İndikatör Yönetimi
Uzm.Hem.Emircan Özdemir
Balıkesir Devlet Hastanesi
Sunum içeriği
 İndikatörün tanımı
 İndikatör yönetiminin önemi, hedefleri
 SKS de indikatör yönetimi ve temel esaslar
 İndikatör yönetiminde kimlik kartları
 İndikatörlerin çıkış noktaları
 İndikatör yönetiminde kritik hususlar
 İndikatör uygulamaları
 Örnek indikatör analizi
 Sonuç
İndikatör nedir?
 Gösterge
 Bir konunun sayısallaştırılması ve ölçülebilir hale
getirilmesiyle o konuda iyileştirme faaliyeti
yapılmasına katkı sağlayan bir araç
 Ölçme aracı
İndikatör yönetiminin önemi
 Önemli bir yönetim aracı
 Konuyla ilgili yönetimsel başarıyı ortaya koyar
 Üzerinde çalışma yapılan bölümle ilgili başarı
yada başarısızlığı ortaya koyar
 Bölümler arasında kıyaslama yapma imkanı ve bir
planlama yapılmasını sağlar
 Kurumlarda ve süreçlerde iyileştirme yapılmasını
sağlar
SKS de indikatör yönetiminin hedefleri
İndikatörler :
 Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması
 Hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanması
 Etkinlik ve etkililiğin sağlanması hedeflenerek
hazırlanmıştır.
İndikatör yönetiminin temel esasları
 Temelinde güvenlik, memnuniyet, etkinlik ve
etkililik vardır
 Sayısallaştırılmalıdır
 Sağlıkta kalite standartlarına indikatör anlamında
bakarken geniş bir perspektifle bakılmalıdır
 Kurumlarda indikatör yönetimi sistematiğinin
kullanılması gerekir
İndikatör yönetiminde kimlik kartı
 Kimlik kartı indikatöre kimlik kazandırır ve
izlenebilirliğini sağlar
 İndikatör kartlarında yer alan “indikatör adı,
tanımı, gerekçesi, hesaplama yöntemi, veri
toplama periyodu, veri analiz periyodu, çıkış
noktası, dikkat edilecek hususlar” bölümleri
değiştirilemez
 “Alt indikatörler, hedef değer, veri kaynağı, ilgili
formlar, sorumlular” bölümleri kurum tarafından
belirlenen esnek bölümler
İndikatör Kartı
Tanım
Gerekçe
Hesaplama Yöntemi
Alt İndikatörler
Kurum belirler
Hedef Değer
Kurum belirler
Veri Kaynağı
Kurum belirler
İlgili Formlar
Kurum belirler
Veri Toplama Periyodu
Veri Analiz Periyodu
Sorumlular
Kurum belirler
Çıkış Noktası
Dikkat Edilecek Hususlar
Hesaplama yöntemi
 Kişilere, kurum ve komitelere göre değişmez
 Aynı dili konuşmak adına ulusal hesaplama
yöntemi kullanılmalıdır
Periyot
 Veri toplama periyodu bir ayı geçmemelidir
 Veri analizi en geç üç ayda bir yapılmalıdır
 Veri toplama ve veri analiz periyotlarına sadık
kalınmalıdır
Alt indikatörler
 Alt indikatörler veri analizini kolaylaştırır
 Çözüm yöntemleri daha sağlıklı ve net ortaya
konur
 Kurumlar kendi özelliğine, öncelik ve
ihtiyaçlarına göre kuruma özgü alt indikatör
geliştirebilir
 İndikatör takibi sırasında sonucu
yorumlayabilmek ve gerektiğinde geriye dönüp
kök neden analizi yapabilmek için ek bilgi ve
veriye ihtiyaç duyulduğunda gerekli olacaktır.
Hedef değer
 Kurum tarafından belirlenir, kurumun özelliğine
göre değişir
 Mevcut durum saptandıktan sonra belirlenir
 Hedef değerler belirli aralıklarla gözden
geçirilmeli ve revize edilmelidir
 Bildirime dayalı indikatörlerde “bildirim düzeyi
anketi” yapılmalı, hedef değer belirlenirken
bildirim düzeyi dikkate alınmalıdır.
 Kayıtlara tabi indikatörlerde de kayıtların sağlıklı
olması önemlidir.
Sorumlular
 Her bir indikatörün veri toplama ve analizinden sorumlu kişi




