15% pacijentkinja
koje su blizu termina, supinacioni položaj može
dovesti do stanja šoka, uključujući hipotenziju,
bledilo, znojenje, mučninu, povraćanje i promene
u mentalnom statusu. Kompresija donje šuplje
vene dovodi do sakupljanja venske krvi i povećanja
uterinskog venskog pritiska, kao i venskog pritiska
donjih ekstremiteta. Povećani uterinski venski
pritisak uzrokuje smanjenje uterinskog protoka
krvi. Iz tih razloga, trudna žena u terminu ne bi
trebalo da zauzima položaj na ledjima.2,5 Kada
se uzme sve zajedno, ovi faktori predstavljaju
predispoziciju pacijentkinje za bržu arterijsku
desaturaciju kiseonikom i hipoksemiju tokom
perioda hipoventilacije ili apnee. Primena 100%
kiseonika je obavezna pre brze indukcije opšte
anestezije. Ipak, kompjutersko modeliranje
arterijske oksihemoglobin desaturacije pokazuje da
je stopa desaturacije kod gojaznih pacijentkinja i
umereno bolesnih pacijentkinja značajno povećana
u poređenju sa kontrolnom grupom zdravih
trudnica.
Prema istraživanjima brojnih studija godine
starosti, BMI i Mallampati klasifikacija veća od 1
predstavljaju statistički značajne faktore rizika za
otežanu intubaciju u akušerstvu. Postoji značajna
veza između klasifikacije vazdušnih puteva pre
anestezije i lakoće laringoskopije i intubacije.6
Anesteziološka preoperativna priprema
Specifičnosti fizioloških promena u trudnoći
nalažu određenu preoperativnu pripremu trudnice,
bez obzira da li se primenjuje opšta ili regionalna
anestezija:
obustava per os unosa tečnosti i hrane kod
elektivnog carskog reza 6 - 8 sati pre anestezije
i obavezno informisanje o vremenu poslednjeg
unosa u slučaju hitnog carskog reza
profilaksa antacidima čime se umanjuje rizik
od aspiracionog pneumonitisa, smanjivanjem
gastričnog volumena < 25 ml. i povećanjem pH >
2,5;
- elektivni carski rez
150 mg. ranitidina oralno uveče i 2 sata pre
anestezije
384
10 mg. metoklopramida oralno 2 sata pre
operacije
30 ml. 0,3 M bistrog natrijum citrata 20 minuta
pre anestezije;
- hitan carski rez
profilaksa IV neposredno pre anestezije
50 mg. ranitidina,10 mg. metoklopramida i/ili
0,3 M natrijum citrata oralno
procena disajnog puta detaljnim pregledom trudnice (prediktori otežane ventilacije i intubacije)
uspostavljanje adekvatnog venskog puta
prevencija aortokavalne kompresije postavljanjem trudncie u levi bočni položaj odnosno nagib
pre i intraoperativno
provera laboratorijskih parametara.
Opšta anestezija za carski rez
Kao i svaka tehnika ima svoje prednosti i mane.
Nekada u širokoj primeni, danas je preporučena
kod hitnih stanja, hemodinamske nestabilnosti
majke i postojanja kontraindikacija za primenu
regionalne anestezije.
Prednosti ove tehnike su omogućavanje
brzog uvoda, uz dobru kontrolu vazdušnog
puta i izvodjenje optimalne ventilacije i fetalne
oksigenacije. Relativno očuvan simpatički tonus
umanjuje mogućnost hipotenzivnih kriza.
Mane opšte anestezije su: mogućnost plućne
aspiracije, povremeno problematično uspostavljanje
vazdušnog puta i mogućnost medikamentozne
depresije novorođenčeta.
Ciljevi opšte anestezije u akušerstvu obuhvataju:
izbegavanje
plućne
aspiracije,
osiguranje
bezbednosti fetusa i smanjen uticaj na atoniju
uterusa. Potrebno je zbog odnosa gasova izbeći
prisustvo svesti majke.Dodatak volatilnih anestetika
u niskim koncentacijama utiče na prevenciju
prisustva svesti majke a ne remetei kontraktilnost
uterusa i osetljivost na oksitocine.
Efekti anestezije na fetus i novorođenče
Kliničke studije su pokazale da nema statistički
značajne razlike u pritiscima respiratornih gasova
u pupčanoj vrpci i pH merenjima kod beba koje
su bile izložene opštoj ili regionalnoj anesteziji za
izborni ili hitni carski rez. Anesteziolozi bi trebalo
da pokušaju da spreče stanja koja bi mogla da
uzrokuju fetalnu hipoksemiju i acidozu:
1) obezbeđivanjem levog uterinskog položaja da
bi se sprečila aortokavalna kompresija,
SJAIT 2013/7-8
2) obezbeđivanjem adekvatne oksigenizacije
majke,
3) izbegavanjem hiperventilacije majke,
4) izbegavanjem neadekvatnih doza anestetskih
agenasa i
5) prevencijom i tretmanom hipotenzije.
Uteroplacentalni protok i
placentalni transfer
Uterinski protok krvi je jedna od osnovnih
determinanti prolaza velikog broja supstanci kroz
placentu, tako da karakteristike i faktori koji na
njega utiču su od izuzetnog značaja.
Uterinski protok krvi raste progresivno tokom
trudnoće i u vreme termina kod fetusa je oko 700
mL/min. Ovo predstavlja oko 10 odsto srčanog
minutnog volumena majke. On nije autoregulisan,
tako da je protok proporcionalan srednjem
pritisku perfuzije. Ipak, sposoban je za značajnu
vazokonstrikciju od strane alfa-adrenergične akcije.
Ne odgovara na promene u pritiscima respiratornog
gasa.
Endogene ili egzogene supstance prave vazokonstrikciju smanjenim protokom krvi zbog
povećanog uterinskog vaskulanrog otpora.
Umbilikalni protok krvi nije pod uticajem
akutne umerene hipoksije, ali se smanjuje ozbiljnom
hipoksijom.
Najvažnije komponente placentne razmene su
stope protoka krvi sa obe strane placente i područje
dostupno za razmenu. Uterinski protok krvi će
opasti u prisustvu faktora koji uzrokuju smanjeni
pritisak perfuzije ili povećani uterinski vaskularni
otpor. Da bi lek dospeo do fetusa, prvo mora proći
placentu, a sam ovaj proces zavisi od maternalnih,
placentalnih i fetalnih faktora. Dospeće leka do
placentarne razmene zavisi od totalnog uterinog
protoka krvi. U odnosu na lekove, placenta se ne
ponaša drugačije od ostalih bioloških membrana
lipoproteinske gradje u organizmu. Placentni
transfer supstanci odigrava se na više načina:
prostom fizičkom difuzijom, olakšanom uz
delimičan utrošak energije, aktivnim transportom,
pinocitozom trofoblastnih ćelija, kao i »kanalima«
između celija.Većina anestetičkih lekova prolazi
placentu procesom pasivne difuzije, a promene bilo
u maternalnoj ili fetalnoj cirkulaciji nesumnjivo
utiču na transfer. Malo je informacija na koji način
hemodinamske promene kod trudnice utiču na
isporuku lekova placenti. Istraživanja na placenti
zečeva pokazala su da pad arterijskog krvnog
ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA
pritiska kod trudnice smanjuje placentarni klirens
miperidina za 35%, ali ne i bupivakaina.
Koncentracija slobodne frakcije leka koji stiže
do interviloznog prostora zavisi od nekoliko
faktora: ukupne doze leka, puta administracije leka,
prisustva epinefrina u smeši leka, maternalnog
metabolizma i ekskrecije, proteina nosača majke,
majčinskog pH kao i pKa leka. Molekulska težina
leka, liposolubilnost i stepen jonizacije, utiču
na difuziju leka kroz placentu. Transplacentalna
difuzija leka je brža za male molekule (do 500),
nejonizovane forme leka ( izbegavanje privlačenja
ili odbijanja električnih naboja na membrani),
liposolubilne i lekove koji nisu vezani za proteinske
nosače. Mišićni relaksanti kao što su sukcinilholin,
atrakurijum i rokuronijum su visoko jonizovani,
i prolaze kroz placentu ali samo u ograničenom
obimu.7
Diazepam u malim dozama ima mali efekat
na fetus ali može prouzrokovati neonatalnu
hipotoniju, poremećaj termoregulacije i oslabljen
refleks sisanja. Dolantin izaziva respiratornu
depresiju fetusa, koja nastaje jedan a traje četiri sata
po intramuskularnom davanju.
Poznato je da su većina lokalnih anestetika
i narkotika slabe baze, sa pKa blizu majčinog
pH, te se značajna količina ovih lekova nalazi u
nejonizovanoj formi. Istraživanja su pokazala da
Fentanil i Remifentanil, kao potentniji opioidni
analgetci, brzo prolaze kroz placentu, i mogu imati
štetno dejstvo kako na fetus, tako i na neonatus.8,9
Istraživanjem jedne studije u in vitro uslovima
pokazalo se da je placentralni transfer Propofola
značajno bio smanjen sa porastom koncentracije
albumina majke.10
Zaključak
Iako procenat upotrebe opšte anestezije opada u
poređenju sa regionalnim anestetičkim tehnikama
kod akušerskih pacijentkinja, opšta anestezija
nastavlja da bude neophodna u nekim slučajevima.
Imajući u vidu fiziološke promene u trudnoći,
neophodno je sprovesti adekvatnu pripremu i
izvršiti pravilnu procenu pojedinih prediktora
otežane intubacije pre anestezije. Specifičnost
anestezije za carski rez predstavlja postojanje
dva ili više pacijenata sa različitim potrebama, te
je neophodno stvoriti bezbedne uslove, kako za
majku, tako i za fetus.
385
Literatura
1. Sherri A. Longo, Robert C. Moore, Bernard J.
Canzoneri, Alfred Robichaux.Gastrointestinal Conditions
during Pregnancy. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23(2):80–
89.
2. Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology
Clin N Am. 2003;21:111–25.
3. American Heart Association. 10-8 Cardiac arrest
associated with pregnancy. Circ J Am Heart Assoc.
2005;112:150–3.
4. Boutonnet M, Faitot V, Keïta H. Airway management
in obstetrics. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30(9):651-64
5. Houry D, Abbott J. Acute complications of Pregnancy.
In: Marx, editor. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts
and Clinical Practices. 6th ed. Mosby; 2006. ch 177.
6. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight
M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2
yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth.
2013;110(1):74-80.
7. Finster M, Ralston D, Pedersen H. Perinatal
pharmacology, in Anesthesia for obstetrics. Third edition.
Shnider S, Levinson G. Baltimore, USA. 1993;71-79
8. Eventov-Friedman S, Rozin I, Shinwell ES. Case of
chest-wall rigidity in a preterm infant caused by prenatal
fentanyl administration. J Perinatol. 2010;30(2):149-50.
9. Coonen JB, Marcus MA, Joosten EA, van Kleef M,
Neef C, van Aken H, Gogarten W. Transplacental transfer
of remifentanil in the pregnant ewe. Br J Pharmacol.
2010;161(7):1472-6.
10. He YL, Seno H, Sasaki K, Tashiro C. The influences
of maternal albumin concentrations on the placental
transfer of propofol in human dually perfused cotyledon in
vitro. Anesth Analg. 2002;94(5):1312-4.
386
SJAIT 2013/7-8
REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ
618.4/.5-089.5
202744076
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI
REZ I BEZBOLNI POROĐAJ
REGIONAL ANESTHESIA FOR
CESAREAN SECTION AND PAINLESS
DELIVERY
Mirjana Kendrišić1, Tatjana Ilić-Mostić2,3
Mirjana Kendrišić1, Tatjana Ilić-Mostić2,3
1
Služba za anesteziologiju i intenzivno lečenje Opšte bolnice
Sremska Mitrovica
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,
3
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
1
Sažetak. Akušerska anstezija se smatra visoko-rizičnim područjem anesteziološke prakse. Kod
akušerskih pacijentkinja, komplikacije su potencirane fiziološkim promenama u trudnoći. Porođaj, sa
druge strane predstavlja jedno od najbolnijih iskustava u životu žene. Zbog toga su moderni akušerski
anesteziolozi posvećeni obezbeđivanju sigurne i efikasne analgezije za porođaj i carski rez. Centralni
neuroblokovi i moderan multimodalni pristup analgeziji ima za cilj da minimizira efekte carskog reza
na majku i njeno učešće u porođaju.
Ključne reči: centralni neuroblokovi, multimodalna analgezija, carski rez, bezbolan porođaj
Summary. Obstetric anaesthesia is generally considered to be one of the higher-risk areas of anaesthetic practice. In obstetric patients, the complications
are potentiated due to pregnancy-related changes in
physiology. On the other hand, labour may be the
most painful experience many women ever encounter. Modern obstetric anesthesiologists have been
committed to improving their ability to provide safe
and effective maternal analgesia and anesthesia for
labor and caesarean delivery. Furthermore, neuraxial anesthetic techniques and modern multimodal
analgesic approaches to postoperative pain relief now
minimize the effects of cesarean delivery on maternal
satisfaction and participation in the birth process.
Key words: central nerve blocks, multimodal
analgesia, cesarean section, pain-free delivery
Uvod
Spinalna anestezija za Carski rez
R
egionalna anestezija, kao i opšta, nosi
potencijalni rizik od komplikacija od kojih
neke mogu dovesti do smrti pacijentkinje ili trajnih
posledica. Pa ipak, tokom poslednjih 30 godina
dolazi do značajnog porasta udela regionalne
anestezije u akušerstvu, a naročito za carski rez.
U UK procenat spinalne anestezije za elektivan
carski rez je porastao sa 69.4% u 1992. godini na
94.9% u 2002. godini. Unapređene regionalne
tehnike koje nose sigurnost za majku i dete kao i
podaci nacionalne statistike o smrtnosti trudnica i
porodilja (Confidental Enquiery of Maternal Death)
su uticale na povećanu popularnost regionalne
anestezije u akušerstvu.1,2
Department of Anesthesiology and intensive care General Hospital Sremska Mitrovica
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Spinalna anestezija predstavlja metodu izbora
za carski rez za većinu akušerskih anesteziologa
ukoliko pacijentkinja nema uveden epiduralni
kateter za bezbolni porođaj. Bolus doza lokalnog
anestetika obezbeđuje adekvatnu analgeziju mnogo brže nego u opštoj hirurgiji. Senzitivni blok
nastupa veoma brzo, često neposredno nakon
injiciranja anestetika, a motorni blok i dobri uslovi
za izvođenje operativnog zahvata za 10-20 minuta.
Ukoliko se lokalnom anestetiku dodaju narkotici,
postoperativna analgezija se može produžiti do
24 h. Subarahnoidalna distribucija anestetika je
veća kod trudnica u odnosu na ostalu populaciju
pacijenata. Povećan intraabdominalni pritisak se
Adresa autora: Mirjana Kendrišić, Opšta bolnica Sremska Mitrovica, Srari šor 65, Sremska Mitrovica
tel.: +381 63 71 55 340 , email: [email protected]
388
prenosi preko donje šuplje vene na epiduralne vene,
a one svojim pritiskom smanjuju subarahnoidalni
prostor. Rezultat suženja subarahnoidalnog
prostora je viši nivo bloka sa istom količinom
lokalnog anestetika.3,4
Indikacije za spinalnu anesteziju predstavljaju
elektivni carski rezovi i sve grupe neplaniranih
carskih (nivo hitnosti 2,3,4). Kontraindikovana
je kod pacijentkinja koje su životno ugrožene ili
je njihov plod ugrožen (nivo hitnosti 1). Za ovu
grupu, opšta anestezija je najbolji izbor. U grupi
1 ne sme da prođe više od 30 minuta od odluke
da se izvede carski rez do porođaja, dok u grupi
2 (najčešća indikacija – preteća asfiksija ploda)
ne sme da prođe više od 75 minuta od odluke do
porođaja.
