Tıbbi Kayıt Tutma
Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
1
Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin
Yol Haritasıdır !
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
2
Amaç;

Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt
tutma hakkında bilgilenmeleri ve tıbbi kayıt
tutmanın önemini kavramaları
amaçlanmaktadır.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
3
Hedefler



Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık
hizmetlerindeki önemini kavramak
Kayıt tutma gerekçeleri hakkında bilgi
sahibi olmak
Kayıt çeşitleri hakkında bilgi sahibi
olacaklar
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
4
Tanım

Kayıtlar bir sağlık merkezinde bulunan
hastayla ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik
veya kağıt üzerinde olabilir

Kayıtlar nerede ve nasıl saklandıklarına
bakılmaksızın, bireyle ilgili herhangi bir
zamana ait biyopsikososyal bilgilerdir
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
5
Kayıt = Bilgi = Güç
Sağlık bakımında elimizdeki en önemli güç olan
bilginin unutulmak ve yok edilmek yerine
hastalıklarla daha sonraki mücadelemizde
kullanmak üzere saklamamız bizi daha güçlü
yapacaktır.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
6
Aramızda poliklinik yapan
arkadaşlardan kayıt tutanlar neden
kayıt tuttuklarını bizimle paylaşırlar mı?
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
7
Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?

Tıbbi karar vermede yardımcı olur
(birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile
karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır. Örn. Akc.ve memedeki
lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş
mi?)




Bireylerin kendi sağlıklarının
sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder
Yasal bir zorunluluktur
Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur
Ekonomik yararları vardır
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
8
Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?






Epidemiyolojik veri sağlar
Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar
Muayenehane yönetimine destek olur
Risk yönetimi sağlar
Kalite iyileştirme aracıdır
İletişim aracıdır
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
9
Kayıt Çeşitleri
Metoda göre;

Kaynağa dayalı

Probleme dayalı
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
10
Kaynağa dayalı

Kolay
ve çabuk yazılabilir, esnek
Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek,
bilgiye ulaşmak zor
Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi sırayla
kaydedilir (kaynak; hasta, hasta yakını,
laboratuvar vs).
 Hastanelerimizin birçok kliniğinde
gördüğümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve
biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi
gibi.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
11
Probleme dayalı

Esnek
değil, kaydetmek eğitim ve zaman
gerektiriyor
Sistematik, verilere ulaşmak kolay
Problemi olan hasta ön plandadır.
(Safra kesesi hastalığı değil safra kesesi hastalığı olan birey)
Tutulacak
kaydın yeri önceden belirlenmiştir.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
12
Kullanılan malzemeye göre;

Kağıda dayalı tıbbi kayıt




hasta dosyaları,
hasta kartları,
bilgi notları…
Elektronik tıbbi kayıt
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
13
NE KAYDI MAYDI
BE.
BEN HERŞEYİ
KAFADA TUTARIM.
Bunların yanında hiçbir kayıt tutmayıp ‘’ben hastalarımı hatırlarım’’
diyen hekimlerde var.
Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa
kullanılsın, önemli olan hasta kaydının

Sistematik

Mantıklı

Sürekli olmasıdır
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
15
Hangi Verileri Kaydedelim?








Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı...
Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı, boy ...
Allerji ve ilaç reaksiyonları
Problem listesi
Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . .
Veritabanı: esas problem, hikaye, muayene, lab.
Tedavi planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . .
Seyir notları: P S O A P formatında
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
16
PSOAP

Problem


Subjektif


Hekimin bulguları
Assesment (Değerlendirme)


Hastanın hissettikleri veya düşündükleri
Objektif


Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey
Hekimin değerlendirmesi
Plan

Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol
vizitesi..
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
17
Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
18
Probleme dayalı tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler bellidir.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
19
Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin iyi bir tıbbi kayıt için 20 önerisi.
Nelere Dikkat Etmeliyiz?
1.
Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya
dosya numarası bulunmalı.
2.
Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın
adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik
durumu bulunmalı.
3.
Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından
kaydedildiği yazılmalı.
4.
Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. Kayıt,
herkes tarafından okunaklı olmalı
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
20
Nelere Dikkat Etmeliyiz?
6.
Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve
hastalıklar belirtilmeli.
7.
İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde
kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı
da yazılmalı.
8.
Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar
yazılmalı.
9.
14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve
madde kullanımı sorgulanmalı.
10. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru
nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
21
Nelere Dikkat Etmeliyiz?
11. Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde
kaydedilmeli.
12. Tanılar bulgularla uyumlu olmalı.
13. Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.
14. Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not
bulunmalı.
15. Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki
vizitelerde değinilmeli.
16. Yetersiz veya aşırı konsültan kullanımı gözden
geçirilmeli.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
22
Nelere Dikkat Etmeliyiz?
17. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da
dosyada bulunmalı.
18. Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme
raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde
dosyalanmalıdır.
19. Aşılama kaydı bulunmalı.
20. Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun
uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
23
Yasal Sorunlar
Bazı durumlarda 2-3 yıl sonra mahkemeye
çağrılabilirsiniz. Yaptığınız işlemleri hatırlamanız
mümkün olmayabilir.
Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı yapılmamış
kabul etme meylindedir.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
24
Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin;
1.Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz.
(Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil)
2.Dosyanın her sayfasına hastanın adı yazılmalı.
3. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız.
4. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük
düşürücü ve incitici not tutmamalısınız.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
25
5. Hasta kendini daha iyi hissediyor diye anlamı
belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız.
6. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak
yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine
değişiklik tarihini yazmalısınız.
7. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz
nedenini yazmalısınız.
8. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu
belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
26
Hastanız, ‘ben kayıt dosyamı evimde
bulundurmak istiyorum. Size kontrole
geldiğimde yanımda getiririm’ dese
nasıl bir tepki verirsiniz?
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
27
Yaşam Boyu Sağlık Bilgisi
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
28
Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin
Yol Haritasıdır !
Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi
29
Download

tibbikayit