veya gruplar belirlenmelidir.
İndikatörün tipine, kurumun işleyişine ve veri kaynaklarına göre
sorumlular değişebilir.
Sorumlu / sorumlular bir kişi, bir klinik-bölüm ya da bir komite
de olabilir.
Tüm indikatör takiplerinin yönetiminde kalite yönetim birimi
koordinasyon görevini yürütmeli, veri sorumlularının bu konuda
eğitilmesi, bilinçlendirilmesi konusunda gerekenlerin yapılmasını
sağlamalı ve indikatör sonuçlarının değerlendirilmesinde üst
yönetim ve sorumlular ile birlikte çalışmalıdır
Verilerin toplanması, analizi, iyileştirici faaliyetlerin planlanması
gibi tüm aşamalarda sorumlu / sorumlular yer alırlar
Veri Toplama
 Veri kaynağı kurumdan kuruma farklılık göstereceğinden
her bir indikatör için veri toplarken kullanılacak araçlar
kurumların inisiyatifine bırakılmıştır.
 Kurumlar verilerini HBYS (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi)
üzerinden elektronik ortamda veya yazılı formlar ile
toplayabilirler.
 Akreditasyon Daire Başkanlığı web sitesinde yayınlanmış
olan formlar örnek olarak yayınlanmıştır. Bu formların
kullanımı zorunlu olmayıp tamamen kurumların inisiyatifine
bırakılmıştır, kurumlar bu formları kullanabilecekleri gibi
kendi ihtiyaçlarını dikkate alarak yeni formlar da
hazırlayabilirler.
Verilerin Analizi
 Analiz sonucuna göre ilgili birimde iyileştirme
yapılacak alanlar tespit edileceğinden verilerden
indikatör sonuçlarına ilişkin analizler yapılması ve
analiz sonuçlarının yorumlanması, indikatör takip
sürecinin en kritik adımlarından birisidir.
 Dikkat edilecek nokta; indikatör kartında
belirtilen periyotlarda analiz yapılması ve
sonuçların hedef değer/değerlerle karşılaştırılıp
en doğru yorumun yapılmasıdır.
İndikatör yönetiminde kritik noktalar
 Veri kalitesi
 Hastane yönetim sisteminden azami fayda sağlanması
 Sonuçların ilgili sağlık çalışanları ile paylaşılması
 İlgili sorumlu ve çalışanlarda farkındalık yaratmak
 Alt indikatörlerden yararlanılması
İndikatörlerin Çıkış Noktaları-1
 Kesici delici alet yaralanmaları
Çalışan Güvenliği
 Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruziyet oranı
Çalışan Güvenliği
 Yoğun bakım mortalite oranları
Klinik Etkililik, Hasta Güvenliği
 Yoğun bakım ünitesinde bası ülseri oranları
Klinik Etkililik, Hasta Güvenliği
 Yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyon hızları
Hasta Güvenliği, Klinik Etkililik
 Cerrahi alan enfeksiyon hızları
Hasta Güvenliği, Klinik Etkililik
 Düşen hasta oranı
 Sezaryen oranı
 Ameliyat masası kullanım oranı
 Yoğun bakımda tekrar yatış oranları
Hasta Güvenliği
Hasta Güvenliği, Hasta Odaklılık
Verimlilik, Etkinlik
Verimlilik, Klinik Etkililik
 Acil servise 24 saat içerisinde aynı şikayetle tekrar başvuran hasta sayısı ve oranı
Verimlilik, Klinik Etkililik
İndikatörlerin Çıkış Noktaları-2
 Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısı, oranı ve teşhis dağılımı
Verimlilik, Klinik Etkililik
 Müşahede odasında yatan hastaların kalış süreleri






Verimlilik, Hasta Odaklılık
Acil servise çağrılan konsültan/icapçı hekimin acil servise ulaşma süresi
Verimlilik, Hasta Odaklılık
Sitolojik ve patolojik tanı arasındaki uyum oranları
Klinik Etkililik, Hasta Güvenliği
Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı
Sorumlu Yönetişim
Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı
Verimlilik
Hekim başına düşen poliklinik odası oranı
Etkinlik, Verimlilik
Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranları
Klinik Etkililik, Hasta Güvenliği
İndikatör uygulamaları
 Bildirime tabi indikatörler
 Kayıtlara tabi indikatörler
Bildirime tabi indikatörler
 Kesici delici alet yaralanmaları
 Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan
çalışanlar
 Düşen hasta oranı
Kayıtlara tabi indikatörler-1
 Cerrahi alan enfeksiyon ızları
 Yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyon
hızları
 Yoğun bakım mortalite oranları
 Yoğun bakım ünitesinde bası ülseri oranları
 Cerrahi proflakside antibiyotiklerin doğru
kullanım oranları
Kayıtlara tabi indikatörler-2
 Yoğun bakım tekrar yatış oranları
 Hemşirelerin bölüm değiştirme oranları
 Sezaryen oranları
 Acil servise çağrılan konsültan hekimin acil
servise ulaşma süresi
 Acil servise 24 saat içinde aynı şikayetle tekrar
başvuran hasta sayısı ve oranı
 Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta
sayısı, oranı ve teşhis dağılımı
Kayıtlara tabi indikatörler-3
 Müşahede odasında yatan hastaların kalış süreleri
 Sitolojik ve patolojik tanı arasındaki uyum oranı
 Ameliyat masası kullanım oranı
 Hekim başına düşen poliklinik odası oranı
 Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı
Düşen Hasta Oranı
Kısa Tanım
Yatışı yapılan hastalarda düşme olaylarının ve sebeplerinin izlenmesine yönelik geliştirilen ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Hastanelerde hasta güvenliğini sıklıkla tehdit eden düşme olaylarının izlenmesi ve önlenmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda ;
yatışı yapılan hastalarda düşen hasta sayısı / ilgili ayda yatışı yapılan toplam hasta sayısı ) x 100
Düşen hasta sayısının düşme nedenine göre oransal dağılımı
Düşen hasta sayısının düşme risk skorlamasına göre oransal dağılımı
Bölüm bazında düşen hasta oranı
Düşen hasta sayısının düştüğü yere göre oransal dağılımı
Alt İndikatörler
1.
2.
3.
4.
Hedef Değer
…………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
3.
Veri Toplama Periyodu
Her düşme olayı gerçekleştikten sonra veri toplanır.
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Klinik sorumlu hekimleri ve sorumlu hemşireleri
Çıkış Noktası
Hasta güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar

Düşme olayı bildirim formu
Düşen hasta oranı veri toplama formu
Düşen hasta oranı veri analiz formu
En geç 3 ayda bir analiz yapılmalıdır.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Ameliyat Masası Kullanım Oranı
Kısa Tanım
Ameliyat masalarının etkin ve verimli kullanımını değerlendirmeye yönelik geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Hasta bekleme sürelerinin azaltılması, hastane kaynaklarının, zaman, emek, maliyet açısından en uygun ve verimli şekilde
kullanılmasının sağlanması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda her bir ameliyat masası için :
(İlgili masada gerçekleştirilen ameliyatların toplam süresi /toplam mesai saati (nöbet hariç)) x 100
Hedef Değer
1.
Masa bazında iki vaka arasında geçen ortalama süre
………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar
Alt İndikatörler
İlgili Formlar
1.
2.
3.
4.
Vaka süresi bildirim formu
Ameliyat masası kullanım oranı günlük veri toplama formu
Ameliyat masası kullanım oranı aylık analiz formu
Ameliyat masası kullanım oranı yıllık analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Ameliyathane sorumlu hekimi, sorumlu hemşiresi, anestezi ekibi
Çıkış Noktası
Verimlilik, etkinlik
Dikkat Edilecek Hususlar


Ameliyat süresi : hastanın ameliyat odasına girdiği ve odadan çıktığı saatler arasında geçen süredir.
Mesai saati dışında ve nöbetlerde gerçekleştirilen ameliyatlar kapsam dışıdır.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Kısa Tanım
Hekim Başına Düşen Poliklinik Odası
Oranı
Kurumda uzman hekim başına düşen poliklinik oda sayısını izlemek için geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Aktif çalışan her klinisyen uzman hekime bir poliklinik odası tahsis edilerek verimliliğin arttırılması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Toplam poliklinik oda sayısı / aktif çalışan klinisyen uzman hekim sayısı )
Alt İndikatörler
1.
Hedef Değer
Bölüm bazında hekim başına düşen poliklinik odası oranı
………
Veri Kaynağı
HBYS, istatistik verileri ve yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Polikliniklerden sorumlu başhekim yardımcısı, otelcilik hizmetleri müdürlüğü, sorumlu süpervisör
Çıkış Noktası
Etkinlik, verimlilik

Dikkat Edilecek Hususlar

Hekim başına düşen poliklinik odası oranı veri toplama formu
Hekim başına düşen poliklinik odası oranı yıllık analiz formu
Bu hesaplamaya aktif olarak çalışmayan hekimler (kurum yöneticileri), anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanları, acil tıp
uzmanları, temel tıp uzmanları ve pratisyen hekimler dahil edilmeyecektir.
Kurumda en az 1 ay süre ile aktif çalışan klinisyen uzman hekimler hesaplamaya dahil edilecektir.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Hemşirelerin Bölüm Değiştirme Oranı
Kısa Tanım
Sağlık kurumunda çalışan hemşirelerin bölüm değiştirme durumlarının değerlendirilmesine yönelik geliştirilen ölçüm
aracıdır.
Gerekçe
Hemşirelerin yetkinliklerine uygun bölümlerde istihdam edilmesi ve hemşirelik hizmetlerinin etkinliğinin arttırılması
amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Bölüm değiştiren hemşire sayısı / Toplam hemşire sayısı ) x 100
Hedef Değer
1.
Kendi talebi doğrultusunda bölümü değiştirilen hemşire oranı
2.
Yönetim tarafından bölümü değiştirilen hemşire oranı
3.
Yetkinlik belgesi kapsamı dışındaki bir bölümde çalışan hemşire oranı
………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar, otomasyon sistemi
Alt İndikatörler
İlgili Formlar
1.
2.
3.
Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı bildirim formu
Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı veri toplama formu
Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı yıllık analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Hasta Bakım Hizmetleri Müdürlüğü, Sorumlu Hemşireler, Özlük Birimi
Çıkış Noktası
Sorumlu yönetişim, etkinlik
Dikkat Edilecek Hususlar

Ebeler ve sağlık memurları hesaplamaya dahil edilecektir.