Položaj pacijentkinje
Za izvođenje anestezije pacijentkinja se postavlja
u sedeći, lateralni ili tzv. Oksfordski položaj. Važno
je da se ona udobno smesti za izvođenje anestezije,
a ukoliko je hitan carski rez, anesteziolog se će
osećati sigurnije ako izvodi anesteziju u položaju na
koji je navikao. Prednosti sedećeg položaja su: lakša
identifikacija srednje linije, lakše isticanje likvora
zbog većeg pritiska, manji rizik od hipotenzije
i zahtev za vazopresorima. Prednost lateralnog
položaja je brže nastupanje anestezije. Prednost
Oksfordskog položaja je bolja hemodinamska
stabilnost. (Oksfordski položaj- anestezija se izvodi
na levom boku sa glavom lako savijenom naniže
i poduprtom jastucima kao i jastukom ispod levog
ramena da bi torakalna kičma bila na višem nivou
od lumbalne. Neposredno po davanju bloka,
pacijentkinja se okreće na desni bok do nastanka
motornog bloka.) Okretanje pacijentkinje nakon
izvođenja spinalne anstezije može nekad biti teško
posebno kod ekstremno gojaznih.5,6
Spinalne igle
Preporučuje se upotreba igala sa pencil-point
vrhom debljine 25G ili 27G (npr. Whitacre, Sprotte).
Za izvođenje spinalne anestezije pencil-point iglom
je potreban vodič koji smanjuje rizik od savijanja
igle. Zasečena ivica vodiča se okreće u sagitalnoj
ravni (levo-desno) zbog rizika od perforacije
dure. Pristup subarahnoidalnom prostoru može
biti medijalni i paramedijalni. Ukoliko se koristi
medijalni pristup, put kroz epiduralni prostor je
kraći, a rizik da se oštete strukture u epiduralnom
prostoru manji.
SJAIT 2013/7-8
Lokalni anestetik – vrsta, doza,
baricitet, barbotaža
Hiperbarni rastvor bupivakaina 0,5% je anestetik izbora za spinalnu anesteziju u akušerstvu.
Omogućava veoma efikasan blok. Primenjuje se u
dozi od 2-2,5 ml kao pojedinačna bolus injekcija
(single-shot). Manje doze su obično efikasne,
smanjuju rizik od hipotenzije ali visina bloka
može biti nedovoljna ili trajanje bloka može biti
kraće kod dugotrajnih intervencija. Zbog toga
je poželjno da se plasira i epiduralni kakteter
(kombinovana spinalna epiduralna anestezija)
da bi se mogla “dopuniti“ spinalna anestezija
epiduralnim bolusima lokalnog anestetika (po 5 ml
bupivakaina). Ukoliko se akušer odluči za carski rez
kod pacijentkinje koja je imala epiduralni kateter
za bezbolni porođaj, a dodavanjem anestetika
epiduralno ne dobijemo adekvatan senzorni blok
za operaciju, trebalo bi dati spinalnu anesteteziju. I
dalje je predmet diskusije koliko lokalnog anestetika
treba dati subarahnoidalno u ovom slučaju, da
ne bi došlo do predoziranja. Opisani su slučajevi
visokog spinalnog bloka kod pacijentkinja koje su
dobile uobičajenu dozu subarahnoidalno (2,5 ml
bupivakaina). Uzrok predoziranja je kompresivni
efekat koji epiduralni prostor ispunjen anestetikom
vrši na subarahnidalni i dovodi do opsežnijeg
bloka. Davanje niske doze lokalnog anestetika
subarahnoidalno može i u ovoj situaciji rezultirati
nedovoljnom visinom bloka. Retrospektivne analize
su pokazale da je spinalni šok u ovim slučajevima
ipak izuzetno redak ukoliko se pracijent pravilno
pozicionira nakon izvođenja anestezije. Da se ne
bi našli u ovoj situaciji, nikada ne treba prevoditi
epiduralnu anesteziju koja ne funkcioniše u
porođaju u anesteziju za carski rez.7,8,9
Barbotaža je aspiracija likvora i mešanje sa
lokalnim anestetikom koji se zajedno vraćaju
u subarahnoidalni prostor. Prednost barbotaže
je dodatna provera pozicije spinalne igle i u
akušerstvu ima opravdanja jer se koriste igle sa
bočnim otvorom (pencil-point).
Intratekalni opioidi
Intratekalni opioidi deluju sinergistički sa
lokalnim anesteticima i vezuju se za opioidne
receptore u kičmenoj moždini. Oni mogu pojačati
dejstvo lokalnog anestetika i produžiti analgeziju
do 24 h postoperativno. Komplikacije intratekalne
primene narkotika su pruritus (do 80%), mučnina
i povraćanje, odložena respiratorna depresija do
24 h i sedacija. Komplikacije se mogu kupirati
REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ
niskom intravenskom dozom naloksona (0,04 mg).
U niskim dozama koje su predviđene u akušerstvu,
narkotici nemaju dejstvo na plod. Istovremeno
se mogu primeniti dva intratekalna opioida sa
različitim farmakokinetičkim osobinama (najčešće
fentanil i morfin) da bi se postiglo brzo nastupanje
anestezije i obezbedila dugotrajna postoperativna
analgezija.
Fentanil u dozi 15-20 mcg obezbeđuje bolju
intraoperativnu analgeziju pojačavajući efekte
lokalnog anestetika, ima mali rizik od neželjenih
efekata ali postoperativna analgezija ne prekoračuje
značajno dužinu trajanja motornog bloka. Razlog
kratkog dejstva je izrazita lipofilnost i segmentno
dejstvo na nivou injiciranja.
Sufentanil, lipofilni sintetički opioid u dozi od
2-2,5 mcg ima dejstvo slično fentanilu.
Morfin u dozi 0,1-0,2 mg obezbeđuje analgeziju
do 24 h. Zbog slabe rastvorljivosti u mastima,
ima mali afinitet za lokalno vezivanje u kičmenoj
moždini, ostaje u likvoru i ima pretežno centralno
dejstvo. Rizik od neželjenih efekata je zbog toga veći
nego kod liposolubilnih opioida. Za doze 0,1-0,2
mg rizik je minimalan, ali se savetuje monitoring
pacijenta na jedan sat do 24h. Nesteroidni
antireumatici mogu umanjiti nelagodnost od
pruritusa.
Ne-opioidni spinalni aditivi se koriste da bi
se ubzao nastanak bloka ili produžilo trajanje
anestezije. Ne utiču na analgeziju u postoperativnom
periodu. Najpoznatiji su ketamin (bez prezervativa)
i klonidin. Nisu registrovani na našem tržištu.10,11,12
Epiduralna anestezija za Carski rez
Popularnost dopune (top-up) epiduralne
analgezije preko katetera postavljenog za bezbolni
porođaj raste zbog porasta broja bezbolnih
porođaja. Kvalitet bloka je često niži u odnosu na
spinalnu anesteziju, te zbog toga visinu senzornog
bloka treba uvek proveriti i dokumentovati zbog
većeg rizika od tzv. patchy bloka, odnosno areala
gde je analgezija nedovoljna.
Tehnika postavljanja katetera je opisana u delu o
bezbolnom porođaju.
Izbor lokalnog anestetika za dopunu
(top-up) epidurala
Vrste i doze lokalnih anestetika koje se mogu
bezbedno primeniti za carski rez su:
1. 20 ml 0,5% Bupivakain ili Levobupivakain
2. 10 ml 0,5% Bupivakain +10 ml 2% Lidokain sa
Adrenalinom 1:200.000
389
3. 20 ml 2% Lidokain sa Adrenalinom 1:200.000
4. 20 ml 0,75% Ropivakain (nije registrovan na
našem tržištu)
Dodavanjem adrenalina možemo povećati
kvalitet bloka i istovremeno smanjiti sistemsku
apsorpciju iz epiduralnog prostora. Adrenalin
će takođe pomoći u identifikaciji zadesnog
intravenskog injiciranja lokalnog anestetika.
Alkalinizacija rastvora dodavanjem 2 ml natrijum
bikarbonata 8,4% adrenalinu skraćuje vreme
nastupanja bloka za 50% u odnosu na bupivakain.
Ukoliko se akušer odluči da porođaj završi
carskim rezom najbolje je započeti sa dodavanjem
epiduralne doze anestetika u porodilištu dok
se priprema operaciona sala. Tako ćemo imati
vremena da dopunimo anamnezu i pacijentkinja
će ubrzo po dolasku u operacionu salu imati
zadovoljavajuću analgeziju za operaciju. Najčešći
razlog za odustajanje od epiduralne anestezije je
stav da se nema dovoljno vremena da se epidural
dopuni. Ovaj problem je zapravo organizacione
prirode. Period od 15 minuta koji je neophodan za
uspostavljanje adekvatne analgezije je suviše dug
samo za najurgentnija stanja. Anestetik se dodaje
po 5 ml u razmaku od 5 minuta. Ukoliko ste uz
pacijenta tokom transporta i dodajete anestetik,
uvek ćete primetiti znake sistemske toksičnosti ili
visokog bloka.
Epiduralni top-up ima brojne prednosti u
odnosu na spinalnu anesteziju nakon epiduralne
za bezbolni porođaj. Nema potrebe za novom
anestezijom čime se preveniraju komplikacije
dodatnih procedura. Intraoperativno pacijentkinja
je kardiocirkulatorno stabilna što je retkost kod
spinalne anestezije. Ukoliko je potrebno kod
dužih operacija, intraoperativno se može dodavati
anestetik, a postoperativno se može nastaviti
analgezija dodavanjem narkotika (bolus doza
morfina 2-4 mg). Mane epiduralne anestezije u
odnosu na spinalnu su sporije nastupanje bloka i
problem sa zonama bez analgezije (patchy block).
Postavljanje i uklanjanje epiduralnog katetera
se mora uskladiti sa primenom niskomolekularnog
heparina (LMWH). Postavljanje ili uklanjanje
katetera bi trebalo da bude najmanje 12 h nakon
doze LMWH i 4h pre sledeće doze. Za terapijske
doze LMWH ovaj period bi trebalo povećati na 24
h.13,14
Kombinovana spinalna-epiduralna
anestezija za Carski rez (KSE)
Kombinovana spinalna- epiduralna anestezija
kombinuje kako prednosti tako i mane obe tehnike.
390
Nastanak bloka je brz, zahvaljujući spinalnoj
anesteziji. Sa postavljenim epiduralnim kateterom,
anesteziju
možemo
pojačati
epiduralnim
dodavanjem anestetika ili produžiti naknadnim
dodavanjem epiduralno kod dugih intervencija.
Postoperativnu analgeziju možemo obezbediti
subarahnoidalno ili epiduralno. Umesto lokalnog
anestetika, epiduralno možemo dodati fiziološki
rastvor da bismo pritiskom epiduralnog prostora
na subarahnoidalni omogućili viši nivo bloka. Ova
metoda nam daje mogućnost da injiciramo manju
količinu anestetika subarahnoidalno (niskodozna
spinalna anestezija), a zatim da dodajemo jedan ili
više bolusa epiduralno od 5 ml da bi pomerili visinu
blokade. Najčešća kombinacija je: subarahnoidalno
7,5mg bupivakaina hiperbarnog + 10mcg fentanila
+ 0,2 mg morfina, a epiduralno bolus od 5ml
0,5% bupivakaina. Na ovaj način dobijamo dobru
intraoperativnu analgeziju, dobru kardiovaskularnu
stabilnost intraoperativno i dobru postoperativnu
analgeziju. KSE anestezija nosi potencijalne rizike
obe procedure za razvoj komlikacija, ali rizik
od komlikacija je minoran ukoliko se pravilno
primenjuje. Ovu anesteziju možemo izvesti na
tri načina: spinalnu pa epiduralnu, epiduralnu pa
spinalnu ili “iglom kroz iglu”. Ukoliko se koristi
tehnika odvojenih igala, ona se može izvoditi u
jednom ili u dva epiduralna prostora. Izbor tehnike
zavisi od iskustva anesteziologa i dostupnosti
setova za tehniku” iglom kroz iglu” čija je cena veća
od cene klasičnih epiduralnih setova. Teorijski je
moguć prodor anestetika kroz otvor na duri, ali u
praksi se retko dešava da epiduralna doza anestetika
prodre subarahnoidalno.15
Bezbolni porođaj
Lumbalna epiduralna analgezija
Porođajni bol je jedno od najneprijatnijih
iskustava u životu žene. Pa ipak, i danas se često
smatra da je taj bol za razliku od svih drugih bolova
“prirodan” i da ga ne treba kupirati analgeticima.
Za žene koje zahtevaju da se porođaj obezboli,
postoje različite tehnike koje zavise od regiona,
ustanove i želje pacijenta. Za ublažavanje bola u
porodiljstvu se koriste nefarmakološke metode
kao što je transkutana nervna stimulacija, tehnike
disanja, hipnoza i relaksacija. Farmakološke
metode obuhvataju inhalacione agense i narkotičke
analgetike. Najefikasnija metoda za ublažavanje
porođajnog bola je lumbalna epiduralna analgezija.
Iako po superiornosti neuporediva sa ostalim
tehnikama, epiduralnu analgeziju su više decenija
SJAIT 2013/7-8
unazad pratile brojne kontroverze. Povezivana
je sa povećanjem broja akušerskih komplikacija
i postporođajnim bolom u leđima. Danas je
dokazano da je ova anestezija bezbedna metoda sa
malim rizikom od komplikacija za majku i plod i da
ima minimalan uticaj na tok porođaja.
Položaj pacijentkinje
Za izvođenje anestezije pacijentkinja se najčešće
postavlja u sedeći položaj, iako u nekim situacijama
(npr. ekstremno gojazne žene) ovaj položaj može
biti neprijatan. Pristup epiduralnom prostoru je
najčešće medijalni. Paramedijalni pristup koji
se ređe koristi može imati prednosti. Smatra se
da smanjuje rizik od punkcije dure zbog veće
udaljenosti do ligamentuma flavuma i da povećava
verovatnoću kranijalnog plasiranja katetera.
Za identifikaciju epiduralnog prostora koristi
se najčešće tehnika gubitka otpora sa fiziološkim
rastvorom (Loss of resistance to saline- LORS).
Diskutabilno je da li se ovom tehnikom pouzdanije
identifikuje epiduralni prostor i da li ona smanjuje
rizik od zadesne punkcije dure, obzirom da
fiziološki rastvor “gura” duru dalje od vrha igle.
Nasuprot tome, može se sa sigurnošću reći da se
na ovaj način smanjuje rizik od venske vazdušne
embolije i pneumocefalusa. Poslednjih nekoliko
godina raste interes anesteziologa za identifikaciju
epiduralnog prostora pomoću ultrazvuka. Ova
tehnika je korisna kod ekstremno gojaznih
pacijentkinja. Ukoliko se pre insercije katetera
ubrizga 5 ml fiziološkog rastvora epiduralno, može
se smanjiti rizik od povrede epiduralnih vena.
