(5) SaYlh Cetvel
KAMU KONUTLARI TAHSis TALEP BEYANNAMESi
1- AdlnlZ ve Soyadmlz
2- Kurum Slcll Numaranlz
3- GOrev Onvamnlz
4- GOrev Yerlnlz
D
D
5- Kamu Konutlan kapsamlna glren kurum ve kurulu~larda ge~en hlzmet sUrenlz'
Kamu Konutlan kapsamma glren kurum ve kuru~larln konutlanndan daha
once yararlanm I§ Isenlz konutta oturdugl,lnuz sUre 2
6-
7- Kamu Konutlan kapsamma glren kurum ve
kurulu~larda konut tahslsll~ln
bekledlglnlz sUre
YII
YII
D
D
Ay
Ay
D
D
YII
Ay
D
D
D
DBekarD Evil D
8- Medenl Hallnlz :
GUn
GUn
GUn
Dul
9- Kamu Konutunun bulundugu II veya II~enln beledlye ve mocavlr alan smlrlan 1~lnde
slzln,e~lnlzln,kanunen bakmakla yOkUm 10 oldugunuz ve konutta beraber oturacaglmz
aile fertlerlnln oturmaya elverl~1I konutu varml? (Cevablnlz evet Ise yandakl bo§
kutucuga adetlnl yazlnlz.)
D
Evet
D
HaYlr
D
Adet
D
Evet
D
HaYlr
D
Adet
10- Kam u Konutunun bulundugu II veya II~enln beledlye ve m Ucavlr alan slmrlan dl~lnda
slzln,e§lnlzln,kanunen bakmakla yokomlo oldugunuz ve konutta beraber oturacaglnlz
aile fertlerlnln oturmaya elverl§11 konutu varm I? (Cevablmz evet Ise yandakl bo§
kutucuga adetlnl yazlnlz.)
11- Kademe lIerlemeslnln/derece yOkselmeslnln durdurulmasl veya bu cezaya e~ ya da daha
12-
GOrevllhmal yada sulstlmalden mahkumlyetlnlz var ml ?
D
D
13-
E~lnlz Kamu Konutlara Kanunu kapsamlna glren kurulu§larda ~ah~lyor mu ?
D
14-
Kanunen bakmakla yokomlO oldu(junuz ~ocuk saYlsl'
D
15-
E§lnlz ve ~ocuklannlz dl~lnda kanunen bakmakla yokUmlO oldugunuz ve konutta
beraber oturacaglnlz aile fertlerlnln (anne ve babamz) saYlsl'
aglr blr dlslplln cezasl aldlmz m I? :
D
Evet D
Evet
Evet
D
HaYlr
HaYlr
HaYlr
D
16- :
YTL.
17- E§lnlz ve ~ocuklannlz dl§lnda kanunen bakmakla yOkomlo oldugunuz ve konutta blrllkte
oturacaglnlz aile fertlerlnln (anne ve babai;lIz) :
ADI VE SOYADI
18-
DOGUM YERI VE TARIHI
YAKINLIGI
Tahslslnllstedlglnlz konut lie IIglli terclhlerlnlz .
SEMTI
BROT YOZOU;:OMO (M2)
aDA SAYISI
BORDRUM KATI
ISTERMlslNlz ?
D
Bu beyannamenln taraflmdan dOzenlendiglnl ve Iylndekl bllgilerln dogru oldugunu
ettigimi, durumumda
degl~lklik oldu~unda
yanll~
Evet
D
HaYlr
ve noksanllktan dogacak sorumlulugu kabul
blldlrlleceglni beyan ve taahhot ederlm.
TASDIK EDEN AMIRIN
ADI VE SOYADI ADINIZ VE SOYADINIZ
Ev Adreslnlz
TEL
TARIH VE IMZA
, Kamu Konutlan Kanunu kapsamlna glren kurum ve kurulu~lar; genel ve katma botyell kurulu§lar.11 6zelldarelirl ve beledlyler lie bunlann kurduklan
blrllkler ve doner sermayell kurulu~lar; KIT'ler ve bagll ortakllklar; 6zel kanunlarla veya ozel kanunlann verdigl yetkl lie kurulan bankalar.kamu
kurum uve kurulu~lan ve fonlar, kelfalet sandlklan ve Genylik ve Spor Bolge MUdUrlUklerl.
2 Daha once 10Jmandan yararlanml~ Ise, sUrenln hesaplanmaslnda loJmandan ylkl~ tarlhl esas allOlr.
, Bu klsma: a) yocuklanndan orta ogrenlmqe olanlann 19 ya~lnI, yUksek ()grenlmde olanlann 25 ya~lnI doldurmayanlar, b) Herhangl blr sosal
gUvenllk kurulu~una tabl olmayan ve evlenmeml~ klz ~ocuklanndan 25 ya~lnl doldurmayanlar. c) Ya§ hadlerlnl geymekle blrllkte malullUgil
dolaYlslyla yall§amayacak olan yocuklar yazllacaktlr.
, Bu klsma herhangl blr sosyal gUvenllk kurulu~ana tabl olmayan ve konutta blrllkte kalacak anne ve baba yazllacaktlr.
Bu klsma. kendl OzlUk haklannlz harly. e~lnlzln, kanunen bakmakla mOkelief oldugunuz va konutta blrlikte oturacaglnlz yocuklannlz lie anne ve
babanlzln toplam Yllilk gellrl yazllacaktlr.
5
Download

D D D D D D D D