Geçici görevle çalışan personel kapsam dışı tutulur.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Sitolojik ve Patolojik Tanı Uyum Oranı
Kısa Tanım
Aynı hastada aynı dokudan alınmış örneklerde gerçekleştirilmiş sitolojik ve patolojik incelemelere ilişkin tanılar arasındaki
uyumu değerlendirmek üzere geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Patoloji laboratuarı süreçlerinde klinik etkililiğin ve hasta güvenliğinin izlenmesi ve geliştirilmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda:
( Aynı hasta ve aynı dokuda sitolojik ve patolojik tanı açısından uyumlu olan vaka sayısı/ aynı hasta ve aynı dokuda sitolojik
ve patolojik inceleme yapılmış vaka sayısı) x 100
Alt İndikatörler
1.
Hedef Değer
Doku bazında sitolojik ve patolojik tanı uyum oranları
………
Veri Kaynağı
HBYS ve Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Patoloji laboratuvarı sorumlu hekimi ve sorumlu teknisyeni
Çıkış Noktası
Hasta güvenliği, klinik etkililik
Dikkat Edilecek Hususlar
Sitolojik ve patolojik tanı uyum oranları veri toplama formu
Sitolojik ve patolojik tanı uyum oranları yıllık analiz formu
-
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Bir Başka Sağlık Merkezine Sevk Edilen Hasta Sayısı
Oranı ve Teşhis Dağılımı
Kısa Tanım
İlgili ayda acil servisten başka bir merkeze sevk edilen hastaların değerlendirilmesine yönelik oluşturulan bir ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Acil serviste hizmetin yeterliliğinin ve verimliliğinin izlenmesi ve değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Başka bir sağlık merkezine sevk edilen hasta oranı :
ilgili ayda ; ( Başka bir sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısı / Acil servise başvuran hasta sayısı) x 100
1.
2.
Başka bir sağlık merkezine sevk edilen hastalarda teşhis dağılım yüzdeleri
Başka bir merkeze sevk edilen hastalarda sorumlu hekim
bazında dağılım
Başka bir merkeze sevk edilen hastalarda konsültasyon oranları
Başka bir merkeze sevk edilen hastalarda ilk başvuru zamanları (mesai içi, mesai dışı)
Hesaplama Yöntemi
Alt İndikatörler
1.
2.
Hedef Değer
…………
Veri Kaynağı
Hastane istatistik bölümü verileri, HBYS, yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Acil servis sorumlu hekimi ve sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Klinik etkililik, verimlilik
Dikkat Edilecek Hususlar
Başka bir merkeze sevk oranı veri toplama formu
Başka bir merkeze sevk oranı veri analiz formu
-
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Müşahede Odasında Yatan Hastaların
Kalış Süreleri Oranı
Kısa Tanım
Acil serviste, müşahede odasında yatan hastaların kalış sürelerini izleme amacı ile geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Acil servislerde hizmet sunumunun verimliliğini ve etkinliğini arttırmak, hasta güvenliğini sağlamak amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Müşahedede yatan hastaların yatış süreleri toplamı / müşahedeye yapılan toplam yatış sayısı
Alt İndikatörler
1.
2.
Hedef Değer
………
Veri Kaynağı
HBYS ve Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
Veri Analiz Periyodu
1.
2.
3.
Müşahedede yatan hastalar içinde 12 saatten fazla yatan hastaların oranı
12 saatten fazla yatan hastaların yatış nedenine göre dağılımı
Müşahede odasında yatan hastaların kalış süresi oranı veri toplama formu
Müşahede odasında yatan hastaların kalış süresi oranı aylık veri analiz formu
Müşahede odasında yatan hastaların kalış süresi oranı oranı yıllık analiz formu
Aylık
3 Aylık
Sorumlular
Acil servis sorumlu hekimi ve sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Verimlilik, hasta odaklılık
Dikkat Edilecek Hususlar

Yatan hastaların yatış süreleri dakika olarak hesaplanır.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Acil Servise 24 Saat İçerisinde Aynı Şikayet İle Tekrar
Başvuran Hasta Sayısı ve Oranı
Kısa Tanım
Acil servise 24 saat içinde aynı şikayetle tekrar başvuran hasta sayısı ve oranının tespiti ve izlenmesi için geliştirilmiş ölçüm
aracıdır.
Gerekçe
Acil serviste hizmet sunumu ve hasta bakımında kalitenin izlenmesi ve değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
Acil servise 24 saat içerisinde aynı şikayet ile tekrar başvuran hasta oranı :
İlgili ayda : (Acil servise 24 saat içerisinde aynı şikayet ile tekrar başvuran hasta sayısı) / Acil servise başvuran hasta sayısı
x100
Tekrar başvuran hastalarda tanı dağılım yüzdeleri
Tekrar başvuran hastaların sorumlu hekim bazında dağılımları
Tekrar başvuran hastalarda konsültasyon oranları
Tekrar başvuran hastaların ilk başvuru zamanları(mesai içi, mesai dışı)
Alt İndikatörler
1.
2.
3.
4.
Hedef Değer
………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar, HBYS verileri
İlgili Formlar
1.
2.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Acil servis sorumlu hekimi ve sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Klinik etkililik
Dikkat Edilecek Hususlar
*24 saatlik süre; hastanın acil servise ilk başvurduğu saatte başlar ve sonraki 24 saati kapsar.
Acil servise 24 saat içinde aynı şikayetle tekrar başvuru oranı veri toplama formu
Acil servise 24 saat içinde aynı şikayetle tekrar tekrar başvuru oranı veri analizi formu
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Acil Servise Çağrılan Konsültan Hekimin Acil Servise
Ulaşma Süresi
Kısa Tanım
Acil servise çağrılan konsültan hekimin acil servise ulaşma sürelerinin tespiti ve izlenmesi için geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Acil servis süreçlerinin verimliliğinin arttırılması, hasta güvenliğinin sağlanması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Konsültan hekimlerin ulaşma süreleri toplamı / hastane içi konsültasyon istem sayısı)
Hedef Değer
Konsültasyon ve icap istemlerinde :
1.
Branş bazında acil servise ortalama ulaşma süresi
2.
Hekim bazında acil servise ortalama ulaşma süresi
………
Veri Kaynağı
HBYS ve Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
3.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Acil servis sorumlu hekimi ve sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Verimlilik, hasta odaklılık
Dikkat Edilecek Hususlar