Međutim, prisustvo tečnosti epiduralno može dati
lažnu sliku o punkciji dure mater. Kateter ne bi
trebalo ubacivati dublje od 4-5 cm od vrha igle zbog
rizika od stvaranja čvora. Takođe, ne bi ga trebalo
vraćati nazad kroz iglu zbog rizika od kidanja.
Lekovi za epiduralnu analgeziju
Većinom se koriste amidni lokalni anestetici.
Bupivakain se najduže koristi za porođajnu
analgeziju i obezbeđuje odličan senzitivni blok. Pa
ipak, zabrinutost zbog moguće kardio-toksičnosti i
intenziteta motornog bloka je uticala na uvođenje
novih lekova. Levobupivakain je lokalni anestetik
koji sadrži čist levi enantiomer bupivakaina.
Manje je kardiotoksičan i zbog manje potetnosti
obezbeđuje bolju senzorno-motornu separaciju,
tako da ima manji efekat na motorni blok.
Ropivakain koji nije registrovan kod nas je manje
potentan u odnosu na levobupivakain i ima manji
REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ
rizik za kardio-toksičnost. Hlorprokain je estarski
lokalni anestetik sa brzim efektom koji se koristi za
dopunu (top-up) epidurala ukoliko je neophodan
carski rez. Lidokain se ne koristi za epiduralnu
analgeziju u porodiljstvu zbog tahifilaksije.
Epiduralni opioidi imaju sinergistički efekat sa
lokalnim anesteticima i postali su veoma popularni
u akušerstvu. Oni deluju direktno na opioidne
receptore u kičmenoj moždini i omogućavaju
smanjenje koncentracije lokalnih anestetika. Na
taj način smanjuje se rizik od motorne blokade
koja potencijalno vodi u rizik od akušerskih
komplikacija. Najčešće se koristi fentanil. Primena
morfina može dovesti do respiratorne depresije i ne
preporučuje se za bezbolni porođaj.
Održavanje epiduralne analgezije
Nakon provere položaja epiduralnog katetera
lidokainom (40mg), daje se doza od 15ml lokalnog
anestetika za popunjavanje epiduralnog prostora
(loading dose). Inicijalna doza se može ubrizgati
odjednom čime se obezbeđuje brza analgezija
ili podeljena u više pojedinačnih doza ukoliko
nismo sigurni u položaj katetera. Dalje održavanje
analgezije se može obezbediti: intermitentnim
bolusima, kontinuiranom infuzijom i pacijent
kontrolisanom epiduralnom analgezijom (PCEA).
Injiciranje intermitetnih bolusa je jednostavna
metoda koja je je jeftina, ne zahteva primenu pumpi,
ali potencijalno opasnija za unošenje infekcije zbog
čestog otvaranja katetera. Kontinuirana epiduralna
infuzija (CEI) zahteva primenu infuzionih pumpi.
Obezbeđuje dobru analgeziju i hemodinamsku
stabilnost pacijenta. Najčešće se koriste niskodozne infuzije bupivakaina 0,0625% - 0,1% +
2 μg/ml fentanila, brzinom 8-12ml/h. Pacijent
kontrolisana epiduralna analgezija (PCEA)
omogućava usklađivanje doze anestetika sa
progresijom porođaja. Uključivanjem pacijentkinje
u obezboljavanje obezbeđujemo ličnu satisfakciju
jer može aktivno da kontoliše bol tokom porođaja.
Ukupna količina utrošenog anestetika je manja u
odnosu na kontinuiranu infuziju. Nema razlike u
broju akušerskih komplikacija. Mana ove tehnike
je visoka cena pumpi i potreba da se pacijentkinja
obuči za korišćenje.16,17,18
Kombinovana spinalna-epiduralna
(CSE) analgezija za porođaj
Kombinovana spinalna-epiduralna anestezija
kombinuje prednosti spinalne (brzo nastupanje
dejstva) i epiduralne analgezije (mogućnost
391
produžavanja preko katetera). U porođaju, najčešće
se kombinuje kratko delujući narkotik rastvorljiv
u mastima i niska doza lokalnog anestetika.
Kombinacija fentanila 10-25 mcg ili sufentanila
2,5-10 mcg +/- bupivakain 2,5mg se najčešće
koristi. Popularnost je stekla jer se pacijentkinja
brzo obezboli, pa je pogodna za višerotke kod
kojih porođaj brže napreduje ili pacijentkinje
sa već odmaklom dilatacijom grlića materice.
Potrošnja lokalnog anestetika je manja u odnosu
na konvencionalnu epiduralnu anesteziju. Motorni
blok je manji, pa je metoda pogodna za “mobilni”
epidural. Potencijalni rizici od migracije katetera
kroz otvor na duri i postspinalne glavobolje
nisu potvrđeni u praksi. Ukoliko se primeni
maksimalna doza fentanila 25mcg, često može doći
do tranzitorne bradikardije ploda.19
Informacije za pacijentkinje
Pacijentkinje bi obavezno trebalo blagovremeno
informisati o prednostima i rizicima kako za
epiduralnu anesteziju za porođaj, tako i za
planiran carski rez. Idealno bi bilo da se ovo obavi
u savetovalištu za trudnice. Ove informacije su
ključne za povećanje udela regionalne anestezije
u kliničkoj praksi. Koristan sajt za informatore za
pacijentkinje je www. oaa-anaes.ac.uk.
Zaključak
Regionalna anestezija, kao i opšta, nosi potencijalni rizik od komplikacija od kojih neke mogu
dovesti do smrti pacijentkinje ili trajnih posledica.
Spinalna anestezija predstavlja metodu izbora za
carski rez. Iako popularnost epiduralne dopune
analgezije (top-up) sve više raste, kvalitet bloka je
često niži u odnosu na spinalnu anesteziju a postoji
i veći rizik od tzv. patchy bloka, odnosno areala gde
je analgezija nedovoljna. Kombinovana spinalnaepiduralna anestezija kombinuje kako prednosti
tako i mane obe tehnike.
Za žene koje zahtevaju da se porođaj obezboli,
postoje različite tehnike koje zavise od regiona,
ustanove i želje same pacijentkinje. Za tu svrhu,
koriste se razne metode, od kojih je najefikasnija
lumbalna epiduralna analgezija, za koju je
dokazano da je bezbedna metoda sa malim rizikom
od komplikacija za majku i plod.
Literatura
1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health
http://www.cemach.org.uk/Royal College of Obstetricians
392
and Gynaecologists’ Clinical Effectiveness Support Unit.
The National Sentinel Caesarean Section Audit Report.
London RCOG, 2001 http://www.rcog.org.uk/resources/
public/pdf/nscs_audit.pdf
2. NICE guidelines for caesarean section http://www.nice.
org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=29331
3. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general
anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst
Rev 2012; 10:CD004350.
4. Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia
2009; 64:1168.
5. Yentis S, May A, Alhotra S. Analgesia, anaesthesia
and pregnancy. A Practical Guide. Cambridge University
Press. 2007; 18: 145-79.
6. Levy DM. Emergency Caesarean Section: Best Practice. Anaesthesia. 2006; 61: 786-791.
7. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA.
Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update.
Anesthesiology 2005; 103:645.
8. Chang CC, Wang IT, Chen YH, Lin HC. Anesthetic management as a risk factor for postpartum hemorrhage after cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2011;
205:462.e1.
9. Russell, IF. Technique of anaesthesia for caesarean
section, Chapter 8.8. In: Raising the Standards: A Compendium of Audit Recipies—Kinsella M, ed. (2006) Royal
College of Anaesthetists.
10. Ip HYV, Abrishami A, Peng PWH, Wong J, Chung
F. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review. Anesthesiology
2009;111 (3):657­77.
11. Lim et al. Morphine for post caesarean section analgesia: intrathecal, epidural or intravenous? Singapore Med J 2005; 46 (8):392‐6. 12. Angle P, Hussain K. Multimodal Analgesia following cesarean section: use of non‐steroidal
anti‐inflammatory durgs combined with neuraxial opioids. In: Evidence based Obstetric anesthesia. Halpern SH, Douglas MJ (eds) Blackwell 2005, pp 152‐161. 13. Lam DT, Ngan Kee WD, Khaw KS. Extension of epidural blockade in labour for emergency Caesarean section
using 2% lidocaine with epinephrine and fentanyl, with or
without alkalinisation. Anaesthesia 2001; 56:790.
14. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending
epidural analgesia for emergency Caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011; 107:668.
15. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques.
Anaesthesia 2000. 55; 42-64.
16. Segal S. Labor epidural analgesia and maternal fever. Anesth Analg. 2010;111:1467–1475.
17. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural
versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2011:CD000331.
18. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL,
McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. An-
SJAIT 2013/7-8
esthesiology. 2002;96:546–551.
19. Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. International
Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 9: 99-124.
ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE
618.2-089.5
202745100
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
ANESTEZIJA TOKOM TRUDNOĆE ZA
NEAKUŠERSKE OPERACIJE
ANAESTHESIA DURING PREGNANCY
FOR NON-OBSTETRIC SURGERY
Ljubica Arsenijević,1 Dejan Filimonović,2, 3
Nebojša Lađević,3,4 Katarina Đokić1
Ljubica Arsenijević,1 Dejan Filimonović,2, 3
Nebojša Lađević,3,4 Katarina Đokić1
1
Specijalna Bolnica za plastičnu, rekonstruktivnu i estetsku
hirurgiju COLIĆ, Beograd
2
Ginekološko akušerska klinika Narodni Front, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,
4
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
1
Special Hospital for Plastic, Reconstructive and Aesthetic
Surgery COLIC, Belgrade
2
Clinic for Gynecology and Obstetrics Narodni Front, Belgrade
3
School of Medicine, University of Belgrade
4
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Sažetak. Procena je da se broj neakušerskih operacija tokom trudnoće kreće u rasponu od 0,3% do
2,2%. Čak 87.000 žena u USA i 115.000 žena u
Evropskoj uniji tokom trudnoće ima potrebu za nekom vrstom hirurške intervencije svake godine. Ove
brojke su često i veće, jer trudnoća može biti neprepoznata tokom operacija naročito ukoliko su one hitne.
Hirurgija može biti neophodna u bilo kojoj fazi
trudnoće. Standardne procedure u anesteziji se moraju modifikovati u odnosu na indukovane fiziološke
promene kod majke i prisustvo ploda.
Summary. Estimates of the frequency of nonobstetric surgery performed during pregnancy range
from 0.3% to 2.2%. Thus, as many as 87.000 and
115.000 pregnant women in the United States and
the European Union, respectively, may require a surgical or anesthetic intervention each year.
These figures are likely to be an underestimate, because pregnancy may be unrecognized at the time of
operation.
Surgery may be necessary during any stage of pregnancy. When caring for pregnant women undergoing
nonobstetric surgery, anesthesia providers must ensure safe anesthesia for both mother and child. Standard anesthetic procedures may have to be modified
to accommodate pregnancy-induced maternal physiologic changes and the presence of the fetus.
Ključne reči: trudnoća, teratogenost, neakušerske
operacije, akušerska anestezija
Key words: pregnanacy, teratogenicity, non obstetric surgery, obstetric anesthesia
Uvod
su novije studije pokazale da je čak 0.35% žena koje
su imale ambulantne intervencije, zatim 2.6% žena
koje su imale laparoskopske intervencije i 1.2%
adolescentkinja imalo pozitivne rezultate testa
trudnoće tokom priprema za operativni zahvat3.
Ako istorija pacijentkinje ukazuje na to da bi
mogla biti trudna, bilo bi poželjno testirati je na
trudnoću, mada to nije rutinska praksa. Hirurgija
Procena je da neakušerske operacije tokom
trudnoće imaju učestalost od 0.3-2.2%1,2. Dakle
čak 87.000 trudnica u USA i 115.000 trudnica u
Evropskoj Uniji godišnje ima potrebu za nekom
vrstom hirurške intervencije u anesteziji koja nije
vezana za porođaj. Ove brojke mogu biti i veće jer
Adresa autora: Ljubica Arsenijević, Vojvode stepe 220/18, Beograd
tel.: +381 11 3699 800 , email: [email protected]
394
može biti neophodna u svakoj fazi trudnoće. Studija
koja je rađena u Švedskoj na 5405 pacijentkinja
koje su imale hirurški zahvat tokom trudnoće je
pokazala da je 42% imalo hirurški zahvat tokom
prvog trimestra trudnoće, 35% tokom drugog
trimestra, a 23% tokom trećeg trimestra trudnoće1.
Laparoskopija zbog ginekoloških indikacija je
najčešća procedura u prvom trimestru (34%), dok
je apendektomija najčešća procedura tokom drugog
i trećeg trimestra.
Indikacije mogu biti vezane za aktuelnu
trudnoću, ili uopšte nisu povezane sa trudnoćom.
Indikacije vezane za aktuelnu trudnoću su najčešće
povezane sa inkompetencijom grlića materice ili
postojanjem ovarijalnih cista. Najčešće indikacije
za operativne zahvate u trudnoći koje nisu vezane
za aktuelnu trudnoću su akutna abdominalna
stanja(najčešće appendicitis i cholecystitis), trauma
i maligniteti.
Kada je potrebno da se trudnica podvrgne
neakušerskoj hirurgiji tokom trudnoće, anestezija
mora biti podjednako bezbedna i za majku i za
dete. Standardne anestetičke procedure moraju biti
modifikovane i prilagođene fiziološkim promenama
u trudnoći i prisustvu fetusa4.
Dve najnovije studije koje su istraživale
smrtnost majki u Velikoj Britaniji ukazuju da je
smrtnost majki prisutna i u ranoj trudnoći i da su
najčešći uzroci krvarenje, sepsa, tromboembolijske
komplikacije i anesteziološki razlozi.
Rizici koji se odnose na smrtnost fetusa
su povezani sa: 1. efektima bolesti na fetus; 2.
teratogenošću anestetičkih agenasa i ostalih lekova
koji se primenjuju u perioperativnom periodu; 3.
intraoperativnim poremećajima uteroplacentalne
perfuzije i fetalne oksigenacije; 4. rizicima od
prevremenog porođaja koji su uvek prisutni
kod izvođenja neakušerskih intervencija tokom
trudnoće5.
Tokom trudnoće dešavaju se korenite fiziološke
promene kod majke koje su rezultat povećane
koncentracije različitih hormona, mehaničkih
promena usled porasta trudne materice, povećanih
metaboličkih potreba majke, i mogu uticati
na sniženje placentalnog protoka. Hormonske
promene su verovatno odgovorne za većinu
fizioloških promena koje se dešavaju u prvom
trimestru trudnoće. Mehanički efekti postaju
očigledni kada materica izlazi iz karlice u drugoj
polovini trudnoće.
SJAIT 2013/7-8
Teratogenost
Vrste anestezije koje će se primeniti tokom
trudnoće moraju biti delikatno izabrane
uz sagledavanje svih fizioloških promena,
laboratorijskih parametara i opšteg stanja trudnice.
Rizike za fetus tokom trudnoće predstavljaju
hipotenzija i hipooksija majke, značajno mesto
zauzima i teratogenost anestetika i lekova koji utiču
na fetus.