Alt İndikatörler
Acil servise çağrılan konsültan hekimin acil servise ulaşma süresi veri toplama formu
Acil servise çağrılan konsültan hekimin acil servise ulaşma süresi aylık veri analiz formu
Acil servise çağrılan konsültan hekimin acil servise ulaşma süresi yıllık analiz formu
Konsültasyon süreleri dakika olarak hesaplanır.
Hesaplamaya sadece hastane içi konsültasyon istemleri dahil edilir.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Yoğun Bakım Ünitesi Tekrar Yatış Oranı
Kısa Tanım
Yoğun bakım ünitesinden taburcu yada sevk edilen hastalardan taburculuk tarihinden sonraki ilk 48 saat içinde tekrar yatışı
yapılan hasta oranını izlemek amacıyla oluşturulmuş bir ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Yoğun bakım ünitelerinde, klinik etkililiğin değerlendirilmesi, iyileştirilmesi ve hasta güvenliğinin sağlanması
amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda ilgili yoğun bakım ünitesi için :
(Taburcu ya da kliniğe sevk edildikten sonraki ilk 48 saatte tekrar yatışı yapılan hasta sayısı / ilgili ayda taburcu ya da sevk
edilen toplam hasta sayısı) x 100
Alt İndikatörler
1.
Hedef Değer
Veri Kaynağı
İlgili Formlar
Tekrar yatış nedenine göre oransal dağılım
………
HBYS ve Yazılı kayıtlar
1.
2.
3.
Yoğun bakım ünitesi tekrar yatış oranı veri toplama formu
Yoğun bakım ünitesi tekrar yatış oranı aylık analiz formu
Yoğun bakım ünitesi tekrar yatış oranı yıllık analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Yoğun bakım ünitesi sorumlu hekimi, sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Hasta güvenliği, klinik etkililik
Dikkat Edilecek Hususlar

Taburcu ya da kliniğe sevk edildikten sonraki 48 saatte tekrar yatışı yapılan hasta sayısı hesaplanırken bir üst yoğun
bakıma / kuruma sevkler dikkate alınmaz.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Yoğun Bakım Mortalite Oranı
Kısa Tanım
Yoğun bakım ünitesinde mortalite oranının tespiti ve izlenmesine yönelik oluşturulan ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Yoğun bakım ünitesinde hasta bakım kalitesinin ve klinik etkililiğin değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda ünitede ;
(Ölen hasta sayısı / Taburcu edilen + ölen +sevk edilen hasta sayısı)x 100
Alt İndikatörler
Hedef Değer
1.
Beklenen mortalite oranı (hastalık şiddeti skorlarına göre)
…………
Veri Kaynağı
Hastane istatistik bölümü verileri, yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
Veri Toplama Periyodu
Aylık
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Yoğun bakım ünitesi sorumlu hekimi, sorumlu hemşiresi
Çıkış Noktası
Klinik etkililik
Dikkat Edilecek Hususlar

Yoğun Bakım Mortalite Oranı Veri Toplama ve Analiz Formu
Yoğun Bakım Mortalite Oranı Yıllık Veri Analiz Formu
Tüm yoğun bakım üniteleri için ayrı takip edilir (3.basamak).
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Yoğun Bakım Ünitesi Bası Yarası Oranı
Kısa Tanım
Yoğun bakım ünitesinde bası ülseri gelişen hasta oranının tespiti ve izlenmesine yönelik oluşturulan ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Yoğun bakımlarda hasta bakım kalitesinin değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda ilgili yoğun bakım ünitesinde ;
(Toplam bası ülseri gelişen hasta sayısı/toplam yatan hasta sayısı ) x 100
Bası ülseri gelişen hastaların riske göre dağılımı
Bası ülseri sayısının vücut bölgelerine göre dağılımı
Hastalarda bası ülserinin ilk geliştiği gün sayılarının ortalaması
Bası ülseri gelişen hastalarda hasta başına düşen bası ülseri sayısı
Bası ülseri sayısının toplam yatan hasta sayısına oranı
Alt İndikatörler
1.
2.
3.
4.
5.
Hedef Değer
Reanimasyon Ünitesi …………
Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi ……..
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
3.
Veri Toplama Periyodu
Veri Analiz Periyodu
Sorumlular
Aylık
3 Aylık
Yoğun bakım sorumlu hemşireleri
Çıkış Noktası
Hasta güvenliği, klinik etkililik,
Dikkat Edilecek Hususlar

En geç 3 ayda bir analiz yapılır.