Teratogenost je definisana kao bilo koja značajna
promena u postnatalnoj funkciji ili obliku u jednom
potomstvu, a nakon primenjenog prenatalnog
lečenja. Posebno mesto zauzima primena anestetika
tokom trudnoće, pa odatle potiče i zabrinutost u vezi
njihovih potencijalnih teratogenih efekata, na ćelije
sisara uopšte6. Dati u poznatim koncentracijama,
mogu da utiču na produženu sintezu DNK i
inhibiraju ćelijsku deobu. Veliki broj različitih
faktora utiče na uslovnu teratogenost anestetika i to
pre svega: doza, vreme i način administracije, kao i
genetska predispozicija.
U literaturi nema podataka koji bi konkretno
povezali ove događaje sa teratogenim dejstvom
anestetika koji se gotovo bezbedno primenjuju
tokom trudnoće.
Indukcioni agensi za anesteziju
Teratogenost nije dokazana ni na životinjama ni
na ljudima za sve indukcione agense koji se redovno
primenjuju za uvod u opstu anesteziju u trudnoći,
a to su: Barbiturati, Propofol, Ketamin, ukoliko su
ordinirani u adekvatnim dozama.
U isto vreme studije rađene na životinjama
i ljudima nisu dokazale teratogenost ni među
opijatima. Dokaz je da majke koje su opijatski
zavisnici po pravilu rađaju zdravu, fiziološki
normalno razvijenu decu7.
Velika studija na 854 trudnice je ispitivala i
pokazala da primena Benzodijazepina, među
kojima je redovno primenjivan i Midazolam, nije
imala efekta na postnatalni razvoj dece, kao ni na
njihove mentalne sposobnosti.8
Lokalni anestetici
Dokazana je potencijalna teratogenost Procaina,
Lidokaina i Bupivakaina kod ženki pacova, međutim
studije koje su rađene na zdravim trudnim ženama,
ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE
kod kojih su primenjeni ovi lokalni anestetici u
uobičajenim dozama u odnosu na njihovu aktuelnu
težinu i visinu, nisu dokazale njihov uticaj na fetus
niti na postnatalne funkcije.
Kako i kokain pripada podgrupi lokalnih
anestetika, u literaturi se mogu naći studije koje su
ispitivale kako je kod majki koje su tokom trudnoće
konzumirale kokain on uticao na postnatalne
funkcije i ove studije su dokazale da deca majki
koje su tokom trudnoce konzumirale kokain imaju
najcesce poremećaje pamćenja koji se manifestuju
jos u ranom detinjstvu.9.
Mišićni relaksanti
Ispitivani su i in vivo i in vitro eventualni
teratogeni efekti mišićnih relaksanata koji su
primenjeni tokom trudnoće, na postnatalne
funkcije. Studijama su bili obuhvaćeni sada
vec napušteni D-tubokurare, Sukcinilholin,
Pankuronijum, Rocuronijum i Atrakurijum.
Čak i kada su majke zbog paralize respiratorne
muskulature zahtevale primenu dugotrajne
mehaničke ventilacije i primenu relaksanata,
nisu dokazani teratogeni efekti, niti bilo kakve
abnormalnosti u postnatalnom životu ukoliko su
primenjeni u klinički propisanim dozama 10
Dokazano je da mišićni relaksanti mogu uticati
na pojavu teratogenosti samo ukoliko se primene u
dozama 30 puta većim od uobičajenih.
Primena mišićnih relaksanata za hirurške
intervencije tokom trudnoće, kao i njihovog
antidota ne bi po pravilu trebala da utiče na fetus.
Zbog inače sniženih vrednosti plazma-holin
esteraze tokom trudnoće, doze mišićnih relaksanata
treba smanjiti, a ukoliko je evidentan nedostatak
plazmaholin-esteraze, intravenska injekcija iste
biće od koristi.11
Inhalacioni (volatilni) anestetici
Tokom niza godina ispitivan je i in vivo i
in vitro uticaj inhalacionih anestetika na fetus.
Najvise polemike se vodilo oko uticaja Halotana,
zbog njegove hepatotoksičnosti, mada ona nije
potvrđena postnatalno kod dece čijim majkama je
bio administriran tokom trudnoce12.
Takođe je ispitivan uticaj, Desflurana, Isoflurana
i Sevoflurana na fetus, kada se primenjuju u
minimalnim alveolarnim koncentracijama kada
395
je MAC = 0.55 ili MAC = 0.75 i nisu pronađeni
bilo kakvi teratogeni uticaji tokom primene ovih
inhalacionih anestetika, mada je dokazano da oni
mogu akutno uticati na fetus izazivanjem depresije
kardiovaskularnog sistema ili CNS-a, ili, mogu
imati indirektan uticaj izazivanjem hipotenzije kod
majke.
Studije su pokazale da kod primene azot-oksidula
tokom trudnoce, duže od 6 h, postoji povećana
resorpcija istog u tkiva, tako da nije preporučljivo
primenjivati ga duži vremenski period. Takođe
prolongirana primena azot – oksidula dovodi do
neuroloških i hematoloških oštećenja i može biti
uzrok ozbiljnih neuroloških deficita, koji nastaju
kao posledica neadekvatne sinteze DNK u nervnim
celijama. Azot – oksidul utiče i na sintezu metionin
sintetaze13.
Primena Izoflurana ili Sevoflurana sa azotoksidulom tokom anestezije, smanjuje efekte azot
– oksidula, ali ne moze ublažiti njegov uticaj na
smanjenje aktivnosti i sintezu metionin sintetaze.
Sve ovo navodi na zaključak da tokom hirurških
intervencija u trudnoći treba izbegavati azotoksidul u povećanim koncentracijama kao i
njegovu prolongiranu primenu. Prolongirana
primena volatilnih anestetika tokom carskog reza
može uticati na smanjenu kontraktilnost uterusa
intraoperativno, mada su i ovu činjenicu neke
skorašnje studije demantovale14.
Fetalni odgovor na prenatalnu
primenu anestetika
Opioidi i indukcioni agensi utiču na fetalnu
srčanu frekvencu. Opioidi je snižavaju dok je
pojedini indukcioni agensi mogu i povećavati
(Propofol npr.). Zbog toga bi trebalo izbegavati
visoke doze opioida, jer one uvek mogu biti
potencijalni razlog fetalne bradikardije, čak i kada
je u pitanju hitna kardiohirurška procedura tokom
trudnoće. Neki podatci iz literature sugerišu da
primena Remifentanila manje utiče na promenu
srčane frekvence fetusa u odnosu na primenu
dugodelujućih opijata (Fentnyl)15.
Atropin lako prolazi kroz placentu, tako da
administriran u visokim dozama izaziva fetalnu
tahikardiju 16.
Glikopirolat međutim nema ove efekte na fetus,
jači je sijalogog, pa je njegova primena preporučljiva
kod trudnica sa izraženom tahikardijom, kako bi se
396
izbegla dodatna fetalna tahikardija17.
Međutim u trudnica očekujemo limitirani
prolazak kroz placentu neostigmina, koji je antidot
za većinu mišićnih relaksanata, tako da ukoliko ga
primenimo sa glikopirolatom ne možemo očekivati
brzu reverziju mišićnog bloka.
Fetalni monitoring tokom
hirurških intervencija
Kontinuirani CTG monitoring nije uvek moguće
primeniti tokom hirurških intervencija. Od koristi
može biti i transabdominalni ultrazvučni pregled i
praćenje fetusa .
Na inicijativu Američkog udruženja ginekologa i
akušera je usvojeno da je odluka o intraoperativnom
fetalnom monitoringu individualna stvar svakog
lekara, ali da tokom svake hirurške procedure mora
da postoji multidisciplinarni i timski pristup, kako
bi se obezbedili potpuno adekvatni uslovi za rad,
a u isto vreme kako bi majka i beba bile potpuno
sigurne18.
Svaka neočekivana promena fetalne srčane
frekvence tokom intervencije zahteva proveru
i kontinuirano praćenje majčinih vitalnih
parametara, pre svega arterijskog pritiska i
vrednosti pulsa, a sa hirurške strane je neophodno
proveriti da li hirurska intervencija nije razlog
nastale uterine hipoperfuzije.
Nakon završene hirurške intervencije dalji
fetalni monitoring je neophodan svakodnevno do
stabilizacije stanja majke.
Priprema trudnice za anesteziju
Svaka trudnica pred hiruršku intervenciju
bez obzira koga će obima ona biti oseća izvestan
stepen anksioznosti i za ishod trudnoće i za ishod
operativnog zahvata. Ipak primena benzodijazepina
kao anksiolitika nije uobičajena ni preporučljiva.
Neophodno
je
plasirati
odgovarajuću
intrevensku kanilu širokog promera(najmanje
20 G), jednu ili više u zavisnosti od opšteg stanja
trudnice.
Ukoliko postoje poteškoće u plasiranju
perifernih venskih linija protokol nalaže da se
razmotri mogućnost plasiranja centralnog venskog
katetera (obavezno je plasirati CVK – centralni
venski kateter kod životno ugroženih trudnica).
SJAIT 2013/7-8
Profilaksa aspiracije i regurgitacije
želudačnog sadržaja
Kako se sve trudnice uvek, bez obzira na vreme
poslednjeg peroralnog unosa tretiraju kao pacijenti
sa punim stomakom, a i zbog povišenog želudacnog
aciditeta tokom trudnoće profilaksa regurgitacije
i aspiracije gastričnog sadrzaja je obavezna i
definisana odgovarajućim protokolom19.
Stopa smrtnosti majki od pneumonije koja je
nastala kao posledica aspiracije želudačnog sadržaja
je opala u protekle 3 decenije.
To se pripisuje :
1. Češćoj primeni regionalne anestezije za
operativno završavanje trudnoće
2. Primeni antacida i inhibitora protonske
pumpe preoperativno
3. Primeni Rapid Secuence indukcije u anesteziju
(Rapid Sequence Induction-brzi uvod u anesteziju)
4. Pridržavanju NPO protokola (Nil per mouth
guidelines) koji podrazumeva potpuni peroralni
prekid unosa najmanje 6h pre operativnog zahvata
5. Adekvatnijoj obuci anesteziološkog tima
U tu svrhu se uvek intravenski primenjuju
zbog bržeg dejstva i prevencije regurgitacije istih,
blokatori H2 receptora i antiemetički lekovi.
Najčesce se primenjuju Ranitidin u dozi od 50
mg intravenski i Metoklopramid u dozi od 10 mg
takođe intravenski 20
Tokom intervencije može se intravenski primeniti
Ondasetron kako bi se izbegla i posoperativna
muka, gađenje i povracanje (PONV-Posoperative
nausea and vomiting). Regurgitacija i aspiracija
želudačnog sadržaja kod trudnice, a prilikom
indukcije u opštu anesteziju se smatra jednom od
najtežih komplikacija, zbog toga što za posledicu
ima razvoj životno ugrozavajuce aspiracione
pneumonije - Mendelsonovog Sindroma.
Stopa smrtnosti je smanjena, a procenat
mortaliteta i morbiditeta zavisi od:
1.opšteg stanja pacijenta
2. vrste i količine aspirata
3. primene odgovarajuće terapije.
Osnovna terapija je lavaža bronhijalnog stabla,
antibiotska i simptomatska terapija uz potporu
ventilacije primenom asistirane mehaničke
ventilacije ukoliko je to neophodno.
ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE
Izbor vrste anestezije
Koja će vrsta anestezije biti primenjena za
hirurške intervencije tokom trudnoće zavisiće
naravno od opšteg stanja trudnice, vrste hirurškog
oboljenja i neophodne intervencije.
Ukoliko su u pitanju male dijagnostičke
procedure kao žto su biopsija grlića, LOOP excizija,
abrazija kondiloma ili pak plasiranje serklaža,
najbezbednije je primeniti kratkotrajnu totalnu
intravensku anesteziju (TIVA). Naravno ova vrsta
anestezije mora potpomognuta oksigenoterapijom
kiseonikom u visokom protoku od 8l/min, a
može biti i održavana kombinacijom kiseonika
i volatilnih anestetika (Sevofluran)21. Doziranje
anestetika je vezano za telesnu težinu, kao i kod
ostalih pacijenata.
Iako je ranije u upotrebi bio najčešće
Tiopental(Nesdonal), studije su pokazale da se
potpuno bezbedno moze koristiti i Propofol u
uobičajenim dozama i da on nema uticaja na
razvoj konvulzija, čak i kod trudnica koje boluju od
epilepsije.
Tako je danas najčešće korišćeni indukcioni
agens Propofol u dozi od 1-2mg/kg TT, a
ukoliko će intervencija trajati duže od desetak
minuta indikovana je suplementacija volatilnim
anesteticima u kombinaciji sa kiseonikom i
medicinskim vazduhom .
Tokom ovih intervencija - na masku, neophodno
je podržavati ventilaciju majke. Ukoliko je ventilacija
na masku i pored upotrebe airwaya otežana, zbog
debljine ili otečenosti trudnice, može se primeniti
i laringealna maska. Prilikom njene primene kod
trudnica treba voditi računa o dubini anestezije jer
njeno plasiranje u plitkoj anesteziji može dovesti do
pojave regurgitacije gastričnog sadržaja .
U literaturi se može naći preporuka da kada
je god to moguže, u zavisnosti od stanja trudnice
i vrste intervencije, indikovano je primeniti
lokalnu, pa cak i regionalnu anesteziju (pre svega
Spinalnu analgeziju) kako bi se izbegle eventualne
respiratorne i komplikacije vezane za regurgitaciju
i aspiraciju22.
Ipak abdominalne operacije u trudnoći zahtevaju
primenu opšte anestezije jer najčešće hirurške
incizije obuhvataju gornje delove abdomena. Kako
je desturacija (pad vrednosti saturacije arterijske
krvi kiseonikom) veoma brza kod trudnice,
preoksiigenacija 100% kiseonikom je obavezna u
397
trajanju od 3-4 minuta ili 4 duboka udaha ukoliko
je intervencija izuzetno hitna.
„Rrapid sequence induction“ uz primenu
kratkodelujućeg mišicnog relaksanta Sukcinilholina
je preporučljiva, upravo zbog prevencije
regurgitacije i aspiracije23. Lekovi koji su se pokazali
kao potpuno bezbedni u trudnoci i koji se najcesce
koriste su:
- za intubaciju Sukcinilholin
- za održavanje anestezije i kupiranje bola
Fentanyl
- za otklanjanje anksioznosti i postizanje
retrogradne amnezije Midazolam u malim dozama
- za mišićnu relaksaciju-uobičajeni mišićni
relaksanti
- za održavanje anestezije takođe je potpuno
bezbedna primena Sevoflurana u kombinaciji sa
kiseonikom i azot-oksidulom ili u kombinaciji sa
kiseonikom i medicinskim vazduhom
Svakako infuzije kristaloidnih rastvora (Ringer
lactata ili 0.9% NaCl) su indikovane tokom
intervencije, s tim što u početku brzina njihovog
davanja treba da bude veća, jer je poznato da većina
anestetika izaziva hipotenziju, pa se na taj način
može izbeći uterina hipoperfuzija koja ima uticaj
na fetus.
Eventualna hipotenzija majke se mora brzo
korigovati, pa se u tu svrhu mogu primeniti i
koloidni rastvori (Voluven, Haemaccel), a takođe
se mogu primeniti i vazopresori, kao sto je Efedrin
u početnoj dozi od 6-10mg intravenski, a doza se
može ponavljati do 50 mg IV u razmacima od 10
minuta.