Hesaplama yapılırken ;
*Üniteye yatışında bası ülseri tanısı bulunan hastalar hariç tutulacaktır.
*Toplam yatan hasta sayısı, ilgili ayda yatan toplam hasta sayısını ifade eder ( bir önceki aydan devreden hasta sayısı da ilave
edilecektir).
*İlgili aydan önce bası ülseri gelişmiş ve devam etmekte olan hasta, bası ülseri
gelişen hasta sayısına (paya) dahil edilir.
*Formlar eksiksiz doldurulmalıdır.
KVC Yoğun Bakım Ünitesi……………
Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi………..
Yoğun bakım ünitesi bası yarası veri toplama formu
Yoğun bakım ünitesi bası yarası aylık analiz formu
Yoğun bakım ünitesi bası yarası yıllık analiz formu
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Kesici / Delici Alet Yaralanmaları Oranı
Kısa Tanım
Kesici / delici alet yaralanmalarının sıklığı, şekli ve nedenleri ile ilgili geliştirilmiş bir ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Kesici / delici alet yaralanmaları; sağlık hizmeti sunumunda kullanılan kesici / delici aletler ile oluşan yaralanmalardır. Bu tip
yaralanmalar, yaralanan kişinin, kan ve diğer vücut sıvılarına maruz kalmasına sebep olabilir. Bu riskleri azaltabilmek için ;
kesici / delici alet yaralanmaları izlenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Raporlanan toplam kesici/delici alet yaralanma sayısı / Toplam çalışan sayısı ) x 100
Alt İndikatörler
1.
2.
3.
4.
5.
Kesici / delici alet yaralanmasına maruz kalan çalışanların mesleki oransal dağılımı
Kesici / delici alet yaralanmasına neden olan kesici/delici aletlerin oransal dağılımı
Kontamine kesici / delici alet ile yaralanma oranı
Servis bazında kesici / delici alet ile yaralanma oranları
Yaralanan personelde kişisel koruyucu ekipman kullanımı oranları
Hedef Değer
………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
1.
2.
3.
4.
Kesici / delici alet yaralanmaları bildirim formu
Kesici / delici alet yaralanmaları veri toplama formu
Kesici / delici alet yaralanmaları aylık veri analiz formu
Kesici / delici alet yaralanmaları yıllık veri analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Her kesici / delici alet yaralanması olayı gerçekleştikten sonra veri toplanır.
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Tüm Çalışanlar, EKK
Çıkış Noktası
Çalışan güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar
Olaya maruz kalan kişi birden fazla kesici / delici alet yaralanmasına maruz kaldığında her olay ayrı değerlendirilir.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz
Kalma Oranı
Kısa Tanım
Çalışanların kan ve vücut sıvılarına maruz kalma sıklığı şekli ve nedenlerini saptamaya yönelik geliştirilmiş ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Sağlık çalışanları için en önemli risk faktörlerinden birisi kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalmaktır. Bu indikatör
ile riskleri azaltmak ve çalışan güvenliğini sağlamak amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Kan ve vücut sıvılarına maruz kalma sayısı/ sağlık hizmeti sunulan alanlarda çalışan toplam personel sayısı) x 100
Hedef Değer
1.
Kan ve vücut sıvılarına maruz kalan çalışanların mesleki dağılımı
2.
Bölüm bazında kan ve vücut sıvılarına maruz kalma oranı
3.
Kan ve vücut sıvılarına maruz kalan vücut bölgesine göre dağılım
………
Veri Kaynağı
Yazılı kayıtlar
Alt İndikatörler
İlgili Formlar
1.
2.
3.
4.
Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına
Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına
Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına
Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına
maruz kalan çalışan bildirim formu
maruz kalan çalışan oranı veri toplama formu
maruz kalan çalışan oranı aylık veri analiz formu
maruz kalan çalışan oranı yıllık veri analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Her kan ve vücut sıvılarına maruz kalma olayı gerçekleştikten sonra veri toplanır.
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Tüm çalışanlar, EKK
Çıkış Noktası
Çalışan güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar


Kan ve vücut sıvıları ile cilt ve mukoza teması söz konusu ise olay hesaplamaya dahil edilir.
Hastanede sağlık hizmeti sunulan alanlarda çalışan tüm personel hesaplamaya dahil edilir.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Eksiksiz Doldurulan Dosya Oranları
Kısa Tanım
Taburcu olan hasta dosyalarının eksiksiz olarak doldurulmasına yönelik geliştirilen ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Taburcu olan hasta dosyalarına ilişkin kayıtların tam izlenebilirliğinin sağlanması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda :
(Eksiksiz doldurulan hasta dosyası sayısı / Toplam hasta dosyası sayısı ) x 100
Alt İndikatörler
1.
Bölüm bazında eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı
2.
Cerrahi bölümlerden gelen dosyalarda eksik doldurulan güvenli cerrahi kontrol listesi oranı
3.
Tüm bölümlerden gelen dosyalarda eksik doldurulan düşme riski ölçeği oranı
Hedef Değer
………
Veri Kaynağı
Hasta dosyaları
İlgili Formlar
1.
2.
3.
Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı veri toplama formu
Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı aylık veri analiz formu
Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı yıllık veri analiz formu
Veri Toplama Periyodu
Günlük
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Arşiv birimi sorumlusu, klinik sorumlu hemşire ve sekreterleri
Çıkış Noktası
Verimlilik
Dikkat Edilecek Hususlar

Eksiksiz doldurulan hasta dosyası : HKS 00 03 01 01 00 kodlu standarda uygun olan dosyayı ifade eder.
Formlar her ayın ilk iş günü Kalite Yönetim Birimine gönderilir.
Yoğun Bakım Ünitesinde Enfeksiyon Hızları Oranı
Tanım
Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda, gelişen invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu hızlarının izlenmesine
yönelik ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Yoğun bakım ünitelerinde araç ilişkili gelişen enfeksiyon hızlarının takip edilmesi ve enfeksiyonların önlenmesine
yönelik tedbirlerin zamanında alınması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili dönemde yoğun bakım ünitesinde;
Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP) hızı:
( VİP enfeksiyon sayısı / ventilatör kullanım günü) x 100
Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu ( ÜSİ-KAT) hızı :
( ÜSİ-KAT enfeksiyon sayısı / üriner kateter kullanım günü) x 100
Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SVK-KDİ) hızı:
(SVK-KDİ enfeksiyon sayısı / santral venöz kateter kateter kullanım günü) x 100
Alt İndikatörler
1.
2.
3.
Ventilatör kullanım oranı ( ventilatör kullanım günü / hasta günü)
Santral venöz kateter (SVK) kullanım oranı (SVK kullanım günü / hasta günü)
Üriner kateter kullanım oranı ( üriner kateter kullanım günü/ hasta günü)
Hedef Değer
Veri Kaynağı
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
……………….
Sürveyans Verileri
Günlük
Veri Analiz Periyodu
Aylık
Sorumlular
Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Yoğun Bakım Ekibi
Çıkış Noktası
Hasta Güvenliği, Klinik Etkililik
Dikkat Edilecek Hususlar
İnvaziv araç ilişkili sürveyans yapılan tüm yoğun bakımlarda kullanılır,
Her yoğun bakım için ayrı takip edilir.
Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları Oranı
Kısa Tanım
Cerrahi işlem sonrasında hastalarda görülen cerrahi alan enfeksiyonlarının izlenmesi amacıyla oluşturulmuş bir
ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Cerrahi işlem sonrasında hasta bakımında kalitenin izlenmesi ve değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
Seçilen NNIS kodunda Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAİ) hızı:
İlgili dönemde;
(Seçilen NNIS kodunda gelişen CAİ sayısı / Seçilen NNIS kodundaki cerrahi girişim sayısı)x100
Alt İndikatörler
1.
2.
Hedef Değer
……………
Veri Kaynağı
Sürveyans verileri, HBYS ve yazılı kayıtlar
İlgili cerrahi girişim için servis yada klinik bazında gerçekleşen cerrahi alan enfeksiyon hızı
Cerrahi alan enfeksiyon hızının enfeksiyon risk skorlamasına göre dağılımı
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
1 ay
Veri Analiz Periyodu
3 aylık
Sorumlular
Enfeksiyon Kontrol Komitesi
Çıkış Noktası
Hasta Güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar
Cerrahi Profilakside Antibiyotiklerin
Doğru Kullanım Oranı
Tanım
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi için kullanılan proflaksi uygulamalarının izlenmesi amacıyla oluşturulmuş bir
ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Cerrahi hastalarında kullanılan antibiyotik proflaksisi uygulamalarının değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi
amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
Seçilen NNIS kodlarında Cerrahi Profilakside Antibiyotiklerin Doğru Kullanım Oranı
İlgili Dönemde;
(Cerrahi Profilakside Antibiyotiklerin Proflaksi Rehberine Uygun Olarak Kullanıldığı Hasta Sayısı / Cerrahi Proflaksi
Verilen Hasta Sayısı )* 100
Alt İndikatörler
Seçilen NNIS kodlarında Cerrahi Profilakside ;
1.
Uygun olmayan antibiyotiğin kullanılma oranı
2.
Antibiyotiğin uygun olmayan sürede kullanılma oranı
3.
Servislere göre antibiyotiklerin doğru kullanım oranı
Hedef Değer
…………..
Veri Kaynağı
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
Her cerrahi girişim sonrası veri toplanır.
Veri Analiz Periyodu
3 Aylık
Sorumlular
Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Antibiyotik Kontrol Ekibi
Çıkış Noktası
Klinik Etkililik, Hasta Güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar
Sezaryen Oranı
Tanım
Sezaryen ile yapılan doğumların izlenmesi amacıyla geliştirilmiş bir ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Sezaryen ile doğum cerrahi bir girişim olup tıbbi gerekçelerle yapılması esastır ve vajinal doğumun alternatifi değildir. Sezaryen