Monitoring tokom hirurskih
intervencija u trudnoći
Monitoring majke podrazumeva neinvazivni
monitoring, ali i primenu invazivnog monitoringa
ukoliko je neophodno. Neinvazivni monitoring
je praćenje arterijskog krvnog pritiska, EKG-a,
monitoring saturacije arterijske krvi kiseonikom
(%SaO2), kapnografiju, temperaturni monitoring
i upotrebu neuromišićnog stimulatora (ukoliko ga
ustanova poseduje).
Monitoring srčane frekvence fetusa intraoperativno zavisi od stanja fetusa i raspolozivih
mogućnosti. Svakako postoperativno je neophodan.
398
Postoperativna nega i terapija
Postoperativna nega i terapija se u mnogome
ne razlikuju od terapije koja se primenjuje kod
ostalih pacijenata koji su operisani. Svakako je
bitna primena antibiotika, bar u profilaktičkoj dozi,
primena infuzionih rastvora, a početak peroranog
unosa će zavisiti od vrste hirurške intervencije.
Opšte je prihvaćen protokol „što pre to je
bolje“. Neophodna je i veoma značajna profilaksa
tromboze dubokih vena (DVT), pošto je trudnoća
hiperkoagulabilno stanje. Rana mobilizacija je
takođe veoma značajna24.
Što se terapije bola tiče preporuka je primena
Paracetamola u intravenskom obliku na 8h, a
ukoliko je neophodno, nije zabranjena ni primena
nesteroidnih
antiinflamatornoih
analgetika
(NSAID), kao ni primena opijata u malim dozama
(Morphin 1mg s.c na 12h)25.
U postoperativnom toku obavezno je praćenje
stanja fetusa, sa učestalošću koja će pre svega
zavisiti od stanja i brzine oporavka majke.
Zaključak
Broj neakušerskih operacija tokom trudnoće
je relativno visok, a hirurške procedure mogu biti
neophodne u bilo kojoj fazi trudnoće. Obzirom da
se tokom trudnoće dešavaju se korenite fiziološke
promene kod majke koje su rezultat povećane koncentracije različitih hormona, posebu pažnju treba
usmeriti na izbor vrste anestezije, indukcionih agenasa, lokalnih i volatilnih anestetika, kao i mišićnih
relaksanata, zbog njihove moguće teratogenosti i
fetalnog odgovora na njihovu primenu. Od ključne
važnosti je i monitoring fetalnih, ali i hemodinamskih parametara majke. U postoperativnom toku
obavezno je praćenje stanja fetusa, sa učestalošću
koja će pre svega zavisiti od stanja i brzine oporavka
majke.
Literatura
1. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: A registry study
of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol, 1989; 161:1178-85.
2. Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW, et al. Surgery
during pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol,
1980; 138:1165-7.
3. Manley S, De Kelaita G, Joseph NJ. Preoperative
pregnancy testing in ambulatory surgery. Anesthesiolo-
SJAIT 2013/7-8
gy, 1995; 83:690-3.
4. Lewis G. The Confidential Inquiry into Maternal and
Child Health: Why Mothers Die: 2000-2002. The Sixth Report of the Confidential Inquires into Maternal Death in
the United Kingdom, London, CEMACH, 2005.
5. Lewis G. The Confidential Inquiry into Maternal and
Child Health, Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal
deaths to make motherhood safer: 2003-2005. The Seventh
Report of the Confidential Inquiries into Maternal Death
in the United Kingdom, London: CEMACH; 2007.
6. Sturrock J, Nunn JF. Effects of halothane on DNA
synthesis and the presynthetic phase (G1) in dividing fibroblasts. Anesthesiology 1976; 45:413-20.
7. Nikizad H, Yon JH, Carter LB, Jevtovic-Todorovic V. Early exposure to general anesthesia causes significant neuronal deletion in the developing rat brain. Ann N
Y Acad Sci 2007; 1122:69-82.
8. Rosenberg L, Mitchell AA, Parsells JL, et al. Lack of
correlation of oral clefts to diazepam use during pregnancy. N Engl J Med, 1983; 309:1282-5.
9. Teiling AKY, Mohammed AK, Minor BG, et al. Lack
of effects of prenatal exposure to lidocaine on development
of behavior in rats. Anesth Analg 1987; 66:533-41.
10. Fujinaga M, Baden JM, Mazze RI. Developmental
toxicity of nondepolarizing muscle relaxants in cultured rat
embryos. Anesthesiology, 1992; 76:999-1003.
11. Jacobs RM. Failure of muscle relaxants to produce
cleft palate in mice. Teratology 1971; 4:25-30.
12. Wharton RS, Mazze RI, Baden JM, et al. Fertility,
reproduction and postnatal survival in mice chronically
exposed to halothane. Anesthesiology 1978; 48:167-74.
13. Mazze RI, Fujinaga M, Rice SA, et al. Reproductive
and teratogenic effects of nitrous oxide, halothane, isoflurane, and enflurane in Sprague-Dawley rats. Anesthesiology, 1986; 64:339-44.
14. Koblin DD, Waskell L, Watson 2nd JE, et al. Nitrous
oxide inactivates methionine synthetase in human liver. Anesth Analg 1982; 61:75-8.
15. Johnson ES, Colley PS. Effects of nitrous oxide and
fentanyl anesthesia on fetal heart-rate variability intra- and
postoperatively. Anesthesiology, 1980; 52:429-30.
16. Abboud T, Raya J, Sadri S, et al. Fetal and maternal cardiovascular effects of atropine and glycopyrrolate. Anesth Analg, 1983; 62:426-30.
17. Clark RB, Brown MA, Lattin DL: Neostigmine, atropine and glycopyrrolate: Does neostigmine cross the placenta? Anesthesiology 1996; 84:450-2.
18. Duncan PG, Pope WDB, Cohen MM, et al. Fetal
risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology, 1986; 64:790-4.
19. American Society of Anesthesiologists Task Force
on Preoperative Fasting: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce
the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy
patients undergoing elective procedures. Anesthesiology, 1999; 90:896
20. James CF, Modell JH, Gibbs CP, et al. Pulmonary
aspiration: Effects of volume and pH in the rat. Anesth An-
ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE
alg, 1984; 63:665-8.
21. Jenkins TM, Mackey SF, Benzoni EM, et al. Non-obstetric surgery during gestation: Risk factors for lower
birthweight. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2003; 43:27-31.
22. Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, et al: Spinal anaesthesia for Caesarean section: The influence of hypotension on neonatal outcome. Anaesthesia 1982; 37:658-662.
23. Knill-Jones RP, Moir DD, Rodrigues LV, et al. Anaesthetic practice and pregnancy: Controlled survey
of women anaesthetists in the United Kingdom. Lancet 1972; 2(7764):1326-8.
24. Heit J, Kobberveg C, Petterson T, et al. Trends in the
incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the puerperium: A 30-year population based study. Ann Intern Med 2005; 143:697-706.
25. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Nonobstetric Surgery in Pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 284,
2003. (Obstet Gynecol 2003; 102:431.)
399
400
SJAIT 2013/7-8
616.221-003.4
202745612
ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
ALERGIJSKE REAKCIJE NA LEKOVE
KOJI SE KORISTE ZA IZVOĐENJE
ANESTEZIJE
ALLERGIC REACTIONS TO THE
MEDICATIONS ADMINISTRATED
DURING ANAESTHESIA
Ana Mimić1
Ana Mimić1
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
1
Sažetak. Anafilaksa je promptna sistemska hipersenzitivna reakcija na određenu supstancu na koju je
pacijent senzibilisan, praćena potencijalno po život
opasnim komplikacijama.Alergijske reakcije na lekove
koji se koriste u anesteziji predstavljaju relativno retku
ali veoma ozbiljnu komplikaciju. Učestalost ovih reakcija, prema navodima različitih epidemioloških studija,
varira od 1:950 do 1:20.0001,2. Anafilalktičke reakcije u
anesteziji mogu biti fatalne, čak i u slučajevima kada su
prepoznate na vreme i kada je primenjena adekvatna
terapijasa mortalitetom od 3 do 6%.
Prema revidiranoj nomenklaturi sve reakcije se dele
na alergijsku anafilaksu i ne-alergijsku anafilaksu . Mehanizam nastanka anafilaktičkih reakcija je degranulacija mastocita i bazofila sa posledičnim oslobadjanjem histamina i drugih inflamatornih medijatora koji
su odgovorni za nastanak kliničkih simptoma i znakova.
Iako kontroverzni, podaci iz literature ukazuju da
su mišićni relaksanti lekovi koji najčešće dovode do
anafilaktičkih reakcija. Najvažniji faktor rizika je prethodna anafilaktička reakcija tokom anestezije. Klinički simptomi variraju od blagih kao što je crvenilo do
teške hipotenzije i šoka. Ne postoji test koji bi bio zlatni
standard za dijagnozu anafilakse. Najbolja prevencija
je vigilni anesteziolog.
Summary. Anaphylaxis is a rapid, systemic
hypersensitivity reaction to a substance in a sensitised individual with potentially life-threatening consequences.
Although the exact incidence of anaphylaxis
during general anaesthesia is unknown, estimates
from epidemiological studies have reported a varying rate from 1 in 950 to 1 in 20,000 anaesthetics.
These reactions may be fatal, even when adequate
treatment is given. The mortality rate is estimated to
be between 3 and 6% of those who have an anaphylactic reaction. According to revised nomenclature,
all reactions are subdivided into allergic anaphylaxis and non-allergic anaphylaxis. The most common mechanism for an anaphylactic reaction is the
degranulation of mast cells and basophils, release of
histamine and other inflammatory mediators, which
are responsible for the symptoms and signs.
Although conflicting, data suggests that the most
common cause of anaphylaxis are muscular blocking
agents. The most important risk factor is the previous allergic reaction during anaesthesia. The clinical
symptoms vary from flushing to severe hypotension
and shock. There is no gold standard test for anaphylaxis. The best prevention for anaphylaxis is the vigilant anaethetist.
Ključne reči: alergije, anafilaksa, anestezija,
mišićni relaksanti
Key words: allergy, anaphylaxis, anaesthesia,
muscular blocking agents
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Adresa autora: Ana Mimić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Klinički centar Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 65 80 85 083, email: [email protected]
402
Uvod
A
lergijske reakcije na lekove koji se koriste
u anesteziji predstavljaju relativno retku
ali veoma ozbiljnu komplikaciju. Učestalost ovih
reakcija, prema navodima različitih epidemioloških
studija, varira od 1:950 do 1:20.0001,2. Anafilalktičke reakcije u anesteziji mogu biti fatalne, čak i u
slučajevima kada su prepoznate na vreme i kada je
primenjena adekvatna terapija. Mortalitet od anafilaktičkih reakcija u anesteziji se procenjuje na 3%
do 6%. Svaki lek koji se koristi u anesteziji, osim inhalacionih anestetika predstavlja potencijalni alergen. Nespecifična klinička slika, nepostojanje testa
koji bi bio zlatni standard za detektovanje alergije,
mali broj validnih kliničkih studija iz ove oblasti
čini problem anafilaktičkih reakcija u anesteziji i
dalje veoma aktuelnim3.
Definicija i nomenklatura
Anafilaksa je promptna sistemska hipersenzitivna reakcija na određenu supstancu na koju je
pacijent senzibilisan, praćena potencijalno po život
opasnim komplikacijama. Prema novoj nomenklaturi Radne grupe evropskog udruženja alergologa i
kliničkih imunologa, ranija podela na anafilaktičke
i anafilaktoidne reakcije, nije više aktuelna. Prema
novim preporukama termin anafilaksa se koristi i
za imunološki posredovane i ne-imunološki posredovane reakcije, odnosno sve reakcije se dele na
alergijsku anafilaksu i ne-alergijsku anafilaksu4
Patofizologija anafilakse
Kod senzibilisanih individua IgE antitela su
vezana za membranu tkivnih mastocita i bazofila
iz periferne krvi. Lek (potencijalni antigen) se vezuje za IgE antitela, dolazi do aktivacije mastocita,
momentalnog oslobađanja histamina sa maksimalnom koncentracijom nakon 5 minuta. Nakon
20-35 minuta posle inicijalnog stimulus, mastociti
počinju da luče prostaglandine i leukotrijene koji
dalje pogoršavaju simptomatologiju. Oslobodjeni
histamin takodje dovodi do aktivacije i drugih inflamatornih ćelija.
Mehanizam ne-imunološke degranulacije mastocita i bazofila i posledične histaminoliberacije još
uvek nije objašnjen. Predpostavlja se da ključnu
SJAIT 2013/7-8
ulogu igra aktivacija membranskih enzima fosfolipaze A2 i fosfolipaze C.
Anafilaksa na lekove koji se
koriste u anesteziji
Postoji disproporcija u prijavljivanju najčešćih
uzročnika alergijskih reakcija na lekove koji se koriste za izvodjenje anestezije u različitim zemljama.
Prema podacima velike francuske studije2 koja je
obuhvatila sve prijavljene anafilaktičke reakcije na
lekove koji se koriste u anesteziji tokom 1999 i 2000
godine, u 58% slučajeva uzročnici su bili mišićni
relaksanti (Grafikon 1). Medju mišićnim relaksantima, najviše anafilaktičkih reakcija je bilo uzrokovano rokuronijumom (Tabela 1). Sa druge strane,
prema američkim podacima, do sada je prijavljeno
samo nekoliko pojedinačnih anafilaktičkih reakcija
na rokuronijum, koji je u toj zemlji najčešće primenjivani mišićni relaksant i do sada ga je dobilo
više od 45 miliona pacijenata. Najčešći uzročnici
anafilakse kod hospitalizovanih pacijenata u SAD
su latex, penicillin i radiokontrastna sredstva. Od
lekova koji se koriste u anesteziji, najviše je prijavljenih alergijskih reakcija na lokalne anestetike5.
Nespecifična klinička slika anafilakse, nepostojanje adekvatnog testa, korišćenje različitih mišićnih
relaksanata u različitim zemljama, predstavljaju
neke od razloga heterogenosti uzročnika anafilakse.
Klinička slika
Klinička prezentacija anafilakse u anesteziji varira od blagih simptoma do šoka. Anafilaksa se može
dogoditi u bilo kom trenutku anestezije i može nastati sporo ili brzo. Što brže nastane ozbiljnija je reakcija. Simptomi i znaci nastaju najčešće 5-30 minuta nakon davanja antigena. Kada se pojave znaci i
simptomi anafilakse nakon što je dato nekoliko lekova, kao što je slučaj prilikom uvoda u anesteziju,
to ne znači da je poslednji primenjeni lek izazvao
reakciju! Anafilaktičke reakcije uglavnom počinju
promenama na koži, crvenilom i/ili urtikarijom,
mada je jedan od prvih znakova anafilaktičke reakcije u anesteziji nemogućnost inflacije pluća pre intubacije. Respiratorna simptomatologija obuhvata
edem gornjih disajnih puteva, što može dovesti do
asfiksije, ali i spazam donjih disajnih puteva koji
se manifestuje vizingom i otežanom ventilacijom.
ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE
403
Grafikon 1. Najčeći uzročnici anafilakse u anesteziji u Francuskoj
Tabela 1. Distribucija mišićnih relaksanata prema učestalosti izazivanja anafilakse (n=306)
Mišićni relaksant
Rokuronijum
Succynilcholine
Atracurium
Vecuronium
Pancuronium
Mivacurium
Cisatracurium
Broj
132
69
58
26
10
8
2
Najprominentniji klinički znak je hipotenzija koja
nastaje usled povećane kapilarne propustljivosti
nastale pod dejstvom histamina i drugih medijatora. Gubitak intravaskularnog volumena može
biti dramatičan i do 50% u prvih 10 minuta, što
dovodi do nastajanja anafilaktičkog šoka. Nekada
mogu biti prisutni i gastrointestinalni simptomi, u
vidu mučnine, povraćanja i abdominalnih bolova.
Prema težini kliničke slike anafilaktičke reakcije se
mogu podeliti na blage i životno ugrožavajuće (Tabela 2).
%
43,1
22,6
19,0
8,5
3,3
2,6
0,6
Diferencijalno dijagnostički treba isključiti
druge forme šoka (kardiogeni, endotoksični, itd),
druga stanja koja mogu dovesti do crvenila (karcinoidni sindrom, medularni karcinom štitaste
žlezde), ali i ne-imunološki posredovanu histaminoliberaciju, koja se dešava prilikom primene
nekih lekova kao što je fentanyl i atracurium. Takodje, neka stanja koja nisu tako retka u svakodnevnoj anesteziološkoj praksi, kao što je hipotenzivni
odgovor na indukcioni agens, bronhospazam kod
senzibilnih osoba kao reakcija na intubaciju, eg-
Tabela 2. Klasifikacija anafilakse prema težini kliničke slike
Respiratorni
Koža
Kardiovaskularni sistem
sistem
I
Crvenilo
x
x
Blage reakcije
Životno
ugrožavajuće
reakcije
II
Crvenilo
Urtikarija
Povećana plućna
rezistencija
Značajna tahikardija
Pad SAP za 20 mmHg
III
Crvenilo
Urtikarija
Bronhospazam
Cijanoza
Značajna hipotenzija
(pad SAP za 60 mmHg)
Šok
IV
Crvenilo
Urtikarija
Respiratorni arrest
Šok
Cardiac arrest
404
zarcebacija postojeće astme i sl., mogu izgledati kao
anafilaksa.
Faktori rizika za nastanak anafilakse
Anafilaksa u anesteziji je generalno češća kod
pacijenata sa atopijskom konstitucijom6,7 , iako se
smatra da je ona važniji faktor rizika kada se antigen administrira oralno ili preko kože. Najčešće
se javlja kod osoba u četvrtoj deceniji. Kod dece su
anafilaktičke reakcije na anestetike redje. Izuzetak
čine deca koja su zbog urodjenih malformacija imala višestruke operacije u najranijem uzrastu. Dokazana je povezanost spine bifide i alergije na latex8.
Pol takodje predstavlja faktor rizika, pošto su anafilaktičke reakcije na latex i mišićne relaksante tri
puta češće kod žena. Najznačajniji rizik su svakako
prethodne alergijske ili druge neobjašnjene reakcije
tokom prethodnih anestezija9.
Dijagnostikovanje anafilakse
Dijagnoza anafilaktičke reakcije nije nimalo
laka. Još uvek ne postoji test koji bi nam sa većom
sigurnošću mogao ukazati da se dogodila anafilaktička reakcija. U kliničkoj praksi dijagnozu postavljamo na osnovu:
•Kliničke slike
•Nivoa enzima triptaza mastocita. Triptaza se
uvek oslobadja kada se mastociti aktiviraju, ali
nije specifična za anafilaksu. Poluživot enzima je
90 minuta i može se odredjivati i na post-mortem
uzorcima.
•Nivoa IgE antitela-optimalno 4 do 6 nedelja
nakon suspektne reakcije
•Kožnim testovima u specijalizovanim centrima,
6 nedelja nakon suspektne reakcije. Potrebno
je uraditi kožne probe na sve lekove koji su bili
primenjivani kada se suspektna reakcija dogodila.
Problem pacijenta sa multiplim alergijama
i unakrsne alergijske reakcije
Sve češće tokom pre-anestetičke vizite pacijenti
navode multiple alergije na lekove i hranu koje nisu
validno dokazane. I dalje su kontroverzni dokazi
da li su takvi pacijenti pod povećanim rizikom od
nastanka anafilaktičke reakcije tokom anestezije10 .
Ukoliko postoji sumnja na mogućnost anafilakse u
anesteziji, neophodno je uraditi alergološke testove
SJAIT 2013/7-8
na lekove koji će se koristiti tokom anestezije.
Povezanost alergija na hranu i alergija na odredjene anestetike nije klinički dokazana. Ne postoje
čvrsti dokazi da treba izbegavati primenu propofola
kod pacijnata alergičnih na jaja, soju ili kikiriki. Takodje nije dokazana unakrsna reaktivnost izmedju
povidon joda, jodnih kontrastnih sredstava i morskih školjki.
Postoji visok procenat unakrsne alergije na
mišićne relaksante (60-70%) zbog njihove karakteristične strukture-kvatenerne amonijumske grupe10.
Kod pacijenata sa prethodno dokumentovanom
anafilaksom na odredjeni mišićni relaksant bezbedno se može dati drugi, ukoliko je kožna proba
negativna11.
Alergije na antibiotike
Predstavljaju najčešće alergijske reakcije na lekove. U većini slučajeva uzročnici su penicilini I
cefalosporini. Pacijenti alergični na penicilin imaju
veću incidenciju alergija na cefalosporine prve generacije (8 do 10%), ali ne i na cefalosporine druge i
treće generacije10.
Terapija anafilakse
1.Odmah pozvati pomoć!
2.Obustaviti davanje leka za koji sumnjamo da
je doveo do anafilaktičke reakcije. Najbolje je
obustaviti davanje svih lekova ukoliko je to moguće.
3.Obezbediti disajni put. Ventilirati sa 100%
kiseonikom.
4.Pacijenta staviti da leži na ravnom, na leđima, sa
podignutim nogama.
5.Administrirati adrenalin 0.5-1 mg (0.5-1 ml
1:1000). Kod pacijenata sa teškim kardiovaskularnim
kolapsom ponavljati dozu adrenalina na 10 minuta
ili titrirati sa adrenalinom 1:10.000 brzinom 0.1
mg/min.
6.Započeti intenzivnu nadoknadu volumena
kristaloidnim i/ili koloidnim rastvorima. Ukoliko
je koloidni rastvor ordiniran pre reakcije - ne davati
koloide.
7.Sačuvati sve uzorke krvi uzete pre operacije, i
uzeti nove uzorke.
Sekundarne terapijske mere:
Antihistaminici, kortikosteroidi, bronhodilatatori.
Obezbediti intenzivan nadzor i monitoring u Jedinici intenzivnog lečenja.
ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE
Prijavljivanje alergijskih reakcija na lekove
koji se koriste u anesteziji:
Nacionalni centar za farmakovigilancu, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije www.alims.
gov.rs Obrazac NRL poslati na email: nezeljene.
[email protected] ili Poštom na adresu: Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd.
Zaključak
Radi prevencije anafilaktičkih reakcija u anesteziji, potrebna je posebna pažnja anesteziologa.
Preoperativna identifikacija, blagovremeno prepoznavanje kliničke slike i terapijski pristup prema
savremenim preporukama i vodičima, najvažniji
su preduslovi za sprečavanje i kupiranje po život
opasnih komplikacija anafilakse.
Literatura
1. Garvey LH, Roed-Petersen J, Menné T, Husum B.
Danish Anesthesia Allergy Centre – preliminary results.
Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1204–9.
2. Mertes PM, Laxenaire M-C. Allergic reactions
occurring during anaesthesia.Eur J Anaesthesiol
2002;19:240–62.
3. Mirakhur RK, Harper Nigel JN, Benoit P,Aalberse
RC. Clinical Guidelines for allergy in anaesthesia. Royal
College of Anaesthetist 2006
4. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, et al. A
revised nomenclature for allergy. An EAACI position
statement from the EAACI nomenclature task force.
Allergy 2001;56:813–24.
5. Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the
United States, an investigation into its epidemiology. Arch
Intern Med 2001;161:15-21.
6. Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, Lieberman, P.
Anaphylaxis. A review of 266 cases. Arch Intern Med
1995;155:1749–54.
7. Charpin D, Benzarti M, Hemon Y, Senft M, Alazia M,
Arnaud A, Vervloet D,Charpin J. Atopy and anaphylactic
reactions to suxamethonium. J Allergy Clin Immunol
1988;82:356-60.
8. Cremer R, Lorbacher M, Hering F, Engelskirchen R.
Natural rubber latex sensitization and allergy in patients
with spina bifida, urogenital disorders and oesophageal
atresia compared with a normal paediatric population. Eur
J Pediatr Surg 2007;17(3):194-8.
9. Dewachter P. et al. Anesthesia in the patient with
multiple drug allergies: are all allergies the same? Cur Opin
Anaesth 2011,24:320-325
10. Harper NJ, Dixon T, Dugue P, et al. Suspected
anaphylactic reactions associated with anaesthesia.
Anaesthesia 2009; 64:199–211.
405
11. French Society of Anesthesiology and Intensive
Care Medicine. Reducing the risk of anaphylaxis during
anaesthesia: abbreviated text. Ann Fr Anesth Reanim 2002;
21 (Suppl 1):7–23.
406
SJAIT 2013/7-8
REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
616.441-089.5
202745868
Revijalni članak
REGIONALNA ANESTEZIJA U
HIRURGIJI TIREOIDNE ŽLEZDE
REGIONAL ANESTHESIA IN
THYROID GLAND SURGERY
Boris Tufegdžić1, Vera Sabljak2,
Dejan Marković2,3, Ksenija Stevanović2,
Vladan Zivaljević3,4, Nevena Kalezić2,3
Boris Tufegdžić1, Vera Sabljak2,
Dejan Marković2,3, Ksenija Stevanović2,
Vladan Zivaljević3,4, Nevena Kalezić2,3
Opšta bolnica Gornji Milanovac
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije, Beograd
General Hospital Gornji Milanovac
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine, University of Belgrade
4
Center for Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia,
Belgrade
Sažetak. Obezbediti sigurnost bolesniku kao i
efikasnu analgeziju tokom operacje tireoidne žlezde
predstavlja veliki izazov za anesteziologa. Hirurgija
tireoidne žlezde se uspešno izvodi kako u opštoj anesteziji, tako i u regionalnoj anesteziji, kao i u kombinaciji ove dve tehnike. Značaj regionalne anestezije
u ovoj grani hirurgije je i dalje kontraverzan. Tehnika koja se primenjuje za ovu vrstu hirurgije je blok
cervikalnog pleksusa. Cilj rada je da predstavi ovu
tehniku kao alternativu opštoj anesteziji u hirurgiji
tireoidne žlezde, kao i da retrospektivnom analizom
dostupnih studija predstavi prednosti i nedostatke
ove regionalne tehnike.
Cervikalni blok, površinski ili duboki, unilateralni ili bilateralni, kao anesteziološka tehnika definitivno zaslužuje pažnju. Ovaj blok se ne koristi kao rutinska metoda već alternativa kada opšta anestezija
predstavlja suviše veliki rizik. Odluku o njegovoj primeni treba doneti na osnovu niza činioca, počev od
opšteg stanja bolesnika, postojanja rizika od otežane
intubacije, kao i neizostavne bliskosti anesteziologa
sa ovim vidom regionalne anestezije.
Bilateralni površinski cervikalni blok u kombinaciji sa OETA redukuje intraoperativnu potrebu
za opioidnim analgeticima, međutim nije dovoljan
je da u potpunosti ukloni bolne senzacije u postoperativnom periodu, pa ga treba posmatrati kao deo
multimodalnog pristupa.
Summary. To provide safety to the patient also
as effective analgesia during surgery of the thyroid
gland, represents a great challange for the anesthesiologist. Surgery of the thyroid gland is succsessfuly
done both in general and regional anesthesia, and in
combination of the those two tehniques. The significanse of regional anesthesia in surgery of the thyroid gland is still contrary. Tehnique that is used for
this surgery is block of cervical plexus. The purpose
of this work is to represent the alternative to general anesthesia in surgery of the thyroid gland also as
to represent the good and the bad sides of procedure
like this by retrospective analysis of available data in
current literature.
Cervical block, superficial or deep, unilateral or
bilateral, as the basic anesthesiology tehnique, definitelly deserves attention. This block is not used as
common method, but as an alternative to general anesthesia, in situations of higher risks. It is necessary
to take decision about using this tehnique according
to the numerous facts, starting with general health of
the patient, possible risk of difficult intubation, and
also indispensable expiriance of the anesthesiologist
in the field of regional anesthesia.
Bilateral superficial cervical block in combination with general endotracheal anesthesia reduces
intraoperative need for opioid analgetics, but is not
sufficient to eliminate pain sensationes in the postoperative period, so it should be considered as a part of
multimodal access.
1
2
1
2
Adresa autora: Boris Tufegdžić, Opšta bolnica Gornji Milanovac, Cara Dušana 12 Gornji Milanovac
tel.: +381 60 555 66 54 , email: [email protected]
408
SJAIT 2013/7-8
Ključne reči: blok cervikalnog pleksusa,
regionalna anestezija, tireoidna hirurgija
Key words: cervical plexus block,
regional anesthesia, thyroid surgery
Uvod
Anatomske karakteristike
plexus-a cervicalis-a
O
bezbediti sigurnost bolesniku, kao i
efikasnu analgeziju tokom operacije
tiroidne žlezde predstavlja veliki izazov za
anesteziologa. Brojne studije su pokušale da
ustanove koja je idealna anesteziološka tehnika
za ovu specifičnu hiruršku intervenciju. Praćeni
su: sigurnost, efikasnost, analgetski potencijal,
ekonomičnost, kao i prisustvo/odsustvo peri/
postoperativnih komplikacija. Rezultati ovih studija
pokazali su određene prednosti i nedostatke, ali i
kontradiktornosti i dileme.
Hirurgija tireoidne žlezde se uspešno izvodi kako
u opštoj anesteziji tako i u regionalnoj anesteziji,
kao i u kombinaciji ove dve tehnike1. Značaj
regionalne anestezije u hirurgiji tireoidne žlezde
je i dalje kontroverzan. Tehnika koja se primenjuje
za ovu vrstu hirurgije je blok cervikalnog pleksusa.
Kombinovani površinski i duboki blok cervikalnog
pleksusa predstavlja tehniku koja je inicijalno
razvijena da bi se izbegla opšta anestezija kod bolesnika za karotidnu endarterektomiju. Primenom
regionalne anestezije, odnosno primenom površinskog ili dubokog bloka cervikalnog plexusa
ili njihovom kombinacijom, izbegavaju se brojni
rizici i komplikacije opšte anestezije, omogućena
je intraoperativna komunikacija sa bolesnikom i
dobra postoperativna analgezija2.
Hirurgija tireoidne žlezde, kod nekomplikovanih slučajeva, dovodi do pojave blagog do umerenog
bola, kratkog trajanja. Studija Gozala i kolega3, koja
je pratila postoperativni bol posle tireoidektomie
pokazuje vrednosti od 6.9 korišćenjem Vizualne
Analogne Skale (interval od 0 do 10) kao i da
je kod 90% bolesnika bio potreban morfijum za
kupiranje bola1. Pored dobrog efekta opioida na
analgeziju, oni pokazuju brojne neželjene efekte
kao što su: mučnina, povraćanje, urinarna retencija,
somnolencija i hipoventilacija. Redukovanjem doze
opioida neželjeni efekti se, generalno, smanjuju,
ali je i analgetski potencijal manji od optimalnog.