planlanırken, gebeye ve gebeliğe özgü yararları ve riskleri göz önüne alınmalıdır
DSÖ sezaryen oranlarının %10-15’ten fazla olmasının uygun olmadığı konusunda tavsiyede bulunmuştur. Sezaryenin optimal oranı
tartışılmaya devam edilse de, gelişmiş ülkelerde, yüksek sezaryen oranlarının maternal riskleri artırabileceği, ilerideki gebelikler
için olumsuz etkileri olduğu ve sağlık hizmetleri açısından da ek maliyetlere neden olduğu konusundaki düşüncelerden dolayı bu
oranı azaltmak amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili ayda; (Toplam Sezaryen Sayısı/ Toplam Doğum Sayısı)x100
Alt İndikatörler
1. Hekim bazında C/S oranları
2. Endikasyon bazında C/S oranları
3. C/S sonrası mortalite ve morbidite oranları
4. Hasta yaşına göre C/S oranları dağılımı
5. Tüm C/S vakaları içinde primer C/S yüzdesi
6. Tüm doğumlar içinde primer C/S yüzdesi
Hedef Değer
Veri Kaynağı
HBYS veya yazılı kayıtlar
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
1 ay
Veri Analiz Periyodu
3 aylık
Sorumlular
Çıkış Noktası
Klinik Etkililik, Hasta Odaklılık, Hasta Güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar
Kurum tarafından hasta potansiyeline göre veri analiz periyodu ayrıca belirlenebilir.
Ancak en geç 3 ayda bir analiz yapılmalıdır.
Yoğun Bakım Ünitesinde
El Hijyeni Uyum Oranı
Tanım
Yoğun bakım ünitelerinde doğru el hijyeni uygulamalarını izlemek amacıyla oluşturulmuş bir ölçüm aracıdır.
Gerekçe
Yoğun bakım ünitelerinde, hasta güvenliğini tehdit eden sorunların başında hastane enfeksiyonları gelmektedir.
Enfeksiyon oranlarının azaltılması için el hijyeni kültürünün çalışanlara aşılanması amaçlanmaktadır.
Hesaplama Yöntemi
İlgili dönemde, ilgili yoğun bakım ünitesi için;
(gözlemlenen endikasyonlarda gerçekleştirilen uygun el hijyeni eylem sayısı (ovma ve el yıkama) / gözlemlenen
toplam el hijyeni )
Alt İndikatörler
1.
Endikasyon bazında el hijyeni uyum düzeyi dağılımı
2.
Meslek gruplarına göre el hijyeni uyum düzeyi dağılımı
3.
Çalışma saati aralıklarına göre el hijyeni uyum düzeyi dağılımı
4.
Cinsiyete göre el hijyeni uyum oranları
Hedef Değer
…………
Veri Kaynağı
Gözlem kayıtları
İlgili Formlar
Veri Toplama Periyodu
Veri Analiz Periyodu
3 aylık
Sorumlular
Enfeksiyon Kontrol Komitesi
Çıkış Noktası
Hasta Güvenliği, Çalışan Güvenliği
Dikkat Edilecek Hususlar
112 İndikatör Kartları
 Kırsalda Vakaya Ulaşma Süresi Oranı
 Merkezde Vakaya Ulaşma Süresi Oranı
 Sağlık Kurumlarına Kabul Edilmeyen Hasta Oranı
 Yerinde Yapılan Müdahale Oranı
ADSM İndikatör Kartları
 Tedavi Oranı
 Fissur Sealant Uygulama Oranı
Fissur Sealant Uygulama Oranı
 Ağız ve Diş Sağlığı Merkezinde, 6 yaştan 13 yaşa kadar çocuk
hastalarda koruyucu amaçlı olarak yapılan fissur sealant
uygulamalarının oranını ifade eder.
 Koruyucu tedavi metotlarını kullanıp toplumun ağız ve diş
sağlığı kalitesini artırmak ve bu konuda toplum bilinci sağlamak
amaçlanmaktadır.
 İlgili dönemde; (Yapılan fissur sealant sayısı / Merkezde tedavi
gören 6-13 yaş çocuk sayısı) x 100
 Alt İndikatörler
1. Hekim bazında fissur sealant uygulama oranı
2.Yaşa göre fissur sealant uygulama oranı
Tedavi Oranı
 Ağız ve Diş Sağlığı Merkezine başvuran hastalarda konservatif tedavi
metotlarını kullanım oranını ifade eder.
 Ağız ve diş tedavilerinde radikal çözümler yerine konservatif tedavi
metotlarını kullanımını artırarak toplumun ağız ve diş sağlığını
iyileştirmek amaçlanmaktadır.
 İlgili dönemde; Dolgu yapılan diş sayısı+kanal tedavisi yapılan diş
sayısı/ Dolgu yapılan diş sayısı+kanal tedavisi yapılan diş
sayısı+çekilen diş sayısı)X100
 Alt İndikatörler
1. Hekim bazında gerçekleştirilen tedavi oranı
2. Hekim bazında dolgu oranı
3. Hekim bazında kanal tedavisi oranı
4.Yaş gruplarına göre tedavi oranları
5. Diş numaralarına göre tedavi oranları
Örnek indikatör analiz raporu
Sonuç olarak;
 Ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri, kalitenin elde
edilmesi için vazgeçilmez süreçlerdir.
 İndikatör sonuçları; işaret eder, soru sorar, uyarır, direk kararlar
verdiren kriterler haline gelmemelidir.
 Sonuçlar değerlendirilirken her zaman “neden” diye
sorulmalıdır.
TEŞEKKÜRLER
Download

Veri Kaynağı