Upravo zbog toga, koriste se druge metode za
kupiranje bola kao što je ne-opioidna analgezija,
regionalna anestezija i infiltracija mesta incizije
rastvorom lokalnog anestetika.
Plexus cervicalis obrazuju grane prva četiri
vratna živca (C1-C4) koje pokriva m. sternocleidomastoideus i koje se međusobno spajaju pomoću
tri anastomotične zamke. Grane plexusa cervicalisa
sadrže motorna, senzitivna, proprioceptivna i
autonomna nervna vlakna.4
Motorne grane vratnog spleta su duboki nervi
koji inervišu najveći deo muskulature prednje
strane vrata (m. rectus capitis anterior et lateralis, m.
longus colli, m. longus capitis, m. intertransversalis,
m. scalenus anterior i m. levator scapule) kao i n.
cervicalis descendens inferior (koji inerviše: m.
sternothyreoideus, m. sternocleidomastoideus, m.
thyreohyoideus, m. geniohyoideus i m. omohyoideus), r. trapezius (koji inerviše m. trapezius) i n.
phrenicus4.
Senzitivne grane vratnog spleta su površinski
nervi, koji inervišu kožu prednje i bočne strane
vrata, pojedinih delova glave i gornjeg dela
grudnog koša i ramena. Ovim granama pripadaju:
nn. occipitalis minores, nn. auricularis majores,
nn. transversus colli i nn. supraclaviculares. Sva
četiri živca leže u početku duboko, pokriveni
sternokleidomastoidnim mišićem, a postaju površinski, potkožni, nešto iznad sredine zadnje ivice
ovog mišića, gde probijaju površinski list vratne
fascije4. Ovo mesto nazvano je „nervna tačka vratapunctum nervosum colli“2. (Slika 1)
Indikacije i kontraindikacije za
cervikalni blok
Blok cervikalnog pleksusa primenjuje se
isključivo kod jasno postavljenih indikacija i u
odsustvu apsolutnih kontraindikacija. Preduslovi
za primenu ovog bloka su: dobro poznavanje
anatomije, tehnike i mogućih komplikacija, kao i
mogućnost zbrinjavanja potencijalnih sporednih
efekata i komplikacija.1,2
Indikacije za primenu bloka plexusa cervicalisa
mogu biti dijagnostičke, terapijske i hirurške.2
U dijagnostičake indikacije spadaju lokalizacija
i diferencijalna dijagnoza različitih neuralgija.
REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
409
Slika 1. Anatomske karakteristike cervikalnog pleksusa
Terapijske indikacije su: postherpetična neuralgija,
okcipitalna i cervikalna glavobolja, torticolis idr.
Hirurške indikacije su: karotidna endarterektomija,
ekstirpacija cervikalnih limfnih nodusa, plastična
hirurgija u zoni inervacije, tireoidna i paratireoidna
hirurgija.
Kontraindikacije za izvođenje ovog bloka se
dele na apsolutne i relativne. U grupu apsolutnih
spadaju: nepristanak bolesnika, koagulopatije
(INR > 1,5, trombociti <80) i infekcija na mestu
planiranog bloka. U relativne kontraindikacije
spadaju: hemoragijska dijateza, stabilno sistemskoneurološko oboljenje, lokalna neuropatija, istovremena bilateralna blokada, kontralateralna
pareza n. phrenicusa, kontralateralna pareza n.
laryngeus reccurensa, atrioventrikularni blok II
stepena. Kontraindikacije za izvođenje ovog bloka
su, takođe, i nemogućnost uspostavljanja adekvatne
komunikacije sa bolesnikom (demencija, mentalna
retardacija). Specifične kontraindikacije, koje se
odnose samo na tireoidnu hirurgiju su: planirana
sternotomija (retrosternalna lokalizacija), postojanje mogućeg lokalno invazivnog karcinoma,
cervikalna limfadenopatija.2,5
detaljno informisan o tehnici i efektima ove vrste
anestezije, kao i mogućim sporednim efektima i
komplikacijama u toku i posle izvođenja bloka, uz
davanje pismene saglasnosti.1,2
Prilikom izvođenja bloka pažljivo se ispituju
anatomski odnosi, palpiraju i lokalizuju anatomske
orjentacione tačke i precizno obeležava mesto
punkcije.
Dužina trajanja operacije, a samim tim i trajanje
senzitivne i motorne blokade, su osnovni kriterijumi
za izbor lokalnog anestetika za cervikalni blok.
U zavisnosti od potrebe za anestezijom
određenih struktura vrata, može se izvršiti
blokada površnog cervikalnog pleksusa, dubokog
cervikalnog pleksusa ili kombinacija i jednog i
drugog. Pre započinjanja administracije bloka,
potrebno je da se bolesnik adekvatno pripremi
na operacionom stolu. Bolesnik je u položaju na
leđima, sa glavom okrenutom na suprotnu stranu
od mesta izvođenja bloka i udiše kiseonik preko
nazalne kanile. Područje administracije bloka se
priprema u aseptičnim uslovima, na uobičajeni
način.2
Priprema za izvođenje cervikalnog bloka
Tehnika izvođenja površinskog
cervikalnog bloka
Pre izvođenja bloka potrebna je adekvatna preoperativna evaluacija i priprema bolesnika, kao i
kod opšte anestezije. Bolesnik bi trebalo da bude
Prilikom izvođenja površinskog bloka pleksusa
cervikalisa (Superficial Cervical Plexus Block,
SCPB), potrebno je identifikovati zadnju ivicu
410
sternokleidomastoidnog mišića, kao i središnju
tačku ovog mišića.2 Igla se plasira na sredini zadnje
ivice mišića do približno polovine njegove debljine.
Na tom mestu se administrira 3 do 5 ml lokalnog
anestetika. Nakon toga, u kranijalnom i kaudalnom
smeru, duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog
mišića, infiltrira se još dodatnih 10 do 15 ml
lokalnog anestetika.
Aplikacija bloka dubokog cervikalnog pleksusa
je tehnički nešto zahtevnija od blokade površnog
pleksusa. Najpre se identifikuje poprečni nastavak
šestog vratnog pršljena - C6 i na njemu Šasenjakov
(Chassaignac) tuberkulum koji se nalazi u nivou
krikoidne hrskavice. Zatim se palpira mastoidni
nastavak sa iste strane i povuče linija između ove
dve tačke. Poprečni nastavci cervikalnih pršljenova
C2, C3, C4, C5 se nalaze na ovoj ili u blizini ove
linije.4 Prvi palpabilni poprečni nastavak ispod
mastoidnog nastavka je C2. Rastojanje između
dva susedna poprečna nastavka je oko 1,5 cm,
a potrebno je blokirati nerve koji prelaze preko
poprečnih nastavaka od C2 do C4 i formiraju
duboki cervikalni pleksus. Nakon identifikacije
željenog poprečnog nastavka igla se plasira pod
pravim uglom u odnosu na kožu, tako da vrh
igle dođe u kontakt sa poprečnim nastavkom.
Kada se uspostavi kontakt, igla se povlači unazad
za 1 do 2 mm i administrira se lokalni anestetik
nakon negativne aspiracione provere. Nakon
administracije anestetika igla se vadi, a izvođenje
bloka se zatim nastavlja administracijom lokalnog
anestetika nad sledećim poprečnim nastavkom.
Blok može da se izvede administriranjem 3 do 5
ml lokalnog anestetika iznad svakog poprečnog
nastavka (C2-C4) ili tehnikom jednog uboda kada
se ukupna količina od 15 ml lokalnog anestetika
ubrizga iznad poprečnog nastavka C3.2,5
Prednosti i nedostaci cervikalnog bloka
u tireoidnoj hirurgiji
Značaj regionalne anestezije u hirurgiji tireoidne žlezde je kontraverzan. Bilateralni površinski
i duboki blok cervikalnog plexusa kao jedina anesteziološka procedura može biti sigurna i efikasna
alternativa opštoj anesteziji, pri čemu je potrebno
obratiti pažnju na njene prednosti, ali i nedostatke.1,2
Prednosti ovog bloka su izbegavanje endotrahealne intubacije, mogućnost ranijeg per os
unosa i ranija mobilizacija posle operacije.
SJAIT 2013/7-8
Prema nekim izveštajima, zapaženo je manje
intraoperativno krvarenje kod tireoidektomija.
Ova tehnika omogućuje ambulantno izvođenje
tireoidektomija („one day surgery“), zbog čega
se naročito favorizuje u USA. Međutim, to
podrazumeva i strogo selekcionisanje bolesnika u
odnosu na komorbiditet (ASA 1-2) i u odnosu na
vrstu operacije (hemitireoidektomije, zbog malih,
benignih promena u štitastoj žlezdi).1,2,3,5
Međutim, ova tehnika je povezana sa brojnim
komplikacijama koje treba imati u vidu (punkcija
vertebralne arterije, epiduralno/subduralno širenje
bloka, bilateralni blok n. phrenicusa, disfagija, kao
i njegov uticaj na frekfencu srca i hemodinamsku
stabilnost. Blok cervikalnog pleksusa može dovesti
do srčane simpatektomije, koja se manifestuje
hipotenzjom i bradikardijom. Neke studije su
pokazale da je u tireoidnoj hirurgiji, zapažena veća
učestalost postoperativnog hematoma pri ovoj
tehnici anestezije, u odnosu na opštu endotrahealnu
anesteziju (OETA).1,2
Kombinacijom regionalne anestezije sa OETA
postižu se bolji analgetski rezultati kako u peri,
tako i u postoperativnom periodu6, 7, 8. Primenom
superficijalnog bloka cervikalnog pleksusa
obezbeđuje se komfor bolesniku, redukuje se postoperativni bol, a samim tim i upotreba opioidnih
analgetika i njegovih neželjenih efekata. Naročito
je veliki značaj redukcije postoperativne mučnine
i povraćanja primenom ove tehnike anestezije u
odnosu na OETA9. Uporno i intezivno povraćanje
može dovesti do postoperativnog krvarenja
koje može ugroziti disajni put kao i potencijalne
reintervencije.Takođe, pojedine studije pokazuju
brži oporavak, kraću hospitalizaciju i brži povratak
na posao primenom kombinacije regionalne
anestezije i OETA8.
Međutim, studije su kontradiktorne. Moguće
objašnjenje može biti u različitom dizajnu studije
i postoperativnoj kontroli bola. Studija Etija i
kolega10 ne pokazuje značaj površinskog bloka
cervikalnog plexusa u kombinaciji sa OETA u
redukciji postoperativnog bola. Autor je koristio
0,25% bupivacain kao lokalni anestetik za izvođenje
SCPB. Jedini značaj primene SCPB je u produženom
vremenu prvog zahteva za analgetikom, koje je
iznosilo oko 15 minuta. Ovaj rezultat je statistički
značajan, ali ne i klinički. Studija Gozala i kolega1
ukazala je na značaj korišćenja 0,5% bupivakaina,
dok je u studiji Didona i sar.11 korišćen 0,25%
REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
bupivacain sa epinefrinom (1:200,000). Obe
navedene studije su pokazale povoljne efekte
SCPB u redukciji postoperativnog bola. Međutim,
Didonova studija ne isključuje potrebu za dodatnom
upotrebom analgetika.
Primena dubokog bloka cervikalnog plexusa
ili njegova kombinacija sa SCPB pokazala se
efikasna u redukciji postoperativnog bola nakon
tireoidektomije12,13,14. Međutim, zbog brojnih
mogućih komplikacija ne treba ohrabrivati
njegovu primenu za tretman postoperativnog
bola, kao jedine opcije. U jednoj studiji je PCPB
bio uzrok hemidijafragmatskoj disfunkciji u čak
61% bolesnika15. Kod izvođenja bloka potrebno
je obratiti pažnju na dužinu trajanja operacije,
krvarenje koje može biti veće od planiranog, kao i
na lokalizaciju procesa koji ne mora biti ograničen
samo na vrat15. Potrebno je razmotriti i potencijalne
komplikacije koje se mogu javiti u toku i nakon
blokade cervikalnog pleksusa, kao i odnos rizik/
benefit kod svakog bolesnika ponaosob17,18.
Zaključak
Cervikalni blok, površinski ili duboki, kao
anesteziološka tehnika u tireoidnoj hirurgiji,
definitivno zaslužuje pažnju. Ovaj blok se ne koristi
kao rutinska metoda već alternativa kada opšta
anestezija predstavlja suviše veliki rizik. Odluka
o primeni cervikalnog bloka se donosi na osnovu
opšteg stanja bolesnika, postojanja rizika od otežane
intubacije, kao i na osnovu veštine anesteziologa da
primeni ovu vrstu anestezije.
Bilateralni površinski cervikalni blok u
kombinaciji sa OETA redukuje intraoperativnu
potrebu za anesteticima i analgeticima, i značajno
smanjuje intenzitet bola u prvih 24 časa posle
operacije. Ovakav pristup, iako pokazuje značajan
benefit, ipak nije dovoljan da u potpunosti ukloni
bolne senzacije u postoperativnom periodu, pa ga
treba posmatrati kao deo multimodalnog pristupa.
Literatura
1. Kalezić N.Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja(štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde). Medicinski fakultet, Beograd, 2009.
2. Jovanović D, Vučović D. Regionalna nervna blokada
i infiltraciona terapija bola, Medicinski fakultet, Beograd,
2004.
3. Gozal Y, Shapira SC, Gozal D, Magora F. Bupivacaine
wound infiltration in thyroid surgery reduces postoperative
411
pain and opioid demand. Acta Anaesthesiol Scand
1994;38:813–5.
4. Warwick R, Williams PL. Gray’s Anatamy, 35th ed,
Longman, 1973.
5. Rahman Sh et al, Regional anaesthesia in thyroid
surgery:A safe ane effective alternative to general
anaesthesia, J Dhaka Med Coll. 2010; 19(2): 76-79.
6. Aunac S. et al: The Analgesic Efficacy of Bilateral
Combined Superficial and Deep Cervical Plexus Block
Administered Before Thyroid Surgery Under General
Anesthesia, Anesth Analg 2002;95:746–50
7. Warschkow R. Et al, Bilateral Superficial Cervical
Plexus Block in Combination with General Anesthesia
Has a Low Efficacy in Thyroid Surgery: A Meta-Analysis
of Randomized Controlled Trials, Thyroid, volume 22,
number 1,2012
8. Ming-Lang Shih et al. Bilateral Superficial Cervical
Plexus Block Combined with General
Anesthesia
Administered in Thyroid Operations, World J Surg, 2010;
34:2338–2343
9. Sonner JM, Hynson JM, Clark O, Katz JA. Nausea
and vomiting following thyroid and parathyroid surgery. J
Clin Anesth 1997; 9:398–402.
10. Eti Z et al. Does Bilateral Superficial Cervical Plexus
Block Decrease Analgesic Requirement After Thyroid
Surgery? Anesth Analg 2006; 102:1174–6
11. Dieudonne N et al,: Prevention of Postoperative
Pain After Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized
Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks,Anesth
Analg 2001;92:1538–42
12. Negmi H et al.The Influence of Bilateral Superficial
Cervical Plexuses Block (BSCBs) as Pre-emptive Analgesia
on Patient Satisfaction after Thyroid Surgery AJAIC, 2005;
8(4):78-82
13. Moussa AA. Bilateral Superficial Cervical Plexus
Block Alone or Combined with Bilateral Deep Cervical
Plexus Block for Pain Management After Thyroid Surgery,
AJAIC, 2006; 9(2): 92-5
14. Andrieu G. et al. Analgesic efficacy of bilateral
superficial cervical plexus block administered before
thyroid surgery under general anaesthesia J. Anaesth. 2007;
99 (4): 561-6.
15. Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al.
Incidence and Clinical significance of hemidiaphragmatic
paresis in patients undergoing carotid endarterectomy
during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg
Anesthesiol 1994; 6:21–3.
16. Kesisoglou I et al. Superficial selective cervical
plexus block following total thyroidectomy: a randomized
trial,Head Neck 2010 Aug; 32(8):984-8
17. Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA.
Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and
parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J
Endocrinol Invest 1996; 19:714–8.
18. Celso R, Mamede M, Raful H. Comparison between
general anesthesia and superficial cervical plexus block in
partial thyroidectomies Rev Bras Otorrinolaringol 2008;
74(1):99-105
412
SJAIT 2013/7-8
616-089.5-06; 616.22-007.4
202746892
KONGENITALNE MALFORMACIJE LARINKSA
Revijalni članak
KONGENITALNE MALFORMACIJE
LARINKSA OD ZNAČAJA ZA
ANESTEZIOLOSKU PRAKSU
CONGENITAL LARYNGEAL
MALFORMATIONS RELEVANT TO THE
ANAESTHESIA PRACTICE
Zvonko Živaljević1, Nenad Baletić2,
Žarko Mićović3, Gora Miljanović4,
Ana Mandraš5, Ivana Petrov Bojičić6
Zvonko Živaljević1, Nenad Baletić2,
Žarko Mićović3, Gora Miljanović4,
Ana Mandraš5, Ivana Petrov Bojičić6
1
Vojnomedicinski centar Karaburma, Beograd
Klinika za uho grlo i nos, Vojnomedicinska akademija
3
Uprava za Vojno Zdravstvo Ministarstva Odbrane
4
Visoka Zdravstvena Škola Strukovnih Studija Zemun
5
Institut za majku i dete „dr Vukan Čupić“
6
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
1
2
2
Sažetak. Za anesteziološku praksu pogotovo prilikom OETA anestezije zbog intubacije potrebno je
poznavati neke kongenitalne malformacije larinksa. Mada kongenitalne malformacije larinksa nisu
toliko česte, vrlo je bitno znati ih i prepoznati ih, iz
razloga što neke od njih su inkobatibilne sa zivotom
a neke mogu ugroziti zivot ako se ne deluje brzo i
na pravi način. Radi boljeg razumevanja istih treba
se nakratko osvrnuti na anatomiju, embriologiju i
fiziologiju larinksa.
Summary. For anesthetic practice especially when
OETA anesthesia for intubation is necessary to know
some congenital malformations of the larynx. Although congenital malformations of the larynx are
not so common, it is important to know them and
recognize them, because some of them are incompatible with life and some can be life-threatening if you
do not act quickly and properly. For a better understanding of them should be a brief review of the anatomy, embryology and physiology of the larynx.
Ključne reči: larinks, kongenitalni, malformacije
Uvod
P
ostoje značajne anatomske i fiziološke razlike izmedju odraslih i novorođenčadi. Te
razlike se odnose na veličinu, oblik, položaj i konzistenciju tkiva. One su od značaja za razumevanje kliničke slike kongenitalnih malformacija. Kod
novorođenčadi larinks je 3 puta manji od larinksa
kod odrasle osobe. Samim tim je i prečnik glotisa i
subglotisa uži što povećava sklonost za opstrukcijom disajnih puteva. Subglotis je širine 4 do 5 mm
u prečniku. Takođe je i epiglottis uži kod odojčadi.
Dalje, položaj samog larinksa je drugačiji. Larinks
je na rođenju u nivou četvrtog vratnog pršljena. Do
Military medical Center Karaburma, Belgrade
Clinic for Ear, Nose and Throat, Military Medical Academy
3
Bureau for Military Health of Ministry of Defence
4
High Medical School of Professional Studies Zemun
5
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
6
University Children’s Hospital, Belgrade
Key words: larynx, congenital, malformations
petnaeste godine života spušta se na nivo od šestog
do sedmog pršljena.
Embriologija larinksa
U toku prvih meseci intrauterinog razvoja larinks se razvija iz traheobronhijalne cevi tako sto
dolazi do invaginacije disajnog pupoljka. Na dnu
ovog udubljenja nalazi se mezotelijalni nabor, koji
se uzduzno rascepi i na taj način se razvija glotis,
odnosno glasnice. Ponekad do ovog razdvajanja
ne dolazi ili se ono delimično izvrši, što uzrokuje
odgovarajuće kongenitalne malformacije.
Adresa autora: Zvonko Živaljević, VMC Karaburma, Severni Bulevar 1, Beograd,
tel.: +381 64 614 6939, e-mail: [email protected]
414
Funkcije larinksa
Funkcije larinksa su brojne, počev od primarnih;
respiracijska, degluticijska, zaštita disajnih puteva i
preko sekundarnih; tusigena, refleksna, emocijska i
fonacijska koju je čovek u evolutivnom razvoju razvio u složen sistem vokalne komunikacije jedinstven u prirodi .
Malformacije larinksa
Мalformacije larinksa mogu se podeliti na one
koje su inkopatibilne sa životom (atresia laryngis
congenita) i one koje izazivaju kongenitalni stridor
(sve ostale malformacije larinksa ).
Atresia laryngis congenita
Kada se desi da su glasnice potpuno srasle ili
je formirana membrane iznad ili ispod njih, onda
je lumen potpuno neprohodan1. Ova anomalija je
inkopatibilna sa životom, i kada do nje dođe, dete
na rođenju ne moze da diše i umire. Ako novorođenče ne prodiše odmah po rođenju posle jednog minuta nastaju oštećenja mozga , a posle dva
minuta nastupa smrt. Potrebno je misliti na ovakvu
mogućnost, odmah uraditi direktoskopiju i hitnu
traheotomiju, a za sve to imamo samo dva minuta 2.
Stridor congenitalis
Međutim kada se desi da dete odmah na rođenju
ili u prvim danima života ima otežano, čujno disanje onda je u pitanju kongenitalni stridor3. Najčesci
uzroci kongenitalnog stridora su membrane larinksa i laringomalacija.
Membranе larinksa
Membrane larinksa su posledica nepotpunog
razdvajanja glasnica. Rezultat su zastoja u razvoju
oko 10. nedelje embrionalnog života i mogu se smatrati nekompletnom atrezijom larinksa. Javljaju se u
oko 5% slučajeva kongenitalnog stridora4. Obicno
se nalaze između prednjih trećina glasnica, a mogu
da se jave i u interaritenoidnom predelu. Ukoliko
je membrana mala, nema simptoma, a ako je veca
postoji promuklost, otežano disanje ili stridor.
Nakon postavljanja dijagnoze direktnom laringos-
SJAIT 2013/7-8
kopijom, radi se odmah ili kasnije mikrohirurška
laserska resekcija stenoze. U težim slučajevima, sa
stridorom, neophodna je traheotomija.
Laryngomalacia
Laringomalacija predstavlja urođenu slabost
hrskavičavog skeleta larinksa, posebno epiglotisa i aritenoida5. Larinks je infantilnog tipa, mekan. Epiglotis je dugačak i uzan, a ivice su mu
posuvraćene put unazad, tako da ima oblik cilindra. Ariepiglotični nabori su međusobno vrlo blizu. Ulaz u larinks je smanjen na pukotinu u obliku
krsta, a ivice bivaju uvučene u lumen larinksa za
vreme inspirijuma. To dovodi do stridora, koji se
pogoršava pri naporu kao sto je plač, uznemirenost,
hranjenje ili ležeci položaj. U težim slučajevima
može nastati cijanoza, srčana insuficijencija i smrt.
Laringomalacija je u 75% slučajeva uzrok kongenitalnog stridora6. Duplo je češća kod dečaka u odnosu na devojčice. Ne postoji sigurno objašnjenje
patofizioloških promena koje dovode do laringomalacije. Jedno od objašnjenja je i da nezrelost
hrskavice dovodi do slabosti iste i kolapsa pri inspirijumu. Kao kontraargument ove tvrdnje pominje
se podatak da učestalost laringomalacije nije veća
kod prevremeno rođene dece. Laringomalacija se
objašnjava i teorijom poremećaja neuromišićne
kontrole. U 50% slučajeva laringomalacije postoji
i gastroezofagealni refluks. Direktnom laringoskopijom se lako može potvrditi dijagnoza. Obično je
dovoljno samo pratiti takve pacijente jer za godinu
do dve dana laringomalacija se obično povlači. Retko je potrebno hirurško lečenje ili eventualno traheotomija i to samo kod težih slučajeva.
Laringokele
Laringokela je vrećasto izbočenje Morgagnijevog ventrikula koje sadrži vazduh7. Obično su jednostrane, ređe obostrane. Nastaju zbog urođene slabosti zida larinksa i povećanog vazdušnog pritiska
vazduha u larinksu (јak i dugotrajan kašalj, naprezanje). Mogu biti spoljašnje i unutrašnje. Izazivaju
disfoniju, stridor i disfagiju ako su veće. Dijagnoza
se postavlja direktoskopijom. Lečenje kod manjih
laringokela nije potrebno, a veće se leče hirurškim
putem.
KONGENITALNE MALFORMACIJE LARINKSA
Ciste
Urođene ciste larinksa su retke. Mogu da se
podele na cistične higrome, dermoidne i mukozne
ciste8. U kliničkoj slici dominiraju znaci otežanog
disanja i stridora, a može se razviti i cijanoza i tahikardija. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom.
Neophodna je hitna endotrahealna intubacija, a
ciste se odstranjuju hirurški i u laringomikroskopiji, a ako su veće pristupom spolja kroz vrat, lateralnom faringotomijom9.
Agenezija epiglotisa
Ovo stanje obično nema za posledicu teškoće
pri disanju i gutanju. Opisani su samo pojedinačni
slučajevi otežanog disanja u snu.
Rascep epiglotisa
Javlja se izuzetno retko. Ukoliko postoji može da
izazove vrlo težak stridor. Jedan ili drugi deo rascepljenog epiglotisa moze da ostane „slepljen“ za
glotis. Leči se hirurški.
Rascep larinksa
Rascep larinksa je izuzetno retko stanje. Ako
postoji onda je obično zahvaćena zadnja strana larinksa. Često je udružen sa rascepom prednjeg zida
jednjaka10. Postoje teskoce u ishrani. Pri hranjenju
se razvija kašalj, stridor, cijanoza. Prognoza je ozbiljna, a lečenje je hirurško. Ponekad je potrebna
reoperacija.
Zaključak
Kongenitalne malformacije larinksa imaju veliki
značaj. Značaj im ne dolazi od učestalosti, već od
uticaja na funkcije larinksa. Funkcije larinksa su
brojne, počev od primarnih: respiracijska, degluticijska, zaštita disajnih puteva pa do sekundarnih; tusigena, refleksna, emocijska i fonacijska.
Kada je u pitanju značaj kongenitalnih malformacija larinksa prvenstveno se misli na uticaj istih na
životno najvažniju, respiracijsku funkciju larinksa.
U tom smislu sve malformacije larinksa mogu se
podeliti na one koje su inkopatibilne sa životom i
na ostale. Međutim i ostale malformacije mogu biti
vrlo ozbiljne u smislu ugrožavanja života. Sve je to
415
razumljivo zbog njihovog uticaja na prohodnost
disajnog puta. Najznačajnije malformacije larinksa su: atrezija larinksa, membrane larinksa, laringomalacija, laringokele, ciste, agenezija epiglotisa,
rascep epiglotisa i rascep larinksa. Poznavanje osnovnih malformacija larinksa i njihovih karakteristika od značaja je za lekare svih specijalnosti, a
pogotovo pedijatra neonatologa, otorinolaringologa i anesteziologa.
Literatura
1. Cotton RT, Reilly JS. Congenital laryngeal anomalies.
In: Pediatric Otolaryngology. Bluestone CD, Stool SE, and
Kenna MA eds. Philadelphia: WB Saunders: 2003.
2. Cvetković S, Milutinović Z. Pedijatrijska otorinolaringologija, Naučna knjiga, 1990.
3. Lee KJ. Embryology of Clefts and Pouches. In: Lee KJ,
ed. Essential Otolaryngology, Appleton & Lange, 2003:232.
4. Radulović R, Stanković P. Otorinolaringologija sa
maksilofacijalnom hirurgijom, Univerzitet u Beogradu
Medicinski Fakultet 2004.
5. Lee KJ. The Larynx. In: Lee KJ, ed. Essential Otolaryngology, Appleton & Lange, 2003: 757-760.
6. Cummings: Congenital laryngeal anomalies. Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Mosby, Inc, 2005.
4223-4238.
7. Walner DL, Cotton RT. Acquired anomalies of the
larynx and trachea. In: Practical Pediatric Otolaryngology.
Cotton RT and Myer CM eds. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven: 1999:515-537.
8. Bailey: Congenital anomalies of the aerodigestive
tract. Head & Neck Surgery- Otolaryngology 2nd edition.
Lippincott. 1237.
9. Cummings. Pediatric Laryngotracheal stenosis. Atlas of Laryngeal Surgery. Mosby175.
10. Stojičić G. Urgentna otorinolaringologija sa maksilofacijalnom hirurgijom, Medicinski Fakultet Univerziteta
u Beogradu, 1999.
416
SJAIT 2013/7-8
VODIČ ZA AUTORE
417
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
418
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
SJAIT 2013/7-8
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu
VODIČ ZA AUTORE
ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo
na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst,
niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih
između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u
posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih
strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-
419
pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni
naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na
gornjoj margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva
Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate
istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj
420
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
SJAIT 2013/7-8
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati
redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
421
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
422
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
SJAIT 2013/7-8
Pretplata na časopis
Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača
i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se
formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće
se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara,
za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za
sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se
izvršiti na sledeći račun:
205-187081-87
Za bliže informacije u vezi pretplate na
časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva
(videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku
(na telefon +381 65 507 508 1).
GUIDE TO AUTHORS
423
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
424
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2013/7-8
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS
bles should not be submitted as photographs. Place
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
425
be sent to this author.
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence. The headings should be printed on following way:
426
Title: CAPITALS typed across the centre of thepage;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
SJAIT 2013/7-8
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS
enges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach theannoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it,
427
that we agree with all facts, that there was no
conflict of interest, that we are familiar with
the publishconditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
How to subscribe to the magazine?
At the session of the Presidency SAAI, founder
and owner of the magazine SJAIT, it was decided to
establish a retail price of the magazine. In the future, the magazine can be purchased at the price of
300 RSD for a single double issue. Annual subscription (for all 4 double issues) at the price of 1,000
RSD, can be made to the following account:
205-187081-87
For any further information, regarding subscription to the magazine, contact the Editorial board (see “Legal”-note), or technical editor (at +381
65 507 508 1).
428
SJAIT 2013/7-8
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy : official Journal of
Serbian Association of Anesthesiologists and
Intensivists = Srpski časopis Anestezija i
intenzivna terapija : časopis Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni
i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.
33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd
(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :
La-pressing). - 30 cm
Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i
intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

SJAIT vol 35 7-8